hemodiálisis y diálisis peritoneal

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    Hemodilisis y dilisis peritoneal

    Lospacientesdializadosestnenaltoriesgodeinfeccindebidoaenfermedadessubyacentesynumerososfactoresambientalesydeprocedimiento.

    Implementarunprogramaintegraldeprevencinycontroldeinfeccionesencentrosdedilisisreducirlosriesgosdeinfec-cintantoparalospacientescomoparalosproveedoresdeat-encinensalud.

    Laeducacinalospacientesesesencialparaprevenirinfeccio-nesasociadasadilisis.

    Puntos clave

    Captulo19Hemodilisisy

    dilisisperitonealPatPiaskowski

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    Conceptosbsicosdecontroldeinfecciones

    Antecedentes

    Losrionessanoslimpianlasangreyeliminanlosfluidoscorporalesme-diantelaproduccindeorina.Cuandolosrionesfallandebidoaenfer-medadodao,ladilisispuedeeliminarlastoxinasmetablicasyexcesodelquidos.Lospacientesquesedializanpresentanunmayorriesgodeinfeccindebidoalprolongadoaccesovascularuotrosmtodosutiliza-dosparaladilisis,lainmunosupresinasociadaalaenfermedadrenalenetapaterminal(ERT),ocondicionescomrbidascomoladiabetes.

    Existendostiposdedilisis:dilisisperitoneal(DP)yhemodilisis(HD).LaDPimplicalainstilacindelquidosdedilisisalespacioperitonealatravsdeuncatterinsertadoquirrgicamente.LaHDutilizaunamqui-nadedilisisyundializadorparalimpiarlasangre.

    Potencialmente,algunosefectosadversosquepodratenerlaDPsonperi-tonitis (debidoa contaminacinalmomentodel cambioo infeccindelsitiodesalida),prdidadelsitiodeaccesoymuerte1-3.EnelcasodelaHD,algunos eventos adversos son bacteriemia, sepsis, y prdida del accesovascular1-2,4.Otro factorquepodradesencadenaruna infeccines lanoutilizacindetcnicaaspticaduranteeltratamiento.Lasmedidasdepre-vencinycontroldeinfecciones-esdecir,supervisin,vigilancia,limpiezaambiental,tcnicaasptica,precaucionesestndary,cuandocorresponda,precaucionesbasadasenlatransmisin-sonesencialesparaprevenirlasinfeccionesylatransmisindemicroorganismosdepacienteapaciente.

    Unainfeccinpuedetransmitirseatravsdelcontactoconsangreoflui-doscorporales,oconequipososuperficiescontaminadas.Lasangrepu-edeconstituirunafuentedecontaminacinambiental.Lospacientes in-fectadosocolonizadosconmicroorganismostambinpuedenservircomofuentedetransmisindelainfeccin.Elpersonalpuede,sindarsecuentadeello,propagarinfeccionesdepacienteenpacienteatravsdecontactodirectooindirectoconsuperficiesoequiposcontaminados,oconpacientesinfectadosocolonizados.Lafaltadeadherenciadelpersonalaprcticasdehigienedemanos,precaucionesestndaro,deaplicarse,alasprecaucio-nesbasadasenlatransmisinporejemplo,porcontactoogotitas-ponenalospacientesenriesgodeinfeccin.

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    Hemodilisis y dilisis peritoneal

    Definiciones y aspectos conceptuales

    Catter central: Los catteres venosos centrales solo deben usarse paraproveeraccesodecortoplazoparaHDenunasituacindeemergencia,mientrasseesperaqueunafstulasaneoenpreparacinparauninjerto.Estedispositivoconllevaunmayorriesgodeinfeccin5.Afindereducirlosriesgosdeinfeccin,esnecesarioseguirlosprocedimientosestndardecuidadodelcattercentral.

    Fstula:Unaconexinentrearteriayvenacreadamedianteintervencinquirrgica(generalmenteenelbrazo).AlmomentoderealizarHD,seac-cedeaellaatravsdeunaaguja.Presentaelmsbajoriesgodeinfeccin5.

    Injertovascular:Untuboartificialentreunaarteriayunavena,quesein-stalavaintervencinquirrgica(generalmenteenelbrazo).AlmomentoderealizarHD,seaccedealatravsdeunaaguja.Conllevaunriesgointermediodeinfeccin5.

    Hemodilisis:Paralimpiarlasangre,laHDutilizaunamquinadedilisisyunfiltroespecial(dializador).Lasangredelpacienteingresaalamquinadesdeelpuntodeaccesoenelpaciente(fstula,injertovascularounalneacentraltemporal),sefiltrayluegovuelvealpaciente.Lasangreyloslquidosdedilisisnosemezclan,lasangrefluyeatravsdeunamembranasemi-per-meablequesolopermiteelpasodealgunasmolculas.Esteprocedimientotardaentre3y6horasy,por logeneral,serealizatresvecesporsemana.NormalmentesellevaacaboenunreadeHDparahospitalizadosoam-bulatorios,bajolasupervisindepersonalcapacitado.(VerIlustracin19.1)

    Lquidodedilisis:Unasolucinequilibradadeelectrlitosqueseintro-duceaun ladode lamembrana semi-permeabledeldializador (el ladoopuestoalqueocupar lasangredelpaciente)paraque,durante lahe-modilisis,intercambiesolutosconlasangre6.

    Aguadedilisis:Aguapurificadaqueseutilizaparamezclarconellqui-dodedilisisoparadesinfectar,enjuagar,oreprocesareldializador7.

    Dializador:UncomponentedelamquinadeHD,queconsisteendossec-cionesseparadasporunamembrana.Lasangredelpacientefluyeatravsdeunladoyellquidodedilisis,delotro(verIlustracin19.2).

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    Conceptosbsicosdecontroldeinfecciones

    Ilustracin 19.2.Dializador[Ilustracin cortesa del National Institute of Diabetes and Digestive andKidneyDiseases,National InstitutesofHealth(InstitutoNacionaldeDiabetesyEnfermedadesDigestivasyNefrolgicas,InstitutoNacionaldeSalud)]

    Ilustracin 19.1.Hemodilisis[Ilustracin cortesa del National Institute of Diabetes and Digestive andKidneyDiseases,National InstitutesofHealth(InstitutoNacionaldeDiabetesyEnfermedadesDigestivasyNefrolgicas,InstitutoNacionaldeSalud)]

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    Hemodilisis y dilisis peritoneal

    Osmosisinversa(OI):Procesoutilizadoparapurificarelaguadedilisismediantelaeliminacindesolutosinorgnicosdisueltos,bacteriasysusendotoxinas.

    Dilisis peritoneal: LaDP es unprocesomediante el cual el lquidodedilisisesinstiladoalespacioperitonealporvaabdominal,medianteuncatterparaDPintroducidoquirrgicamente.Lamayoradeloscatteressondesilicona.Ellquidoesposteriormenteextrado,llevndoseconsigolastoxinas.LasclasificacionesmscomunessonlaDPcrnicaambulato-ria,DPcclicacontinuayDPcrnicaintermitente6(verIlustracin19.3).

    HBsAg:AntgenodesuperficiedelahepatitisB.TodoslospacientesconunresultadodeHBsAgpositivosoncontagiosos,ypuedentransmitirlahepatitisB5.

    Concentracindeendotoxinas:Semideenunidadesdeendotoxinaspormililitro(UE/ml),mientrasquelacargamicrobianaviabletotalseexpresaentrminosdeunidadesformadorasdecoloniasporml(UFC/ml).

    Ilustracin 19.3.Dilisisperitoneal[Ilustracin cortesa del National Institute of Diabetes and Digestive andKidneyDiseases,National InstitutesofHealth(InstitutoNacionaldeDiabetesyEnfermedadesDigestivasyNefrolgicas,InstitutoNacionaldeSalud)]

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    Conceptosbsicosdecontroldeinfecciones

    Diagnstico

    EldiagnsticodeinfeccionesasociadasaHDoDPrequiereladeteccindelossiguientessignosysntomas: Infeccinsistmica:Fiebre,recuentoelevadodeglbulosblancos,es-

    calofrosorigidezy/ocultivossanguneospositivos. Peritonitis: dolor abdominal, fiebre, recuento elevado de glbulos

    blancos,calofrosorigidez.Esnecesarioprocurarmuestrasparacul-tivodeldrenajedesitiodesalidaylquidoperitoneal.

    Infeccindesitiodeacceso:enrojecimientooexudacinenelsitiodeacceso(injertovascularocatterparaDP),nuseas,vmitos,fatigayefluentesturbios1.Sedebecultivarelexudado.

    Riesgos de infeccin asociados

    Hepatitis BElvirusde lahepatitisB (VHB) se transmitevaexposicinpercutneaopermucosaconsangredepacientesinfectados(HBsAgpositivootestpositivoaantgenodehepatitisB).Lasangreofluidoscorporalesdeestospacientespositivospuedencontaminarelmedioambiente;inclusosinosevevisiblementesucio,elentornopuedeserfuentedetransmisindelVHB5.

    A temperaturaambiente, elVHBsemantieneviablepor almenos sietedas5,supresenciahasidodetectadaenpinzas,tijeras,ysobrelassuperfi-ciesypiezasexternasde lasmquinasdedilisis.ElVHBpuede trans-mitirseapacientesoalpersonalatravsdelosguantesomanossinlavarde los trabajadoresde lasaludqueentranencontactoconsuperficiesoequiposcontaminados5.

    LavacunacinalospacientescontralahepatitisBdebeseruncomponenteesencialdelaspolticasdePCI5.Aunquehoyendamuchaspoblacionesdepacientes enHDexhibenunabaja incidenciade infeccinporVHB,siemprepuedeocurrirunbroteyporlogeneralsedebealafaltadeapli-cacindelasmedidasrecomendadasdePCI.

    Hepatitis CEl virus de la hepatitis C (VHC) se transmite principalmente por ex-posicinpercutneaasangreinfectada.AlgunosfactoresqueaumentanlaprobabilidaddeinfeccinporVHCenpacientesdializadosson:historial

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    Hemodilisis y dilisis peritoneal

    detransfusionesdesangre,volumendesangretransfundidaycantidaddeaosendilisis.AligualqueocurreconelVHB,latransmisindelVHCsuelerelacionarseconprcticasinadecuadasdePCI.

    LosbrotesdeVHCencentrosdedilisishansidoasociadosapacientesquerecibensutratamientoinmediatamentedespusdeunpacienteinfectado.Latransmisinseproduceatravsdeequiposcompartidos,suministrosquenofuerondesinfectadosentrepacientes,usodecarrosdemedicacincomunes,frascosdemedicinasdedosismltiplesdeusocomn,mqui-nasdeHDyotrosequipos(recipientesdeimprimacin)contaminados,yderramesdesangrenolimpiadosoportunamente4-5.

    Sndrome de inmunodeficiencia adquiridaEl virus de inmunodeficiencia humana (HIV) se transmite a travs delasangreodefluidoscorporalesquecontienensangre.HahabidomuypocosinformesdetransmisindeHIVencentrosdedilisisy loscasospesquisados fueron el resultadodeunadesinfeccin inadecuadade losequiposysuministros;entreellos,lasagujasdeacceso4-5.

    Infeccin bacterianaLospacientesendilisisestnenmayorriesgodeinfeccinocolonizacincon organismosmultirresistentes tales comoStaphylococcus aureus resis-tenteameticilina(SARM)yEnterococcusresistentesavancomicina(ERV).Esto como resultado del contacto frecuente con centros de atencin ensalud,administracinhabitualdeantibiticosyusodedispositivosinvasi-vos.LainfeccinocolonizacinporERVhaaumentadoenalgunoscentrosdedilisis.Elusodevancomicinaenlaspoblacionesdedializadossueleseralto,loquecontribuyealaumentodelaresistenciayreducelasopcio-nesdeantibiticosparatratarinfeccionesenteroccicas8.

    HanocurridobrotesdeSARMenalgunoscentrosdedilisisdondepa-cientes colonizados o infectados actuaron como fuente de transmisin.Tambinha habidonotificacinde aislamientodeS. aureus resistente avancomicina (SARV) entre pacientes en tratamiento de dilisis5 e infec-cionesporagentesGram-negativosmultirresistente,conpatgenostalescomoPseudomonas aeruginosa,Stenotrophomonas maltophiliay Acinetobacter spp.Algunasdeestas

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