Diplomatura en Nutrición Renal. Lic. Cristina Milano – Lic. Bárbara Aparicio

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Soporte Nutricional en Diálisis Peritoneal

Nutrición intraperitoneal (NIP)

Lic. Cristina Milano

Introducción

La nutrición intraperitoneal (NIP), es una forma de nutrición parenteral exclusiva de los

pacientes en diálisis peritoneal de mantenimiento (Cano 2009), que se caracteriza por la

sustitución de uno o dos cambios de dextrosa, por lo general, por solución (SL) de

aminoácidos (AA) O ICODEXTRINA como agente osmótico a través del peritoneo para

compensar las pérdidas de aminoácidos y/o reducir las alteraciones metabólicas, que se

producen durante la diálisis peritoneal. La administración de AA a través del peritoneo

también se denomina, terapia de aminoácidos intraperitoneal (TAI); se ha establecido que

un intercambio con dializado a base de aminoácidos(AA) excede las pérdidas diarias

inducida por la diálisis, y si bien ha mostrado mejoría en los niveles de proteínas séricas (

balance de nitrógeno +, anabolismo proteico neto y patrón de aminoácidos plasmáticos en

ayunas normalizado), los ensayos no presentaron resultados concluyentes en el estado

nutricional. Tema que ampliaremos más adelante.

Contenidos

• Introducción

• Prevención y tratamiento de la malnutrición en dp

• Soluciones de diálisis: diferentes alternativas

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Prevención y tratamiento de la malnutrición en DP

Ya hemos analizado en el capítulo de diálisis las causas que contribuyen a que el paciente

en diálisis peritoneal se desnutra y sus consecuencias………… Una forma de prevenir la

malnutrición es identificar a los pacientes que estén en riesgo de desarrollar malnutrición y

a ellos dedicarles una atención especial, nombremos algunos:

• Pacientes ancianos y/o con situación económica desfavorable.

• Pacientes depresivos, con trastornos psicológicos sin contención familiar.

• Quienes estén perdiendo peso en forma no intencional (5% o más en un mes o >7%

en 3meses).

• Cambios en el apetito, ingesta deficiente <30kcal.

• Síntomas de sobrecarga de volumen como es el edema en miembros inferiores, etc.,

pueden estar enmascarando una pérdida de peso.

• Valores de albúmina que estén disminuyendo: si bien lo idea es que este arriba de

4mg/dl en dp es factible encontrar valores más bajos por las pérdidas anteriormente

mencionadas.

• Comórbidas.

• Valores de urea baja (valor objetivo >150mg/dl).

Tratamiento de la malnutrición en DP

- Adecuar la dosis de diálisis.

- Asesoramiento constante y anamnesis frecuente para conocer cobertura nutricional

- Suplementos nutricionales si son necesarios u otro tipo de intervención más agresiva

si es necesario.

- Estimulantes del apetito.

- Uso de soluciones de diálisis con aa o combinada con aa y glucosa.

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Soluciones de diálisis diferentes alternativas

Oreopoulos propuso una solución con aminoácidos como suplemento nutricional y como

agente osmótico alternativo a la glucosa.

La mezcla usualmente utilizada es de bajo peso molecular de aproximadamente

100 Daltons.

La solución al 2% de aminoácidos es comparable a la de dextrosa al 4,25%.

La ultra filtración de la solución de aminoácidos al 1% se encuentra en una situación

intermedia entre la de 1.5 y 2.5 % de dextrosa.

Soluciones de Diálisis

Aminoácidos

Aminoácidos

Total Amino Acids 1.1%

Sodium 132 mEq/L

Calcium 3.5 mEq/L

Magnesium 0.5 mEq/L

Chloride 105 mEq/L

Lactate 40 mEq/L

No-Esencialess (mg/dL)

Arginine 107

Alanine 95

Proline 59

Glycine 51

Serine 51

Osmolarity 365 Osmol/L

Approx. pH 6.2

Aminoácidos

esenciales

Valine 139

Leucine 102

Isoleucine 85

Methionine 85

Lysine 76

Histidine 71

Semi-esenciales

Amino Acids (mg/dL)

Tyrosine 30

Modificado Publicado en www.portalesmedicos.com

Se han diseñado

diversas

combinaciones de aa,

todas demostraron

su efecto

nutricional, aunque

siempre falto el aporte

calórico

Complicaciones:

la acidosis y el

incremento de urea

rea

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Las soluciones con aminoácidos presentan ciertas ventajas respecto a la glucosa:

• Aporte de aminoácidos en pacientes desnutridos.

• Mejor control de la glucemia en pacientes diabéticos.

• Menor ganancia de peso en pacientes con sobrepeso u obesidad.

• Mayor control de las dislipemias (mejoría niveles plasmáticos de triglicéridos y

colesterol).

• Mejor efecto sobre la membrana peritoneal.

Dado que en nuestro país todavía no contamos con bolsas de (AA), y nuestra experiencia

se basa fundamentalmente en bolsas con glucosa, se nombrara la experiencia. y

resultados de algunos autores.

• Kopple, en un estudio multicéntrico efectuado en 19 pacientes desnutridos en DPCA,

utilizó soluciones de aa al 1% por un período de 20 días y encontró que tanto el

balance nitrogenado como las proteínas totales mejoraron en forma significativa.

• Lifk y colaboradores durante 3 años le aportaron una solución diaria de aminoácidos

a 6 pacientes en diálisis peritoneal y evaluaron conjuntamente un grupo testigo

concluyeron que los dos grupos tuvieron similar frecuencia y tiempo de

hospitalización como de mortalidad.

• Tjiong HL, suplemento a 12 pacientes en DPCA cada siete días con una mezcla de

aminoácidos y lo comparo con un grupo control hallando en el primero, resultados

similares a Kopple es decir incremento de la síntesis de proteínas y mejora del

balance proteico neto.

• Taylor y colaboradores utilizaron una solución de aa al 1% en 22 pacientes durante

un período promedio de 16 meses y encontró incremento significativo de la albúmina,

durante el estudio solo un paciente falleció y solo uno presento un episodio de

peritonitis por lo cual concluye que es seguro y beneficioso su uso en estos

pacientes.

• Jones Y COL, en 134 pacientes malnutridos, a los 3 meses se observó un aumento

significativo en los valores de factor de crecimiento similar a la insulina (IGF-1) en el

grupo tratado, pero no hubo diferencias significativas en las cifras de albúmina,

prealbúmina, proteínas totales y transferrina. Los pacientes más hipoalbuminémicos

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(albúmina < 3,5 g/dl) tratados con la solución de aminoácidos mostraron incrementos

más sostenidos en las cifras de proteínas séricas.

• Maurer et al, no encontraron diferencias en proteínas séricas en 18 pacientes

dializados con soluciones de aminoácidos o de glucosa.

• Li et al, evalúa los resultados a largo plazo en 60 pacientes malnutridos

aleatorizados a una solución de diálisis de aminoácidos frente a una solución

dextrosada convencional. A los 3 años se observaron diferencias significativas entre

los 2 grupos en la ingesta proteínica, que fue superior en los dializados con

aminoácidos. Los sujetos con el dializado glucosado mostraron un descenso en la

albúmina sérica, que no se produjo en los dializados con aminoácido

Algunos autores refieren cierta precaución en su uso para evitar acidosis, monitoreando

constantemente el bicarbonato sérico (si bien este problema se encontraba con mayor

frecuencia cuando se usaban soluciones sin lactato y al manejar bolsas únicas de aa).

Kopple en estudios iniciales sugirió administrar agentes orales alcalinizantes para

contrarrestar las posibles complicaciones de la (TAI)

Lo cierto es que la mayoría concuerda, para evitar la acidosis y brindar además un aporte

calórico adecuado, usar bolsas alternativas de aminoácidos y glucosa y de esta forma

obtener los efectos beneficiosos de ambos nutrientes en pacientes desnutridos.

La empresa Baxter en otros países comercializa bolsas combinadas de aminoácidos y

glucosa que se emplean una vez al día y aportan 20g de aminoácidos con cada cambio de

dos litros.

Garibotto et al 2001, en un estudio temprano demostraron un efecto acumulativo del uso

combinado de dextrosa y aminoácidos, por el cual la glucosa induce la secreción de insulina

suprimiendo la degradación muscular endógena y la disponibilidad de aminoácidos mejora

de la síntesis muscular. De esta forma se podría conservar la masa muscular utilizando un

dializado peritoneal combinado de aminoácidos y glucosa pudiendo mejorar el estado

nutricional en aquellos pacientes que presentan ingesta dietética adecuada.

El utilizar bolsas con aminoácidos ha demostrado mejorar ciertos parámetros

antropométricos, el mayor beneficio se observó en pacientes que presentaban

hipoalbuminemia; habrá que esperar más trabajos para conocer el efecto en la

sobrevida y EN del paciente en DP con el uso de bolsas de aa.

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Otra alternativa son bolsas que contienen icodextrina como agente osmótico. La

icodextrina es un polímero de glucosa de alto peso molecular que se obtiene del almidón de

maíz, se absorbe únicamente por vía linfática en pequeña cantidad (10-20%), siendo su

tiempo de permanencia mayor lo que favorece una mayor ultrafiltración aun siendo

isotónicas. Las soluciones con icodextrinas poseen una osmolaridad semejante a la del

plasma (282mOsm/kg siendo consideradas más biocompatibles.

En nuestro país es de reciente ingreso siendo comercializada por el laboratorio Baxter.

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LAS BOLSAS DE ICODEXTRINA

Presentan ciertas ventajas como agente osmótico:

• Mayor poder de ultrafiltración respecto a otros agentes osmóticos (la solución

disponible al 7.5% /2000ml produce una ultrafiltración similar a la obtenida con un

glucosado de 3.86% luego de 8hs de permanencia y superior a la dextrosa de 2.5%

• Indicada para mejorar los niveles de creatinina y nitrógeno ureico a través del tiempo

(en relación a las bolsas de4.25%) en pacientes transportadores altos o medio altos.

• Preserva más el peritoneo al estar menos expuesto a la glucosa.

• Disminuye los síntomas de plenitud gástrica.

• Indicada en pacientes DBT, e hipertrigliceridémicos y en desnutridos.

Presentan ciertas desventajas:

• Elevado costo.

• Está indicada para un solo cambio (de 4 a 6hs) debido a que en el organismo se

transforma en maltosa que no puede ser metabolizada y se acumula. Si bien no se

han documentado efectos tóxicos de su acumulación, puede interferir en la medición

de la glucemia cuando se utilizan tiritas medidoras dando falsa elevación de valores

de milasa.

Pero dado que es de existencia reciente en nuestro país no contamos con experiencia

personal al respecto. Quien esté utilizándolas sería interesante que nos cuente su

experiencia para enriquecer este trabajo…

En el caso de las primeras se le atribuye un efecto adicional en pacientes que presentan

problemas nutricionales dado que el aporte de aa mejora el balance de nitrógeno hallando

algunos autores incremento de la masa magra cuando se usaba uno o dos cambios con

bolsas conteniendo aa combinadas con bolsas de glucosa como aporte energético.

PD (Diálisis Peritoneal) Soluciones

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Respeto al beneficio adicional de prevención cardiovascular, Konbay M., no encontró

diferencias en el uso de bolsas que utilizas icodextrina o aa como agente osmótico. Verger

C (C Nephrol 2012; 178:6-10 May 25; encontró además de las ventajas y desventajas

señaladas en cada En el caso de las primeras se le atribuye un efecto adicional en pacientes

que presentan problemas nutricionales dado que el aporte de aa mejora el balance de

nitrógeno hallando algunos autores incremento de la masa magra cuando se usaba uno o

dos cambios con bolsas conteniendo aa combinadas con bolsas de glucosa como aporte

energético. Respeto al beneficio adicional de prevención cardiovascular, Konbay M., no

encontró diferencias en el uso de bolsas que utilizas icodextrina o aa como agente osmótico.

Verger C (C Nephrol 2012; 178:6-10 May 25; encontró además de las ventajas y desventajas

señaladas en cada diapositiva, que las bolsas con icodextrina ayudan a controlar la

hiperhidratación y la enfermedad cardiovascular, pero pueden ser causa de inflamación.

Una alternativa más que actuaría como Buffers pero con el efecto agregado de controlar la

acidosis son las bolsas con doble cámara conteniendo por un lado bicarbonato y por

otro lado oligoelementos

Hay diversas soluciones con distintas concentraciones de bicarbonato. Algunas lo asocian

a glicilglicina (20/10) y otros a lactato (25/15).

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Verger C. C Nephrol 2012; 178:6-10 May 25; encontró menor grado de inflamación y mejor

efecto sobre el estado nutricional utilizando estas últimas. De hecho, al igual que otros

autores señala que no hay una solución única y universal para corregir la desnutrición, sino

que es necesario usar una combinación de las diferentes soluciones adaptándolas a cada

paciente en particular.

Lo cierto que en la Argentina todavía no contamos con bolsas de aa ni de

bicarbonato y entraron al país hace poco tiempo las que contienen icodextrina

por lo cual nuestra mayor experiencia se basa en bolsas con glucosa.

En síntesis

Ante el riesgo o presencia de desnutrición se deben tomar todas las medidas que propendan

a la recuperación. Descartando que el problema sea una inadecuada dosis de diálisis puede

suceder que el paciente tenga una alimentación insuficiente por la carga de glucosa

del baño que le da saciedad precoz, se le sugiere para evitar ello que vacíe la bolsa antes

de comer y realice el cambio luego de la ingesta esto por un lado va a permitir que tenga

menor presión intrabdominal y pueda ingerir más cantidad de alimentos y por otro lado que

la carga de glucosa que habitualmente suprime el apetito la infunda posterior a la comida lo

que también le permitirá tener más apetito.

Se le indica que realiza comidas más frecuentes con menor volumen que se adecúe a gustos

y hábitos individuales. Si los pacientes están muy inapetentes se le debe dar una mayor

libertad en la selección, menor restricción en sodio, líquidos, etc. esto va a resultar en una

mejor colaboración por parte del paciente. Si estas medidas no alcanzan se indican

suplementos, en este caso se sugiere que sean formulas bajas en hidratos de carbono. Dada

la absorción de glucosa a través del peritoneo. Quienes en su país cuenten con bolsas que

aportan aminoácidos es importante utilizarlas tiene el beneficio no solo del aporte proteico

(70-90% de los aa son absorbidos) sino de disminuir los efectos indeseables de las bolsas

con glucosa (hipertrigliceridemia, hiperglucemia, etc.) mejor aun si cuentan con bolsas

combinadas de aminoácidos y glucosa, esta parecería la mejor opción.

Esto es de vital importancia, ya que como mencionamos anteriormente es muy frecuente

que el paciente no cubra la cuota proteica recomendada. Nuestro abordaje debe ser

agresivo, y no dudar de indicar suplementos proteicos y/o formulas completas bajas en HC,

cuando no se cubren las recomendaciones.

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Bibliografía

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