diálisis peritoneal capd. [email protected]

LIQUIDOS DE DIALISIS PERITONEAL

CARLOS EDUARDO LOZANO VARGASR2 NEFROLOGIA

HUCSR – RTS SAN RAFAEL

BIOCOMPATIBILIDAD SOLUCIONES EN PD

Kidney Int. 2002 Suppl 81, S34-S45 Kidney Int. 2002 Suppl 81, S34-S45

Biocompatibilidad:

“Habilidad de una solución de permitir diálisis a largo plazo sin cambios clínicamente significativos en las características funcionales de la membrana peritoneal”“ Permitir que la terapia dialítica sea exitosa a largo plazo, manteniendo la salud de la membrana peritoneal”

CONDICIONES BÁSICAS

• Asemejarse a plasma normal• Fácil producción • Estabilidad bajo almacenamiento en

condiciones normales• NO TOXICIDAD • pH FISIOLÓGICO

McIntyre CW. Kidney Int. (2007)71,486-90

CONDICIONES BASICAS

• Perfíl de ultrafiltración predecible• Alta fuerza osmótica en bajas [ ]-• Gran volumen de UF/ unidad de masa

absorbida.• Metábolismo no complicado• Insumo de bajo costo (Barato)

Martis L. In: Dialyis and Transplantation:A Companion to Brenner and Rector’s The Kidney.Philadelphia, PA, WB Saunders, 2008, pp 179-198

SOLUCIONES GLUCOSADAS


• Dextrosa como agente osmótico 3 decadas

• Anhidra y monohidratada• 1.36%,2.26%,3.86% Nom. Europea• 1.5%,2.5%,4.25% Nom. Americana1

• Esterilizable• Junto con a.a promueve sintesis proteica²

1.Burkart J. Seminars in Dialysis 17,(6)Nov 20042.Holmes Clifford. Advances in Chronic Kidney Disease, Vol 14, No 3 (Jul), 2007.269-278


• Glucosa en Soluciones PD• Promueven potencialización de UF• Cambios diabetiformes en estructura

peritoneal.• Dolor en la infusión por pH bajo• Neoangiogénesis y daño MC directo

McIntyre CW. Kidney Int. (2007)71,486-90


Burkart J. Seminars in Dialysis 17,(6)Nov 2004Vonesh. Blood Purif,1991(9):246-55


30-100kg/año!!!!

Burkart J. Seminars in Dialysis 17,(6)Nov 2004Diaz-Buxo Neph.N.Journal. 31(5)Oct,2004


Kidney Int. 2002 Suppl 81, S34-S45

Productos de Degradación de la Glucosa (PDGs)

• Def: Productos bajo peso breakdown glucosa por esteri l ización•Dosis dependiente

• Citotoxicidad Directa ( inhiben proliferación)

• Aceleran la formación de AGEs• Stress carbonil Falla de UF y f ibrosis•Aldehidos


Kidney Int.Kidney Int. 2002 Suppl 81, S34-S45 2002 Suppl 81, S34-S45

Stress Hiperosmolar Incremento en la síntesis de PGE2 Pérdida proteica peritoneal + Disminución producción citoquinas por macrófagos

< Actividad fagocítica Macrófagos

Viabil idad mesotelial


Kidney Int. 2002 Suppl 81, S34-S45 Kidney Int. 2002 Suppl 81, S34-S45

Niveles de Glucosa

Stress Osmótico

VíaPolioles

mRNATGFβ-VEGF

AGEs PDG

Protein-Kinasa C Stress Oxidativo

Inflamación/ Fibrosis/ Angiogénesis/ Apoptosis/ Necrosis

ALTERNATIVASAMINOACIDOS• ASOCIO DN : MORTALIDAD• PERDIDA PROTEICA EN EFLUENTE PD• FUENTE CALORICA SIN CONTENIDO Phos• OPTIMIZACION PARAMETROS NUTRICION¹

Burkart J. Seminars in Dialysis 17,(6)Nov 2004

AMINOACIDOS

• PERDIDAS PROT= PROT. ABSORB/1 DWELL EN SOLUCIONES 1.1% a.a

• USO EN CANADA Y EUROPA • NO FDA

Burkart J. Seminars in Dialysis17,(6)Nov 2004

Krediet, Raymond The merits of new PD solutions - Are they worth the cost?

http://www.ispd2006.org/_pdf/pl/S1B-3.pdf






PERFIL DE ULTRAFILTRACIÓN

Kidney Int, 62 Suppl 81 (2002); S17-22

PERFIL DE ULTRAFILTRACION

Estudio “in vivo” 17 pacientesCultivos Mesoteliales Glucosa/ICO/Nutrineal

Chang M. Am J of Nephrology 2007;27:206-211Chang M. Am J of Nephrology 2007;27:206-211

0 1 2 3

Nutrineal “in vivo”


Kidney Int.Kidney Int. 2002 Suppl 81, S34-S45 2002 Suppl 81, S34-S45

Producción de PGE2 Viabilidad Mesotelial(Pérdida proteica y citoquinas IP)

Efectos de soluciones “libres” de glucosa / MC

Am J of Nephrology 2007;27:206-211Am J of Nephrology 2007;27:206-211

P < 0.05

P < 0.05Daño” célula mesotelial

Factores Determinantes de Biocompatibilidad

Factores principales Perfil de icodextrina

Hiperosmolaridad Isosmolar con el plasma1

Citotoxicidad de GDP

Menor formación de compuestos de carbonyl vs soluciones convencionales de PD 1,2

Formación de productos de glicación avanzada (AGE)

Menor formación de AGE vs soluciones convencionales de PD1,3

Exposición a la glucosa Sin glucosa

11Kidney IntKidney Int. 2002;62(suppl 81):S34-S45; . 2002;62(suppl 81):S34-S45; 22J Am Soc NephrolJ Am Soc Nephrol. 1999;10:230; . 1999;10:230; 33Perit Dial IntPerit Dial Int. 1997;17:52-58. . 1997;17:52-58.

ICODEXTRINA

Extraneal (Icodextrina) es una solución osmótica coloidal

para aumentar la UF durante los cambios con

permanencias prolongadas

Perit Dial IntPerit Dial Int. 2000;20(suppl 4):S5-S21.. 2000;20(suppl 4):S5-S21.

CAPD APD• Prescripción según PET

• Uso de la icodextrina para permanencias nocturnas

• Permanencias prolongadas y soluciones de baja concentración de dextrosa.

• Permanencias diurnas breves.

• Uso de la icodextrina para permanencias diurnas en alto transportadores

Recomendaciones ISPD (UF)

Almidón de maízAlmidón de maíz

Malto-DextrinaMalto-Dextrina

IcodextrinaIcodextrina

Hidrólisis Hidrólisis enzimáticaenzimática

FraccionamientoFraccionamientocon membranacon membrana

PeritPerit Dial IntDial Int. 1994;14(suppl 2):S5-S12.. 1994;14(suppl 2):S5-S12.

Origen de la Icodextrina

ESTRUCTURA DE LA ICODEXTRINAPOLIGLUCOPIRANOSA

O

CH2OH

O

CH2

O

CH2OH

O O

O

CH2OH

O

x y

z

m

(C6H10O5)n

O

CH2OH

O

CH2

O

CH2OH

O O

O

CH2OH

O

x y

z

m

(C6H10O5)n(C6H10O5)n

EXTRANEALOtras soluciones de

PD

Dextrosa (g/dL) — 1.5, 2.5, 4.25 %

Icodextrina (g/dL) 7.5 —

Sodio (mEq/L) 132 132

Cloruro (mEq/L) 96 96

Calcio (mEq/L) 3.5 3.5

Magnesio (mEq/L) 0.5 0.5

Lactato (mEq/L) 40 40

Osmolaridad (mOs/L)

282–286 344, 395, 483

pH 5.2 5.2

Icodextrina, solución ISOSMOLAR

Mecanismo de Acción de la Icodextrina

Cavidad peritonealCavidad peritoneal IntersticioIntersticio

Igual osmoralidadIgual osmoralidad

Flujo del fluidoFlujo del fluido

IIII

II

II

II

II

II

Alto coeficiente de R. > UF

Manteniendo el Gradiente Osmo/Oncótico: Icodextrina vs Dextrosa

0

20

40

60

80

100

0 2 4 6 8 10 12 14

Tiempo de Permanencia (hr)

Por

cent

aje

que

perm

anec

e en

la c

avid

ad p

erito

neal

Dextrosa Icodextrina

Kidney IntKidney Int. 2002;62 (suppl 81):S23-S33. 2002;62 (suppl 81):S23-S33

Icodextrina Perfil Farmacocinético y Metabolico

• Absorción (Linfática)

• Metabolitos principales: maltosa, maltotriosa y maltotetraosa

• Acumulación y/o almacenamiento metabolitos. (C6H10O5)n


OligosacáridosOligosacáridos(maltosa)(maltosa)

amilasaamilasa

CompartimientoCompartimientointravascular intravascular

CompartimientoCompartimientointracelularintracelular

MaltosaMaltosa

GlucosaGlucosa

m a lta s am a lta s a


CavidadCavidad peritonealperitoneal

Vía

s de

acc

eso

linfá

ticas

VIA METABÓLICA DE LA ICODEXTRINA

Kidney IntKidney Int. 2002;62(suppl 81):S23-S33.. 2002;62(suppl 81):S23-S33.

BENEFICIOS CLÍNICOS DE LA ICODEXRINA

Kidney Int. 1994;46:496-Kidney Int. 1994;46:496-503.503.

Estudio MIDAS Multicentre Investigation of Icodextrin in Ambulatory Peritoneal

Dialysis

Estudio MIDASIcodextrina en CAPD

N=209Aleatorización

1:1

1.5, 2.5, 4.25% Dextrosa (n=103)

n=67

n=71

Icodextrina al 7.5% (n=106)

Kidney IntKidney Int. 1994;46:496-503.. 1994;46:496-503.

6 MESES

Pacientes Diabéticos: 26

0

100

200

300

400

500

600

700

Baseline Week 3 Week 12 Week 20

Long

Dw

ell N

et U

F (

mL)

1.5% Dextrose Icodextrin

* * *

UF NETA EN LARGA PERMANENCIA

P< 0.001

Kidney Int. 1994;46:496-503Kidney Int. 1994;46:496-503..

Estudio MIDAS

05

101520253035404550

Baseline Week 3 Week 12 Week 20

1.5% Dextrose Icodextrin

*0P

atie

nts

With

N

eg

ativ

e N

et U

F (

%)

*0

*0

UF NETA NEGATIVA

Kidney IntKidney Int. 1994;46:496-503.. 1994;46:496-503.

Estudio MIDAS

MIDAS

Ultrafiltración con Icodextrina:

3.5 veces >> Glucosa 1.36% 8 horas 5.5 veces >> Glucosa 1.36% 12 horas No ≠ Glucosa 3.86%

Kidney Int. 1994;46:496-503Kidney Int. 1994;46:496-503..

Nephrol Dial Transplant 2006 21 (Suppl 2):47-50

La Icodextrina preserva la FRR?????

Ángulo del Vector de pérdida de la FRR

Icodextrina Preserva FRR Mantiene UF

Vol Orina

UF

Advances in Chronic Kidney Disease, Vol 14, No 3 (July), 2007: pp 269-278

Dis e ño : Abie rto , a le a to riz a d o , c o ntro la d o , m ultic é ntric o (#4)

Pa c ie nte s : 5 9 (Dia bé tic o s ) Se g uim ie nto : 1 2 m e s e s

O bje tivo : “Ana liz a r e l e fe c to d e la Ic o d e x trina e n va ria ble s Ca rd io va s c ula re s e n p a c ie nte s d ia bé tic o s c o n PD” .

Paniagua R. Kidney Int 2008,73 S125-S130Paniagua R. Kidney Int 2008,73 S125-S130

Paniagua R. Kidney Int 2008,73 S125-S130Paniagua R. Kidney Int 2008,73 S125-S130

∆ PAS y PAD con Ico(reducción) significativo vs basal

Tendencia a nivel basal a los 12 meses

Yang X. Perit Dial Intern 2008;28:82-92Yang X. Perit Dial Intern 2008;28:82-92

En pacientes altos transportadores encontrarse en APD y/o Icodextrina equipara la sobrevida vs pacientes

bajos transportadores ???

Davies SJ. Kidney Int 2005;67:1609-1615Davies SJ. Kidney Int 2005;67:1609-1615

Objetivo Secundario: “Examinar los cambios longitudinales de la función de la membrana peritoneal (específicamente transporte de solutos y capacidad de UF”

Pacientes: 177Seguimiento: 2 añosAl Inicio: 46% de los pacientes con Icodextrina


Total de pacientes:

Capacidad de UFCambio en el PET


Icodextrina:• Conserva la UF• Mínimo cambio en el transporte de solutos

Dianeal

Icodextrina

Peritoneal Dial Int 2007,27:267-276

Combinación Glucosa/Icodextrina Larga Permanencia


7 Pacientes en APD por mas de 12 meses Glucosa 3.86% Icodextrina 7.5% Combinación

Icodextrina + 60 gm de GlucosaOsmolaridad 412 mOsm/litSodio 121 mEq/litIco 6.8%Glucosa 2.61%



UF Promedio

Glucosa: - 85 mlIcodextrina: 462 mlCombinación: 990 ml

Tiempo de Permanencia: 15 horas



Aclaramiento Combinación vs Glucosa Urea (7.8 lit/sem) y Creatinina (11.8 lit/sem)

Remoción Neta de Sodio

Glucosa vs Ico vs Combinación

TIEMPO ÓPTIMO DE PERMANENCIA PARA UFEN APD?

No diferencia entre 10 horas y 14 horasMayor UF en hombres y altos transportadores UF Diabéticos vs No diabéticos p=0.07

Le Poole CY. Perit Dial Int 2005;25(S3):S64-S68Le Poole CY. Perit Dial Int 2005;25(S3):S64-S68

Teóricamente el régimen de PD que menor daño produce a la membrana peritoneal, consiste en combinación de Icodextrina (Extraneal®), AAs (Nutrineal®) y solución con Bicarbonato (Physioneal®)

Diseño: Abierto, aleatorizado, multicéntrico Pacientes: 56 pacientes incidentes Seguimiento: 24 meses

Le Poole CY. Perit Dial Int 2005;25(S3):S64-S68Le Poole CY. Perit Dial Int 2005;25(S3):S64-S68

RESULTADOS

Parámetro NEPP Standard PD P

Carga Glucosa (gm/dia) 111 ± 76 159 ± 40 <0.001

Na (mmol/lit) 135 ± 2.9 138 ± 2.9 <0.001

K (mmol/lit) 4.0 ± 0.7 4.1 ± 0.8 0.003

P (mmol/lit) 1.58 ± 0.35

1.68 ± 0.41 0.006

HCO3 26.1 ± 7.5 23.3 ± 2.8 0.009

CA125 (U/mL) 37.9 18.3 0.002

Gokal R. Kidney Int 2002 (Suppl 81)S62-S71Gokal R. Kidney Int 2002 (Suppl 81)S62-S71

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Bajo Prom Bajo Prom Alto Alto

1.5%

2.5%

4.25%

Gl u

cosa

Ab

s orb

ida

g m/8

hr

Tipo de Transporte

Dianeal

Con soluciones glucosadas, la glucosa absorbida depende de la concentración y el tipo de membrana


Respuesta glucémica e insulinémica con glucosa oral y dianeal 4.25%

Respuesta glucémica e insulinémica con Icodextrina (ausencia de respuesta)


Hiponatremia leve con Ico

Incremento leve en las isoformas (Hepática, ósea e intestinal) de la FA con Ico


Cambio AmilasemiaCompatibilidad con Medicamentos

Peritonitis Inducida por Icodextrina

Brote Epidémico Europa (2002)PeptidoglicanoBacillus acidocaldarius

Peritonitis Esteril (actual) < 1%

Concentración peptiglicano < 7.4 ng/mL (actualmente)

Número de Casos 7

Causa Endotoxina (> 0.25 Eu/mL)Persistencia biofilm (producción)

CONTRAINDICACIONES YPRECAUCIONES

Alergia conocida al almidon de maiz

Enfermedades de depósito de glucógeno

Embarazo (Lactancia)

Medición (Glucosa Oxidasa/Hexoquinasa)

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