IRC y Diálisis Peritoneal

MIP Miguel Ángel Vázquez Maya

Instituto Mexicano del Seguro SocialUMF #43

Objetivos

• Definir Insuficiencia Renal Terminal.• Establecer criterios para terapéuticas

de sustitución renal.• Opciones terapéuticas e

intervencionales en el paciente con IRC-T.

• Conocer las principales complicaciones del paciente en diálisis peritoneal.

Insuficiencia RenalIntroducción

• Aumento en la incidencia mundial de IRC.• Diabetes mellitus 2 como primer causa de

IRC.– HTA como segunda.

• Costo elevado del tratamiento.– Tratamiento de largo plazo.

• La mayoría de los pacientes no son identificados a tiempo.– Referencias tardías al especialista.

Insuficiencia RenalDefinición

• Disminución de la función renal.– TFG < 60 ml/min/1.73m2

• Presencia de daño renal de forma persistente durante al menos 3 meses.– Alteraciones histológicas.– Albuminuria.– Proteinuria.– Alteración del sedimento.– Alteraciones en pruebas de imagen.

Evolución de la IRC

Normal• Escrutini

o FR

↑ Riesgo• Reducción• Dx de ERC

Daño• Dx y Tx• Comorbilidad

es• ↓ Progresión

↓ TFG• Estimar

progresión• Tx

complicaciones

• Preparar

Falla renal• Terapia de

reemplazo

Complicaciones

K-DOQI Am J Kidney Dis 2002; 39; S1-S246

Clasificación NKF de IRCEstadio Descripción FG Plan de

Acción

- Riesgo incrementado

> 60 con factores de riesgo

MonitoreoReducción de factores de riesgo

1 Daño renal con FG normal o elevado

≥ 90 Dx y TxComorbilidadesReducción de FR

2 Daño renal con disminución leve del FG

60 – 89 Estimar progresión de enfermedad

3 Disminución moderada de FG

30 – 59 Evaluación y Tx de complicaciones

4 Disminución severa de FG

15 – 29 Preparación para Tx de sustitución

5 Fallo renal < 15 (o diálisis) Terapia de reemplazo

Fisiopatología

• La nefrona como unidad funcional renal.

• Pérdida de masa glomerular por diversas causas.

• Gran adaptabilidad de la masa glomerular.

Adaptabilidadde la Nefrona

Nº NefronasFiltración glomerular

Creatinina Sérica

Causas de Daño Renal

• Hipertensión sistémica.• Daño agudo por nefrotoxinas o perfusión

disminuida.• Proteinuria.• Amoniogénesis incrementada con daño

intersticial.• Hiperlipidemia.• Hiperfosfatemia con depósito de calcio.• Niveles bajos de óxido nitroso.• Tabaquismo.

Presentación Clínica

• Datos de Síndrome Urémico:– Disgeusia.– Astenia, adinamia– Alteración de la conciencia.– Hiperkaliemia.– Acidosis metabólica.– Hipoalbuminemia.– Anemia.– Retención hídrica.

Intervenciones OportunasRiesgo

Sobrepeso

Tabaco Alcohol

Ejercicio Dieta

Intervenciones OportunasNefropatía

• Controles de marcadores de lesión renal.• Evaluación y tratamiento de

complicaciones:– Anemia.– Malnutrición.– Enfermedad ósea.– Neuropatía.

• Envío a Nefrología.• Inicio de cuidados pre-diálisis.

Marcadores deLesión Renal

• Filtración Glomerular– Creatinina sérica por fórmula.

• Proteinuria: > 300 mg/día– Microalbuminuria:

30 – 300mg/día

Filtración Glomerular

Terapia Nefroprotectora

Intervención Objetivo Terapéutico

Terapia específica nefroprotectora.Uso de IECAs o ARAs (considerar combinación).

Proteinuria < 0.5 g/diaDisminución de TFG < 2 ml/min/año

Terapia cardioprotectora adjunta.Antihipertensivo adicional. < 130/80 mmHg

Restricción de proteínas. 0.6 a 0.8 g/kg/día

Restricción de sal. 3 – 5 g/día

Control glucémico estricto. HbA1c ≤ 7%

Producto calcio × fósforo adecuado. Niveles normales

Terapia antilipídica. Colesterol LDL < 100 mg/dl

Terapia antiplaquetaria. Profilaxis antitrombótica

Considerar corrección de anemia. Hb 11 – 12 g/dl

Dejar de fumar. Abstinencia.

Control de peso. Peso corporal ideal.

Recomendaciones

• Evitar el uso de fármacos nefrotóxicos, sobre todo en pacientes con riesgo renal.

• Uso de IECA’s o ARA’s– Calcio-antagonistas no dihidropiridina.– Dihidropiridina de larga duración.– Beta-bloqueadores.

• Control ESTRICTO de glucosa en pacientes diabéticos.

• Restricción de sal y proteínas en la dieta.

Recomendaciones

• Uso de diuréticos según TFG:– Tiazídicos.– De asa.– Ahorradores de potasio.

• Uso de estatinas en pacientes condislipidemias.– Valorar riesgo cardiovascular.

• Evaluar el uso de Sulfonilureas• Ajuste en la dosis de Insulina.

Man

ejo

del p

acie

nte

con

HTA

Man

ejo

del p

acie

nte

con

D

islip

idem

ia

Referencia Urgente a2º y 3er Nivel

• Síndrome nefrótico• Casos nuevos detectados en estadio 4.• Casos conocidos en estadio 5.• Enfermedad sistémica con evidencia de enf.

renal.• Hipercalcemia con potasio sérico de 6 – 7

mEq/L.• Deterioro agudo de función renal asociado a

IECAs o ARAs

DIÁLISISPERITONEAL

Diálisis Peritoneal

• Procedimiento que permite depurar toxinas, electrolitos y eliminar líquido en pacientes (adultos y pediátricos).

• Peritoneo como membrana dialítica– Membrana biológica semipermeable a

líquidos y solutos

• Osmosis y difusión

Principio Biológico de Diálisis

Indicaciones de DiálisisIRC

• Pericarditis.• Sobrecarga de líquidos o edema

pulmonar refractario a diuréticos.• Hipertensión acelerada con pobre

respuesta a antihipertensivos.• Encefalopatía o neuropatía urémica

progresiva.• Diátesis hemorrágica atribuible a

uremia.

Complicacionesde la Diálisis

• Anormalidades electrolíticas• Síndrome de desequilibrio dialítico.• Infecciones.• Hemorragias.• Trastornos de la mecánica

dialítica

Anormalidades Electrolíticas

• Hiperkaliemia.• Hiponatremia.• Hipocalcemia.• Hipomagnesemia.

Síndrome Postdialítico

• Debilidad.• Mareo.• Cefalea.• Alteraciones en edo. neurológico.

• No es focalizado.

Primer baño dialítico:

NO descender más del 15-25%

de CrS.

Peritonitis

• Inflamación de la membrana peritoneal

• Infección predominantemente bacteriana– Principalmente gram

positivos.

• Derivada de la propia técnica dialítica.

Microorganismos aislados

Microorganismo Frecuencia

Bacterias 80 – 90%

Staphylococcus epidermidis

30 – 45%

Staphylococcus aureus 10 – 20%

Streptococcus sp 5 – 10%

Coliformes 5 – 10%

Pseudomonas aeruginosa 3 – 8%

Otras < 5%

Mycobacterium tuberculosis

< 1%

Cándida y otros hongos < 1 – 10%

Rutas de Entrada yFactores de Riesgo

Raras

Foco infeccioso distante

Pared intestinal

Lecho y luz del catéter

Exploraciones cercanas

a cavidad peritoneal

Portador nasal

Soluciones

Edo. de ánimo

Sistemas de conexión

Defensas peritoneales

Infección de túnel y salida

Antibioticoterapia

AntibióticoDiuresis

< 100 ml/díaDiuresis

> 100 ml/día

Cefalotina ó Cefazolina

500 mg/l ó 15 mg/kg/día

Aumentar un 15%

Vancomicina2 g/IP ó15 – 30 mg/kg/5 días

4 días

Gentamicina 0.6 mg/kg/día Tratar de evitar

Amikacina 2 mg/kg/día Tratar de evitar

Ceftazidima 1 gr/día 20 mg/kg/día

Trastornos de laMecánica Dialítica

• Disminución de flujo y volumen de dializado.

• Fugas.• Hemoperitoneo.• Neumoperitoneo.• Migración del catéter.• Hernias.

Recomendaciones

GRACIAS

POR SU ATENCIÓN…