Diálisis Peritoneal y Hemodiálisis

Cuando la función renal se ha perdido, se inician tratamientos sustitutivos para realizar las funciones renales y permitir la supervivencia del paciente.La diálisis es la técnica que sustituye la función depuradora y excretora del riñón, pero no la metabólica y endocrina. Solo el trasplante renal puede sustituir todas las funciones, por lo que es el tratamiento de elección para la mayoría de los pacientes con insuficiencia renal crónica.Pese a las limitaciones la diálisis es un tratamiento sustitutivo que posibilita tratar a miles de pacientes de manera periódica durante mucho tiempo, mientras se espera un posible donante. Si el trasplante fracasa, el paciente puede volver de nuevo a diálisis y ser trasplantado nuevamente.

Diálisis:Es la difusión de solutos, a través de una membrana semipermeable, desde un área de alta concentración hasta otra de baja concentración.Se basa en tres principios: difusión, ósmosis, ultrafiltración.

Difusión: es un proceso pasivo en el cual dos soluciones de distinta concentración llegan a formar una mezcla uniforme, debido a la tendencia de las partículas a desplazarse en el solvente.

Ósmosis: es el paso de agua, a través de una membrana semipermeable desde el lugar menos concentrado hasta el más concentrado, siempre que el soluto no pueda atravesar la membrana. Se utiliza en la diálisis peritoneal para eliminar el exceso de líquido del paciente.

Ultrafiltración: es el paso de agua y solutos, a través de una membrana, en virtud de un gradiente de presión a ambos lados de ella.La ultrafiltración es más eficaz que la ósmosis para eliminar líquidos y se utiliza fundamentalmente en la hemodiálisis.La diálisis se realiza entre dos soluciones, la sangre del enfermo con productos tóxicos y alteraciones electrolíticas y el líquido de diálisis que tiene una composición similar al plasma.

Existen dos tipos de diálisis según la membrana utilizada:• Hemodiálisis, utiliza una membrana artificial.• Diálisis peritoneal, aprovecha las propiedades del peritoneo como membrana semipermeable fisiológica.

Diálisis Peritoneal:El peritoneo es una membrana serosa que recubre las vísceras abdominales y tapiza la pared abdominal. Está constituido por dos hojas el peritoneo visceral y el parietal, entre ambas existe una cavidad, llamada cavidad peritoneal. La gran irrigación vascular que posee esta membrana permite su utilización como membrana dializante natural.Se introduce una solución de concentración conocida en la cavidad peritoneal, se mantiene durante un tiempo determinado para que se produzca el intercambio de agua y solutos entre los capilares peritoneales y la solución.La composición del líquido de diálisis es similar a la utilizada en la hemodiálisis aunque la concentración de glucosa suele ser mayor.En la diálisis peritoneal la perdida de líquidos se realiza fundamentalmente por ósmosis y existen distintas concentraciones de glucosa dependiendo de las necesidades de ultrafiltración que se requiera.

Soluciones hipertónicas, por difusión las toxinas pasan de la sangre al líquido de diálisis y por ósmosis el agua de la sangre al líquido de diálisis.

La realización se hace mediante la introducción de un catéter en la cavidad peritoneal. El lugar habitual de colocación es la línea media del abdomen por debajo del ombligo, una vez colocado se fija a la piel con un punto, son catéteres semirrígidos se emplean ante una situación aguda y de corta duración.Cuando se realiza durante largos periodos de tiempo, se empleancatéteres de silástic que son más flexibles, la colocación de este tipo de catéter, Tenckhoff, requiere una pequeña intervención quirúrgica para asegurar la colocación correcta. Tiene dos manguitos que fijan el catéter a la pared abdominal y disminuyen el riesgo de infección al evitar la entrada de gérmenes en el peritoneo, además se realiza un trayecto subcutáneo antes de la salida a la piel, con el fin de proteger el peritoneo de la infección.

Una vez colocado el catéter, se conecta el equipo de perfusión, por un lado se une al recipiente con el líquido de diálisis y por el otro a un sistema de drenaje, en la parte inferior del sistema de perfusión hay dos ramas en y, una va al catéter y la otra al sistema de drenaje.Se purga el equipo y se introduce la solución en el peritoneo por gravedad.Se suelen introducir 2litros, previamente calentados a 37º C, la temperatura corporal, (se calienta por comodidad del paciente, para evitar el dolor abdominal, también se consigue una dilatación de los vasos peritoneales y un aumento de la depuración de urea) tarda en pasar unos 10 minutos aproximadamente, cuando esto sucede, se cierra la llave de entrada y se cuenta el tiempo de permanencia en el abdomen.

Una vez ha trascurrido el tiempo prescrito (30 – 45minutos) que varía según el tipo de diálisis, se abre la llave de drenaje y sale el líquido al recipiente de drenaje. Se debe preparar el siguiente intercambio mientras el líquido de diálisis está en la cavidad abdominalSi el líquido no sale correctamente puede ser que los orificios de la sonda estén tocando con el peritoneo o porque se ha formado sobre ella unapelícula de fibrina. Se puede mover al paciente hacia un lado u otro o elevar la cabecera de la cama.

Se puede realizar de forma manual o mediante una máquina de manera automática.

Puede ser que en los primeros intercambios quede parte del líquido retenido en la cavidad abdominal, pero es preciso ir manteniendo un balance negativo de forma que la cantidad de líquido extraído sea superior a la del líquido que penetra.

• Hay que tomar la TA y el pulso c/15minutos durante el primer intercambio y cada hora después.La bajada de la TA puede indicarnos una pérdida excesiva de líquidos

(por la concentración de glucosa del dializador)• Se toma la frecuencia cardiaca en busca de arritmias• Vigilar cambios en los signos vitales (puede indicar shock o sobrehidratación)• Tomar la Tª del paciente c/4h, sobre todo después de retirar el catéter. Es posible que aparezca infección después de que la diálisis haya terminado.La diálisis peritoneal se realiza bajo protección de antibióticos con la menor acción nefrotóxica posible.

Hay dos aspectos fundamentales la asepsia y el balance hídrico.Es fundamental mantener unas buenas medidas de asepsia durante la diálisis y especialmente cuando se manipula el catéter.

Criterios para entrar en diálisis· Filtrado glomerular entre 8 y 5ml/minuto.· BUN: mayor de 100-200mg%· Creatinina: mayor de 10-12mg%· Hiperpotasemia, hiperfosfatemia, hiperuricemia incontrolables

con medicación.La principal indicación para hacer diálisis es la concentración alta y

creciente de potasio en el suero.

Manifestaciones que indicarían el inicio· Cardiacas: edema pulmonar, insuficiencia cardiaca congestiva,

que no cede con el tratamiento.· Neurológicas: alteraciones de la atención, conducta o

inteligencia, velocidad de conducción motora y sensitiva alteradas.· Digestivas: foetor urémico, náuseas, vómitos, anorexia

Propósitos de la diálisis peritoneal· Eliminar sustancias toxicas y desechos metabólicos.· Eliminar el exceso de líquidos corporales.· Ayudar a regular el equilibrio de líquidos en el cuerpo.· Control de la hipertensión.· Control de la insuficiencia cardiaca congestiva rebelde cuando

los diuréticos no logran eliminar agua y sodio.

Complicaciones:· Dificultad respiratoria, elevar la cabecera de la cama, puede ser

por presión del líquido en la cavidad peritoneal y desplazamiento del diafragma hacia arriba provocando una respiración superficial.

Si es una dificultad respiratoria grave, el líquido debe vaciarse inmediatamente y avisar al médico.

· Dolor abdominal, si la solución no está a la temperatura corporal, por retención de líquidos o por posible infección.

Algunos pacientes pueden desarrollar peritonitis.Esta complicación es muy importante, se manifiesta por dolor

abdominal, líquido turbio y cultivo positivo.Las principales vías de contaminación son el catéter y la pared

abdominal.· Hemorragia abdominal, es frecuente que al principio exista una

tinción del líquido de diálisis, que desaparece posteriormente, puede proceder de la punción.

· Shock, puede aparecer por una pérdida excesiva de líquidos. Si se aprecia una bajada rápida de la TA, avisar.

· Pérdida de proteínas, puede perderse entre 10 y 20gr de proteínas al día, debe ser compensarse con un incremento de ellas en la dieta.

· Disminución del aclaramiento peritoneal, cuando se realizan durante mucho tiempo, se produce una disminución del aclaración de solutos y de la ultrafiltración de líquidos, generalmente por peritonitis repetitivas, formación de adherencias, lo que puede obligar a abandonar la técnica.

Otras complicaciones son: obstrucciones del catéter, hernias abdominales, dolor de espalda, hemorroides.

Tipos de diálisis

Según el tiempo de permanencia del líquido en el peritoneo, hay dos modalidades.

• · Diálisis peritoneal intermitente, en la que se realiza un nºdeterminado de intercambios, con un tiempo de permanencia intraperitoneal corto.

Se emplea en situaciones agudas, suele durar 36 – 48h hasta que se consigue la mejoría, finalizada, se desconecta el equipo y se retira el catéter.

· Diálisis peritoneal continua ambulatoria, es una técnica domiciliaria que lleva a cabo el paciente o su familiar. Se tiene la cavidad abdominal continuamente ocupada por la solución de diálisis, renovándose 3-4 veces al día.Entre intercambios el paciente puede realizar sus actividades cotidianas.Se emplean bolsas de dos litros de solución, cuando se ha introducido el líquido en peritoneo, se enrolla la bolsa y se fija a la cintura. Cada 6-8h se vacía el peritoneo utilizando la misma bolsa, una vez finalizado, se retira la bolsa antigua y se coloca una nueva repitiendo la operación.Las principales indicaciones de la diálisis continua ambulatoria son: pacientes diabéticos ya que permite la administración de la insulina en el líquido de diálisis, pacientes con dificultad para obtener un acceso vascular o con inestabilidad cardiovascular.

Ventajas:

· No requiere descoagulación del paciente.· Se mantiene un buen control de la TA en pacientes

hipertensos.· Hay una adecuada eliminación hidrosalina.· Produce menos alteraciones hemodinámicas y es mejor

tolerada por pacientes hipotensos y cardiópatas.· Exige menos restricciones dietéticas.· No precisa acceso vascular.· Tiene un menor coste que la hemodiálisis.· Puede ser realizada en el domicilio.

Desventajas:

· Cambios en la imagen corporal por llevar un dispositivo.· Puede engordar durante las primeras sesiones por el líquido.· Falta de tiempo libre por los intercambios· Alteraciones en la sexualidad por el catéter.· Fatiga por la hiponatremia· Deterioro de la tolerancia a la glucosa por agotamiento del

páncreas.

Contraindicaciones:

• Pacientes con colostomía o ileostomia, después de intervenciones con apertura del peritoneo, pacientes colapsados,con quistes susceptibles de estallar.• Pacientes con problemas vertebrales, dorsalgia, trastornos de discos intervertebrales que se agravan con la presión continua del dializador en el abdomen.• Pacientes con hernia inguinal, umbilical, hiatal. • Pacientes sometidos a tratamiento con inmunosupresores, con mala cicatrización, con enfermedad pulmonar obstructiva crónica.• Enfermos poco motivados o deprimidos...

La enfermera debe llevar un registro estricto sobre:

· Cantidad de líquido administrado y recuperado.· Tiempo exacto de comienzo y terminación de cada infusión.· Equilibrio de líquidos, orina, vómitos, heces, drenajes...· Nº de intercambios.· Medicamentos que se añaden a la solución dializante.· Peso del paciente antes y después de la diálisis.· Valoración del estado del paciente, constantes vitales,

incidencias ocurridas.Asegurarse de la ingestión de la dieta, ayudarle con la higiene,

modificar su posición frecuentemente, favorecer su confort.

Hemodiálisis

Consiste en el intercambio de agua y solutos a través de una membrana semipermeable, donde se pone en contacto la sangre del enfermo que circula extracorpóreamente, con el líquido de diálisis.El aparato con que se realiza esta hemodiálisis se conoce como riñón artificial y está compuesto por, un dializador, el líquido o baño de diálisis, un mecanismo que transporta la sangre al dializador y la retorna al paciente y un sistema de tubos que conduce la sangre por el circuito extracorpóreo.La línea que conduce la sangre desde el paciente al dializador es la línea arterial y la que retorna al paciente es la venosa.El dializador es fundamental, está constituido por una membrana que separa dos compartimentos, por un lado circula la sangre y por el otro el líquido de diálisis, entre ambos se realiza el intercambio de agua y solutos.

El líquido de diálisis está formado por una mezcla de agua desionizada y una solución de concentrado. Esta mezcla tiene una composición electrolítica similar a la del líquido extracelular. La composición del líquido puede presentar pequeñas variaciones en función de las necesidades del paciente.

El monitor es el aparato que se encarga de hacer circular la sangre y el líquido de diálisis por el dializador, posee una serie de controles para minimizar los riesgos de la hemodiálisis, entre ellos: presión de entrada y salida de la sangre al dializador, bomba para impulsar la sangre al circuito, detector de aire, temperatura, hemoglobina que indica si se ha producido alguna rotura en la membrana, control de la mezcla de agua y concentrado y de la ultrafiltración.

TécnicaLa sangre que se obtiene a partir de un acceso vascular se conduce por la línea arterial al dializador gracias al impulso de una bomba.Allí se produce el intercambio de agua y solutos y la sangre una vezdepurada retorna al paciente por la línea venosa.El circuito extracorpóreo se mantiene descoagulado mediante una bomba que introduce heparina para evitar la coagulación del sistema.Una sesión de hemodiálisis dura 3-5 horas y habitualmente se realiza tres veces por semana.Puede realizarse en el hospital, en un centro de diálisis, o en el domicilio del paciente superado el periodo de aprendizaje.Esta ultima forma es más beneficiosa para el paciente ya que le permite compatibilizar la hemodiálisis con su vida familiar, social, trabajo, aunque no todos los pacientes están capacitados para poderlo realizar o su estado de salud no lo permite.

Accesos VascularesPara poder realizar la hemodiálisis de forma periódica es necesario un caudal sanguíneo continuo y adecuado, unos 200-300ml/minuto y que pueda ser utilizado en múltiples ocasiones sin ocasionar muchas molestias al paciente.Las venas son superficiales y accesibles pero su caudal es insuficiente, las arterias tienen el flujo necesario pero su canalización periódica es compleja, para evitar estos problemas se realiza una fístula arteriovenosa interna, que consiste en la anastomosis de una arteria y una vena próximas, (termino-terminal o termino-lateral) generalmente arteria radial y vena cefálica.El paso continuo de sangre arterial a través de la vena fistulizada, provoca a la larga una dilatación de toda la red venosa superficial.La punción de estas venas proporciona el flujo sanguíneo necesario para realizar la hemodiálisis.

Este tipo de fístulas no puede utilizarse inmediatamente, se necesitan 4-6 semanas para que se desarrolle la red y sea posible la punción.Cuando se requiere un acceso vascular de manera inmediata, se pueden obtener de forma temporal o de corta duración mediante la implantación de catéteres por punción percutánea en una vena de grueso calibre como la subclavia o la yugular.

Acceso vascular percutáneo:Se conecta arteria radial y una vena del antebrazo por un circuito externo, durante la hemodiálisis se conectan los extremos arterial y venoso a las líneas de flujo del riñón artificial, se suele utilizar mientras cicatriza la fístula interna.

VentajasPuede utilizarse inmediatamente.Tiene un abordaje fácil.

CuidadosHay que extremar las medidas de asepsia en la manipulación del catéter ya que la infección es una complicación importante.Durante los periodos interdiálisis los catéteres se mantienen cerrados y para evitar su coagulación se introduce una solución heparinizada.Hay que explorar la permeabilidad del sistema observando el flujo continuo de sangre.Puede presentar problemas de hemorragia, coagulación e infección.Cuidar el sistema mediante limpieza diaria con solución antiséptica, colocar un apósito estéril y fijarlo con una venda elástica.

Fístula internaHay que comprobar periódicamente el funcionamiento de la fístula

mediante palpación o auscultación. En la zona de anastomosis se crea una turbulencia de la sangre que cuando se palpa produce una vibración denominada thrill. En la auscultación con el fonendoscopio se oye un soplo producido por el paso de sangre a través de la fístula.La fístula no puede utilizarse para extracciones, perfusiones, solo se utiliza para la hemodiálisis.Hay que evitar: Traumatismos y compresiones sobre la fístula, no tomar nunca en ese brazo la TA.No coger paquetes con el brazo flexionado, evitar ropa muy ajustada sobre ella.Vigilar diariamente la posible aparición de signos de infección o isquemia de la zona.

Preparación del paciente:Antes de la realización se pesa al paciente.Se toman las constantes vitales.Se obtiene una muestra de sangre.Se valora el estado físico del enfermo.

Complicaciones:Las más frecuentes son· Hipotensión, suele deberse a una excesiva ultrafiltración con una reducción del volumen sanguíneo.El enfermo tiene sensación de mareo, náuseas, vómitos, palidez, sudoración, taquicardia pudiendo llegar a perder el conocimiento.Es importante programar las pérdidas en cada sesión, para evitar estas situaciones.Controlar la TA y la frecuencia cardiaca para detectar la hipotensión.· Calambres musculares, no está clara su causa puede estar relacionado con la pérdida de agua y sal.Se pueden realizar masajes para aliviar la zona afectada.

· Fiebre y escalofríos, por una reacción pirógena por contaminación bacteriana del líquido de diálisis o los circuitos.

Aunque las bacterias no pueden atravesar su membrana, si lo pueden hacer sus toxinas. Administrar antipiréticos, si no cede pensar en la posibilidad de infección.

· Coagulación del circuito, si se produce una alteración en la descoagulación puede formarse coágulos en alguna zona del circuito o del dializador que provoquen la coagulación parcial o total del sistema.

Puede ocurrir por una heparinización insuficiente, fallo mecánico de la bomba de heparina o alteraciones en la hemostasia del paciente.

Si la coagulación es importante, debe cambiarse todo el circuito.

· Embolia gaseosa, entrada de aire en el torrente circulatorio, es una complicación poco frecuente, pero muy grave, el riñón artificial dispone de un mecanismo que detecta el aire en la vía venosa y bloquea la bomba impulsora de la sangre.

Los síntomas dependerán de la posición del paciente, sentado neurológicos: Convulsiones, pérdida de conocimiento. Decúbito respiratorios: Disnea, tos, opresión torácica, cianosis, hipotensión e incluso paro respiratorio.

“ Hay que pinzar la línea venosa para que no entre más aire, colocar al paciente en posición de Trendelenburg y administrar oxigeno”

· Arritmias y dolor torácico, sobre todo en pacientes con pericarditis o cardiopatía isquémica.

· Hemorragias, estos pacientes tienen tendencia a las hemorragias por alteraciones en las plaquetas y por el uso continuado de anticoagulantes en la diálisis.

Debe evitarse los traumatismos como inyecciones IM antes, durante e inmediatamente después de la diálisis.

· Otras complicaciones derivadas de las funciones endocrinas y metabólicas del riñón que no son suplidas por la hemodiálisis son:

Cardiovasculares: hipertensión arterial, insuficiencia cardiaca, pericarditis

Hematológicas: sobre todo anemiaÓseas: osteodistrofia renalNeurológicas: polineuritisInfecciones: por el déficit inmunitario y por el mayor riesgo de

contraer hepatitis debido a la frecuencia de trasfusiones y manipulaciones.

Trasplante RenalEl riñón trasplantado se sitúa en la fosa iliaca, los riñones del paciente no se tocan salvo que estén infectados o sean la causa de hipertensión grave. Siempre que sea posible se dejan con objeto de mantener la eritropoyetina (estimula la formación de glóbulos rojos) en valores normales, regular la TA (renina, angiotensina, aldosterona) y la síntesis y metabolismo de las prostaglandinas (estimulan la musculatura lisa).

Candidatos

Pacientes con edades comprendidas entre 10 y 50 años con una insuficiencia renal y que carezcan de otros problemas como diabetes, arteriosclerosis, problemas cardiovasculares.

Las contraindicaciones son: edad avanzada, historia reciente de cáncer, glomerulonefritis activa, sepsis, infección crónica.

Antes del trasplante se hace una tipificación hística para valorar su histocompatibilidad, es decir el grado de diferencia de los tejidos de donante y receptor.

Un trasplante tiene buenas posibilidades si donante y receptor comparten dos haplotipos completos (HLA idénticos)

Tras estudiarla histocompatibilidad se le somete a una exploración física completa, análisis de laboratorio, sobre todo estado ácido-base, niveles sericos de electrolitos, hematocrito y posibles signos de infección.

Si el hematocrito es inferior a 18-20% puede que el médico prescriba una transfusión, así como una diálisis preoperatoria para restaurar el equilibrio de líquidos y electrolitos.

Rechazo hiperagudo:

Ocasiona la pérdida minutos u horas después del injerto, se puede diagnosticar incluso durante la cirugía, si se advierte una interrupción brusca del flujo de orina acompañada de una coloración equimótica del riñón.

Inmediatamente después de la anastomosis arterial, los anticuerpos citotóxicos circulantes infiltran e infartan el tejido extraño.

Si es posterior a la cirugía el paciente puede presentar, fiebre, anuria, aumento del tamaño del riñón, dolor local.

Rechazo celular agudo, suele iniciarse en las primeros meses, casi todos los trasplantados sufren algún episodio, la latencia del primer episodio se debe al tiempo que tardan los linfocitos T ensensibilizarse.

Los signos y síntomas incluyen fiebre, aumento del tamaño del riñón y oliguria.

Los indicios tempranos son, fiebre inexplicable, malestar general y alteración de las pruebas de laboratorio, aumento de la creatinina sérica, disminución del aclaramiento de creatinina

Este tipo de rechazo puede responder a los esteroides de lo contrario hay que realizar una Nefrectomia.

Rechazo crónico,es un proceso lento y progresivo, los signos y síntomas son los mismos que en el agudo pero su desarrollo es progresivo.

Estos episodios tardíos suelen estar desencadenados por procesos que alteran el equilibrio inmunológico entre el órgano injertado y el receptor, o por la suspensión del tratamiento inmunosupresor.

La supervivencia del injerto depende de la supresión del sistema inmunitario.

Los fármacos inmunosupresores son:

· Azatioprina, es el más empleado inhibe la síntesis del ácido desoxirribonucleico (DNA) y del ácido ácido ribonucleico(RNA)

· Corticosteroides, generalmente Prednisona, que inhiben la proliferación de células T. Los esteroides pueden administrarse a dosis bajas como adyuvantes al tratamiento de mantenimiento con Azatioprina o cicloporina.

La Prednisona en dosis elevadas, administrada durante un episodio de rechazo agudo, puede revertir el proceso de rechazo.

Ciclosporina, bloquea los linfocitos T, globulina antilinfocitaria (ALG) y globulina antitimocitos (ATG) que en dosis elevadas son útiles para aliviar los episodios agudos de rechazo

Enseñanza al paciente

· Informarle sobre todo lo concerniente a los medicamentos que ha de tomar y sus posibles efectos secundarios.

· Enseñar los signos y síntomas de rechazo y que debe comunicar al médico.

· Enseñar la conducta a seguir ante una infección.

· Debe evitar los grandes grupos de gente, durante los primeros 3 meses, para disminuir el riesgo de contraer una infección.

Recordar que la resistencia a las infecciones está disminuida por la medicación que toma.

· Mantener una correcta ingesta y diuresis.

Medir la cantidad de orina en un periodo de 24horas, si fuese inferior a 600ml avisar.

· Anotar diariamente la Tª, peso y TA.

• Indicarle que puesto que el injerto es superficial debe evitar los traumatismos en la región.

Esperar un tiempo para conducir su coche que el cinturón de seguridad no ejerza presión en el abdomen.

· Hacer ejercicio moderado, evitar levantar peso, deportes de contacto, esperar unas 6 semanas para reanudar sus actividades sexuales, el embarazo es un riesgo por lo tanto si es una mujer utilizar algún medio para el control de la natalidad.

· Insistir en el seguimiento después del alta.

· Necesita hacerse un examen ocular C/6 meses para detectar un posible glaucoma o cataratas (terapia inmunosupresora)