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El trasplante renal es la modalidad terapéutica más aceptada como tratamiento sustitutivo en niños porta-dores de Enfermedad Renal Crónica (ERC) en etapa terminal (ERCT).7 En países desarrollados este tratamiento se ha realiza-do de manera sistemática por más de cuatro décadas con resultados satisfactorios y con sobrevida actuarial

de pacientes e injertos similares a lo observado en pa- cientes adultos. Gracias a los avances en las áreas de la tecnología y de la inmunosupresión, la sobrevida ha mejorado significativamente, y aún más durante las úl-timas décadas.11 La probabilidad de supervivencia para el paciente trasplantado de riñón a los cinco años es de 82.6%.14

Sobrevida y factores asociados en los pacientes con trasplante renal

versus pacientes en modalidad de hemodiálisis y diálisis peritoneal (Survival and factors associated in the patients with renal transplant versus patient in modality of hemodiálisis and dialysis peritoneal)

*Yesly García López, *Christian Urbina Jiménez, **Gamaliel Gutiérrez *Departamento de Nefrología, Hospital Infantil de Nicaragua “Manuel de Jesús Rivera”, Managua. **Epidemiólogo RESUMEN Objetivo: Determinar la sobrevida y sus factores asociados en los pacientes con insuficiencia renal crónica terminal (IRCT). Método: Estudio de cohorte retrospectiva, realizado en el Servicio de Nefrología del Hospital Infantil de Referencia Nacional “Manuel de Jesús Rivera” en el período de marzo 2005 a febrero 2012. Resultados: Un total de 62 pacientes con IRCT en terapia sustitutiva se incluyeron en el estudio; encontrándose que la edad prome-dio fue de 14.8 años (DE 5.1) y que los pacientes en diálisis peritoneal tuvieron una edad promedio menor en comparación a los pa-cientes en hemodiálisis o trasplantados (p=0.003). La incidencia de la mortalidad fue del 26% y fue significativamente menor (p=0.041) en los pacientes trasplantados en comparación a los pacientes en diálisis peritoneal pero no hubo diferencia con los pa-cientes en hemodiálisis. El análisis de Kaplan-Meier mostró que los pacientes trasplantados tenían un promedio de sobrevida (193.2 meses) significativamente mayor a los pacientes en diálisis peritoneal (74.9 meses), pero no hubo diferencia significativa con los pa-cientes en hemodiálisis (146.5 meses). Un análisis multivariado a través de la regresión de Cox mostró que los <15 años tuvieron 6 veces más riesgo de muerte en comparación a los >15 años ajustados al tipo de terapia sustitutiva, adherencia al tratamiento, pre-sencia de cardiopatía y sexo del paciente. La sobrevida del injerto trasplantado tuvo un promedio de 163.1 meses. Los pacientes trasplantados tuvieron mayor proporción de casos de inserción a la sociedad en comparación a los pacientes en otras terapias susti-tutivas. Conclusión: La incidencia de mortalidad en los pacientes con IRCT es elevada, siendo significativamente menor en los pacientes con trasplante renal y el factor de riesgo principal es la edad del paciente. La terapia de trasplante ha sido beneficiosa para la inserción del paciente en la sociedad y de esta manera mejorar su calidad de vida. ABSTRACT Objective: To determine the survival and associated factors in patients with end stage renal disease (ESRD). Method: Retrospective cohort study conducted at the Department of Nephrology at Children's Hospital National Reference "Manuel de Jesus Rivera" in the period March 2005 to February 2012. Results: A total of 62 patients with ESRD in replacement therapy were included in the study; found that the average age was 14.8 years (SD 5.1) and peritoneal dialysis patients had a lower average age compared to patients on hemodialysis or transplantation (p = 0.003). The incidence of mortality was 26% and was significantly lower (p = 0.041) in transplant patients compared to patients on peritoneal dialysis but there was no difference in hemodialysis patients. The Kaplan-Meier analysis showed that transplant patients had a mean survival (193.2 months) significantly more patients on peritoneal dialysis (74.9 months), but no significant difference with hemodialysis patients (146.5 months). Multivariate analysis by Cox regression showed that <15 years had six times the risk of death compared to >15 years adjusted to the type of replacement therapy, adherence to treatment, presence of heart disease and gender. The transplanted graft survival has averaged 163.1 months. Transplant patients had higher proportion of cases insertion into society compared to patients in other alternative therapies. Conclusion: The incidence of mortality in patients with ESRD is high, being significantly lower in patients with renal transplant and the main risk factor is the age of the patient. Transplantation therapy has been beneficial to the inclusion of the patient in society and thus improve their quality of life.

García Y, Urbina C, Gutiérrez G. Sobrevida y factores asociados en los pacientes con trasplante renal versus pacientes en modalidad de hemodiálisis y diálisis

peritoneal. Nicaragua Pediatr ©2013;1(1):2-9.

ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN

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Tanto la diálisis; bien peritoneal o hemodiálisis, no son capaces de recuperar el crecimiento del niño y el desa- rrollo psico-intelectual. La diálisis representaría hoy día una alternativa para el niño con insuficiencia renal, sin donante vivo, en es-pera del trasplante o para aquellos niños que por dife-rentes causas la posibilidad de trasplante resultara muy remota. En el resto de casos, el trasplante es la primera alternativa. En Nicaragua la incidencia de la insuficiencia renal crónica ha aumentado en los últimos años, de acuerdo a la base de datos del Departamento de Nefrología (DN) del Hospital Infantil Manuel de Jesús Rivera en el periodo del año 2002 al 2011, con un total de 266 ni-ños con insuficiencia renal crónica (IRC) de los cuales 14 se encuentran en hemodiálisis, 12 en diálisis perito-neal crónica ambulatoria y 17 están trasplantados, 22 pacientes no aceptaron ninguna terapia sustitutiva, 77 pacientes han fallecido y el resto aún no necesita trata-miento sustitutivo. Desde el año 2002 se realiza en el DN diálisis perito-neal y hemodiálisis y es hasta el año 2005 que se reali-zan trasplantes renales de donantes vivos relaciona-dos en niños de Nicaragua con la ayuda de la coopera-ción italiana, sin embargo, previo a la realización de este estudio no se había evaluado la sobrevida de estos pacientes ni cuáles son sus factores asociados a la mortalidad al confrontar a los pacientes con trasplante renal versus pacientes en modalidad de diálisis perito-neal y hemodiálisis.

Métodos

Se realizó un estudio de cohorte retrospectiva. La población estuvo conformada por un total de 62 pacientes con insufi-ciencia renal crónica terminal en terapia sustitutiva. El es-tudio se llevó a cabo en el servicio de nefrología del Hospital Infantil de Referencia Nacional “Manuel de Jesús Rivera” (HIMJR). El período de estudio fue de marzo de 2005 hasta febrero de 2012. Se incluyeron a todo paciente con insufi-ciencia renal crónica terminal, que tuviese expediente clíni-co completo y que su terapia sustitutiva haya sido realizada en nuestro hospital. La fuente de información fue de tipo se-cundaria, obtenida a través del expediente clínico de los pa-cientes. Para recolectar la información el investigador del estudio diseño una ficha que contenía las variables de inte-rés a través de preguntas cerradas y abiertas y se procedió a realizar una revisión exhaustiva en los expedientes de los pacientes. Una vez recolectada la información se procedió a digitar la misma en una base de datos diseñada en Microsoft Access 2007. Para el análisis de la información, se consideró como expo-sición a los pacientes en terapia de trasplante y como no exposición a los pacientes en terapia de hemodiálisis y diáli-sis peritoneal. El evento a estudio fue la sobrevida de los pa-

cientes estimada en meses. Cada una de las variables estu-diadas se comparó entre las 3 terapias (diálisis peritoneal, hemodiálisis y trasplante renal). Las variables categóricas o cualitativas se expresaron en valores absolutos y relativos y se utilizó la prueba exacta de Fisher para determinar si ha-bía diferencias significativas o no entre los grupos de com-paración. El uso de la prueba exacta de Fisher fue debido a que en cada una de las comparaciones hubo un valor espe-rado menor de 10. Las variables de tipo cuantitativas o un-méricas se expresaron a través de su valor promedio y su desviación estándar. La prueba de normalidad de Shapiro-Wilk indicó que las variables numéricas tenían una distribu-ción normal en cada uno de los grupos de comparación. Para establecer asociación entre el valor promedio de las varia-bles numéricas y los tipos de terapia sustitutiva se utilizó la prueba de ANOVA. La incidencia de mortalidad se estimó a través de una pro-porción en base a la siguiente fórmula:

Fallecidos Incidencia de mortalidad = x 100% Total de pacientes

Se estimó la incidencia de mortalidad total y para cada una de las exposiciones (pacientes en diálisis peritoneal, hemo-diálisis y trasplantados) con su respectivo intervalo de con-fianza (IC). La significancia se estimó a través de la prueba exacta de Fisher. La sobrevida se estimó a través del método de Kaplan-Meier. Se tomó como tiempo de partida la fecha o momento en que el paciente entraba a una de las terapias y como tiempo final la fecha de fallecimiento o la fecha de último se-guimiento en aquellos pacientes no fallecidos. El tiempo de sobrevida fue expresado en meses. Los valores promedios de sobrevida fueron expresados con su respectivo IC del 95%. Para establecer diferencias significativas del valor pro-medio de sobrevida en meses entre los grupos (las 3 tera-pias sustitutivas) se compararon los IC. Si existía traslape entre los intervalos de los grupos comparados entonces no había diferencia significativa del tiempo de sobrevida y en caso contrario, cuando no había traslape de los IC entonces se consideró que la diferencia observada entre los valores promedios era significativa. La sobrevida también fue graficada a través de curvas de Kaplan-Meier. Si las curvas se traslapaban en algún momen-to la comparación para establecer diferencias significativas se hacía a través de la prueba de Tarone-Ware. En caso que las curvas no se interceptaran o traslaparan entonces la prueba para establecer diferencia significativa se hacía a través de log Rank. La determinación de factores de riesgos o protectores aso-ciados a mortalidad se hizo a través del método de riesgos proporcionales o regresión de Cox. La hipótesis del estudio plantea que los pacientes en terapia de trasplante tienen una mayor sobrevida, pero se consideraron otras variables que marcaron diferencias entre los grupos tales como; edad, adherencia al tratamiento y la presencia de cardiopatías pa-ra ser incluidas en un modelo de riesgo. Se reportó el Har-

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zard Ratio (HR) de manera cruda y ajustada. El ajuste se hi-zo a todas las variables del modelo y al sexo del paciente. Todos los datos fueron analizados con el programa estadís-tico intercooledstata 9.0 (statacorp). Se trabajó con un nivel de confianza del 95% y se consideró significancia cuando el valor de p era menor de 0.05 o cuan-do no había traslape entre los intervalos de confianza al ser comparados. Consideraciones éticas. El presente trabajo se realizó con fi-nes de formación académica y docentes. No hay finalidad de lucro con esta investigación. Se obtuvo el permiso del comi-té de investigaciones del HIMJR.

Resultados

Generalidades. Se estudiaron un total de 62 pacientes con insuficiencia renal crónica terminal. Del total de pacientes estudiados 27 (44%) estaban en tratamiento con diálisis peritoneal, 20 (32%) pacientes en trata-miento con hemodiálisis y 15 (24%) pacientes estaban

en el grupo de trasplantados. El sexo se distribuyó casi de manera uniforme, 30 (48%) femeninos y 32 (52%) masculinos y a pesar que los pacientes trasplantados tuvieron mayor proporción de casos masculinos (67%) en comparación con los pacientes en hemodiá-lisis (50%) y los pacientes en diálisis peritoneal (44%), esta diferencia no fue significativa (Prueba exacta de Fisher p = 0.397) (Tabla 1). La edad varió entre los 2 y 29 años con un promedio de 14.8 años (DE 5.1). En los pacientes con diálisis pe-ritoneal la edad promedio fue de 12.5 años (DE 4.5), en los pacientes con hemodiálisis fue de 17.2 años (DE 5.1) y en los pacientes trasplantados el promedio de edad fue de 15.8 años, siendo esta diferencia observa-da entre los 3 grupos significativa (F= 6.24, p = 0.003). El nivel de escolaridad más frecuente de manera gene-ral fue la primaria incompleta (42%) seguida de la se-cundaria incompleta (34%) y este mismo comporta-

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miento se observó en los grupos según tratamiento, no observando una diferencia significativa del nivel esco-lar (prueba exacta de Fisher = 0.334). Los pacientes de procedencia urbana fueron los más observados (87%) y una situación similar se encontró cuando se comparó según tratamiento en donde el 78% de los pacientes con diálisis peritoneal, el 90% de los pacientes en he-modiálisis y el 100% de los pacientes que fueron tras-plantados eran del área urbana (Tabla 1). La presencia de comorbilidades fue frecuente, obser-vándose en el 93% de los pacientes. Los pacientes en diálisis peritoneal y en hemodiálisis tuvieron más co-morbilidades asociadas (100% y 95%) que los pacien-tes trasplantados (80%) (Prueba exacta de Fisher p=0.027). Dentro de las comorbilidades estudiadas la presencia de cardiopatías fue significativamente más en frecuente los pacientes en diálisis peritoneal (43%) en comparación a los pacientes en hemodiálisis (25%) y los pacientes trasplantados (27%), siendo esta dife-rencia significativa (prueba exacta de Fisher p=0.007). La presencia de hipertensión como comorbilidad aso-ciada fue la patología más observada (90% del total de los casos). En los pacientes con terapia sustitutiva de trasplante se observó que el 80% de ellos tenía hiper-tensión arterial, en los pacientes en hemodiálisis la fre-cuencia de esta patología fue del 90% y en los pa-cientes en diálisis peritoneal fue del 96%, pero estas diferencias observadas no fueron significativas (prue-ba exacta de Fisher, p= 0.254). Se estudió también la presencia de Lupus y de Diabetes Mellitus, las cuales fueron infrecuentes tanto en la población general co-mo por grupos de terapia sustitutiva (diálisis perito-neal, hemodiálisis, trasplante renal) y tampoco se ob-servó diferencia significativa (p≥ 0.5) (Tabla 1). La adherencia al tratamiento se observó en el 73% de los pacientes, siendo más frecuente en los pacientes en hemodiálisis (80%) y en los pacientes trasplantados (93%). Los pacientes en tratamiento sustitutivo con diálisis peritoneal la adherencia fue baja (56%). Esta

diferencia observada fue significativa (prueba exacta de Fisher 0.021). De manera general en promedio el número de hospitalizaciones fue de 3 (DE 2.1). Los pa-cientes trasplantados fue el grupo con menor número promedio de hospitalizaciones (promedio 1.7, DE 0.9) en comparación a los pacientes en diálisis peritoneal (promedio 2.9, DE 2.1) y los pacientes en hemodiálisis (promedio 3.5, DE 2.4) (Tabla 1). En relación a los departamentos de procedencia se en-contró que la mayoría de los pacientes eran originarios o vivían en la ciudad de Managua (18 casos, 29%) se-guidos de los pacientes de la ciudad de León (11 casos, 18%). El resto de casos se distribuyeron (en orden de mayor a menor frecuencia) en Granada (6 casos, 10%), Chinandega (5 casos, 8%), Estelí (4 casos, 6%), RAAN (4 casos, 6%), Boaco (3 casos, 5%), Masaya (3 casos, 5%), Nueva Segovia (3 casos, 5%), Rivas (2 casos, 3%), Carazo (1 caso, 2%), Matagalpa (1 caso, 2%), RAAS (1 caso, 2%). Causas etiológicas. En 31 (50%) pacientes no se logró determinar la causa de la insuficiencia renal crónica. Dentro de las causas etiológicas identificadas la glome-rulopatía fue la más frecuente (16 casos, 26%), se-guida de la uropatía obstructiva (5 casos, 8%) y se en-contraron 2 casos (3%) de glomerulonefretis lúpica. Entre otras causas se incluyen un caso de: hipoplasia bilateral, enfermedad multiquística renal, glomérulo-nefritis, glomerulopatía congénita, nefrocalcinosis, tu-mor suprarrenal, uropatía malformativa y vejiga neu-rogénica. Incidencia de mortalidad. La mortalidad en los pacien-tes estudiados fue alta, siendo en un 26% (16 casos). Se observó que en los pacientes con terapia de tras-plante la mortalidad (7%) fue significativamente me-nor (p = 0.041) en comparación a los pacientes en te-rapia sustitutiva de diálisis peritoneal en quienes la mortalidad fue del 41% (IC 95% 21–60). No hubo dife-rencia significativa en cuanto a la incidencia de mor-talidad de los pacientes con terapia de trasplante en

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comparación a la mortalidad en los pacientes con tera-pia de hemodiálisis, en quienes la mortalidad fue del 20% (IC95% 1–39) (Tabla 2). De los 16 casos fallecidos el 50% (8 casos) fueron por causas infecciosas y el otro 50% por causas no infec-ciosas. No se encontró diferencia entre las causas (in-fecciosas/no infecciosas) y el tipo de terapia sustituti-va (prueba exacta de Fisher, p = 0.569). En los pacien-tes en diálisis peritoneal las causas de muerte fueron alteraciones electrolíticas (1 caso), choque cardiogéni-co (1 caso), coagulación intravascular diseminada (1 caso), encefalopatía hipertensiva (1 caso), encefalopa-tía urémica (1 caso), hemorragia cerebral (1 caso), pul-món de choque (1 caso) shock séptico (4 casos). En los pacientes en hemodiálisis las causas de muerte fueron: arritmia auricular irreversible (1 caso), choque cardio-génico (1 caso), hipertensión endocraneana (1 caso) y shock séptico (1 caso). Y en el único caso fallecido del paciente trasplantado el motivo fue por choque sépti-co. Sobrevida. El promedio de sobrevida en los pacientes estudiados fue de 142.4 meses (IC95% 116.1–168.5), es decir, la probabilidad de morir en los pacientes con insuficiencia renal crónica terminal en terapia sustitu-tiva sucede en promedio a los 142 meses. Se observó que los pacientes con terapia de trasplante tuvieron un promedio de sobrevida significativamente mayor (193.2 meses, IC 95% 165.6–220.8) en comparación con los pacientes en terapia de diálisis peritoneal, en quienes la sobrevida promedio fue de 74.9 meses (IC 95% 48.2–101.6). Al comparar el promedio de sobre-vida de los pacientes en terapia de trasplante versus los pacientes en terapia sustitutiva de hemodiálisis se encontró que no hubo diferencia significativa (Tabla 2). El análisis de sobrevida de Kaplan-Meier mostró resul-tados similares, es decir, que los pacientes con insufi-ciencia renal en terapia sustitutiva con diálisis mueren más rápido en comparación a los pacientes en terapia de trasplante (log Rank test, p=0.003). En las curvas de sobrevida también se observó que los pacientes en te-rapia de hemodiálisis mueren más rápido en compa-ración a los pacientes en terapia de trasplante, pero esta diferencia no fue significativa (Tarone-Ware test, p=0.245) (Figura 1). Factores asociados a sobrevida. El análisis crudo de riesgos proporcionales (regresión de Cox) determinó que los pacientes que fueron sometidos a trasplante tuvieron 89% (HR 0.11, IC95% 0.014–0.867, p= 0.082) más probabilidad de no morir en comparación los pa-cientes en diálisis peritoneal o hemodiálisis. La adhe-rencia al tratamiento fue otro factor protector encon-

Figura 1. Curvas de sobrevida de Kaplan-Meier según terapia susti-tutiva en pacientes con insuficiencia renal crónica terminal. HIMJR.

contrado y se observó que los pacientes que tenían ad-herencia al tratamiento tenían 70% más probabilidad de no morir en comparación a los paciente que no pre-sentaban adherencia al tratamiento (HR 0.30, IC 95% 0.104–0.871, p=0.027). Los pacientes menores de 15 años presentaron 6 veces más riesgo de morir en com-paración a los pacientes de 15 años o más (HR 6.39, IC 95% 2.005–20.412, p= 0.006). Los pacientes con car-diopatías presentaron casi 4 veces más riesgo de morir en comparación con los pacientes que no tenían car-diopatías (HR 3.62, IC95% 1.254–10.482). Todos estos factores estuvieron asociados de manera significativa a la mortalidad. Cuando se realizó un análisis de riesgo proporcionales multivariado con las mismas variables y al sexo de los pacientes se encontró que el único factor de riesgo asociado la mortalidad fueron los pa-cientes menores de 15 años (HR ajustado 6.29, IC 95% 1.694–23.367, p = 0.006), es decir, que los pacientes menores de 15 años tuvieron 6 veces más riesgo de morir en comparación a los pacientes de 15 años o más, independientemente del tipo de terapia sustitu-tiva, adherencia al tratamiento, presencia de cardiopa-tías y el sexo del paciente (Tabla 3). Sobrevida del injerto renal. De los 62 pacientes en el estudio a 23 de ellos se les realizó trasplante renal, pe-ro de los 23 pacientes 8 pacientes presentaron disfun-ción del injerto y se les tuvo que realizar una nefrec-tomía. De los 8 pacientes con fracaso del trasplante renal 3 quedaron en terapia de diálisis peritoneal y 5 en terapia de hemodiálisis. Se logró determinar que el tiempo de sobrevida en meses para disfunción del injerto trasplantado fue de 163.1 meses (IC 95% 128.539–197.632), es decir, que en promedio el tiem-po para que suceda fracaso al trasplante será a los 163 meses.

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Situación actual de los pacientes. La tasa de filtración glomerular (TFG) inicial, es decir, antes de la terapia, en promedio fue de 9 ml/min/1.73 m2 y no se encon-tró diferencia significativa entre el valor de TFG y el ti-po de tratamiento sustitutivo. La TFG posterior al tra-tamiento tuvo un promedio de 17.6 ml/min/1.73 m2 (DE 15.3) y se observó que los pacientes con terapia de trasplante fueron los que tuvieron un valor prome-dio más alto (TFG 36.5 ml/min/1.73 m2 DE 17.5). El valor promedio de la TFG en los pacientes en hemodiá-lisis (13.1 ml/min/1.73 m2 DE 10.4) y en los pacientes en diálisis (10.4ml/min/1.73m2, DE 5.2) fue significa- tivamente menor (F=29.90, p=0.000) (Tabla 4). Se encontró que el 52% de los pacientes estaban inser-tados en la sociedad de alguna manera, pero fueron los pacientes en terapia de trasplante los que mostraron una mayor proporción de casos de inserción a la socie-dad (87%) en comparación a los pacientes en hemo-diálisis (55%) y a los pacientes en diálisis peritoneal (30%), esta diferencia observada fue significativa (prueba exacta de Fisher 0.002). Entre las actividades realizadas por los pacientes para considerarlos como insertados a la sociedad, se encontró que los pacientes en terapia de trasplante tuvieron mayor proporción de estar estudiando en comparación a los pacientes que estaban en las otras terapias. En cuanto a la condición de egreso se observó que la mayoría de los pacientes (87%) fueron dados de alta y que hubo 6 casos (10%) de abandono. No se observó diferencia significativa (p = 0.664) entre la condición de egreso y el tipo de tera-pia sustitutiva (Tabla 4).

Discusión

Este es el primer estudio en Nicaragua que valora la

supervivencia de los pacientes pediátricos con tras-plante renal y con insuficiencia renal crónica terminal en terapia sustitutiva utilizando el método de Kaplan-Meier y las curvas del mismo, asociándolo a los facto-res de sobrevida con el método regresión de Cox, don-de la principal limitante son pocos pacientes y esto po-dría conllevar a un error tipo 2, también por la dificul-tad para encontrar la totalidad de los expedientes clí-nicos. El HIMJR, admite pacientes hasta los 15 años de edad, sin embargo en el Departamento de Nefrología y Uro-logía se les da seguimiento a los pacientes crónicos que deseen continuar en el servicio, aunque estos ya hayan cumplido la mayoría de edad ya que ellos están familiarizado con su médico, enfermeras, psicólogas, trabajadora social y todo el equipo que labora, es por esto que la edad varió de los 2 a los 29 años, siendo más joven el grupo de diálisis peritoneal, debido a que ésta es la primera modalidad que se le ofrece en el depar-tamento principalmente a los más pequeños mientras se le realizan los estudios para recibir un trasplante. En el presente estudio se determinó que la probabili-dad de vida en los pacientes en diálisis peritoneal a los 60 meses es de 58% (IC95% 33.76–76.58), en los pa-cientes en hemodiálisis a los 60 meses es de 74% (IC 95% 35.69–91.45) y en los pacientes con trasplante re-nal a los 60 meses es de 93% (IC95% 59.08–98.96) siendo este dato similar a lo encontrado en otras lite-raturas pediátricas15,16,19,21 y los factores asociados fueron el tipo de terapia sustitutiva, la adherencia al tratamiento, la edad del paciente y la presencia de car-diopatías, sin embargo al realizar un análisis de riesgo proporcionales multivariado con las mismas variables y al sexo de los pacientes se encontró que el único fac-

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tor de riesgo asociado a la mortalidad fueron los pa-cientes menores de 15 años y esto es debido a que la mayoría de estos pacientes son de zonas geográficas muy alejadas que dificulta desarrollar un programa de diálisis crónica ambulatoria, desnutridos, sin disponi-bilidad en el país de catéteres para hemodiálisis para niños pequeños ni accesibilidad de tener contacto con personal de salud calificado, esto no es comparable con otros estudios15,16,19,21. Con respecto a la procedencia, el 78% de los pacientes con diálisis peritoneal, el 90% de los pacientes en he-modiálisis y el 100% de los pacientes que fueron tras-plantados vivían en un área urbana, aunque algunos de ellos nacieron en área rural, después de cierto tiempo migraron a un área urbana con el objetivo de estar más cerca del hospital para un mejor control de su en-fermedad. Dentro de las comorbilidades estudiadas la presencia de cardiopatías fue significativamente más frecuente en los pacientes en diálisis peritoneal (43%) en com-paración a los pacientes en hemodiálisis (25%) y los pacientes trasplantados (27%), siendo esta diferencia estadísticamente significativa, esto es debido a que el diagnóstico de la insuficiencia renal terminal es tardía,

encontrando a los pacientes con las complicaciones propias de la uremia, en este caso la disfunción ventri-cular y que siendo la diálisis peritoneal la primera opción de tratamiento que se ofrece, con el tiempo la disfunción ventricular mejora y es cuando los pacien-tes pueden continuar su evolución en hemodiálisis o estar trasplantados. La adherencia al tratamiento se observó en el 73% de los pacientes, siendo más frecuente en los pacientes en hemodiálisis (80%) y en los pacientes trasplantados (93%). Los pacientes en tratamiento sustitutivo con diálisis peritoneal la adherencia fue baja (56%). He-mos observado que en los pacientes de nuevo ingreso usualmente existe la negación a la enfermedad y que la adaptación a la terapia requiere de varios meses bajo la supervisión de psicólogas, nutricionistas, enferme-ras y el mismo personal médico. En cuanto a las causas etiológicas observamos que la mayoría de los pacientes no se les determinó la causa de la enfermedad que dio origen a la insuficiencia re-nal debido a que son referidos de una manera tardía y esto no permite el estudio cuando ya están en etapa crónica terminal, las otras etiologías son similares a las encontradas en otros países de América.15,17

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Se observó que en los pacientes con terapia de tras-plante la mortalidad (7%) fue significativamente me-nor en comparación a los pacientes en terapia sustitu-tiva de diálisis peritoneal en quienes la mortalidad fue del 41%. No hubo diferencia significativa en cuanto a la incidencia de mortalidad de los pacientes con tera-pia de trasplante en comparación a la mortalidad en los pacientes con terapia de hemodiálisis, en quienes la mortalidad fue del 20%, esto se debe a que el pa-ciente en hemodiálisis es candidato potencial a ser trasplantado, además este acude dos a tres veces por semana lo que le permite un mejor seguimiento por el personal de salud en comparación con el de la diálisis que solo acude a su consulta externa una vez al mes, algunos pacientes en diálisis peritoneal pueden falle-cer antes de conseguir un donante vivo y por alguna otra razón no logra entrar en el programa de hemodiá-lisis. Se logró determinar que el tiempo de sobrevida en meses para disfunción del injerto trasplantado fue de 163.1 meses (IC 95% 128.539–197.632), es decir, que en promedio el tiempo para que suceda fracaso al tras-plante será a los 163 meses, esto lo podemos comparar con la sobrevida para disfunción de injerto del dona-dor vivo de otros países, que es la única alternativa que se ofrece en nuestro país, ya que aún no existe una ley que apruebe el trasplante de riñón de cadáver. 15,16,17,21 La situación actual del paciente nos orienta sugestiva-mente a la calidad de vida de estos pacientes y pode-mos aseverar que los pacientes trasplantados de riñón son los que tienen una mejor calidad de vida, ya que viven con una mejor función renal, se incorporan más a la sociedad realizando una actividad como estudiar y trabajar y son los que tienen menos ingresos hospital-larios y esto es comparable con otras series.18

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