Arritmias en hemodilisis: diagnstico, prevencin y manejo Dr. Raimundo Morris Crdenas

Departamento Cardiovascular Hospital Clnico Universidad de ChileSociedad Chilena de NefrologaXII Jornadas de Dilisis 2010

Complicaciones de la Dilisis19 de junio de 2010. Auditorio CTC Santiago

CLASIFICACIN DE LAS ARRITMIAS

ExtrasstolesSupraventricularesVentriculares

TaquiarritmiasSupraventricularesVentriculares

BradiarritmiasDisfuncin del ndulo sinusalBloqueos AV

ERCExpansindel VECHVIHTAanemiaFR asociadosCon ERC y UremiaAterosclerosisacelerada y calcificacinvascularIsquemiamiocrdicaHemodialisisAlteracioneselectrolticas hemodinmicas HipoxemiaFibrosis y Remodelamiento CardiacosMiocardiopataArritmiasMODIFICADO de: Abboud H, et al NEJM2010;362:56-65Enfermedad Cardiovascular y Arritmias en Pacientes en HD

Epidemiologa de las arritmias en Hemodilisis

La mortalidad por enfermedades CV es 10 a 30 veces mayor que en la poblacin general

La mortalidad relacionada a arritmias corresponde a 64% de las muertes por enfermedad cardiaca y a 25% de la mortalidad total

La fibrilacin auricular es la arritmia sostenida ms frecuente en la poblacin general y su prevalencia aumenta en la ERC: 7 a 27% en pacientes en HD

Las arritmias no sostenidas, ESV y EV, evaluadas por Holter, alcanzan frecuencias entre 5 a 75%

IMPORTANCIA DE LAS ARRITMIAS

Amenaza vital inmediata

Deterioro de la condicin clnicaCompromiso hemodinmicoIsquemia miocrdica

Pueden orientar a la presencia de complicaciones

Alteraciones electrolticasHipoxemiaIsquemia

Riesgo de progresin de arritmiasTaquiarritmiasExtrasstoles

Particularidades de las Taquiarritmias Sostenidas en HemodilisisConsecuencias de la HDHipotensin arterial

HipoxemiaConsecuencias de la ERC(y su causa)Cardiopata coronaria

MiocardiopataDisfuncin del VIMayor riesgoAnemiaPrecauciones en el manejo farmacolgicoIsquemia

Frmacos Antiarrtmicos en Insuficiencia Renal

FrmacoRequiere ajuste de dosisPropafenonaNoFlecainidaSi: se recomienda disminuir a 50%AmiodaronaNoAdenosinaNo

QRS angostoQRS ancho

Taquicardia Paroxstica SupraventricularTratamiento Agudo

Maniobras vagales Frmacos Adenosina

Cardioversin elctrica

Taquicardia Paroxstica SupraventricularTratamiento Crnico

Tratamiento solo de las crisis

Prevencin de recurrencias con:Betabloqueadores Diltiazemotros frmacos?

Estudio electrofisiolgico y ablacin por radiofrecuenciaEn presencia de preexcitacin (S. de Wolff-Parkinson-White) siempre referir para EEF y ablacin por radiofrecuencia

Edad (aos)0,2 0,1Ezekowitz MD, et al. Mayo Clinic Proc 2004; 79: 904-913Prevalencia, %7,3 5,0 10,3 7,20,9 0,41,7 1,03,0 1,75,0 3,4 11,1 8,1 hombres mujeresPrevalencia de FA en la Poblacin GeneralPrevalencia en pacientes en hemodialisis : 7 a 27%

DeterioroCapacidad Funcional

Mayor Mortalidad

Taquicardiomiopata

Tromboembolismo

FIBRILACIONAURICULAR

Fibrilacin AuricularPrimerepisodioArritmiarecurrentepersistenteparoxsticapermanente

FIBRILACIN AURICULARMETAS TERAPUTICASControl de lafrecuencia ventriculardurante FA

ReducirriesgotromboemblicoRestablecer y mantenerel ritmo sinusal

FA no valvular aumenta el riesgo de ACV 5 veces y FA valvular 17 veces. (Neurology 1978; 28: 973-7)

FA de reciente comienzoHemodinamia inestableCVEPermanece en FADuracin de la FA> 48 horas< 48 horasHemodinamia estableAnticoagulacincon heparinaDeterminar causaControl de la respuesta ventricularHeparinaConversin espontnea

MANEJO DE LA FIBRILACIN AURICULARControl de frecuencia

BetabloqueadoresBloqueadores de canales de Ca no dihidropirdnicosAmiodarona

Retorno a ritmo sinusal

CVE

Propafenona Amiodarona

FA > 48 horas (o duracin desconocida)

Anticoagulacin Terapetica (Heparina-Warfarina)

ETE

Trombo

No Trombo

CVE

TAC 4 semanas

NO CVE

TAC 4 semanas

ETE

TAC 3 - 4 semanas

ETE

CVE

TAC 4 semanas

?

?

Trombo

No Trombo

NO CVE

CVE

FA < 48 h (?)

Anticoagulacin Terapetica con Heparina

ETE

NO Trombo

CVE o farmacolgica

CVE o farmacolgica

CVE o farmacolgica

No Anticoagular

Decisiones sobre TAC segn: Presencia de FR emblico Riesgo hemorrgico Tiempo en FA

Decisin de tratamiento anticoagulante a permanencia depender de: Probabilidad de recurrencia Presencia de factores de riesgo emblico Presencia de factores de riesgo hemorrgico

Score CHADS2Riesgo de ACV (%)Esquema de estratificacin CHADS2

Factores de riesgo scoreC ICC reciente 1H Hipertensin 1A Edad > 74 aos 1D Diabetes Mellitus 1S Antecedente de ACV o CIT 2JAMA 2001; 285:2864-70 Estenosis mitralo Protesis valvularTACOCHADS2 > 2Es vlido en Hemodilisis?

TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULARTAQUICARDIAVENTRICULARCONDUCIDA CON ABERRANCIAPREEXCITADA70-80%Taquicardia de QRS ancho

Taquicardia Ventricular Monomrfica

Taquicardia Ventricular Polimrfica

Taquicardia de QRS ancho con compromiso hemodinmicoTV sin pulsoDesfibrilacinTVMTVP

Taquicardia de QRS ancho con compromiso hemodinmico Hipotensin arterial, angina o EPATVMCVETSV con aberranciaFA c/aberranciao Preexcitada

Taquicardia regular de QRS ancho sin compromiso hemodinmicoTVMAmiodarona

Conclusiones I

Las arritmias constituyen un problema relevante para los pacientes en hemodilisis

Las arritmias no sostenidas orientan a la presencia de complicaciones: trastornos electrolticos, hemodinmicos, isquemia silente, hipoxemia, etc

La aparicin de arritmias sostenidas requiere un manejo rpido

Debe registrarse las arritmias con un ECG de 12 derivaciones. El diagnstico correcto de la arritmia incidir en su manejo agudo y alejado

Conclusiones II

La prevencin del desarrollo de arritmias en la sesin de hemodilisis consiste principalmente en evitar la remocin sbita del potasio

El tratamiento de las arritmias es similar al que se efecta en pacientes sin insuficiencia renal, teniendo en la modificacin de las dosis basada en la ausencia de funcin renal

Muchas gracias