Arritmias en Hemodiálisis 2010

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  • Arritmias en hemodilisis: diagnstico, prevencin y manejo Dr. Raimundo Morris Crdenas

    Departamento Cardiovascular Hospital Clnico Universidad de ChileSociedad Chilena de NefrologaXII Jornadas de Dilisis 2010

    Complicaciones de la Dilisis19 de junio de 2010. Auditorio CTC Santiago

  • CLASIFICACIN DE LAS ARRITMIAS

    ExtrasstolesSupraventricularesVentriculares

    TaquiarritmiasSupraventricularesVentriculares

    BradiarritmiasDisfuncin del ndulo sinusalBloqueos AV

  • ERCExpansindel VECHVIHTAanemiaFR asociadosCon ERC y UremiaAterosclerosisacelerada y calcificacinvascularIsquemiamiocrdicaHemodialisisAlteracioneselectrolticas hemodinmicas HipoxemiaFibrosis y Remodelamiento CardiacosMiocardiopataArritmiasMODIFICADO de: Abboud H, et al NEJM2010;362:56-65Enfermedad Cardiovascular y Arritmias en Pacientes en HD

  • Epidemiologa de las arritmias en Hemodilisis

    La mortalidad por enfermedades CV es 10 a 30 veces mayor que en la poblacin general

    La mortalidad relacionada a arritmias corresponde a 64% de las muertes por enfermedad cardiaca y a 25% de la mortalidad total

    La fibrilacin auricular es la arritmia sostenida ms frecuente en la poblacin general y su prevalencia aumenta en la ERC: 7 a 27% en pacientes en HD

    Las arritmias no sostenidas, ESV y EV, evaluadas por Holter, alcanzan frecuencias entre 5 a 75%

  • IMPORTANCIA DE LAS ARRITMIAS

    Amenaza vital inmediata

    Deterioro de la condicin clnicaCompromiso hemodinmicoIsquemia miocrdica

    Pueden orientar a la presencia de complicaciones

    Alteraciones electrolticasHipoxemiaIsquemia

    Riesgo de progresin de arritmiasTaquiarritmiasExtrasstoles

  • Particularidades de las Taquiarritmias Sostenidas en HemodilisisConsecuencias de la HDHipotensin arterial

    HipoxemiaConsecuencias de la ERC(y su causa)Cardiopata coronaria

    MiocardiopataDisfuncin del VIMayor riesgoAnemiaPrecauciones en el manejo farmacolgicoIsquemia

  • Frmacos Antiarrtmicos en Insuficiencia Renal

    FrmacoRequiere ajuste de dosisPropafenonaNoFlecainidaSi: se recomienda disminuir a 50%AmiodaronaNoAdenosinaNo

  • QRS angostoQRS ancho

  • Taquicardia Paroxstica SupraventricularTratamiento Agudo

    Maniobras vagales Frmacos Adenosina

    Cardioversin elctrica

  • Taquicardia Paroxstica SupraventricularTratamiento Crnico

    Tratamiento solo de las crisis

    Prevencin de recurrencias con:Betabloqueadores Diltiazemotros frmacos?

    Estudio electrofisiolgico y ablacin por radiofrecuenciaEn presencia de preexcitacin (S. de Wolff-Parkinson-White) siempre referir para EEF y ablacin por radiofrecuencia

  • Edad (aos)0,2 0,1Ezekowitz MD, et al. Mayo Clinic Proc 2004; 79: 904-913Prevalencia, %7,3 5,0 10,3 7,20,9 0,41,7 1,03,0 1,75,0 3,4 11,1 8,1 hombres mujeresPrevalencia de FA en la Poblacin GeneralPrevalencia en pacientes en hemodialisis : 7 a 27%

  • DeterioroCapacidad Funcional

    Mayor Mortalidad

    Taquicardiomiopata

    Tromboembolismo

    FIBRILACIONAURICULAR

  • Fibrilacin AuricularPrimerepisodioArritmiarecurrentepersistenteparoxsticapermanente

  • FIBRILACIN AURICULARMETAS TERAPUTICASControl de lafrecuencia ventriculardurante FA

    ReducirriesgotromboemblicoRestablecer y mantenerel ritmo sinusal

    FA no valvular aumenta el riesgo de ACV 5 veces y FA valvular 17 veces. (Neurology 1978; 28: 973-7)

  • FA de reciente comienzoHemodinamia inestableCVEPermanece en FADuracin de la FA> 48 horas< 48 horasHemodinamia estableAnticoagulacincon heparinaDeterminar causaControl de la respuesta ventricularHeparinaConversin espontnea

  • MANEJO DE LA FIBRILACIN AURICULARControl de frecuencia

    BetabloqueadoresBloqueadores de canales de Ca no dihidropirdnicosAmiodarona

    Retorno a ritmo sinusal

    CVE

    Propafenona Amiodarona

  • FA > 48 horas (o duracin desconocida)

    Anticoagulacin Terapetica (Heparina-Warfarina)

    ETE

    Trombo

    No Trombo

    CVE

    TAC 4 semanas

    NO CVE

    TAC 4 semanas

    ETE

    TAC 3 - 4 semanas

    ETE

    CVE

    TAC 4 semanas

    ?

    ?

    Trombo

    No Trombo

    NO CVE

    CVE

  • FA < 48 h (?)

    Anticoagulacin Terapetica con Heparina

    ETE

    NO Trombo

    CVE o farmacolgica

    CVE o farmacolgica

    CVE o farmacolgica

    No Anticoagular

    Decisiones sobre TAC segn: Presencia de FR emblico Riesgo hemorrgico Tiempo en FA

  • Decisin de tratamiento anticoagulante a permanencia depender de: Probabilidad de recurrencia Presencia de factores de riesgo emblico Presencia de factores de riesgo hemorrgico

  • Score CHADS2Riesgo de ACV (%)Esquema de estratificacin CHADS2

    Factores de riesgo scoreC ICC reciente 1H Hipertensin 1A Edad > 74 aos 1D Diabetes Mellitus 1S Antecedente de ACV o CIT 2JAMA 2001; 285:2864-70 Estenosis mitralo Protesis valvularTACOCHADS2 > 2Es vlido en Hemodilisis?

  • TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULARTAQUICARDIAVENTRICULARCONDUCIDA CON ABERRANCIAPREEXCITADA70-80%Taquicardia de QRS ancho

  • Taquicardia Ventricular Monomrfica

  • Taquicardia Ventricular Polimrfica

  • Taquicardia de QRS ancho con compromiso hemodinmicoTV sin pulsoDesfibrilacinTVMTVP

  • Taquicardia de QRS ancho con compromiso hemodinmico Hipotensin arterial, angina o EPATVMCVETSV con aberranciaFA c/aberranciao Preexcitada

  • Taquicardia regular de QRS ancho sin compromiso hemodinmicoTVMAmiodarona

  • Conclusiones I

    Las arritmias constituyen un problema relevante para los pacientes en hemodilisis

    Las arritmias no sostenidas orientan a la presencia de complicaciones: trastornos electrolticos, hemodinmicos, isquemia silente, hipoxemia, etc

    La aparicin de arritmias sostenidas requiere un manejo rpido

    Debe registrarse las arritmias con un ECG de 12 derivaciones. El diagnstico correcto de la arritmia incidir en su manejo agudo y alejado

  • Conclusiones II

    La prevencin del desarrollo de arritmias en la sesin de hemodilisis consiste principalmente en evitar la remocin sbita del potasio

    El tratamiento de las arritmias es similar al que se efecta en pacientes sin insuficiencia renal, teniendo en la modificacin de las dosis basada en la ausencia de funcin renal

  • Muchas gracias