COMPLICACIONES ASOCIADAS A LA HEMODIÁLISIS

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<p>COMPLICACIONES ASOCIADAS A LA HEMODILISIS</p> <p>COMPLICACIONES ASOCIADAS A LA HEMODILISIS1. INTRODUCCINLa hemodilisis (HD) es un procedimiento teraputico suficientemente contrastado y seguro, de manera que, actualmente, estn recibiendo este tratamiento sustitutivo de la funcin renal alrededor de 1 milln de personas en el mundo. No obstante, la realizacin de una HD supone someter al paciente a una circulacin extracorprea durante la cual la sangre se pone en contacto con materiales sintticos y soluciones de diversa composicin, que pueden afectar al equilibrio del paciente. Esto hace que la HD se acompae, a veces, de complicaciones importantes, potencialmente graves, que pueden originar incluso la muerte del paciente.</p> <p>Este tratamiento sustitutivo de la funcin renal se realiza de manera habitual en las unidades de dilisis y los profesionales de enfermera desempean un importante papel en la prevencin y correccin de estas complicaciones, puesto que intervienen de manera decisiva en la preparacin, planificacin, desarrollo y finalizacin de la sesin de HD, dentro del cuidado integral que recibe el paciente durante la sesin. De ah que tenga una importancia vital el conocimiento de todas las complicaciones y cada una de ellas que puede presentarse durante una HD, puesto que en algunas situaciones extraordinarias la rapidez en la situacin y el conocimiento cientfico del porqu y cmo se corrige van a salvar la vida del paciente.</p> <p>Como responsable de: </p> <p> la preparacin y verificacin del material que hay que utilizar </p> <p> la estabilizacin de los monitores</p> <p> la planificacin de la sesin segn prescripcin: composicin y temperatura del lquido de dilisis (LD)</p> <p> las condiciones de esterilidad</p> <p> el ajuste de conexiones del circuito extracorpreo</p> <p> la finalizacin de la sesin.</p> <p>Por todo ello voy a intentar desarrollar, y de la manera menos compleja posible, las complicaciones asociadas a la HD, sus causas, signos y sntomas, tratamiento y actuacin de enfermera, as como su prevencin de forma global, integrada en una actuacin de equipo; porque entiendo que no pueden establecerse diferencias en el conocimiento y actuacin ante una situacin crtica para un paciente.</p> <p>2. COMPLICACIONES MS FRECUENTES2.1 HIPOTENSIN ARTERIALLa HPA dificulta el manejo de los lquidos corporales y puede ocasionar complicaciones severas, especialmente en pacientes mayores. Los signos y sntomas ms evidentes son: un descenso de la PA, acompaada o no de nuseas y vmitos, palidez de mucosas, sudoracin, bostezo e incluso prdida de conciencia y convulsiones. Hay que sealar que se puede presentar sin ningn tipo de sintomatologa.</p> <p>La hipotensin durante una HD se ha relacionado con:</p> <p>1. Excesivo o brusco descenso del volumen plasmtico. La ultrafiltracin se produce durante la HD a expensas del volumen plasmtico. Por tanto, cuando se somete a los pacientes a tasas de UF excesivas, se origina una prdida demasiado rpida de Na y H20 que impide la normal repleccin de lquido del espacio extravascular al intravascular (tasa de relleno plasmtico), apareciendo hipovolemia aguda y, consecuentemente, hipotensin.</p> <p>2. Disminucin de las respuestas perifricas o vasoconstriccin. Ante un descenso del volumen plasmtico, se ponen en marcha unos mecanismos de compensacin que aumentan las resistencias perifricas totales, producindose vasoconstriccin, en un intento de corregir la hipotensin. En los pacientes en dilisis este mecanismo puede estar disminuido o abolido por:</p> <p> Utilizacin de acetato como alcalinizante en lquido de dilisis.</p> <p> Temperatura alta en el lquido de dilisis.</p> <p> Lquido de dilisis con concentracin baja en Ca.</p> <p> Ingesta de comida durante la sesin.</p> <p> Anemia.</p> <p> Neuropata autnoma.</p> <p> Medicacin hipotensora.</p> <p>3. Factores cardiacos. </p> <p> Disfuncin diastlica: la hipertrofia cardiaca hace que el ventrculo disminuya la presin de llenado durante la distole y, consiguientemente, reduzca el volumen expulsado durante la sstole, pudiendo originar disminucin de la PA perifrica.</p> <p> Pulsaciones y contractilidad: en condiciones fisiolgicas, la disminucin del volumen extracelular produce un descenso del volumen y de la presin diastlica final del ventrculo izquierdo y, consiguientemente, del volumen expulsado. Ante esta situacin se ponen en marcha mecanismos compensatorios que dan como resultado un aumento de las resistencias perifricas totales, mediante el reajuste del gasto cardiaco por taquicardia. En pacientes que sufren este tipo de alteraciones, pequeos descensos en las resistencias perifricas totales ocasionarn hipotensin.</p> <p>Medidas para prevenir la Hipotensin Arterial durante la hemodilisisLas medidas encaminadas a prevenir la hipotensin durante la HD deben orientarse, en primer lugar, a evitar los factores controlables que la pueden inducir:</p> <p> Uso de monitores con UF controlada. En caso de monitores sin control de la UF, no utilizar dializadores de alta permeabilidad.</p> <p> Aconsejar al paciente de que no debe ganar ms de 1 kg/da en el perodo interdilisis.</p> <p>No es aconsejable programar tasas de UF superiores a 850-900 ml/hora. Si con esta tasa no eliminamos todo el sobrepeso del paciente, se ha de alargar el tiempo de tratamiento, sin modificar la UF.</p> <p> No UF a pacientes sin ajustar el peso seco, ni durante las primeras dilisis, salvo distinto criterio mdico, puesto que al inicio del tratamiento sustitutivo una mayora de los pacientes tienen an conservada la diuresis.</p> <p> Utilizar un LD con 138-140 mEq/l de Na y, adems, bicarbonato, porque se ha demostrado que la interaccin de estos dos factores ocasiona mejor tolerancia y menos descenso de la PA.</p> <p> Advertir al paciente que no debe tomar los hipotensores antes de la dilisis.</p> <p> Ajustar la temperatura en el LD entre 36 y 36,5 C, lo que impide el efecto vasodilatador y no ocasiona fro en el paciente durante la HD.</p> <p> Evitar la ingesta de comida durante la HD en pacientes con intolerancia a la misma.</p> <p> No conectar a la dilisis a pacientes con un Hto 2 mEg/l). En pacientes no digitalizados, pero que presentan arritmias con cierta frecuencia, tambin se suele incrementar la concentracin de K a 2 mEq/l en el LD.</p> <p> Dolor torcico: ante un dolor de pecho en una HD hay que diferenciar, si ello es posible, entre el dolor torcico que se acompaa frecuentemente de dolor de espalda y el dolor anginoso o precordial, teniendo en cuenta que otras complicaciones, como son la hemlisis o el embolismo gaseoso, tambin pueden ocasionar dolor de pecho.La causa es desconocida, pero el dolor suele estar relacionado con la activacin del complemento que se produce en algunos pacientes cuando son dializados con membranas de cuprofn. Si el dolor es muy intenso, hay que interrumpir la dilisis, tratar la sintomatologa y reiniciar la sesin con otro dializador ms biocompatible (acetato de celulosa, polisulfona, poliamida, AN69).</p> <p>La actuacin ante un dolor torcico en HD es:</p> <p> . Valorar las caractersticas del dolor(localizacin, intensidad, irradiacin, modificacin de la posicin, etc).</p> <p> . Valorar los parmetros hemodinmicos y reducir la afectacin hemodinmica de la hemlisis: anular la UF y disminuir el flujo de sangre.</p> <p> . La administracin de 02 al 28% y la restitucin de la volemia, cuando es secundaria a deplecin de volumen, son otras medidas utilizadas.</p> <p> . Cuando no existe hipotensin y, segn prescripcin mdica, se utilizan tambin vasodilatadores coronarios, va sublingual.</p> <p> Hipertensin arterial: suele presentarse en el curso de la HD en pacientes hipertensos, acompaada frecuentemente de cefaleas, nuseas y vmitos. Se debe, en general, a UF excesivamente rpida, respondiendo el sistema renina-angiotensina con un efecto hipertensor excesivo, ante la prdida de lquido. En otras ocasiones suele ser consecuencia de hipertensiones mal controladas o pacientes que no siguen tratamiento hipotensor.Las medidas a seguir son:</p> <p>. Control de la PA.</p> <p>. Reducir la UF temporalmente y administrar suero salino al 09% en bolo de 100-150 ml intravenoso.</p> <p>. Si continua, segn prescripcin mdica, se suele administrar nifedipino sublingual.</p> <p> Hemorragias: la HD comporta un mayor riesgo de fenmenos hemorrgicos, debido sobre todo a la anticoagulacin de la misma, pudiendo aparecer hemorragias sistmicas, preferentemente, gastrointestinales, pericrdicas, pleurales o retroperitoneales, o hematomas subdurales. Durante la HD puede aparecer un cuadro tpico de anemia aguda (hipotensin, taquicardia, palidez de mucosas y piel, colapso y shock), ante el cual siempre se debe considerar la posibilidad de una hemorragia interna.Las medidas son:</p> <p>. Corregir la hipovolemia.</p> <p>. Realizar hematocrito urgente.</p> <p>. Efectuar heparinizacin mnima.</p> <p>. Dependiendo del estado del paciente suspender la dilisis.</p> <p>2.6 APARICIN DE FIEBRESiempre que aparezca fiebre durante la HD, hay que empezar descartando una infeccin previa a la HD. Sin proceso infeccioso previo, la aparicin de una fiebre alta al inicio de la HD debe hacer sospechar una contaminacin del LD o una infeccin del acceso vascular ocasionada en el momento de la puncin o por manipulacin en la conexin.</p> <p>En la mayora de las ocasiones, la fiebre se debe a endotoxemia producida por el paso de endotoxinas desde el LD a la sangre del paciente, originando una reaccin a pirgenos.</p> <p>Clnicamente se produce un cuadro caracterizado por malestar general, nuseas y vmitos, escalofros y fiebre, que obliga a administrar apirticos, interrumpir incluso la HD y reiniciarla con un nuevo equipo; dicho cuadro suele desaparecer antes de las 24 h. Los hemocultivos son siempre negativos. No siempre aparece sintomatologa, ya que en muchos casos el paciente es capaz de neutralizar la actividad de estas endotoxinas.</p> <p>La prevencin de estas contaminaciones pasa por el estudio bacteriolgico de la planta de tratamiento de aguas (smosis inversa, depsitos, conexiones) y de la red de distribucin de agua tratada a las unidades de manera regular, adecuada desinfeccin peridica de la misma, seguimientos de las pautas habituales de desinfeccin de monitores y evitar la contaminacin del circuito extracorpreo. Actualmente, con la puesta en marcha de tratamiento de hemodiafiltracin en lnea con infusin de LD al circuito sanguneo, hay que extremar estos exmenes y controlar adems el nivel de endotoxinas tanto en el agua tratada como en el LD.</p> <p>3. COMPLICACIONES MENOS FRECUENTES3.1 REACCIONES ALRGICAS DURANTE LA HEMODILISISLa incidencia es relativamente escasa, pero cuando se producen, pueden ser muy severas, llegando incluso a poner en peligro la vida del paciente. Su gravedad es muy variable.</p> <p>Las causas desencadenantes se han relacionado con:</p> <p>Alergia al xido de etileno</p> <p>Se caracteriza por dificultad respiratoria con broncoespasmo o sin l, dolor torcico y, en ocasiones, escalofros y fiebre.</p> <p>Las medidas encaminadas a minimizar la severidad de las reacciones por xido de etileno son:</p> <p> Realizar un correcto cebado del dializador con 2-3 l de suero salino al 0,9% y conectar inmediatamente al paciente.</p> <p> En pacientes alrgicos al xido de etileno, usar material fungible, lneas y dializadores, esterilizados mediante otros procedimientos, como son el vapor o la radiacin gamma.</p> <p>Sndrome del primer uso</p> <p>Se encuadran dentro de este sndrome las reacciones alrgicas que se producen cuando se usan membranas celulsicas nuevas, durante la primera dilisis, y que desaparecen con la reutilizacin del dializador.</p> <p>Daugirdas y cols. Han clasificado las reacciones del primer uso en dos grandes apartados:</p> <p>A) Clase A: caracterizada por signos y sntomas tpicos de anafilaxia, como broncoespasmo, dificultad respiratoria, urticaria, sensacin de calor e hipotensin que llega incluso al shock, en un reducido n de pacientes, y suele aparecer en los 5 primeros minutos de la dilisis y, en menor medida, en la primera media hora.</p> <p>B) Clase B: se presentan como una reaccin inespecfica, consistente en la aparicin de hipotensin arterial moderada, calambres, nuseas, vmitos y disea durante la primera hora de dilisis, son tendencia a desaparecer durante la misma.</p> <p>Las medidas a tomar son:</p> <p> Disminuir los efectos hemodinmicos de la HD (reducir el flujo de sangre y corregir la hipotensin).</p> <p> Aplicar tratamiento sintomtico (oxgeno, corticoides).</p> <p> En casos muy severos, retirar todo el circuito sanguneo y reiniciar la HD con otra membrana biocompatible.</p> <p>Heparina</p> <p>Las reacciones de hipersensibilidad a la heparina, independientemente de su uso en dilisis, estn bien establecidas, aunque su incidencia es muy baja. </p> <p>Estas reacciones incluyen la aparicin de urticaria, congestin nasal, estornudos y anafilaxia, tras la administracin del frmaco.</p> <p>La incidencia es completamente desconocida, pues nunca ha sido adecuadamente evaluada.</p> <p>Contaminacin bacterianaSe ha observado una clara asociacin entre reacciones adversas en HD y contaminacin bacteriana del LD en pacientes tratados con membranas de alta permeabilidad, responsabilizando de ello a las endotoxinas bacterianas.</p> <p>Reacciones anafilcticas no filiadasSe han descrito reacciones de hipersensibilidad durante la HD con membranas de AN69 en pacientes simultneamente tratados con IECA, como tratamiento hipotensor.</p> <p>La pauta recomendada es clampar inmediatamente las lneas de HD, impidiendo el retorno de la sangre del circuito extracorpreo al paciente, e infusin de suero salino al 0,9% para remontar la hipotensin arterial. Si la reaccin es muy severa y no remite con la desconexin del paciente en unos minutos, puede ser necesaria la administracin de medidas farmacolgicas (corticoides, epinefrina) segn prescripcin mdica.</p> <p>3.2 SNDROME DE DESEQUILIBRIO DURANTE LA HDEl sndrome de desequilibrio es un cuadro caracterizado por cefaleas, nuseas, vmitos, intranquilidad, visin borrosa y espasmos musculares en su manifestacin ms leve. En su manifestacin ms grave puede desencadenar desorientacin, convulsiones y estado estuporoso, que en los casos ms graves puede llevar a la muerte del paciente. Aparece generalmente durante las primeras sesiones de HD a los pacientes crnicos o de HD de alta eficacia a los pacientes agudos.</p> <p>Su presentacin suele ocurrir exclusivamente en las primeras dilisis y se ha atribuido a un descenso rpido de la urea en sangre, que cursa con un aumento en la presin del LCR. Tambin se han sealado como factores que pueden favorecer la aparicin del sndrome de desequilibrio durante la HD, el descenso de bicarbonato en el LCR, la acidosis y la hipoglucemia.</p> <p>Actuacin ante el sndrome de desequilibro</p> <p>La mejor actuacin que se puede realizar es prevenirlo, mediante la realizacin de dilisis cortas, frecuentes y moderadamente eficaces.</p> <p>Ejemplo:</p> <p>Todos los pacientes que inician programa de HD peridicas se dializan en la 1 sesin durante 1 h y media, con flujos de sangre </p>

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