dializadores y membranas de hemodiálisis
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Dializadores y membranas de hemodiaacutelisisDescargar PdfALEJANDRO MARTIacuteN MALO1 ALM DE FRANCISCO2
1 Hospital Universitario Reina Sofiacutea Coacuterdoba Coacuterdoba (Espantildea)2 Hospital Universitario Marqueacutes de Valdecilla Santander Santander (Espantildea)Enlaces de Intereacutes
Ronco C (ed) Expanded Hemodialysis - Innovative Clinical Approach in Dialysis ContribNephrol Basel Karger 2017 vol 191Hipersensibilidad a membranas sinteacuteticas de hemodiaacutelisis Nefrologiacutea 2014Triacetato de celulosa para hemodiafiltracioacuten on-line NEFROLOGIacuteA 2017
Fecha actualizacioacuten 20210330Informacioacuten del artiacuteculo
TEXTO COMPLETO
1 Tipos membrana
- Membranas celuloacutesicas
- Membranas sinteacuteticas
2 Espesor de la membrana
3 Definiciones y propiedades de las membranas
- Hidrofilia
- Hidrofobia
- Polaridad
- Membranas simeacutetricas y asimeacutetricas
4 Biocompatibilidad
- Activacioacuten del complemento
- Leucopenia-neutropenia
- Moleacuteculas de adhesioacuten
- Activacioacuten Celular Liberacioacuten de citoquinas
- Sistema de coagulacioacuten
- Fibrinolisis
- Reacciones a la membrana de AN69
- Reacciones a la membrana
5 Permeabilidad
- Permeabilidad al agua
- Permeabilidad a los solutos
6 Beneficios de la alta permeabilidad
- Dislipemia
- Amiloidosis asociada a la diaacutelisis
- Anemia
- Mayor conservacioacuten de la funcioacuten renal residual
- Respuesta inflamatoria croacutenica
- Morbilidad y mortalidad
7 Adsorcioacuten
8 Otros factores relacionados con las propiedades de las membranas
- Esterilizacioacuten
- Temperatura del liacutequido de diaacutelisis
- Reuso
- Contaminacioacuten del liacutequido de diaacutelisis
9 Nuevos dializadores
- Membranas de medio y alto cut-off
10 Resumen
DIALIZADORESEl dializador es la parte fundamental del sistema de depuracioacuten extracorpoacuterea con hemodiaacutelisissiendo el compartimento donde se produce la eliminacioacuten de las toxinas ureacutemicas retenidas ygeneradas por la enfermedad renal croacutenica Ademaacutes la diaacutelisis juega un papel crucial en larestauracioacuten de la homeostasis del medio interno corrigiendo la acidosis y las alteraciones hidro-electroliacuteticas [1] El dializador se compone de una carcasa de recubrimiento que contiene unamembrana semipermeable que separa dos compartimentos bien diferenciados por donde circulan lasangre y el liacutequido de diaacutelisis respectivamente
Los dializadores se pueden clasificar de acuerdo con su disentildeo geomeacutetrico seguacuten la composicioacuten dela membrana y de acuerdo con su capacidad de eliminar solutos de la sangre [2] En lo que respectaal disentildeo geomeacutetrico se pueden dividir en dos tipos placa y fibra hueca o capilar La placapraacutecticamente ya no se utiliza y casi todos los dializadores son del tipo capilar En el modelo capilar
la sangre circula por el interior de las fibras que estaacuten colocadas en un haz a lo largo del filtro quepermanece fijado a los extremos de la carcasa mediante unos anclajes Las fibras tienen un diaacutemetrointerno de entre 180-210 micras con un grosor de la pared de la fibra que oscila entre las 30-40micras y entre 09 y 25 m2 de superficie El manojo de fibras estaacute ubicado en un espacioencapsulado hermeacuteticamente cerrado que impide el contacto entre el liacutequido de diaacutelisis y la sangreEl liacutequido de diaacutelisis circula en sentido opuesto por la parte exterior de las fibras La mayoriacutea de losdializadores estaacuten disentildeados para reducir al maacuteximo las zonas de espacio muerto o de bajo flujo yevitar en lo posible la coagulacioacuten de la sangre o el acuacutemulo de aire que puede condicionar undescenso de la eficacia depuradora Las principales ventajas que presenta el dializador capilar sobrelas placas es el menor volumen sanguiacuteneo de cebado Ademaacutes no se modifica su capacidad dealmacenamiento de sangre al incrementar la presioacuten transmembrana durante la diaacutelisis ya que sudistensibilidad es miacutenima Las principales desventajas del dializador capilar son que tiene un mayorvolumen de sangre residual al finalizar la sesioacuten de diaacutelisis y la necesidad de anclajes para fijar elhaz de fibras a la carcasa Recientemente se han introducido algunas modificaciones estructuralestanto en la entrada de sangre como del liacutequido de diaacutelisis para incrementar su eficiencia depuradora[3]
Tipos de MembranaLa parte fundamental del dializador es la membrana de diaacutelisis La composicioacuten quiacutemica y lacapacidad de depuracioacuten son las dos caracteriacutesticas que se utilizan actualmente para su clasificacioacuten[2] Las membranas son generalmente poliacutemeros (repeticioacuten de monoacutemeros ideacutenticos) En lo que serefiere al tipo de membrana se pueden dividir teniendo en cuenta su composicioacuten en celuloacutesicasceluloacutesicas modificadas y sinteacuteticas aunque la tendencia actual es a definirlas en relacioacuten con suscaracteriacutesticas y propiedades En este sentido se han agrupado de acuerdo con su grado debiocompatibilidad permeabilidad eficacia depuradora distribucioacuten simeacutetrica o asimeacutetrica (seguacuten ladistribucioacuten y el tamantildeo de los poros) polaridad y sus propiedades hidrofiacutelicas e hidrofoacutebicas [4] Laclasificacioacuten maacutes utilizada en la cliacutenica es seguacuten su composicioacuten y grado de permeabilidad (Tabla 1)
Membranas celuloacutesicas
Estaacuten compuestas de cadenas de polisacaacuteridos con grupos hidroxilo libres que contribuyen a sucapacidad hidrofiacutelica y bioincompatibilidad La substitucioacuten de los grupos hidroxilo mejora subiocompatibilidad En el acetato de celulosa se sustituye el 75-80 de los grupos hidroxilo porradicales de acetato El triacetato de celulosa tiene casi completamente sustituidos todos los gruposhidroxilo y es la uacutenica membrana celuloacutesica que puede tener alta permeabilidad Recientemente sehan introducido modificaciones en la composicioacuten del triacetato de celulosa el triacetato de celulosaasimeacutetrico estos dializadores de nueva generacioacuten presentan una mayor permeabilidad con unaelevada eficacia depuradora lo que permite su adecuada utilizacioacuten en la hemodiafiltracioacuten en liacutenea[5]
Membranas sinteacuteticas
Este tipo de membranas posee una matriz esponjosa central que les confiere resistencia recubiertapor dos peliacuteculas porosas Las propiedades del transporte difusivo vienen determinadas por estamatriz esponjosa mientras que las del transporte convectivo se corresponden con las peliacuteculas quela recubren que pueden ser hidrofiacutelicas o hidrofoacutebicas Dentro del grupo de las hidrofoacutebicas hayalgunas (polisulfona polimetilmetacrilato poliacrilonitrilo) que pueden ser de alta y bajapermeabilidad Las membranas sinteacuteticas hidrofiacutelicas policarbonato y etilen-vinil-alcohol (EVAL)tienen baja trombogenicidad por lo que teoacutericamente requieren menos heparina actualmente estaacutenen desuso
Espesor de la membranaEs un aspecto fundamental en el transporte difusivo La difusioacuten es el mecanismo fundamental detransporte de masas en la hemodiaacutelisis (HD) y diferentes variables afectan este proceso incluido elgradiente de concentracioacuten coeficiente de difusioacuten de solutos (dependiendo de su peso molecular yradio) temperatura de las fases fluidas superficie de la membrana y distancia para la difusioacuten(espesor de la membrana) En la hemodiaacutelisis aunque la resistencia al transporte de pequentildeasmoleacuteculas puede ser significativo en el compartimento de sangre y dializado debido a las capas defluido la principal barrera para el transporte de solutos se encuentra en la membrana Ademaacutes de ladensidad el tamantildeo y la distribucioacuten de los poros el grosor de la membrana es uno de losparaacutemetros maacutes importantes Una ventaja particular para las membranas celuloacutesicas es suestructura de pared delgada con un espesor de membrana que variacutea generalmente de 5 a 15 iquestmLas versiones originales de las membranas sinteacuteticas no eran muy adecuadas para la transferenciade masa difusiva ya que el grosor de su pared variaba de 70 a 100 iquestm Posteriormente el espesorde las membranas sinteacuteticas modernas se redujo a 30 iquestm o menos Sin embargo el aspecto maacutesimportante fue la reduccioacuten del espesor de la capa interna a 1-2 iquestm Esto facilitoacute la reduccioacuten de laresistencia de la membrana para el transporte y permitioacute la utilizacioacuten de modalidades dedifusioacutenconveccioacuten combinadas como la diaacutelisis de alto flujo y la hemodiafiltracioacuten [6] [7]
Definiciones y propiedades de las membranasLas membranas tienen una serie de caracteriacutesticas estructurales que les confieren unas propiedadesconcretas en lo que respecta a su eficacia depuradora
Hidrofilia
Que absorbe agua Pueden interaccionar con las ceacutelulas y proteiacutenas activando el complemento Engeneral cuanto maacutes hidrofiacutelica es una membrana mayor trasporte difusivo y menorbiocompatibilidad
Hidrofobia
No interaccionan con el agua Adsorben proteiacutenas son maacutes porosas tienen un elevado coeficientede UF y son maacutes biocompatibles
Polaridad
Son polares las que tienen carga eleacutectrica de superficie La polaridad es en parte responsable delfenoacutemeno difusivo La carga eleacutectrica o potencial de superficie de todas las membranas es negativacon variaciones AN 69 con potencial de superficie de -100mV o Polisulfona de 20 mV Lasmembranas con fuerte carga eleacutectrica negativa en su superficie (PAN y especificamente el AN69)aumentan la generacioacuten de bradikinina pudiendo inducir severas reacciones anafilactoides enpacientes que toman IECA La modificacioacuten de la membrana ha permitido disponer de dializadoressimilares (AN68ST) que reducen marcadamente la generacioacuten de bradiquinina
Membrana simeacutetrica y homogeacutenea
De espesor homogeacuteneo presentan una densidad y tamantildeo de poro uniforme siendo lapermeabilidad inversamente proporcional al espesor Son membranas simeacutetricas todas lasceluloacutesicas y las membranas EVAL y AN69
Membrana asimeacutetrica
Presentan diferentes distribuciones de densidad y tamantildeo de poro entre las dos peliacuteculas derecubrimiento y la matriz esponjosa Son membranas asimeacutetricas la poliamida polifenileno PMMApolisulfona poliestersulfona y el policarbonato
La composicioacuten y las propiedades anteriormente mencionadas hacen que las membranas se puedenclasificar de acuerdo a su biocompatibilidad permeabilidad y capacidad de adsorcioacuten
Biocompatibilidad El proceso de polimerizacioacuten y la composicioacuten quiacutemica junto con la mezcla de poliacutemeros puedecontribuir a un potencial Z especiacutefico de la membrana
Desde un punto de vista praacutectico el potencial Z es el potencial eleacutectrico en la interfasesangremembrana debido a la presencia de cargas electronegativas ubicado en la capa interna (skinlayer) de la membrana La magnitud del potencial Z indica el grado de repulsioacuten electrostaacutetica (oatraccioacuten de cargas opuestas) entre la membrana y las partiacuteculas cargadas en una dispersioacuten Estacaracteriacutestica potencialmente influye en las interacciones con diferentes patrones moleculares de lasangre que fluye a traveacutes del capilar y puede facilitar o interferir con la capacidad de adsorcioacuten desustancias especiacuteficas De esta forma la electronegatividad superficial puede influir en labiocompatibilidad de la membrana
El contacto de la sangre con los componentes del circuito extracorporeo de diaacutelisis produce unarespuesta inflamatoria organizada Un producto es maacutes biocompatible cuanto menor es la magnitudde estas reacciones adversas
Las alteraciones agudas inducidas por la interaccioacuten de la sangre con la membrana de diaacutelisis sedescriben en la (Tabla 2) Los dos principales mecanismos que modulan la biocompatibilidad son latransformacioacuten de las proteiacutenas plasmaacuteticas y la activacioacuten de las ceacutelulas sanguiacuteneas
Activacioacuten del complemento
La activacioacuten de la viacutea alterna del complemento se relaciona con la estructura polisacaacuterida de lamembrana y en concreto a los grupos hidroxilo Como resultado de esta activacioacuten se induce laliberacioacuten de anafilatoxinas (C3a C5a) y de otros productos bioloacutegicamente activos (C3b iC3b C5b-C9) El pico maacuteximo de C5a ocurre a los 15 minutos de iniciada la HD con un descenso paulatino desus niveles hasta los 90 minutos El C3a y C5a son inmediatamente convertidos a C3adesArg yC5adesArg por la N-carboxipeptidasa seacuterica por lo que son raras las reacciones anafilactoidesagudas inducidas por la activacioacuten del complemento intradiaacutelisis Sin embargo la C3adesArg yC5adesArg mantienen su capacidad de activacioacuten y modulacioacuten de los leucocitos perifeacutericosliberacioacuten de szlig2-microglobulina (szlig2m) por las ceacutelulas mononucleares de sangre perifeacutericaproduccioacuten de IL-1 por los monocitos y liberacioacuten de las especies reactivas de oxiacutegeno
Leucopenia-Neutropenia
Al inicio de la diaacutelisis se produce una leucopenia transitoria debida a una leucoagregacioacuten pulmonarque se correlaciona temporalmente con la activacioacuten del complemento El nuacutemero de neutroacutefilosdisminuye a los 2-5 minutos alcanza un miacutenimo a los 15-30 y revierte a los 60 minutos llegando alfinal de la diaacutelisis a observarse un rebote alcanzando aproximadamente un 130 de los que teniacuteaprediaacutelisis El grado de leucopenia preferentemente neutropenia estaacute iacutentimamente relacionado conel tipo de membrana Cuando los pacientes se dializan con membranas celuloacutesicas modificadas ypoliacutemeros sinteacuteticos la leucopenia es menor que con el cuprofaacuten siendo miacutenima con las membranassinteacuteticas de alta permeabilidad
Moleacuteculas de Adhesioacuten
La leucopenia se ha relacionado con alteraciones de los receptores de superficie de los neutroacutefilosCuando se utilizan membranas biocompatibles no se producen cambios en los receptores desuperficie granulocitarios no se activa el complemento y no se produce la neutropenia
Activacioacuten Celular Liberacioacuten de citokinas
Durante el procedimiento de la diaacutelisis se ha observado una importante activacioacuten de leucocitosmonocitos natural killer y linfocitos T La activacioacuten de monocitos induce liberacioacuten de citokinas(IL-1 IL-2 IL-6 y TNF-iquest) que son agentes con una potente actividad proinflamatoria cataboacutelica einmunoreguladora Se ha observado en pacientes dializados niveles aumentados de IL-1 IL-6 y TNF-iquest
Sistema de la coagulacioacuten
La activacioacuten de la viacutea intriacutenseca de la coagulacioacuten representada fundamentalmente por el factorXII (Hageman) kininoacutegeno de alto PM (HWMK) prekalicreina kalicreiacutena y factor XI se producedurante la interaccioacuten de la sangre con la membrana de diaacutelisis La kalicreina actuacutea sobre el HWMKe induce la generacioacuten de la bradikinina un peacuteptido vasoactivo Ademaacutes se ha descrito una mayoractivacioacuten plaquetaria durante la HD que es de menor intensidad con membranas biocompatibles dealta permeabilidad
Fibrinolisis
Las membranas celuloacutesicas incrementan maacutes la actividad fibrinoliacutetica que las sinteacuteticas por laliberacioacuten del activador tisular del plasminoacutegeno En el momento presente la definicioacuten de labiocompatibilidad de los dializadores viene determinada por un gran nuacutemero de factores incluyendoademaacutes de la composicioacuten de la membrana de diaacutelisis el modo de esterilizacioacuten y las condiciones desu utilizacioacuten Actualmente se estaacute prestando mayor atencioacuten al grado de permeabilidad que al debiocompatibilidad aunque son factores difiacuteciles de analizar por separado ya que generalmente lasmembranas sinteacuteticas de alta permeabilidad son simultaacuteneamente las maacutes biocompatibles
Reacciones a la membrana de AN69
Se ha demostrado que las membranas PAN (AN69) sulfonadas estaacuten asociadas con concentracionesmaacutes bajas de anafilatoxinas C3a y C5a en la circulacioacuten durante la hemodiaacutelisis en comparacioacuten conlas membranas celuloacutesicas Sin embargo la biocompatibilidad de las membranas AN69 parece serdependiente de su capacidad para adsorber los productos de complemento activado generadosdespueacutes de su activacioacuten en la superficie y no necesariamente porque la membrana seacompletamente inerte
Las versiones no modificadas de membranas AN69 demostraron una mayor capacidad para activarel factor Hageman y generar calicreiacutena y bradiquinina Estas propiedades pueden estar relacionadascon la carga negativa en la membrana AN69 no modificada Debido a la capacidad bien conocida delos inhibidores de la ECA para inhibir la enzima quinasa II se ha formulado la hipoacutetesis de que lasreacciones anafilaacutecticas observadas con AN69 no modificado durante la diaacutelisis en pacientes quetoman inhibidores de la ECA depende de la reduccioacuten en la inactivacioacuten de las bradiquininasgeneradas en la interfaz sangremembrana [8] Sin embargo en las membranas AN69 utilizadasactualmente tales reacciones se han eliminado esencialmente por modificacioacuten de la superficie conuna menor electronegatividad
Reacciones a la membrana de Polisulfona
Desde hace tiempo se describen reacciones agudas con membranas pertenecientes a la familia delas poliarilsulfonas (polisulfona polietersulfona PSuPESu) Las manifestaciones por lo generalocurren dentro de los primeros 30 minutos de diaacutelisis e incluyen disnea (69) hipotensioacuten (66)hipoxia (44) broncoespasmo (25) dolor toraacutecico (22) prurito yo urticaria (22) y siacutentomasabdominales (22) Solo pudieron tratarse de una manera segura con dializadores de celulosasustituida poliacrilonitrilo o polimetilmetacrilato En todos los casos la reexposicioacuten repitioacute elcuadro incluso con mayor severidad [9] La polisulfona en comparacioacuten con el triacetato de celulosaproduce una mayor activacioacuten del receptor de membrana de las plaquetas GPIIbIIIa Estaglicoproteiacutena es el receptor para el fibrinoacutegeno que media en la agregacioacuten y la adhesioacutenplaquetaria y podriacutea ser un marcador de biocompatibilidad Ademaacutes se ha demostrado que ambasmembranas permiten la adsorcioacuten de diferentes proteiacutenas plasmaacuteticas Por otra parte el triacetatode celulosa membrana que en estos pacientes estaacute ausente de reaccioacuten es capaz de adsorber unagran cantidad de albuacutemina y apolipoproteiacutenas lo que incrementariacutea su biocompatibilidad y reduciriacuteala agregacioacuten plaquetaria Por otra parte la PVP que llevan la mayoriacutea de las membranas depolisulfona (y no la de triacetato de celulosa) podriacutea desempentildear un papel La PVP es un conocidoaleacutergeno que se utiliza para hidrolizar la membrana e inhibir su interaccioacuten con las proteiacutenasplasmaacuteticas y las plaquetas Su liberacioacuten al torrente circulatorio durante la HD puede dar lugar auna reaccioacuten anafilaacutectica grave Los dializadores PSu PESu que provocaron reacciones agudas nodiferiacutean en permeabilidad hidraacuteulica meacutetodo de esterilizacioacuten y material de la carcasa Lo queapunta al material de la membrana como el uacutenico factor comuacuten reconocible [10] [11]
Permeabilidad
La permeabilidad al agua y solutos es una de las principales caracteriacutesticas que permiten laclasificacioacuten de las membranas
Permeabilidad al agua
La permeabilidad viene determinada por el coeficiente de ultrafiltracioacuten (KUf) consideraacutendose debaja permeabilidad (bajo-flujo) cuando el KUf es 07 Es frecuente encontrar en el mercadomembranas con la misma composicioacuten y diferente grado de permeabilidad Se estaacuten desarrollandodializadores con una elevada permeabilidad denominados super-flux para intentar la eliminacioacuten demoleacuteculas de alto peso molecular [6] El principal inconveniente de esta alta permeabilidad es laposibilidad de eliminar solutos no deseados como la albuacutemina En la actualidad tienen aplicacionescliacutenicas concretas como es la eliminacioacuten de cadenas ligeras La tendencia actual es usardializadores con un KUf gt 40 mlhorammHg
Permeabilidad a los solutos
Otra forma de clasificar los dializadores es seguacuten su eficacia depuradora (KoA) consideraacutendose debaja eficacia (KoA lt 700) El KoA estaacute modulado por la porosidad y el espesor de la membrana y esdependiente del tamantildeo del soluto del flujo de sangre y del liacutequido de diaacutelisis Las pequentildeasmoleacuteculas (hasta 500 daltons) se depuran con facilidad por mecanismo difusivo y en general concualquier tipo de membrana La eficacia convectiva de las membranas sinteacuteticas es muy superior ala de las celuloacutesicas motivo por el que logran una mejor depuracioacuten de las medianas moleacuteculas (PM500-5000 daltons) y de szlig2m (11900 daltons) Para incrementar la eficacia depuradora de la diaacutelisisse puede incrementar el flujo de sangre y liacutequido de diaacutelisis aumentar la superficie de la membranaincrementar la duracioacuten yo la frecuencia de la sesioacuten Para conseguir una mayor eficacia se hareducido el espesor de las fibras y su disposicioacuten para mejorar el intercambio
Los sistemas de clasificacioacuten actuales incorporan varios paraacutemetros de eliminacioacuten Ward el al [12]definieron membranas de alto flujo basaacutendose en una combinacioacuten de permeabilidad al agua
paraacutemetros de eliminacioacuten de szlig2-microglobulina (coeficiente de tamizado aclaramiento) yparaacutemetros de peacuterdida de albuacutemina (coeficiente de tamizado cantidad eliminada) Las membranasde alto flujo se definieron por una permeabilidad al agua de 20-40 mlhmm Hgm2 (actualmente setiende a gt40 mlhmm Hgm2) coeficiente de cribado de szlig2-microglobulina de 07-08 y peacuterdida dealbuacutemina (basado en un tratamiento HD de 4 h) lt 35 g por sesioacuten
Ocasionalmente algunas membranas se han denominado super-flux pero esta clase tambieacutenincluyen el concepto de coeficiente de cribado de szlig2m gt 06 En algunos otros casos las membranascon muy alta permeabilidad al agua han sido definidas en base a sus caracteriacutesticas de tamizado Porejemplo membranas de alto cut-off han sido definidas no solo por su alta permeabilidad hidraacuteulicasino tambieacuten por peacuterdida de albuacutemina
Beneficios de la alta permeabilidad Dislipemia
Trabajos recientes sugieren una mejoriacutea del perfil de lipoproteiacutenas empleando membranas de altapermeabilidad En un estudio prospectivo randomizado cruzado se ha demostrado el efecto tanto dela permeabilidad como de la composicioacuten de la membrana sobre la dislipemia observaacutendose tambieacutenuna reduccioacuten de la LDL oxidada un indicador de estreacutes oxidativo
Amiloidosis asociada a la diaacutelisis
Se ha observado una menor prevalencia de siacutendrome del tuacutenel carpiano y mejoriacutea de doloresarticulares en pacientes dializados con membranas de alta permeabilidad Se considera que lasmembranas celuloacutesicas de baja permeabilidad ademaacutes de presentar una depuracioacuten casi nula deszlig2m incrementan su siacutentesis y liberacioacuten favoreciendo la polimerizacioacuten de la szlig2m en fibrillaamiloide Independientemente del papel jugado por la permeabilidad de la membrana un factordeterminante ha sido la utilizacioacuten de liacutequido de diaacutelisis ultrapuro
Anemia
No se ha demostrado de forma contundente que usando diferentes tipos de membranas mejore lafuncioacuten de los hematiacutees ni que los requerimientos de EPO sean menores
Mayor conservacioacuten de la funcioacuten renal residual
Se ha postulado que el empleo de membranas biocompatibles de alta permeabilidad puede retrasarla perdida de funcioacuten renal residual en enfermedades glomerulares no diabeacuteticas Sin embargo elnivel de evidencia es muy bajo
Respuesta inflamatoria croacutenica
Hay un nexo entre la permeabilidadbiocompatibilidad de la membrana y la respuesta de fase agudacon incremento de produccioacuten de citoquinas (IL-1 IL-6 IL-8 y TNF) y apoptosis celular [8] Esteproceso inflamatorio es un conocido mediador de dantildeo tisular y vascular y en parte podriacutea explicarla aceleracioacuten del proceso arterioscleroacutetico descrito en el enfermo en diaacutelisis Aunque esta respuestainflamatoria es menor empleando membranas de alta permeabilidad no estaacute demostrado queprevengan la raacutepida progresioacuten del dantildeo vascular en estos enfermos
Morbilidad y mortalidad
En lo referente a la mortalidad hay muacuteltiples estudios que sugieren una mayor tasa desupervivencia cuando se utilizan membranas de alta permeabilidad [13] [14] [15] [16] [17] Un
estudio controlado y randomizado realizado en USA el estudio HEMO [18] no observoacute ningunasuperioridad del alto versus el bajo flujo Sin embargo este trabajo ha sido muy criticado porhaberse incluido pacientes prevalentes previamente dializados en maacutes de un 60 con alto flujo porla reutilizacioacuten de los dializadores (hasta 20 veces) limitacioacuten en la duracioacuten de la sesioacuten de diaacutelisisy por la potencial seleccioacuten de los pacientes en lo que respecta a la edad y el iacutendice de masacorporal En los anaacutelisis secundarios de este estudio se ha objetivado un potencial beneficio del altoflujo en relacioacuten con los eventos cardiovasculares y una mayor supervivencia para los pacientes quellevan maacutes de 37 antildeos en diaacutelisis Curiosamente los pacientes dializados con membranas de altoflujo presentaban una menor tasa de mortalidad cardiovascular de desarrollo de accidentescerebrovasculares y de hospitalizacioacuten [19] Un subanaacutelisis del estudio HEMO [20] describe que laszlig2m es un marcador indirecto de mortalidad global y de mortalidad secundaria a infecciones lo querepresenta una auteacutentica paradoja ya que esta sustancia con un peso molecular deaproximadamente 11900 daltons no se puede eliminar con una membrana de baja permeabilidadUn estudio europeo el MPO study (Membrane Permeability Outcome study) realizado en pacientesincidentes sin reutilizacioacuten de los dializadores con un amplio nuacutemero de sujetos evaluados duranteun largo periacuteodo de tiempo ha demostrado que el uso de membranas con alta permeabilidad puedereducir la mortalidad en los pacientes con una albuacutemina inferior a 4 gdl y en los diabeacuteticosindependientemente de los niveles seacutericos de albuacutemina [21] Sin embargo no se han observadoefectos beneficiosos en los pacientes incidentes con una albuacutemina superior a 4 gdl lo que pareceindicar que en una poblacioacuten de bajo riesgo el efecto de la membrana no parece muy relevante Losresultados de ambos estudios el HEMO y el MPO sugieren que las membranas de altapermeabilidad tienen un efecto beneficioso sobre la supervivencia de algunos subgrupos depacientes probablemente relacionada con una mayor depuracioacuten de solutos de alto peso molecular[22] [23]
Existe un tercer estudio que merece tambieacuten ser mencionado se trata de un anaacutelisis prospectivorandomizado bifactorial 2x2 comparando membranas de alta vs baja permeabilidad y liacutequido dediaacutelisis ultrapuro vs convencional En un anaacutelisis inicial no se observaron diferenciasestadiacutesticamente significativas en la mortalidad Sin embargo un anaacutelisis post- hoc sugiere queexiste una mejoriacutea en la mortalidad de los pacientes que se dializaban con membranas de altapermeabilidad cuando el acceso vascular era una fiacutestula arterio-venosa (FAVI) y en los diabeacuteticosOtro hallazgo interesante es que la HD con liacutequido ultrapuro se asocioacute con una mejor supervivenciaen pacientes con un tiempo de estancia en diaacutelisis gt 3 antildeos En el subgrupo de pacientes con FAVIla supervivencia global maacutes alta se observoacute en pacientes tratados con la combinacioacuten de dializadorde alto flujo y dializado ultrapuro Este resultado sugiere un efecto sineacutergico de estas dosintervenciones Estos hallazgos del anaacutelisis post-hoc deben ser interpretados con cautela y requiereninvestigacioacuten adicional para su confirmacioacuten ya que este estudio tiene algunas limitacionesimportantes [24]
Recientemente se han publicado nuevas guiacuteas de las KDOQI sobre membranas En sus conclusionesse recomienda el uso de membranas de alta permeabilidad y biocompatibilidad y que en caso derestricciones econoacutemicas indican su uso en pacientes con diabetes hipoalbuminemia y un largoperiacuteodo de estancia en diaacutelisis [25] En un anaacutelisis reciente de la Cochrane se ha descrito que lautilizacioacuten de membranas de alta permeabilidad puede reducir la mortalidad cardiovascular en un15 [17]
Actualmente hay una tendencia a nivel mundial a utilizar membranas de alta permeabilidad [26] Su eficacia depuradora puede ser incrementada cuando se utilizan en modalidades de diaacutelisis conalto trasporte convectivo como es la hemodiafiltracioacuten on-line post-dilucioacuten [27] [28]
Adsorcioacuten
Una propiedad poco estudiada pero muy interesante es la capacidad de adsorcioacuten intriacutenseca decada membrana que permite la eliminacioacuten adicional de algunas toxinas ureacutemicas Generalmentelas membranas sinteacuteticas son las que tienen una mayor capacidad de adsorcioacuten destacando entreestas el polimetilmetacrilato la polisulfona la helixona la poliamida y el poliacrilonitrilo Sinembargo el grado de adsorcioacuten de los dializadores tiene poca repercusioacuten cliacutenica debido a lareducida superficie de la membrana y su alta capacidad de saturacioacuten en los primeros minutos de ladiaacutelisis Se ha descrito una alta tasa de adsorcioacuten para algunos peacuteptidos endotoxinas citocinas yszlig2m [2]
Otros factores relacionados con las propiedades de las membranas Esterilizacioacuten
Otro aspecto a tener en cuenta es el modo de esterilizacioacuten de los dializadores que puede ser detres tipos oacutexido de etileno (ETO) radiacioacuten gamma y vapor Hasta hace muy poco tiempo laesterilizacioacuten por ETO era la maacutes utilizada ya que es la maacutes econoacutemica y la maacutes sencilla de realizarpraacutecticamente aplicable a todo tipo de membranas con miacutenima alteracioacuten de la estructura delmaterial utilizado Su principal inconveniente es que exige un cebado maacutes cuidadoso antes de suutilizacioacuten y la posibilidad de presentar reacciones anafilactoides severas que aunque pocofrecuentes ocasionalmente pueden ser letales lo que estaacute restringiendo su uso que actualmente escasi anecdoacutetico
La radiacioacuten gamma es muy poco utilizada por la potencial capacidad de alterar la estructura de lamembrana y su alto coste La esterilizacioacuten por vapor se estaacute extendiendo cada vez maacutes para evitarlas posibles complicaciones del ETO por ser un proceso relativamente sencillo y tener un costeeconoacutemico menor que el de la radiacioacuten gamma Su uacutenico inconveniente es que debido a las altastemperaturas requeridas para realizar la esterilizacioacuten no se puede utilizar en todos los tipos demembranas ya que en algunos casos puede modificar su permeabilidad [1] [2]
Temperatura del liacutequido de diaacutelisis
Se ha descrito una menor activacioacuten del complemento al descender la temperatura del liacutequido dediaacutelisis
Reuso
Cuando se reutilizan los dializadores se observa menor activacioacuten del complemento y neutropeniaEste fenoacutemeno se atribuye a la capa proteica que se deposita sobre la superficie del dializadorhacieacutendolo maacutes biocompatible
Contaminacioacuten del liacutequido de diaacutelisis
Uno de los maacutes conocidos estimulantes de la IL-1 son las endotoxinas que pueden estar presentesen el liacutequido de diaacutelisis contaminado [2] Esta puede ser una consecuencia negativa del uso de lasmembranas de alta permeabilidad que favorecen la posibilidad de retrofiltracioacuten por lo que esrecomendable utilizar siempre liacutequido de diaacutelisis ultrapuro
Nuevos dializadoresSe han disentildeado nuevos dializadores que ha sido modificados para optimizar la eliminacioacuten detoxinas ureacutemicas con un amplio espectro de tamantildeo molecular [20][30][31] Entre estos seencuentran los que permiten realizar la hemodiafiltracioacuten on-line intermedia dentro de un simpledializador capilar con un asequible coste econoacutemico Se han modificado las cabeceras del dializadorpara permitir la infusioacuten de gran cantidad de liacutequido de reposicioacuten despueacutes de una primera fase de
post-dilucioacuten y antes de una segunda fase de pre-dilucioacuten Los resultados son interesantes peo no seacaba de posicionar en el mercado y es muy poco utilizado [30]
Se han realizado estudios con dializadores recubiertos con vitamina E para valorar si su potencialefecto antioxidante puede jugar un papel en la reduccioacuten de la ateroesclerosis y las complicacionescardiovasculares Los resultados preliminares obtenidos son muy interesantes con una reduccioacuten enel estreacutes oxidativo en la liberacioacuten de IL-6 por los monocitos una mejoriacutea de la disfuncioacuten endotelialy de la reologiacutea de los hematiacutees circulantes un descenso en los requerimientos de eritropoyetina y loque es maacutes importante una reduccioacuten del engrosamiento de la iacutentima-media de las caroacutetidas y deliacutendice de calcificacioacuten aoacutertico Persiste auacuten la controversia sobre los potenciales efectosbeneficiosos de estos dializadores y no se han implementado auacuten en la praacutectica cliacutenica [33] Serequieren estudios prospectivos controlados randomizados con un elevado nuacutemero de pacientesseguidos a largo plazo para establecer queacute papel pueden realmente jugar sobre la morbi-mortalidad
Membranas de medio y alto cut-offComo se ha mencionado previamente los meacutetodos convectivos podriacutean reducir la incidencia de lascomplicaciones asociadas a la retencioacuten de moleacuteculas de peso molecular de rango medio Lahemodiafiltracioacuten en liacutenea que es el meacutetodo maacutes utilizado en este sentido necesita maacutequinasespeciacuteficas los costos con liacuteneas de diaacutelisis son mayores y el consumo de agua aumenta Maacutesrecientemente se han desarrollado nuevas membranas para hemodiaacutelisis que eliminan toxinasureacutemicas de rango medio y alto Asiacute permiten la eliminacioacuten de una amplia gama de toxinasureacutemicas sin cambiar el monitor de diaacutelisis ni aumentar el consumo de agua Esta terapia se conocecomo hemodiaacutelisis expandida (HDx y se logra con membranas de medio (MCO) y alto cut off (HCO)
Las membranas de medio cut-off se caracterizan por un coeficiente de cribado entre 01 y 09 Estose ha logrado mediante una distribucioacuten ajustada del tamantildeo de los poros y permite la eliminacioacuteneficaz de moleacuteculas de peso medio a alto con poca peacuterdida de albuacutemina [34] Para aprovechar elpotencial de las membranas MCO se desarrolloacute la HDx esta nueva terapia permite incrementar elaclaramiento (K) de moleacuteculas grandes (35) Sin embargo debido al bajo coeficiente de difusioacuten delas membranas MCO tambieacuten requieren conveccioacuten Esto se puede lograr de 2 maneras Una esaumentar la ultrafiltracioacuten (KUf) que requiere reponer una gran cantidad de liacutequidos preparadoscomercialmente y utilizar dispositivos especiales para preparacioacuten de fluidos Y otro aumentar eltamizado de la membrana con HDx y manteniendo un KUf maacutes bajo Esta teacutecnica puede realizarseutilizando equipo estaacutendar para HD y no se necesitan liacutequidos especiales debido a un equilibrio conla filtracioacuten inversa [36] El uso de las membranas MCO se estaacute incrementando recientemente se hadescrito que tiene una capacidad de depuracioacuten de toxinas ureacutemicas superior a la hemodiaacutelisis dealto flujo (Figura 1) aproximaacutendose a la observada con la hemodiafiltracioacuten en liacutenea postdilucional[37][38][39] Por tanto podriacutea ser una alternativa en pacientes en los que no es posible realizarhemodiafiltracioacuten en liacutenea Estas membranas por su alto cut-off no estaacuten recomendadas para serutilizadas en hemodiafiltracioacuten por su peacuterdida de albuacutemina Actualmente se estaacute realizando unestudio espantildeol prospectivo randomizado para evaluar sus efectos a largo plazo
Las membranas de alto cut-off (HCO) se caracterizan por un diaacutemetro medio de poro aumentado yuna eliminacioacuten eficaz de sustancias en el rango de 20-50 kDa Esta modificacioacuten permite el paso deproteiacutenas maacutes grandes y aclaramiento maacutes eficaz de moleacuteculas de peso molecular medio lo quepermite la eliminacioacuten del exceso de mioglobina en pacientes traumatizados moleacuteculasinflamatorias en sepsis o proteiacutenas de cadena ligera en el mieloma muacuteltiple El principalinconveniente de este tratamiento es la peacuterdida de albuacutemina que limita su uso en HD croacutenica
Recientemente se ha desarrollado una nueva teacutecnica de diaacutelisis la hemodiafiltracioacuten con reinfusioacutenendoacutegena del ultrafiltrado (HFR) para lo que es necesario utilizar un dializador especialmentedisentildeado para esta modalidad de diaacutelisis Esta teacutecnica combina la conveccioacuten la adsorcioacuten y ladifusioacuten La HFR emplea un dializador de doble caacutemara con un cartucho de resina adsorbente entreambas caacutemaras La primera caacutemara contiene una membrana de alto flujo donde se realiza laconveccioacuten El ultrafiltrado resultante atraviesa el cartucho de resina y es re-infundido en lasegunda caacutemara que contiene una membrana de bajo flujo donde se realiza la difusioacuten Se haobservado que la HFR puede mejorar la eliminacioacuten de las toxinas ureacutemicas unidas a proteiacutenas elestado inflamatorio el dantildeo endotelial y el estreacutes oxidativo en comparacioacuten con la hemodiafiltracioacutenon line [40] Estos hallazgos sugieren que pueden tener un efecto positivo sobre el estado cliacutenico yla enfermedad cardiovascular Esta teacutecnica tambieacuten se ha utilizado para optimizar la eficaciadepuradora de las cadenas ligeras kappa y lambda con excelentes resultados en el tratamientodepurativo del fracaso renal agudo en el mieloma muacuteltiple
ResumenAunque se ha acumulado abundante informacioacuten cientiacutefica sobre los efectos inducidos por elcontacto de la sangre con el material de diaacutelisis sus consecuencias a largo plazo auacuten no estaacutendefinitivamente establecidas Con la informacioacuten disponible es recomendable utilizar membranas dealta permeabilidad y biocompatibilidad esterilizadas por vapor o radiacioacuten gamma y el uso de aguaultrapura Aunque este tema auacuten permanece controvertido la principal razoacuten para no utilizar estetipo de membranas es la econoacutemica Actualmente se estaacute incrementando el uso de las membranasde MCO por presentar mayor eficacia depuradora que las membranas de alto flujo
TABLAS
Tabla 1
Tabla 2
IMAacuteGENES
Figura 1
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- Reacciones a la membrana
5 Permeabilidad
- Permeabilidad al agua
- Permeabilidad a los solutos
6 Beneficios de la alta permeabilidad
- Dislipemia
- Amiloidosis asociada a la diaacutelisis
- Anemia
- Mayor conservacioacuten de la funcioacuten renal residual
- Respuesta inflamatoria croacutenica
- Morbilidad y mortalidad
7 Adsorcioacuten
8 Otros factores relacionados con las propiedades de las membranas
- Esterilizacioacuten
- Temperatura del liacutequido de diaacutelisis
- Reuso
- Contaminacioacuten del liacutequido de diaacutelisis
9 Nuevos dializadores
- Membranas de medio y alto cut-off
10 Resumen
DIALIZADORESEl dializador es la parte fundamental del sistema de depuracioacuten extracorpoacuterea con hemodiaacutelisissiendo el compartimento donde se produce la eliminacioacuten de las toxinas ureacutemicas retenidas ygeneradas por la enfermedad renal croacutenica Ademaacutes la diaacutelisis juega un papel crucial en larestauracioacuten de la homeostasis del medio interno corrigiendo la acidosis y las alteraciones hidro-electroliacuteticas [1] El dializador se compone de una carcasa de recubrimiento que contiene unamembrana semipermeable que separa dos compartimentos bien diferenciados por donde circulan lasangre y el liacutequido de diaacutelisis respectivamente
Los dializadores se pueden clasificar de acuerdo con su disentildeo geomeacutetrico seguacuten la composicioacuten dela membrana y de acuerdo con su capacidad de eliminar solutos de la sangre [2] En lo que respectaal disentildeo geomeacutetrico se pueden dividir en dos tipos placa y fibra hueca o capilar La placapraacutecticamente ya no se utiliza y casi todos los dializadores son del tipo capilar En el modelo capilar
la sangre circula por el interior de las fibras que estaacuten colocadas en un haz a lo largo del filtro quepermanece fijado a los extremos de la carcasa mediante unos anclajes Las fibras tienen un diaacutemetrointerno de entre 180-210 micras con un grosor de la pared de la fibra que oscila entre las 30-40micras y entre 09 y 25 m2 de superficie El manojo de fibras estaacute ubicado en un espacioencapsulado hermeacuteticamente cerrado que impide el contacto entre el liacutequido de diaacutelisis y la sangreEl liacutequido de diaacutelisis circula en sentido opuesto por la parte exterior de las fibras La mayoriacutea de losdializadores estaacuten disentildeados para reducir al maacuteximo las zonas de espacio muerto o de bajo flujo yevitar en lo posible la coagulacioacuten de la sangre o el acuacutemulo de aire que puede condicionar undescenso de la eficacia depuradora Las principales ventajas que presenta el dializador capilar sobrelas placas es el menor volumen sanguiacuteneo de cebado Ademaacutes no se modifica su capacidad dealmacenamiento de sangre al incrementar la presioacuten transmembrana durante la diaacutelisis ya que sudistensibilidad es miacutenima Las principales desventajas del dializador capilar son que tiene un mayorvolumen de sangre residual al finalizar la sesioacuten de diaacutelisis y la necesidad de anclajes para fijar elhaz de fibras a la carcasa Recientemente se han introducido algunas modificaciones estructuralestanto en la entrada de sangre como del liacutequido de diaacutelisis para incrementar su eficiencia depuradora[3]
Tipos de MembranaLa parte fundamental del dializador es la membrana de diaacutelisis La composicioacuten quiacutemica y lacapacidad de depuracioacuten son las dos caracteriacutesticas que se utilizan actualmente para su clasificacioacuten[2] Las membranas son generalmente poliacutemeros (repeticioacuten de monoacutemeros ideacutenticos) En lo que serefiere al tipo de membrana se pueden dividir teniendo en cuenta su composicioacuten en celuloacutesicasceluloacutesicas modificadas y sinteacuteticas aunque la tendencia actual es a definirlas en relacioacuten con suscaracteriacutesticas y propiedades En este sentido se han agrupado de acuerdo con su grado debiocompatibilidad permeabilidad eficacia depuradora distribucioacuten simeacutetrica o asimeacutetrica (seguacuten ladistribucioacuten y el tamantildeo de los poros) polaridad y sus propiedades hidrofiacutelicas e hidrofoacutebicas [4] Laclasificacioacuten maacutes utilizada en la cliacutenica es seguacuten su composicioacuten y grado de permeabilidad (Tabla 1)
Membranas celuloacutesicas
Estaacuten compuestas de cadenas de polisacaacuteridos con grupos hidroxilo libres que contribuyen a sucapacidad hidrofiacutelica y bioincompatibilidad La substitucioacuten de los grupos hidroxilo mejora subiocompatibilidad En el acetato de celulosa se sustituye el 75-80 de los grupos hidroxilo porradicales de acetato El triacetato de celulosa tiene casi completamente sustituidos todos los gruposhidroxilo y es la uacutenica membrana celuloacutesica que puede tener alta permeabilidad Recientemente sehan introducido modificaciones en la composicioacuten del triacetato de celulosa el triacetato de celulosaasimeacutetrico estos dializadores de nueva generacioacuten presentan una mayor permeabilidad con unaelevada eficacia depuradora lo que permite su adecuada utilizacioacuten en la hemodiafiltracioacuten en liacutenea[5]
Membranas sinteacuteticas
Este tipo de membranas posee una matriz esponjosa central que les confiere resistencia recubiertapor dos peliacuteculas porosas Las propiedades del transporte difusivo vienen determinadas por estamatriz esponjosa mientras que las del transporte convectivo se corresponden con las peliacuteculas quela recubren que pueden ser hidrofiacutelicas o hidrofoacutebicas Dentro del grupo de las hidrofoacutebicas hayalgunas (polisulfona polimetilmetacrilato poliacrilonitrilo) que pueden ser de alta y bajapermeabilidad Las membranas sinteacuteticas hidrofiacutelicas policarbonato y etilen-vinil-alcohol (EVAL)tienen baja trombogenicidad por lo que teoacutericamente requieren menos heparina actualmente estaacutenen desuso
Espesor de la membranaEs un aspecto fundamental en el transporte difusivo La difusioacuten es el mecanismo fundamental detransporte de masas en la hemodiaacutelisis (HD) y diferentes variables afectan este proceso incluido elgradiente de concentracioacuten coeficiente de difusioacuten de solutos (dependiendo de su peso molecular yradio) temperatura de las fases fluidas superficie de la membrana y distancia para la difusioacuten(espesor de la membrana) En la hemodiaacutelisis aunque la resistencia al transporte de pequentildeasmoleacuteculas puede ser significativo en el compartimento de sangre y dializado debido a las capas defluido la principal barrera para el transporte de solutos se encuentra en la membrana Ademaacutes de ladensidad el tamantildeo y la distribucioacuten de los poros el grosor de la membrana es uno de losparaacutemetros maacutes importantes Una ventaja particular para las membranas celuloacutesicas es suestructura de pared delgada con un espesor de membrana que variacutea generalmente de 5 a 15 iquestmLas versiones originales de las membranas sinteacuteticas no eran muy adecuadas para la transferenciade masa difusiva ya que el grosor de su pared variaba de 70 a 100 iquestm Posteriormente el espesorde las membranas sinteacuteticas modernas se redujo a 30 iquestm o menos Sin embargo el aspecto maacutesimportante fue la reduccioacuten del espesor de la capa interna a 1-2 iquestm Esto facilitoacute la reduccioacuten de laresistencia de la membrana para el transporte y permitioacute la utilizacioacuten de modalidades dedifusioacutenconveccioacuten combinadas como la diaacutelisis de alto flujo y la hemodiafiltracioacuten [6] [7]
Definiciones y propiedades de las membranasLas membranas tienen una serie de caracteriacutesticas estructurales que les confieren unas propiedadesconcretas en lo que respecta a su eficacia depuradora
Hidrofilia
Que absorbe agua Pueden interaccionar con las ceacutelulas y proteiacutenas activando el complemento Engeneral cuanto maacutes hidrofiacutelica es una membrana mayor trasporte difusivo y menorbiocompatibilidad
Hidrofobia
No interaccionan con el agua Adsorben proteiacutenas son maacutes porosas tienen un elevado coeficientede UF y son maacutes biocompatibles
Polaridad
Son polares las que tienen carga eleacutectrica de superficie La polaridad es en parte responsable delfenoacutemeno difusivo La carga eleacutectrica o potencial de superficie de todas las membranas es negativacon variaciones AN 69 con potencial de superficie de -100mV o Polisulfona de 20 mV Lasmembranas con fuerte carga eleacutectrica negativa en su superficie (PAN y especificamente el AN69)aumentan la generacioacuten de bradikinina pudiendo inducir severas reacciones anafilactoides enpacientes que toman IECA La modificacioacuten de la membrana ha permitido disponer de dializadoressimilares (AN68ST) que reducen marcadamente la generacioacuten de bradiquinina
Membrana simeacutetrica y homogeacutenea
De espesor homogeacuteneo presentan una densidad y tamantildeo de poro uniforme siendo lapermeabilidad inversamente proporcional al espesor Son membranas simeacutetricas todas lasceluloacutesicas y las membranas EVAL y AN69
Membrana asimeacutetrica
Presentan diferentes distribuciones de densidad y tamantildeo de poro entre las dos peliacuteculas derecubrimiento y la matriz esponjosa Son membranas asimeacutetricas la poliamida polifenileno PMMApolisulfona poliestersulfona y el policarbonato
La composicioacuten y las propiedades anteriormente mencionadas hacen que las membranas se puedenclasificar de acuerdo a su biocompatibilidad permeabilidad y capacidad de adsorcioacuten
Biocompatibilidad El proceso de polimerizacioacuten y la composicioacuten quiacutemica junto con la mezcla de poliacutemeros puedecontribuir a un potencial Z especiacutefico de la membrana
Desde un punto de vista praacutectico el potencial Z es el potencial eleacutectrico en la interfasesangremembrana debido a la presencia de cargas electronegativas ubicado en la capa interna (skinlayer) de la membrana La magnitud del potencial Z indica el grado de repulsioacuten electrostaacutetica (oatraccioacuten de cargas opuestas) entre la membrana y las partiacuteculas cargadas en una dispersioacuten Estacaracteriacutestica potencialmente influye en las interacciones con diferentes patrones moleculares de lasangre que fluye a traveacutes del capilar y puede facilitar o interferir con la capacidad de adsorcioacuten desustancias especiacuteficas De esta forma la electronegatividad superficial puede influir en labiocompatibilidad de la membrana
El contacto de la sangre con los componentes del circuito extracorporeo de diaacutelisis produce unarespuesta inflamatoria organizada Un producto es maacutes biocompatible cuanto menor es la magnitudde estas reacciones adversas
Las alteraciones agudas inducidas por la interaccioacuten de la sangre con la membrana de diaacutelisis sedescriben en la (Tabla 2) Los dos principales mecanismos que modulan la biocompatibilidad son latransformacioacuten de las proteiacutenas plasmaacuteticas y la activacioacuten de las ceacutelulas sanguiacuteneas
Activacioacuten del complemento
La activacioacuten de la viacutea alterna del complemento se relaciona con la estructura polisacaacuterida de lamembrana y en concreto a los grupos hidroxilo Como resultado de esta activacioacuten se induce laliberacioacuten de anafilatoxinas (C3a C5a) y de otros productos bioloacutegicamente activos (C3b iC3b C5b-C9) El pico maacuteximo de C5a ocurre a los 15 minutos de iniciada la HD con un descenso paulatino desus niveles hasta los 90 minutos El C3a y C5a son inmediatamente convertidos a C3adesArg yC5adesArg por la N-carboxipeptidasa seacuterica por lo que son raras las reacciones anafilactoidesagudas inducidas por la activacioacuten del complemento intradiaacutelisis Sin embargo la C3adesArg yC5adesArg mantienen su capacidad de activacioacuten y modulacioacuten de los leucocitos perifeacutericosliberacioacuten de szlig2-microglobulina (szlig2m) por las ceacutelulas mononucleares de sangre perifeacutericaproduccioacuten de IL-1 por los monocitos y liberacioacuten de las especies reactivas de oxiacutegeno
Leucopenia-Neutropenia
Al inicio de la diaacutelisis se produce una leucopenia transitoria debida a una leucoagregacioacuten pulmonarque se correlaciona temporalmente con la activacioacuten del complemento El nuacutemero de neutroacutefilosdisminuye a los 2-5 minutos alcanza un miacutenimo a los 15-30 y revierte a los 60 minutos llegando alfinal de la diaacutelisis a observarse un rebote alcanzando aproximadamente un 130 de los que teniacuteaprediaacutelisis El grado de leucopenia preferentemente neutropenia estaacute iacutentimamente relacionado conel tipo de membrana Cuando los pacientes se dializan con membranas celuloacutesicas modificadas ypoliacutemeros sinteacuteticos la leucopenia es menor que con el cuprofaacuten siendo miacutenima con las membranassinteacuteticas de alta permeabilidad
Moleacuteculas de Adhesioacuten
La leucopenia se ha relacionado con alteraciones de los receptores de superficie de los neutroacutefilosCuando se utilizan membranas biocompatibles no se producen cambios en los receptores desuperficie granulocitarios no se activa el complemento y no se produce la neutropenia
Activacioacuten Celular Liberacioacuten de citokinas
Durante el procedimiento de la diaacutelisis se ha observado una importante activacioacuten de leucocitosmonocitos natural killer y linfocitos T La activacioacuten de monocitos induce liberacioacuten de citokinas(IL-1 IL-2 IL-6 y TNF-iquest) que son agentes con una potente actividad proinflamatoria cataboacutelica einmunoreguladora Se ha observado en pacientes dializados niveles aumentados de IL-1 IL-6 y TNF-iquest
Sistema de la coagulacioacuten
La activacioacuten de la viacutea intriacutenseca de la coagulacioacuten representada fundamentalmente por el factorXII (Hageman) kininoacutegeno de alto PM (HWMK) prekalicreina kalicreiacutena y factor XI se producedurante la interaccioacuten de la sangre con la membrana de diaacutelisis La kalicreina actuacutea sobre el HWMKe induce la generacioacuten de la bradikinina un peacuteptido vasoactivo Ademaacutes se ha descrito una mayoractivacioacuten plaquetaria durante la HD que es de menor intensidad con membranas biocompatibles dealta permeabilidad
Fibrinolisis
Las membranas celuloacutesicas incrementan maacutes la actividad fibrinoliacutetica que las sinteacuteticas por laliberacioacuten del activador tisular del plasminoacutegeno En el momento presente la definicioacuten de labiocompatibilidad de los dializadores viene determinada por un gran nuacutemero de factores incluyendoademaacutes de la composicioacuten de la membrana de diaacutelisis el modo de esterilizacioacuten y las condiciones desu utilizacioacuten Actualmente se estaacute prestando mayor atencioacuten al grado de permeabilidad que al debiocompatibilidad aunque son factores difiacuteciles de analizar por separado ya que generalmente lasmembranas sinteacuteticas de alta permeabilidad son simultaacuteneamente las maacutes biocompatibles
Reacciones a la membrana de AN69
Se ha demostrado que las membranas PAN (AN69) sulfonadas estaacuten asociadas con concentracionesmaacutes bajas de anafilatoxinas C3a y C5a en la circulacioacuten durante la hemodiaacutelisis en comparacioacuten conlas membranas celuloacutesicas Sin embargo la biocompatibilidad de las membranas AN69 parece serdependiente de su capacidad para adsorber los productos de complemento activado generadosdespueacutes de su activacioacuten en la superficie y no necesariamente porque la membrana seacompletamente inerte
Las versiones no modificadas de membranas AN69 demostraron una mayor capacidad para activarel factor Hageman y generar calicreiacutena y bradiquinina Estas propiedades pueden estar relacionadascon la carga negativa en la membrana AN69 no modificada Debido a la capacidad bien conocida delos inhibidores de la ECA para inhibir la enzima quinasa II se ha formulado la hipoacutetesis de que lasreacciones anafilaacutecticas observadas con AN69 no modificado durante la diaacutelisis en pacientes quetoman inhibidores de la ECA depende de la reduccioacuten en la inactivacioacuten de las bradiquininasgeneradas en la interfaz sangremembrana [8] Sin embargo en las membranas AN69 utilizadasactualmente tales reacciones se han eliminado esencialmente por modificacioacuten de la superficie conuna menor electronegatividad
Reacciones a la membrana de Polisulfona
Desde hace tiempo se describen reacciones agudas con membranas pertenecientes a la familia delas poliarilsulfonas (polisulfona polietersulfona PSuPESu) Las manifestaciones por lo generalocurren dentro de los primeros 30 minutos de diaacutelisis e incluyen disnea (69) hipotensioacuten (66)hipoxia (44) broncoespasmo (25) dolor toraacutecico (22) prurito yo urticaria (22) y siacutentomasabdominales (22) Solo pudieron tratarse de una manera segura con dializadores de celulosasustituida poliacrilonitrilo o polimetilmetacrilato En todos los casos la reexposicioacuten repitioacute elcuadro incluso con mayor severidad [9] La polisulfona en comparacioacuten con el triacetato de celulosaproduce una mayor activacioacuten del receptor de membrana de las plaquetas GPIIbIIIa Estaglicoproteiacutena es el receptor para el fibrinoacutegeno que media en la agregacioacuten y la adhesioacutenplaquetaria y podriacutea ser un marcador de biocompatibilidad Ademaacutes se ha demostrado que ambasmembranas permiten la adsorcioacuten de diferentes proteiacutenas plasmaacuteticas Por otra parte el triacetatode celulosa membrana que en estos pacientes estaacute ausente de reaccioacuten es capaz de adsorber unagran cantidad de albuacutemina y apolipoproteiacutenas lo que incrementariacutea su biocompatibilidad y reduciriacuteala agregacioacuten plaquetaria Por otra parte la PVP que llevan la mayoriacutea de las membranas depolisulfona (y no la de triacetato de celulosa) podriacutea desempentildear un papel La PVP es un conocidoaleacutergeno que se utiliza para hidrolizar la membrana e inhibir su interaccioacuten con las proteiacutenasplasmaacuteticas y las plaquetas Su liberacioacuten al torrente circulatorio durante la HD puede dar lugar auna reaccioacuten anafilaacutectica grave Los dializadores PSu PESu que provocaron reacciones agudas nodiferiacutean en permeabilidad hidraacuteulica meacutetodo de esterilizacioacuten y material de la carcasa Lo queapunta al material de la membrana como el uacutenico factor comuacuten reconocible [10] [11]
Permeabilidad
La permeabilidad al agua y solutos es una de las principales caracteriacutesticas que permiten laclasificacioacuten de las membranas
Permeabilidad al agua
La permeabilidad viene determinada por el coeficiente de ultrafiltracioacuten (KUf) consideraacutendose debaja permeabilidad (bajo-flujo) cuando el KUf es 07 Es frecuente encontrar en el mercadomembranas con la misma composicioacuten y diferente grado de permeabilidad Se estaacuten desarrollandodializadores con una elevada permeabilidad denominados super-flux para intentar la eliminacioacuten demoleacuteculas de alto peso molecular [6] El principal inconveniente de esta alta permeabilidad es laposibilidad de eliminar solutos no deseados como la albuacutemina En la actualidad tienen aplicacionescliacutenicas concretas como es la eliminacioacuten de cadenas ligeras La tendencia actual es usardializadores con un KUf gt 40 mlhorammHg
Permeabilidad a los solutos
Otra forma de clasificar los dializadores es seguacuten su eficacia depuradora (KoA) consideraacutendose debaja eficacia (KoA lt 700) El KoA estaacute modulado por la porosidad y el espesor de la membrana y esdependiente del tamantildeo del soluto del flujo de sangre y del liacutequido de diaacutelisis Las pequentildeasmoleacuteculas (hasta 500 daltons) se depuran con facilidad por mecanismo difusivo y en general concualquier tipo de membrana La eficacia convectiva de las membranas sinteacuteticas es muy superior ala de las celuloacutesicas motivo por el que logran una mejor depuracioacuten de las medianas moleacuteculas (PM500-5000 daltons) y de szlig2m (11900 daltons) Para incrementar la eficacia depuradora de la diaacutelisisse puede incrementar el flujo de sangre y liacutequido de diaacutelisis aumentar la superficie de la membranaincrementar la duracioacuten yo la frecuencia de la sesioacuten Para conseguir una mayor eficacia se hareducido el espesor de las fibras y su disposicioacuten para mejorar el intercambio
Los sistemas de clasificacioacuten actuales incorporan varios paraacutemetros de eliminacioacuten Ward el al [12]definieron membranas de alto flujo basaacutendose en una combinacioacuten de permeabilidad al agua
paraacutemetros de eliminacioacuten de szlig2-microglobulina (coeficiente de tamizado aclaramiento) yparaacutemetros de peacuterdida de albuacutemina (coeficiente de tamizado cantidad eliminada) Las membranasde alto flujo se definieron por una permeabilidad al agua de 20-40 mlhmm Hgm2 (actualmente setiende a gt40 mlhmm Hgm2) coeficiente de cribado de szlig2-microglobulina de 07-08 y peacuterdida dealbuacutemina (basado en un tratamiento HD de 4 h) lt 35 g por sesioacuten
Ocasionalmente algunas membranas se han denominado super-flux pero esta clase tambieacutenincluyen el concepto de coeficiente de cribado de szlig2m gt 06 En algunos otros casos las membranascon muy alta permeabilidad al agua han sido definidas en base a sus caracteriacutesticas de tamizado Porejemplo membranas de alto cut-off han sido definidas no solo por su alta permeabilidad hidraacuteulicasino tambieacuten por peacuterdida de albuacutemina
Beneficios de la alta permeabilidad Dislipemia
Trabajos recientes sugieren una mejoriacutea del perfil de lipoproteiacutenas empleando membranas de altapermeabilidad En un estudio prospectivo randomizado cruzado se ha demostrado el efecto tanto dela permeabilidad como de la composicioacuten de la membrana sobre la dislipemia observaacutendose tambieacutenuna reduccioacuten de la LDL oxidada un indicador de estreacutes oxidativo
Amiloidosis asociada a la diaacutelisis
Se ha observado una menor prevalencia de siacutendrome del tuacutenel carpiano y mejoriacutea de doloresarticulares en pacientes dializados con membranas de alta permeabilidad Se considera que lasmembranas celuloacutesicas de baja permeabilidad ademaacutes de presentar una depuracioacuten casi nula deszlig2m incrementan su siacutentesis y liberacioacuten favoreciendo la polimerizacioacuten de la szlig2m en fibrillaamiloide Independientemente del papel jugado por la permeabilidad de la membrana un factordeterminante ha sido la utilizacioacuten de liacutequido de diaacutelisis ultrapuro
Anemia
No se ha demostrado de forma contundente que usando diferentes tipos de membranas mejore lafuncioacuten de los hematiacutees ni que los requerimientos de EPO sean menores
Mayor conservacioacuten de la funcioacuten renal residual
Se ha postulado que el empleo de membranas biocompatibles de alta permeabilidad puede retrasarla perdida de funcioacuten renal residual en enfermedades glomerulares no diabeacuteticas Sin embargo elnivel de evidencia es muy bajo
Respuesta inflamatoria croacutenica
Hay un nexo entre la permeabilidadbiocompatibilidad de la membrana y la respuesta de fase agudacon incremento de produccioacuten de citoquinas (IL-1 IL-6 IL-8 y TNF) y apoptosis celular [8] Esteproceso inflamatorio es un conocido mediador de dantildeo tisular y vascular y en parte podriacutea explicarla aceleracioacuten del proceso arterioscleroacutetico descrito en el enfermo en diaacutelisis Aunque esta respuestainflamatoria es menor empleando membranas de alta permeabilidad no estaacute demostrado queprevengan la raacutepida progresioacuten del dantildeo vascular en estos enfermos
Morbilidad y mortalidad
En lo referente a la mortalidad hay muacuteltiples estudios que sugieren una mayor tasa desupervivencia cuando se utilizan membranas de alta permeabilidad [13] [14] [15] [16] [17] Un
estudio controlado y randomizado realizado en USA el estudio HEMO [18] no observoacute ningunasuperioridad del alto versus el bajo flujo Sin embargo este trabajo ha sido muy criticado porhaberse incluido pacientes prevalentes previamente dializados en maacutes de un 60 con alto flujo porla reutilizacioacuten de los dializadores (hasta 20 veces) limitacioacuten en la duracioacuten de la sesioacuten de diaacutelisisy por la potencial seleccioacuten de los pacientes en lo que respecta a la edad y el iacutendice de masacorporal En los anaacutelisis secundarios de este estudio se ha objetivado un potencial beneficio del altoflujo en relacioacuten con los eventos cardiovasculares y una mayor supervivencia para los pacientes quellevan maacutes de 37 antildeos en diaacutelisis Curiosamente los pacientes dializados con membranas de altoflujo presentaban una menor tasa de mortalidad cardiovascular de desarrollo de accidentescerebrovasculares y de hospitalizacioacuten [19] Un subanaacutelisis del estudio HEMO [20] describe que laszlig2m es un marcador indirecto de mortalidad global y de mortalidad secundaria a infecciones lo querepresenta una auteacutentica paradoja ya que esta sustancia con un peso molecular deaproximadamente 11900 daltons no se puede eliminar con una membrana de baja permeabilidadUn estudio europeo el MPO study (Membrane Permeability Outcome study) realizado en pacientesincidentes sin reutilizacioacuten de los dializadores con un amplio nuacutemero de sujetos evaluados duranteun largo periacuteodo de tiempo ha demostrado que el uso de membranas con alta permeabilidad puedereducir la mortalidad en los pacientes con una albuacutemina inferior a 4 gdl y en los diabeacuteticosindependientemente de los niveles seacutericos de albuacutemina [21] Sin embargo no se han observadoefectos beneficiosos en los pacientes incidentes con una albuacutemina superior a 4 gdl lo que pareceindicar que en una poblacioacuten de bajo riesgo el efecto de la membrana no parece muy relevante Losresultados de ambos estudios el HEMO y el MPO sugieren que las membranas de altapermeabilidad tienen un efecto beneficioso sobre la supervivencia de algunos subgrupos depacientes probablemente relacionada con una mayor depuracioacuten de solutos de alto peso molecular[22] [23]
Existe un tercer estudio que merece tambieacuten ser mencionado se trata de un anaacutelisis prospectivorandomizado bifactorial 2x2 comparando membranas de alta vs baja permeabilidad y liacutequido dediaacutelisis ultrapuro vs convencional En un anaacutelisis inicial no se observaron diferenciasestadiacutesticamente significativas en la mortalidad Sin embargo un anaacutelisis post- hoc sugiere queexiste una mejoriacutea en la mortalidad de los pacientes que se dializaban con membranas de altapermeabilidad cuando el acceso vascular era una fiacutestula arterio-venosa (FAVI) y en los diabeacuteticosOtro hallazgo interesante es que la HD con liacutequido ultrapuro se asocioacute con una mejor supervivenciaen pacientes con un tiempo de estancia en diaacutelisis gt 3 antildeos En el subgrupo de pacientes con FAVIla supervivencia global maacutes alta se observoacute en pacientes tratados con la combinacioacuten de dializadorde alto flujo y dializado ultrapuro Este resultado sugiere un efecto sineacutergico de estas dosintervenciones Estos hallazgos del anaacutelisis post-hoc deben ser interpretados con cautela y requiereninvestigacioacuten adicional para su confirmacioacuten ya que este estudio tiene algunas limitacionesimportantes [24]
Recientemente se han publicado nuevas guiacuteas de las KDOQI sobre membranas En sus conclusionesse recomienda el uso de membranas de alta permeabilidad y biocompatibilidad y que en caso derestricciones econoacutemicas indican su uso en pacientes con diabetes hipoalbuminemia y un largoperiacuteodo de estancia en diaacutelisis [25] En un anaacutelisis reciente de la Cochrane se ha descrito que lautilizacioacuten de membranas de alta permeabilidad puede reducir la mortalidad cardiovascular en un15 [17]
Actualmente hay una tendencia a nivel mundial a utilizar membranas de alta permeabilidad [26] Su eficacia depuradora puede ser incrementada cuando se utilizan en modalidades de diaacutelisis conalto trasporte convectivo como es la hemodiafiltracioacuten on-line post-dilucioacuten [27] [28]
Adsorcioacuten
Una propiedad poco estudiada pero muy interesante es la capacidad de adsorcioacuten intriacutenseca decada membrana que permite la eliminacioacuten adicional de algunas toxinas ureacutemicas Generalmentelas membranas sinteacuteticas son las que tienen una mayor capacidad de adsorcioacuten destacando entreestas el polimetilmetacrilato la polisulfona la helixona la poliamida y el poliacrilonitrilo Sinembargo el grado de adsorcioacuten de los dializadores tiene poca repercusioacuten cliacutenica debido a lareducida superficie de la membrana y su alta capacidad de saturacioacuten en los primeros minutos de ladiaacutelisis Se ha descrito una alta tasa de adsorcioacuten para algunos peacuteptidos endotoxinas citocinas yszlig2m [2]
Otros factores relacionados con las propiedades de las membranas Esterilizacioacuten
Otro aspecto a tener en cuenta es el modo de esterilizacioacuten de los dializadores que puede ser detres tipos oacutexido de etileno (ETO) radiacioacuten gamma y vapor Hasta hace muy poco tiempo laesterilizacioacuten por ETO era la maacutes utilizada ya que es la maacutes econoacutemica y la maacutes sencilla de realizarpraacutecticamente aplicable a todo tipo de membranas con miacutenima alteracioacuten de la estructura delmaterial utilizado Su principal inconveniente es que exige un cebado maacutes cuidadoso antes de suutilizacioacuten y la posibilidad de presentar reacciones anafilactoides severas que aunque pocofrecuentes ocasionalmente pueden ser letales lo que estaacute restringiendo su uso que actualmente escasi anecdoacutetico
La radiacioacuten gamma es muy poco utilizada por la potencial capacidad de alterar la estructura de lamembrana y su alto coste La esterilizacioacuten por vapor se estaacute extendiendo cada vez maacutes para evitarlas posibles complicaciones del ETO por ser un proceso relativamente sencillo y tener un costeeconoacutemico menor que el de la radiacioacuten gamma Su uacutenico inconveniente es que debido a las altastemperaturas requeridas para realizar la esterilizacioacuten no se puede utilizar en todos los tipos demembranas ya que en algunos casos puede modificar su permeabilidad [1] [2]
Temperatura del liacutequido de diaacutelisis
Se ha descrito una menor activacioacuten del complemento al descender la temperatura del liacutequido dediaacutelisis
Reuso
Cuando se reutilizan los dializadores se observa menor activacioacuten del complemento y neutropeniaEste fenoacutemeno se atribuye a la capa proteica que se deposita sobre la superficie del dializadorhacieacutendolo maacutes biocompatible
Contaminacioacuten del liacutequido de diaacutelisis
Uno de los maacutes conocidos estimulantes de la IL-1 son las endotoxinas que pueden estar presentesen el liacutequido de diaacutelisis contaminado [2] Esta puede ser una consecuencia negativa del uso de lasmembranas de alta permeabilidad que favorecen la posibilidad de retrofiltracioacuten por lo que esrecomendable utilizar siempre liacutequido de diaacutelisis ultrapuro
Nuevos dializadoresSe han disentildeado nuevos dializadores que ha sido modificados para optimizar la eliminacioacuten detoxinas ureacutemicas con un amplio espectro de tamantildeo molecular [20][30][31] Entre estos seencuentran los que permiten realizar la hemodiafiltracioacuten on-line intermedia dentro de un simpledializador capilar con un asequible coste econoacutemico Se han modificado las cabeceras del dializadorpara permitir la infusioacuten de gran cantidad de liacutequido de reposicioacuten despueacutes de una primera fase de
post-dilucioacuten y antes de una segunda fase de pre-dilucioacuten Los resultados son interesantes peo no seacaba de posicionar en el mercado y es muy poco utilizado [30]
Se han realizado estudios con dializadores recubiertos con vitamina E para valorar si su potencialefecto antioxidante puede jugar un papel en la reduccioacuten de la ateroesclerosis y las complicacionescardiovasculares Los resultados preliminares obtenidos son muy interesantes con una reduccioacuten enel estreacutes oxidativo en la liberacioacuten de IL-6 por los monocitos una mejoriacutea de la disfuncioacuten endotelialy de la reologiacutea de los hematiacutees circulantes un descenso en los requerimientos de eritropoyetina y loque es maacutes importante una reduccioacuten del engrosamiento de la iacutentima-media de las caroacutetidas y deliacutendice de calcificacioacuten aoacutertico Persiste auacuten la controversia sobre los potenciales efectosbeneficiosos de estos dializadores y no se han implementado auacuten en la praacutectica cliacutenica [33] Serequieren estudios prospectivos controlados randomizados con un elevado nuacutemero de pacientesseguidos a largo plazo para establecer queacute papel pueden realmente jugar sobre la morbi-mortalidad
Membranas de medio y alto cut-offComo se ha mencionado previamente los meacutetodos convectivos podriacutean reducir la incidencia de lascomplicaciones asociadas a la retencioacuten de moleacuteculas de peso molecular de rango medio Lahemodiafiltracioacuten en liacutenea que es el meacutetodo maacutes utilizado en este sentido necesita maacutequinasespeciacuteficas los costos con liacuteneas de diaacutelisis son mayores y el consumo de agua aumenta Maacutesrecientemente se han desarrollado nuevas membranas para hemodiaacutelisis que eliminan toxinasureacutemicas de rango medio y alto Asiacute permiten la eliminacioacuten de una amplia gama de toxinasureacutemicas sin cambiar el monitor de diaacutelisis ni aumentar el consumo de agua Esta terapia se conocecomo hemodiaacutelisis expandida (HDx y se logra con membranas de medio (MCO) y alto cut off (HCO)
Las membranas de medio cut-off se caracterizan por un coeficiente de cribado entre 01 y 09 Estose ha logrado mediante una distribucioacuten ajustada del tamantildeo de los poros y permite la eliminacioacuteneficaz de moleacuteculas de peso medio a alto con poca peacuterdida de albuacutemina [34] Para aprovechar elpotencial de las membranas MCO se desarrolloacute la HDx esta nueva terapia permite incrementar elaclaramiento (K) de moleacuteculas grandes (35) Sin embargo debido al bajo coeficiente de difusioacuten delas membranas MCO tambieacuten requieren conveccioacuten Esto se puede lograr de 2 maneras Una esaumentar la ultrafiltracioacuten (KUf) que requiere reponer una gran cantidad de liacutequidos preparadoscomercialmente y utilizar dispositivos especiales para preparacioacuten de fluidos Y otro aumentar eltamizado de la membrana con HDx y manteniendo un KUf maacutes bajo Esta teacutecnica puede realizarseutilizando equipo estaacutendar para HD y no se necesitan liacutequidos especiales debido a un equilibrio conla filtracioacuten inversa [36] El uso de las membranas MCO se estaacute incrementando recientemente se hadescrito que tiene una capacidad de depuracioacuten de toxinas ureacutemicas superior a la hemodiaacutelisis dealto flujo (Figura 1) aproximaacutendose a la observada con la hemodiafiltracioacuten en liacutenea postdilucional[37][38][39] Por tanto podriacutea ser una alternativa en pacientes en los que no es posible realizarhemodiafiltracioacuten en liacutenea Estas membranas por su alto cut-off no estaacuten recomendadas para serutilizadas en hemodiafiltracioacuten por su peacuterdida de albuacutemina Actualmente se estaacute realizando unestudio espantildeol prospectivo randomizado para evaluar sus efectos a largo plazo
Las membranas de alto cut-off (HCO) se caracterizan por un diaacutemetro medio de poro aumentado yuna eliminacioacuten eficaz de sustancias en el rango de 20-50 kDa Esta modificacioacuten permite el paso deproteiacutenas maacutes grandes y aclaramiento maacutes eficaz de moleacuteculas de peso molecular medio lo quepermite la eliminacioacuten del exceso de mioglobina en pacientes traumatizados moleacuteculasinflamatorias en sepsis o proteiacutenas de cadena ligera en el mieloma muacuteltiple El principalinconveniente de este tratamiento es la peacuterdida de albuacutemina que limita su uso en HD croacutenica
Recientemente se ha desarrollado una nueva teacutecnica de diaacutelisis la hemodiafiltracioacuten con reinfusioacutenendoacutegena del ultrafiltrado (HFR) para lo que es necesario utilizar un dializador especialmentedisentildeado para esta modalidad de diaacutelisis Esta teacutecnica combina la conveccioacuten la adsorcioacuten y ladifusioacuten La HFR emplea un dializador de doble caacutemara con un cartucho de resina adsorbente entreambas caacutemaras La primera caacutemara contiene una membrana de alto flujo donde se realiza laconveccioacuten El ultrafiltrado resultante atraviesa el cartucho de resina y es re-infundido en lasegunda caacutemara que contiene una membrana de bajo flujo donde se realiza la difusioacuten Se haobservado que la HFR puede mejorar la eliminacioacuten de las toxinas ureacutemicas unidas a proteiacutenas elestado inflamatorio el dantildeo endotelial y el estreacutes oxidativo en comparacioacuten con la hemodiafiltracioacutenon line [40] Estos hallazgos sugieren que pueden tener un efecto positivo sobre el estado cliacutenico yla enfermedad cardiovascular Esta teacutecnica tambieacuten se ha utilizado para optimizar la eficaciadepuradora de las cadenas ligeras kappa y lambda con excelentes resultados en el tratamientodepurativo del fracaso renal agudo en el mieloma muacuteltiple
ResumenAunque se ha acumulado abundante informacioacuten cientiacutefica sobre los efectos inducidos por elcontacto de la sangre con el material de diaacutelisis sus consecuencias a largo plazo auacuten no estaacutendefinitivamente establecidas Con la informacioacuten disponible es recomendable utilizar membranas dealta permeabilidad y biocompatibilidad esterilizadas por vapor o radiacioacuten gamma y el uso de aguaultrapura Aunque este tema auacuten permanece controvertido la principal razoacuten para no utilizar estetipo de membranas es la econoacutemica Actualmente se estaacute incrementando el uso de las membranasde MCO por presentar mayor eficacia depuradora que las membranas de alto flujo
TABLAS
Tabla 1
Tabla 2
IMAacuteGENES
Figura 1
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40 Esquivias-Motta E Martiacuten-Malo A Buendia P Aacutelvarez-Lara MA Soriano S Crespo R Carracedo JRamiacuterez R Aljama P Hemodiafiltration With Endogenous Reinfusion Improved Microinflammation andEndothelial Damage Compared with Online-Hemodiafiltration A Hypothesis Generating Study ArtifOrgans 2017 Jan41(1)88-98 [Pubmed]
la sangre circula por el interior de las fibras que estaacuten colocadas en un haz a lo largo del filtro quepermanece fijado a los extremos de la carcasa mediante unos anclajes Las fibras tienen un diaacutemetrointerno de entre 180-210 micras con un grosor de la pared de la fibra que oscila entre las 30-40micras y entre 09 y 25 m2 de superficie El manojo de fibras estaacute ubicado en un espacioencapsulado hermeacuteticamente cerrado que impide el contacto entre el liacutequido de diaacutelisis y la sangreEl liacutequido de diaacutelisis circula en sentido opuesto por la parte exterior de las fibras La mayoriacutea de losdializadores estaacuten disentildeados para reducir al maacuteximo las zonas de espacio muerto o de bajo flujo yevitar en lo posible la coagulacioacuten de la sangre o el acuacutemulo de aire que puede condicionar undescenso de la eficacia depuradora Las principales ventajas que presenta el dializador capilar sobrelas placas es el menor volumen sanguiacuteneo de cebado Ademaacutes no se modifica su capacidad dealmacenamiento de sangre al incrementar la presioacuten transmembrana durante la diaacutelisis ya que sudistensibilidad es miacutenima Las principales desventajas del dializador capilar son que tiene un mayorvolumen de sangre residual al finalizar la sesioacuten de diaacutelisis y la necesidad de anclajes para fijar elhaz de fibras a la carcasa Recientemente se han introducido algunas modificaciones estructuralestanto en la entrada de sangre como del liacutequido de diaacutelisis para incrementar su eficiencia depuradora[3]
Tipos de MembranaLa parte fundamental del dializador es la membrana de diaacutelisis La composicioacuten quiacutemica y lacapacidad de depuracioacuten son las dos caracteriacutesticas que se utilizan actualmente para su clasificacioacuten[2] Las membranas son generalmente poliacutemeros (repeticioacuten de monoacutemeros ideacutenticos) En lo que serefiere al tipo de membrana se pueden dividir teniendo en cuenta su composicioacuten en celuloacutesicasceluloacutesicas modificadas y sinteacuteticas aunque la tendencia actual es a definirlas en relacioacuten con suscaracteriacutesticas y propiedades En este sentido se han agrupado de acuerdo con su grado debiocompatibilidad permeabilidad eficacia depuradora distribucioacuten simeacutetrica o asimeacutetrica (seguacuten ladistribucioacuten y el tamantildeo de los poros) polaridad y sus propiedades hidrofiacutelicas e hidrofoacutebicas [4] Laclasificacioacuten maacutes utilizada en la cliacutenica es seguacuten su composicioacuten y grado de permeabilidad (Tabla 1)
Membranas celuloacutesicas
Estaacuten compuestas de cadenas de polisacaacuteridos con grupos hidroxilo libres que contribuyen a sucapacidad hidrofiacutelica y bioincompatibilidad La substitucioacuten de los grupos hidroxilo mejora subiocompatibilidad En el acetato de celulosa se sustituye el 75-80 de los grupos hidroxilo porradicales de acetato El triacetato de celulosa tiene casi completamente sustituidos todos los gruposhidroxilo y es la uacutenica membrana celuloacutesica que puede tener alta permeabilidad Recientemente sehan introducido modificaciones en la composicioacuten del triacetato de celulosa el triacetato de celulosaasimeacutetrico estos dializadores de nueva generacioacuten presentan una mayor permeabilidad con unaelevada eficacia depuradora lo que permite su adecuada utilizacioacuten en la hemodiafiltracioacuten en liacutenea[5]
Membranas sinteacuteticas
Este tipo de membranas posee una matriz esponjosa central que les confiere resistencia recubiertapor dos peliacuteculas porosas Las propiedades del transporte difusivo vienen determinadas por estamatriz esponjosa mientras que las del transporte convectivo se corresponden con las peliacuteculas quela recubren que pueden ser hidrofiacutelicas o hidrofoacutebicas Dentro del grupo de las hidrofoacutebicas hayalgunas (polisulfona polimetilmetacrilato poliacrilonitrilo) que pueden ser de alta y bajapermeabilidad Las membranas sinteacuteticas hidrofiacutelicas policarbonato y etilen-vinil-alcohol (EVAL)tienen baja trombogenicidad por lo que teoacutericamente requieren menos heparina actualmente estaacutenen desuso
Espesor de la membranaEs un aspecto fundamental en el transporte difusivo La difusioacuten es el mecanismo fundamental detransporte de masas en la hemodiaacutelisis (HD) y diferentes variables afectan este proceso incluido elgradiente de concentracioacuten coeficiente de difusioacuten de solutos (dependiendo de su peso molecular yradio) temperatura de las fases fluidas superficie de la membrana y distancia para la difusioacuten(espesor de la membrana) En la hemodiaacutelisis aunque la resistencia al transporte de pequentildeasmoleacuteculas puede ser significativo en el compartimento de sangre y dializado debido a las capas defluido la principal barrera para el transporte de solutos se encuentra en la membrana Ademaacutes de ladensidad el tamantildeo y la distribucioacuten de los poros el grosor de la membrana es uno de losparaacutemetros maacutes importantes Una ventaja particular para las membranas celuloacutesicas es suestructura de pared delgada con un espesor de membrana que variacutea generalmente de 5 a 15 iquestmLas versiones originales de las membranas sinteacuteticas no eran muy adecuadas para la transferenciade masa difusiva ya que el grosor de su pared variaba de 70 a 100 iquestm Posteriormente el espesorde las membranas sinteacuteticas modernas se redujo a 30 iquestm o menos Sin embargo el aspecto maacutesimportante fue la reduccioacuten del espesor de la capa interna a 1-2 iquestm Esto facilitoacute la reduccioacuten de laresistencia de la membrana para el transporte y permitioacute la utilizacioacuten de modalidades dedifusioacutenconveccioacuten combinadas como la diaacutelisis de alto flujo y la hemodiafiltracioacuten [6] [7]
Definiciones y propiedades de las membranasLas membranas tienen una serie de caracteriacutesticas estructurales que les confieren unas propiedadesconcretas en lo que respecta a su eficacia depuradora
Hidrofilia
Que absorbe agua Pueden interaccionar con las ceacutelulas y proteiacutenas activando el complemento Engeneral cuanto maacutes hidrofiacutelica es una membrana mayor trasporte difusivo y menorbiocompatibilidad
Hidrofobia
No interaccionan con el agua Adsorben proteiacutenas son maacutes porosas tienen un elevado coeficientede UF y son maacutes biocompatibles
Polaridad
Son polares las que tienen carga eleacutectrica de superficie La polaridad es en parte responsable delfenoacutemeno difusivo La carga eleacutectrica o potencial de superficie de todas las membranas es negativacon variaciones AN 69 con potencial de superficie de -100mV o Polisulfona de 20 mV Lasmembranas con fuerte carga eleacutectrica negativa en su superficie (PAN y especificamente el AN69)aumentan la generacioacuten de bradikinina pudiendo inducir severas reacciones anafilactoides enpacientes que toman IECA La modificacioacuten de la membrana ha permitido disponer de dializadoressimilares (AN68ST) que reducen marcadamente la generacioacuten de bradiquinina
Membrana simeacutetrica y homogeacutenea
De espesor homogeacuteneo presentan una densidad y tamantildeo de poro uniforme siendo lapermeabilidad inversamente proporcional al espesor Son membranas simeacutetricas todas lasceluloacutesicas y las membranas EVAL y AN69
Membrana asimeacutetrica
Presentan diferentes distribuciones de densidad y tamantildeo de poro entre las dos peliacuteculas derecubrimiento y la matriz esponjosa Son membranas asimeacutetricas la poliamida polifenileno PMMApolisulfona poliestersulfona y el policarbonato
La composicioacuten y las propiedades anteriormente mencionadas hacen que las membranas se puedenclasificar de acuerdo a su biocompatibilidad permeabilidad y capacidad de adsorcioacuten
Biocompatibilidad El proceso de polimerizacioacuten y la composicioacuten quiacutemica junto con la mezcla de poliacutemeros puedecontribuir a un potencial Z especiacutefico de la membrana
Desde un punto de vista praacutectico el potencial Z es el potencial eleacutectrico en la interfasesangremembrana debido a la presencia de cargas electronegativas ubicado en la capa interna (skinlayer) de la membrana La magnitud del potencial Z indica el grado de repulsioacuten electrostaacutetica (oatraccioacuten de cargas opuestas) entre la membrana y las partiacuteculas cargadas en una dispersioacuten Estacaracteriacutestica potencialmente influye en las interacciones con diferentes patrones moleculares de lasangre que fluye a traveacutes del capilar y puede facilitar o interferir con la capacidad de adsorcioacuten desustancias especiacuteficas De esta forma la electronegatividad superficial puede influir en labiocompatibilidad de la membrana
El contacto de la sangre con los componentes del circuito extracorporeo de diaacutelisis produce unarespuesta inflamatoria organizada Un producto es maacutes biocompatible cuanto menor es la magnitudde estas reacciones adversas
Las alteraciones agudas inducidas por la interaccioacuten de la sangre con la membrana de diaacutelisis sedescriben en la (Tabla 2) Los dos principales mecanismos que modulan la biocompatibilidad son latransformacioacuten de las proteiacutenas plasmaacuteticas y la activacioacuten de las ceacutelulas sanguiacuteneas
Activacioacuten del complemento
La activacioacuten de la viacutea alterna del complemento se relaciona con la estructura polisacaacuterida de lamembrana y en concreto a los grupos hidroxilo Como resultado de esta activacioacuten se induce laliberacioacuten de anafilatoxinas (C3a C5a) y de otros productos bioloacutegicamente activos (C3b iC3b C5b-C9) El pico maacuteximo de C5a ocurre a los 15 minutos de iniciada la HD con un descenso paulatino desus niveles hasta los 90 minutos El C3a y C5a son inmediatamente convertidos a C3adesArg yC5adesArg por la N-carboxipeptidasa seacuterica por lo que son raras las reacciones anafilactoidesagudas inducidas por la activacioacuten del complemento intradiaacutelisis Sin embargo la C3adesArg yC5adesArg mantienen su capacidad de activacioacuten y modulacioacuten de los leucocitos perifeacutericosliberacioacuten de szlig2-microglobulina (szlig2m) por las ceacutelulas mononucleares de sangre perifeacutericaproduccioacuten de IL-1 por los monocitos y liberacioacuten de las especies reactivas de oxiacutegeno
Leucopenia-Neutropenia
Al inicio de la diaacutelisis se produce una leucopenia transitoria debida a una leucoagregacioacuten pulmonarque se correlaciona temporalmente con la activacioacuten del complemento El nuacutemero de neutroacutefilosdisminuye a los 2-5 minutos alcanza un miacutenimo a los 15-30 y revierte a los 60 minutos llegando alfinal de la diaacutelisis a observarse un rebote alcanzando aproximadamente un 130 de los que teniacuteaprediaacutelisis El grado de leucopenia preferentemente neutropenia estaacute iacutentimamente relacionado conel tipo de membrana Cuando los pacientes se dializan con membranas celuloacutesicas modificadas ypoliacutemeros sinteacuteticos la leucopenia es menor que con el cuprofaacuten siendo miacutenima con las membranassinteacuteticas de alta permeabilidad
Moleacuteculas de Adhesioacuten
La leucopenia se ha relacionado con alteraciones de los receptores de superficie de los neutroacutefilosCuando se utilizan membranas biocompatibles no se producen cambios en los receptores desuperficie granulocitarios no se activa el complemento y no se produce la neutropenia
Activacioacuten Celular Liberacioacuten de citokinas
Durante el procedimiento de la diaacutelisis se ha observado una importante activacioacuten de leucocitosmonocitos natural killer y linfocitos T La activacioacuten de monocitos induce liberacioacuten de citokinas(IL-1 IL-2 IL-6 y TNF-iquest) que son agentes con una potente actividad proinflamatoria cataboacutelica einmunoreguladora Se ha observado en pacientes dializados niveles aumentados de IL-1 IL-6 y TNF-iquest
Sistema de la coagulacioacuten
La activacioacuten de la viacutea intriacutenseca de la coagulacioacuten representada fundamentalmente por el factorXII (Hageman) kininoacutegeno de alto PM (HWMK) prekalicreina kalicreiacutena y factor XI se producedurante la interaccioacuten de la sangre con la membrana de diaacutelisis La kalicreina actuacutea sobre el HWMKe induce la generacioacuten de la bradikinina un peacuteptido vasoactivo Ademaacutes se ha descrito una mayoractivacioacuten plaquetaria durante la HD que es de menor intensidad con membranas biocompatibles dealta permeabilidad
Fibrinolisis
Las membranas celuloacutesicas incrementan maacutes la actividad fibrinoliacutetica que las sinteacuteticas por laliberacioacuten del activador tisular del plasminoacutegeno En el momento presente la definicioacuten de labiocompatibilidad de los dializadores viene determinada por un gran nuacutemero de factores incluyendoademaacutes de la composicioacuten de la membrana de diaacutelisis el modo de esterilizacioacuten y las condiciones desu utilizacioacuten Actualmente se estaacute prestando mayor atencioacuten al grado de permeabilidad que al debiocompatibilidad aunque son factores difiacuteciles de analizar por separado ya que generalmente lasmembranas sinteacuteticas de alta permeabilidad son simultaacuteneamente las maacutes biocompatibles
Reacciones a la membrana de AN69
Se ha demostrado que las membranas PAN (AN69) sulfonadas estaacuten asociadas con concentracionesmaacutes bajas de anafilatoxinas C3a y C5a en la circulacioacuten durante la hemodiaacutelisis en comparacioacuten conlas membranas celuloacutesicas Sin embargo la biocompatibilidad de las membranas AN69 parece serdependiente de su capacidad para adsorber los productos de complemento activado generadosdespueacutes de su activacioacuten en la superficie y no necesariamente porque la membrana seacompletamente inerte
Las versiones no modificadas de membranas AN69 demostraron una mayor capacidad para activarel factor Hageman y generar calicreiacutena y bradiquinina Estas propiedades pueden estar relacionadascon la carga negativa en la membrana AN69 no modificada Debido a la capacidad bien conocida delos inhibidores de la ECA para inhibir la enzima quinasa II se ha formulado la hipoacutetesis de que lasreacciones anafilaacutecticas observadas con AN69 no modificado durante la diaacutelisis en pacientes quetoman inhibidores de la ECA depende de la reduccioacuten en la inactivacioacuten de las bradiquininasgeneradas en la interfaz sangremembrana [8] Sin embargo en las membranas AN69 utilizadasactualmente tales reacciones se han eliminado esencialmente por modificacioacuten de la superficie conuna menor electronegatividad
Reacciones a la membrana de Polisulfona
Desde hace tiempo se describen reacciones agudas con membranas pertenecientes a la familia delas poliarilsulfonas (polisulfona polietersulfona PSuPESu) Las manifestaciones por lo generalocurren dentro de los primeros 30 minutos de diaacutelisis e incluyen disnea (69) hipotensioacuten (66)hipoxia (44) broncoespasmo (25) dolor toraacutecico (22) prurito yo urticaria (22) y siacutentomasabdominales (22) Solo pudieron tratarse de una manera segura con dializadores de celulosasustituida poliacrilonitrilo o polimetilmetacrilato En todos los casos la reexposicioacuten repitioacute elcuadro incluso con mayor severidad [9] La polisulfona en comparacioacuten con el triacetato de celulosaproduce una mayor activacioacuten del receptor de membrana de las plaquetas GPIIbIIIa Estaglicoproteiacutena es el receptor para el fibrinoacutegeno que media en la agregacioacuten y la adhesioacutenplaquetaria y podriacutea ser un marcador de biocompatibilidad Ademaacutes se ha demostrado que ambasmembranas permiten la adsorcioacuten de diferentes proteiacutenas plasmaacuteticas Por otra parte el triacetatode celulosa membrana que en estos pacientes estaacute ausente de reaccioacuten es capaz de adsorber unagran cantidad de albuacutemina y apolipoproteiacutenas lo que incrementariacutea su biocompatibilidad y reduciriacuteala agregacioacuten plaquetaria Por otra parte la PVP que llevan la mayoriacutea de las membranas depolisulfona (y no la de triacetato de celulosa) podriacutea desempentildear un papel La PVP es un conocidoaleacutergeno que se utiliza para hidrolizar la membrana e inhibir su interaccioacuten con las proteiacutenasplasmaacuteticas y las plaquetas Su liberacioacuten al torrente circulatorio durante la HD puede dar lugar auna reaccioacuten anafilaacutectica grave Los dializadores PSu PESu que provocaron reacciones agudas nodiferiacutean en permeabilidad hidraacuteulica meacutetodo de esterilizacioacuten y material de la carcasa Lo queapunta al material de la membrana como el uacutenico factor comuacuten reconocible [10] [11]
Permeabilidad
La permeabilidad al agua y solutos es una de las principales caracteriacutesticas que permiten laclasificacioacuten de las membranas
Permeabilidad al agua
La permeabilidad viene determinada por el coeficiente de ultrafiltracioacuten (KUf) consideraacutendose debaja permeabilidad (bajo-flujo) cuando el KUf es 07 Es frecuente encontrar en el mercadomembranas con la misma composicioacuten y diferente grado de permeabilidad Se estaacuten desarrollandodializadores con una elevada permeabilidad denominados super-flux para intentar la eliminacioacuten demoleacuteculas de alto peso molecular [6] El principal inconveniente de esta alta permeabilidad es laposibilidad de eliminar solutos no deseados como la albuacutemina En la actualidad tienen aplicacionescliacutenicas concretas como es la eliminacioacuten de cadenas ligeras La tendencia actual es usardializadores con un KUf gt 40 mlhorammHg
Permeabilidad a los solutos
Otra forma de clasificar los dializadores es seguacuten su eficacia depuradora (KoA) consideraacutendose debaja eficacia (KoA lt 700) El KoA estaacute modulado por la porosidad y el espesor de la membrana y esdependiente del tamantildeo del soluto del flujo de sangre y del liacutequido de diaacutelisis Las pequentildeasmoleacuteculas (hasta 500 daltons) se depuran con facilidad por mecanismo difusivo y en general concualquier tipo de membrana La eficacia convectiva de las membranas sinteacuteticas es muy superior ala de las celuloacutesicas motivo por el que logran una mejor depuracioacuten de las medianas moleacuteculas (PM500-5000 daltons) y de szlig2m (11900 daltons) Para incrementar la eficacia depuradora de la diaacutelisisse puede incrementar el flujo de sangre y liacutequido de diaacutelisis aumentar la superficie de la membranaincrementar la duracioacuten yo la frecuencia de la sesioacuten Para conseguir una mayor eficacia se hareducido el espesor de las fibras y su disposicioacuten para mejorar el intercambio
Los sistemas de clasificacioacuten actuales incorporan varios paraacutemetros de eliminacioacuten Ward el al [12]definieron membranas de alto flujo basaacutendose en una combinacioacuten de permeabilidad al agua
paraacutemetros de eliminacioacuten de szlig2-microglobulina (coeficiente de tamizado aclaramiento) yparaacutemetros de peacuterdida de albuacutemina (coeficiente de tamizado cantidad eliminada) Las membranasde alto flujo se definieron por una permeabilidad al agua de 20-40 mlhmm Hgm2 (actualmente setiende a gt40 mlhmm Hgm2) coeficiente de cribado de szlig2-microglobulina de 07-08 y peacuterdida dealbuacutemina (basado en un tratamiento HD de 4 h) lt 35 g por sesioacuten
Ocasionalmente algunas membranas se han denominado super-flux pero esta clase tambieacutenincluyen el concepto de coeficiente de cribado de szlig2m gt 06 En algunos otros casos las membranascon muy alta permeabilidad al agua han sido definidas en base a sus caracteriacutesticas de tamizado Porejemplo membranas de alto cut-off han sido definidas no solo por su alta permeabilidad hidraacuteulicasino tambieacuten por peacuterdida de albuacutemina
Beneficios de la alta permeabilidad Dislipemia
Trabajos recientes sugieren una mejoriacutea del perfil de lipoproteiacutenas empleando membranas de altapermeabilidad En un estudio prospectivo randomizado cruzado se ha demostrado el efecto tanto dela permeabilidad como de la composicioacuten de la membrana sobre la dislipemia observaacutendose tambieacutenuna reduccioacuten de la LDL oxidada un indicador de estreacutes oxidativo
Amiloidosis asociada a la diaacutelisis
Se ha observado una menor prevalencia de siacutendrome del tuacutenel carpiano y mejoriacutea de doloresarticulares en pacientes dializados con membranas de alta permeabilidad Se considera que lasmembranas celuloacutesicas de baja permeabilidad ademaacutes de presentar una depuracioacuten casi nula deszlig2m incrementan su siacutentesis y liberacioacuten favoreciendo la polimerizacioacuten de la szlig2m en fibrillaamiloide Independientemente del papel jugado por la permeabilidad de la membrana un factordeterminante ha sido la utilizacioacuten de liacutequido de diaacutelisis ultrapuro
Anemia
No se ha demostrado de forma contundente que usando diferentes tipos de membranas mejore lafuncioacuten de los hematiacutees ni que los requerimientos de EPO sean menores
Mayor conservacioacuten de la funcioacuten renal residual
Se ha postulado que el empleo de membranas biocompatibles de alta permeabilidad puede retrasarla perdida de funcioacuten renal residual en enfermedades glomerulares no diabeacuteticas Sin embargo elnivel de evidencia es muy bajo
Respuesta inflamatoria croacutenica
Hay un nexo entre la permeabilidadbiocompatibilidad de la membrana y la respuesta de fase agudacon incremento de produccioacuten de citoquinas (IL-1 IL-6 IL-8 y TNF) y apoptosis celular [8] Esteproceso inflamatorio es un conocido mediador de dantildeo tisular y vascular y en parte podriacutea explicarla aceleracioacuten del proceso arterioscleroacutetico descrito en el enfermo en diaacutelisis Aunque esta respuestainflamatoria es menor empleando membranas de alta permeabilidad no estaacute demostrado queprevengan la raacutepida progresioacuten del dantildeo vascular en estos enfermos
Morbilidad y mortalidad
En lo referente a la mortalidad hay muacuteltiples estudios que sugieren una mayor tasa desupervivencia cuando se utilizan membranas de alta permeabilidad [13] [14] [15] [16] [17] Un
estudio controlado y randomizado realizado en USA el estudio HEMO [18] no observoacute ningunasuperioridad del alto versus el bajo flujo Sin embargo este trabajo ha sido muy criticado porhaberse incluido pacientes prevalentes previamente dializados en maacutes de un 60 con alto flujo porla reutilizacioacuten de los dializadores (hasta 20 veces) limitacioacuten en la duracioacuten de la sesioacuten de diaacutelisisy por la potencial seleccioacuten de los pacientes en lo que respecta a la edad y el iacutendice de masacorporal En los anaacutelisis secundarios de este estudio se ha objetivado un potencial beneficio del altoflujo en relacioacuten con los eventos cardiovasculares y una mayor supervivencia para los pacientes quellevan maacutes de 37 antildeos en diaacutelisis Curiosamente los pacientes dializados con membranas de altoflujo presentaban una menor tasa de mortalidad cardiovascular de desarrollo de accidentescerebrovasculares y de hospitalizacioacuten [19] Un subanaacutelisis del estudio HEMO [20] describe que laszlig2m es un marcador indirecto de mortalidad global y de mortalidad secundaria a infecciones lo querepresenta una auteacutentica paradoja ya que esta sustancia con un peso molecular deaproximadamente 11900 daltons no se puede eliminar con una membrana de baja permeabilidadUn estudio europeo el MPO study (Membrane Permeability Outcome study) realizado en pacientesincidentes sin reutilizacioacuten de los dializadores con un amplio nuacutemero de sujetos evaluados duranteun largo periacuteodo de tiempo ha demostrado que el uso de membranas con alta permeabilidad puedereducir la mortalidad en los pacientes con una albuacutemina inferior a 4 gdl y en los diabeacuteticosindependientemente de los niveles seacutericos de albuacutemina [21] Sin embargo no se han observadoefectos beneficiosos en los pacientes incidentes con una albuacutemina superior a 4 gdl lo que pareceindicar que en una poblacioacuten de bajo riesgo el efecto de la membrana no parece muy relevante Losresultados de ambos estudios el HEMO y el MPO sugieren que las membranas de altapermeabilidad tienen un efecto beneficioso sobre la supervivencia de algunos subgrupos depacientes probablemente relacionada con una mayor depuracioacuten de solutos de alto peso molecular[22] [23]
Existe un tercer estudio que merece tambieacuten ser mencionado se trata de un anaacutelisis prospectivorandomizado bifactorial 2x2 comparando membranas de alta vs baja permeabilidad y liacutequido dediaacutelisis ultrapuro vs convencional En un anaacutelisis inicial no se observaron diferenciasestadiacutesticamente significativas en la mortalidad Sin embargo un anaacutelisis post- hoc sugiere queexiste una mejoriacutea en la mortalidad de los pacientes que se dializaban con membranas de altapermeabilidad cuando el acceso vascular era una fiacutestula arterio-venosa (FAVI) y en los diabeacuteticosOtro hallazgo interesante es que la HD con liacutequido ultrapuro se asocioacute con una mejor supervivenciaen pacientes con un tiempo de estancia en diaacutelisis gt 3 antildeos En el subgrupo de pacientes con FAVIla supervivencia global maacutes alta se observoacute en pacientes tratados con la combinacioacuten de dializadorde alto flujo y dializado ultrapuro Este resultado sugiere un efecto sineacutergico de estas dosintervenciones Estos hallazgos del anaacutelisis post-hoc deben ser interpretados con cautela y requiereninvestigacioacuten adicional para su confirmacioacuten ya que este estudio tiene algunas limitacionesimportantes [24]
Recientemente se han publicado nuevas guiacuteas de las KDOQI sobre membranas En sus conclusionesse recomienda el uso de membranas de alta permeabilidad y biocompatibilidad y que en caso derestricciones econoacutemicas indican su uso en pacientes con diabetes hipoalbuminemia y un largoperiacuteodo de estancia en diaacutelisis [25] En un anaacutelisis reciente de la Cochrane se ha descrito que lautilizacioacuten de membranas de alta permeabilidad puede reducir la mortalidad cardiovascular en un15 [17]
Actualmente hay una tendencia a nivel mundial a utilizar membranas de alta permeabilidad [26] Su eficacia depuradora puede ser incrementada cuando se utilizan en modalidades de diaacutelisis conalto trasporte convectivo como es la hemodiafiltracioacuten on-line post-dilucioacuten [27] [28]
Adsorcioacuten
Una propiedad poco estudiada pero muy interesante es la capacidad de adsorcioacuten intriacutenseca decada membrana que permite la eliminacioacuten adicional de algunas toxinas ureacutemicas Generalmentelas membranas sinteacuteticas son las que tienen una mayor capacidad de adsorcioacuten destacando entreestas el polimetilmetacrilato la polisulfona la helixona la poliamida y el poliacrilonitrilo Sinembargo el grado de adsorcioacuten de los dializadores tiene poca repercusioacuten cliacutenica debido a lareducida superficie de la membrana y su alta capacidad de saturacioacuten en los primeros minutos de ladiaacutelisis Se ha descrito una alta tasa de adsorcioacuten para algunos peacuteptidos endotoxinas citocinas yszlig2m [2]
Otros factores relacionados con las propiedades de las membranas Esterilizacioacuten
Otro aspecto a tener en cuenta es el modo de esterilizacioacuten de los dializadores que puede ser detres tipos oacutexido de etileno (ETO) radiacioacuten gamma y vapor Hasta hace muy poco tiempo laesterilizacioacuten por ETO era la maacutes utilizada ya que es la maacutes econoacutemica y la maacutes sencilla de realizarpraacutecticamente aplicable a todo tipo de membranas con miacutenima alteracioacuten de la estructura delmaterial utilizado Su principal inconveniente es que exige un cebado maacutes cuidadoso antes de suutilizacioacuten y la posibilidad de presentar reacciones anafilactoides severas que aunque pocofrecuentes ocasionalmente pueden ser letales lo que estaacute restringiendo su uso que actualmente escasi anecdoacutetico
La radiacioacuten gamma es muy poco utilizada por la potencial capacidad de alterar la estructura de lamembrana y su alto coste La esterilizacioacuten por vapor se estaacute extendiendo cada vez maacutes para evitarlas posibles complicaciones del ETO por ser un proceso relativamente sencillo y tener un costeeconoacutemico menor que el de la radiacioacuten gamma Su uacutenico inconveniente es que debido a las altastemperaturas requeridas para realizar la esterilizacioacuten no se puede utilizar en todos los tipos demembranas ya que en algunos casos puede modificar su permeabilidad [1] [2]
Temperatura del liacutequido de diaacutelisis
Se ha descrito una menor activacioacuten del complemento al descender la temperatura del liacutequido dediaacutelisis
Reuso
Cuando se reutilizan los dializadores se observa menor activacioacuten del complemento y neutropeniaEste fenoacutemeno se atribuye a la capa proteica que se deposita sobre la superficie del dializadorhacieacutendolo maacutes biocompatible
Contaminacioacuten del liacutequido de diaacutelisis
Uno de los maacutes conocidos estimulantes de la IL-1 son las endotoxinas que pueden estar presentesen el liacutequido de diaacutelisis contaminado [2] Esta puede ser una consecuencia negativa del uso de lasmembranas de alta permeabilidad que favorecen la posibilidad de retrofiltracioacuten por lo que esrecomendable utilizar siempre liacutequido de diaacutelisis ultrapuro
Nuevos dializadoresSe han disentildeado nuevos dializadores que ha sido modificados para optimizar la eliminacioacuten detoxinas ureacutemicas con un amplio espectro de tamantildeo molecular [20][30][31] Entre estos seencuentran los que permiten realizar la hemodiafiltracioacuten on-line intermedia dentro de un simpledializador capilar con un asequible coste econoacutemico Se han modificado las cabeceras del dializadorpara permitir la infusioacuten de gran cantidad de liacutequido de reposicioacuten despueacutes de una primera fase de
post-dilucioacuten y antes de una segunda fase de pre-dilucioacuten Los resultados son interesantes peo no seacaba de posicionar en el mercado y es muy poco utilizado [30]
Se han realizado estudios con dializadores recubiertos con vitamina E para valorar si su potencialefecto antioxidante puede jugar un papel en la reduccioacuten de la ateroesclerosis y las complicacionescardiovasculares Los resultados preliminares obtenidos son muy interesantes con una reduccioacuten enel estreacutes oxidativo en la liberacioacuten de IL-6 por los monocitos una mejoriacutea de la disfuncioacuten endotelialy de la reologiacutea de los hematiacutees circulantes un descenso en los requerimientos de eritropoyetina y loque es maacutes importante una reduccioacuten del engrosamiento de la iacutentima-media de las caroacutetidas y deliacutendice de calcificacioacuten aoacutertico Persiste auacuten la controversia sobre los potenciales efectosbeneficiosos de estos dializadores y no se han implementado auacuten en la praacutectica cliacutenica [33] Serequieren estudios prospectivos controlados randomizados con un elevado nuacutemero de pacientesseguidos a largo plazo para establecer queacute papel pueden realmente jugar sobre la morbi-mortalidad
Membranas de medio y alto cut-offComo se ha mencionado previamente los meacutetodos convectivos podriacutean reducir la incidencia de lascomplicaciones asociadas a la retencioacuten de moleacuteculas de peso molecular de rango medio Lahemodiafiltracioacuten en liacutenea que es el meacutetodo maacutes utilizado en este sentido necesita maacutequinasespeciacuteficas los costos con liacuteneas de diaacutelisis son mayores y el consumo de agua aumenta Maacutesrecientemente se han desarrollado nuevas membranas para hemodiaacutelisis que eliminan toxinasureacutemicas de rango medio y alto Asiacute permiten la eliminacioacuten de una amplia gama de toxinasureacutemicas sin cambiar el monitor de diaacutelisis ni aumentar el consumo de agua Esta terapia se conocecomo hemodiaacutelisis expandida (HDx y se logra con membranas de medio (MCO) y alto cut off (HCO)
Las membranas de medio cut-off se caracterizan por un coeficiente de cribado entre 01 y 09 Estose ha logrado mediante una distribucioacuten ajustada del tamantildeo de los poros y permite la eliminacioacuteneficaz de moleacuteculas de peso medio a alto con poca peacuterdida de albuacutemina [34] Para aprovechar elpotencial de las membranas MCO se desarrolloacute la HDx esta nueva terapia permite incrementar elaclaramiento (K) de moleacuteculas grandes (35) Sin embargo debido al bajo coeficiente de difusioacuten delas membranas MCO tambieacuten requieren conveccioacuten Esto se puede lograr de 2 maneras Una esaumentar la ultrafiltracioacuten (KUf) que requiere reponer una gran cantidad de liacutequidos preparadoscomercialmente y utilizar dispositivos especiales para preparacioacuten de fluidos Y otro aumentar eltamizado de la membrana con HDx y manteniendo un KUf maacutes bajo Esta teacutecnica puede realizarseutilizando equipo estaacutendar para HD y no se necesitan liacutequidos especiales debido a un equilibrio conla filtracioacuten inversa [36] El uso de las membranas MCO se estaacute incrementando recientemente se hadescrito que tiene una capacidad de depuracioacuten de toxinas ureacutemicas superior a la hemodiaacutelisis dealto flujo (Figura 1) aproximaacutendose a la observada con la hemodiafiltracioacuten en liacutenea postdilucional[37][38][39] Por tanto podriacutea ser una alternativa en pacientes en los que no es posible realizarhemodiafiltracioacuten en liacutenea Estas membranas por su alto cut-off no estaacuten recomendadas para serutilizadas en hemodiafiltracioacuten por su peacuterdida de albuacutemina Actualmente se estaacute realizando unestudio espantildeol prospectivo randomizado para evaluar sus efectos a largo plazo
Las membranas de alto cut-off (HCO) se caracterizan por un diaacutemetro medio de poro aumentado yuna eliminacioacuten eficaz de sustancias en el rango de 20-50 kDa Esta modificacioacuten permite el paso deproteiacutenas maacutes grandes y aclaramiento maacutes eficaz de moleacuteculas de peso molecular medio lo quepermite la eliminacioacuten del exceso de mioglobina en pacientes traumatizados moleacuteculasinflamatorias en sepsis o proteiacutenas de cadena ligera en el mieloma muacuteltiple El principalinconveniente de este tratamiento es la peacuterdida de albuacutemina que limita su uso en HD croacutenica
Recientemente se ha desarrollado una nueva teacutecnica de diaacutelisis la hemodiafiltracioacuten con reinfusioacutenendoacutegena del ultrafiltrado (HFR) para lo que es necesario utilizar un dializador especialmentedisentildeado para esta modalidad de diaacutelisis Esta teacutecnica combina la conveccioacuten la adsorcioacuten y ladifusioacuten La HFR emplea un dializador de doble caacutemara con un cartucho de resina adsorbente entreambas caacutemaras La primera caacutemara contiene una membrana de alto flujo donde se realiza laconveccioacuten El ultrafiltrado resultante atraviesa el cartucho de resina y es re-infundido en lasegunda caacutemara que contiene una membrana de bajo flujo donde se realiza la difusioacuten Se haobservado que la HFR puede mejorar la eliminacioacuten de las toxinas ureacutemicas unidas a proteiacutenas elestado inflamatorio el dantildeo endotelial y el estreacutes oxidativo en comparacioacuten con la hemodiafiltracioacutenon line [40] Estos hallazgos sugieren que pueden tener un efecto positivo sobre el estado cliacutenico yla enfermedad cardiovascular Esta teacutecnica tambieacuten se ha utilizado para optimizar la eficaciadepuradora de las cadenas ligeras kappa y lambda con excelentes resultados en el tratamientodepurativo del fracaso renal agudo en el mieloma muacuteltiple
ResumenAunque se ha acumulado abundante informacioacuten cientiacutefica sobre los efectos inducidos por elcontacto de la sangre con el material de diaacutelisis sus consecuencias a largo plazo auacuten no estaacutendefinitivamente establecidas Con la informacioacuten disponible es recomendable utilizar membranas dealta permeabilidad y biocompatibilidad esterilizadas por vapor o radiacioacuten gamma y el uso de aguaultrapura Aunque este tema auacuten permanece controvertido la principal razoacuten para no utilizar estetipo de membranas es la econoacutemica Actualmente se estaacute incrementando el uso de las membranasde MCO por presentar mayor eficacia depuradora que las membranas de alto flujo
TABLAS
Tabla 1
Tabla 2
IMAacuteGENES
Figura 1
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Espesor de la membranaEs un aspecto fundamental en el transporte difusivo La difusioacuten es el mecanismo fundamental detransporte de masas en la hemodiaacutelisis (HD) y diferentes variables afectan este proceso incluido elgradiente de concentracioacuten coeficiente de difusioacuten de solutos (dependiendo de su peso molecular yradio) temperatura de las fases fluidas superficie de la membrana y distancia para la difusioacuten(espesor de la membrana) En la hemodiaacutelisis aunque la resistencia al transporte de pequentildeasmoleacuteculas puede ser significativo en el compartimento de sangre y dializado debido a las capas defluido la principal barrera para el transporte de solutos se encuentra en la membrana Ademaacutes de ladensidad el tamantildeo y la distribucioacuten de los poros el grosor de la membrana es uno de losparaacutemetros maacutes importantes Una ventaja particular para las membranas celuloacutesicas es suestructura de pared delgada con un espesor de membrana que variacutea generalmente de 5 a 15 iquestmLas versiones originales de las membranas sinteacuteticas no eran muy adecuadas para la transferenciade masa difusiva ya que el grosor de su pared variaba de 70 a 100 iquestm Posteriormente el espesorde las membranas sinteacuteticas modernas se redujo a 30 iquestm o menos Sin embargo el aspecto maacutesimportante fue la reduccioacuten del espesor de la capa interna a 1-2 iquestm Esto facilitoacute la reduccioacuten de laresistencia de la membrana para el transporte y permitioacute la utilizacioacuten de modalidades dedifusioacutenconveccioacuten combinadas como la diaacutelisis de alto flujo y la hemodiafiltracioacuten [6] [7]
Definiciones y propiedades de las membranasLas membranas tienen una serie de caracteriacutesticas estructurales que les confieren unas propiedadesconcretas en lo que respecta a su eficacia depuradora
Hidrofilia
Que absorbe agua Pueden interaccionar con las ceacutelulas y proteiacutenas activando el complemento Engeneral cuanto maacutes hidrofiacutelica es una membrana mayor trasporte difusivo y menorbiocompatibilidad
Hidrofobia
No interaccionan con el agua Adsorben proteiacutenas son maacutes porosas tienen un elevado coeficientede UF y son maacutes biocompatibles
Polaridad
Son polares las que tienen carga eleacutectrica de superficie La polaridad es en parte responsable delfenoacutemeno difusivo La carga eleacutectrica o potencial de superficie de todas las membranas es negativacon variaciones AN 69 con potencial de superficie de -100mV o Polisulfona de 20 mV Lasmembranas con fuerte carga eleacutectrica negativa en su superficie (PAN y especificamente el AN69)aumentan la generacioacuten de bradikinina pudiendo inducir severas reacciones anafilactoides enpacientes que toman IECA La modificacioacuten de la membrana ha permitido disponer de dializadoressimilares (AN68ST) que reducen marcadamente la generacioacuten de bradiquinina
Membrana simeacutetrica y homogeacutenea
De espesor homogeacuteneo presentan una densidad y tamantildeo de poro uniforme siendo lapermeabilidad inversamente proporcional al espesor Son membranas simeacutetricas todas lasceluloacutesicas y las membranas EVAL y AN69
Membrana asimeacutetrica
Presentan diferentes distribuciones de densidad y tamantildeo de poro entre las dos peliacuteculas derecubrimiento y la matriz esponjosa Son membranas asimeacutetricas la poliamida polifenileno PMMApolisulfona poliestersulfona y el policarbonato
La composicioacuten y las propiedades anteriormente mencionadas hacen que las membranas se puedenclasificar de acuerdo a su biocompatibilidad permeabilidad y capacidad de adsorcioacuten
Biocompatibilidad El proceso de polimerizacioacuten y la composicioacuten quiacutemica junto con la mezcla de poliacutemeros puedecontribuir a un potencial Z especiacutefico de la membrana
Desde un punto de vista praacutectico el potencial Z es el potencial eleacutectrico en la interfasesangremembrana debido a la presencia de cargas electronegativas ubicado en la capa interna (skinlayer) de la membrana La magnitud del potencial Z indica el grado de repulsioacuten electrostaacutetica (oatraccioacuten de cargas opuestas) entre la membrana y las partiacuteculas cargadas en una dispersioacuten Estacaracteriacutestica potencialmente influye en las interacciones con diferentes patrones moleculares de lasangre que fluye a traveacutes del capilar y puede facilitar o interferir con la capacidad de adsorcioacuten desustancias especiacuteficas De esta forma la electronegatividad superficial puede influir en labiocompatibilidad de la membrana
El contacto de la sangre con los componentes del circuito extracorporeo de diaacutelisis produce unarespuesta inflamatoria organizada Un producto es maacutes biocompatible cuanto menor es la magnitudde estas reacciones adversas
Las alteraciones agudas inducidas por la interaccioacuten de la sangre con la membrana de diaacutelisis sedescriben en la (Tabla 2) Los dos principales mecanismos que modulan la biocompatibilidad son latransformacioacuten de las proteiacutenas plasmaacuteticas y la activacioacuten de las ceacutelulas sanguiacuteneas
Activacioacuten del complemento
La activacioacuten de la viacutea alterna del complemento se relaciona con la estructura polisacaacuterida de lamembrana y en concreto a los grupos hidroxilo Como resultado de esta activacioacuten se induce laliberacioacuten de anafilatoxinas (C3a C5a) y de otros productos bioloacutegicamente activos (C3b iC3b C5b-C9) El pico maacuteximo de C5a ocurre a los 15 minutos de iniciada la HD con un descenso paulatino desus niveles hasta los 90 minutos El C3a y C5a son inmediatamente convertidos a C3adesArg yC5adesArg por la N-carboxipeptidasa seacuterica por lo que son raras las reacciones anafilactoidesagudas inducidas por la activacioacuten del complemento intradiaacutelisis Sin embargo la C3adesArg yC5adesArg mantienen su capacidad de activacioacuten y modulacioacuten de los leucocitos perifeacutericosliberacioacuten de szlig2-microglobulina (szlig2m) por las ceacutelulas mononucleares de sangre perifeacutericaproduccioacuten de IL-1 por los monocitos y liberacioacuten de las especies reactivas de oxiacutegeno
Leucopenia-Neutropenia
Al inicio de la diaacutelisis se produce una leucopenia transitoria debida a una leucoagregacioacuten pulmonarque se correlaciona temporalmente con la activacioacuten del complemento El nuacutemero de neutroacutefilosdisminuye a los 2-5 minutos alcanza un miacutenimo a los 15-30 y revierte a los 60 minutos llegando alfinal de la diaacutelisis a observarse un rebote alcanzando aproximadamente un 130 de los que teniacuteaprediaacutelisis El grado de leucopenia preferentemente neutropenia estaacute iacutentimamente relacionado conel tipo de membrana Cuando los pacientes se dializan con membranas celuloacutesicas modificadas ypoliacutemeros sinteacuteticos la leucopenia es menor que con el cuprofaacuten siendo miacutenima con las membranassinteacuteticas de alta permeabilidad
Moleacuteculas de Adhesioacuten
La leucopenia se ha relacionado con alteraciones de los receptores de superficie de los neutroacutefilosCuando se utilizan membranas biocompatibles no se producen cambios en los receptores desuperficie granulocitarios no se activa el complemento y no se produce la neutropenia
Activacioacuten Celular Liberacioacuten de citokinas
Durante el procedimiento de la diaacutelisis se ha observado una importante activacioacuten de leucocitosmonocitos natural killer y linfocitos T La activacioacuten de monocitos induce liberacioacuten de citokinas(IL-1 IL-2 IL-6 y TNF-iquest) que son agentes con una potente actividad proinflamatoria cataboacutelica einmunoreguladora Se ha observado en pacientes dializados niveles aumentados de IL-1 IL-6 y TNF-iquest
Sistema de la coagulacioacuten
La activacioacuten de la viacutea intriacutenseca de la coagulacioacuten representada fundamentalmente por el factorXII (Hageman) kininoacutegeno de alto PM (HWMK) prekalicreina kalicreiacutena y factor XI se producedurante la interaccioacuten de la sangre con la membrana de diaacutelisis La kalicreina actuacutea sobre el HWMKe induce la generacioacuten de la bradikinina un peacuteptido vasoactivo Ademaacutes se ha descrito una mayoractivacioacuten plaquetaria durante la HD que es de menor intensidad con membranas biocompatibles dealta permeabilidad
Fibrinolisis
Las membranas celuloacutesicas incrementan maacutes la actividad fibrinoliacutetica que las sinteacuteticas por laliberacioacuten del activador tisular del plasminoacutegeno En el momento presente la definicioacuten de labiocompatibilidad de los dializadores viene determinada por un gran nuacutemero de factores incluyendoademaacutes de la composicioacuten de la membrana de diaacutelisis el modo de esterilizacioacuten y las condiciones desu utilizacioacuten Actualmente se estaacute prestando mayor atencioacuten al grado de permeabilidad que al debiocompatibilidad aunque son factores difiacuteciles de analizar por separado ya que generalmente lasmembranas sinteacuteticas de alta permeabilidad son simultaacuteneamente las maacutes biocompatibles
Reacciones a la membrana de AN69
Se ha demostrado que las membranas PAN (AN69) sulfonadas estaacuten asociadas con concentracionesmaacutes bajas de anafilatoxinas C3a y C5a en la circulacioacuten durante la hemodiaacutelisis en comparacioacuten conlas membranas celuloacutesicas Sin embargo la biocompatibilidad de las membranas AN69 parece serdependiente de su capacidad para adsorber los productos de complemento activado generadosdespueacutes de su activacioacuten en la superficie y no necesariamente porque la membrana seacompletamente inerte
Las versiones no modificadas de membranas AN69 demostraron una mayor capacidad para activarel factor Hageman y generar calicreiacutena y bradiquinina Estas propiedades pueden estar relacionadascon la carga negativa en la membrana AN69 no modificada Debido a la capacidad bien conocida delos inhibidores de la ECA para inhibir la enzima quinasa II se ha formulado la hipoacutetesis de que lasreacciones anafilaacutecticas observadas con AN69 no modificado durante la diaacutelisis en pacientes quetoman inhibidores de la ECA depende de la reduccioacuten en la inactivacioacuten de las bradiquininasgeneradas en la interfaz sangremembrana [8] Sin embargo en las membranas AN69 utilizadasactualmente tales reacciones se han eliminado esencialmente por modificacioacuten de la superficie conuna menor electronegatividad
Reacciones a la membrana de Polisulfona
Desde hace tiempo se describen reacciones agudas con membranas pertenecientes a la familia delas poliarilsulfonas (polisulfona polietersulfona PSuPESu) Las manifestaciones por lo generalocurren dentro de los primeros 30 minutos de diaacutelisis e incluyen disnea (69) hipotensioacuten (66)hipoxia (44) broncoespasmo (25) dolor toraacutecico (22) prurito yo urticaria (22) y siacutentomasabdominales (22) Solo pudieron tratarse de una manera segura con dializadores de celulosasustituida poliacrilonitrilo o polimetilmetacrilato En todos los casos la reexposicioacuten repitioacute elcuadro incluso con mayor severidad [9] La polisulfona en comparacioacuten con el triacetato de celulosaproduce una mayor activacioacuten del receptor de membrana de las plaquetas GPIIbIIIa Estaglicoproteiacutena es el receptor para el fibrinoacutegeno que media en la agregacioacuten y la adhesioacutenplaquetaria y podriacutea ser un marcador de biocompatibilidad Ademaacutes se ha demostrado que ambasmembranas permiten la adsorcioacuten de diferentes proteiacutenas plasmaacuteticas Por otra parte el triacetatode celulosa membrana que en estos pacientes estaacute ausente de reaccioacuten es capaz de adsorber unagran cantidad de albuacutemina y apolipoproteiacutenas lo que incrementariacutea su biocompatibilidad y reduciriacuteala agregacioacuten plaquetaria Por otra parte la PVP que llevan la mayoriacutea de las membranas depolisulfona (y no la de triacetato de celulosa) podriacutea desempentildear un papel La PVP es un conocidoaleacutergeno que se utiliza para hidrolizar la membrana e inhibir su interaccioacuten con las proteiacutenasplasmaacuteticas y las plaquetas Su liberacioacuten al torrente circulatorio durante la HD puede dar lugar auna reaccioacuten anafilaacutectica grave Los dializadores PSu PESu que provocaron reacciones agudas nodiferiacutean en permeabilidad hidraacuteulica meacutetodo de esterilizacioacuten y material de la carcasa Lo queapunta al material de la membrana como el uacutenico factor comuacuten reconocible [10] [11]
Permeabilidad
La permeabilidad al agua y solutos es una de las principales caracteriacutesticas que permiten laclasificacioacuten de las membranas
Permeabilidad al agua
La permeabilidad viene determinada por el coeficiente de ultrafiltracioacuten (KUf) consideraacutendose debaja permeabilidad (bajo-flujo) cuando el KUf es 07 Es frecuente encontrar en el mercadomembranas con la misma composicioacuten y diferente grado de permeabilidad Se estaacuten desarrollandodializadores con una elevada permeabilidad denominados super-flux para intentar la eliminacioacuten demoleacuteculas de alto peso molecular [6] El principal inconveniente de esta alta permeabilidad es laposibilidad de eliminar solutos no deseados como la albuacutemina En la actualidad tienen aplicacionescliacutenicas concretas como es la eliminacioacuten de cadenas ligeras La tendencia actual es usardializadores con un KUf gt 40 mlhorammHg
Permeabilidad a los solutos
Otra forma de clasificar los dializadores es seguacuten su eficacia depuradora (KoA) consideraacutendose debaja eficacia (KoA lt 700) El KoA estaacute modulado por la porosidad y el espesor de la membrana y esdependiente del tamantildeo del soluto del flujo de sangre y del liacutequido de diaacutelisis Las pequentildeasmoleacuteculas (hasta 500 daltons) se depuran con facilidad por mecanismo difusivo y en general concualquier tipo de membrana La eficacia convectiva de las membranas sinteacuteticas es muy superior ala de las celuloacutesicas motivo por el que logran una mejor depuracioacuten de las medianas moleacuteculas (PM500-5000 daltons) y de szlig2m (11900 daltons) Para incrementar la eficacia depuradora de la diaacutelisisse puede incrementar el flujo de sangre y liacutequido de diaacutelisis aumentar la superficie de la membranaincrementar la duracioacuten yo la frecuencia de la sesioacuten Para conseguir una mayor eficacia se hareducido el espesor de las fibras y su disposicioacuten para mejorar el intercambio
Los sistemas de clasificacioacuten actuales incorporan varios paraacutemetros de eliminacioacuten Ward el al [12]definieron membranas de alto flujo basaacutendose en una combinacioacuten de permeabilidad al agua
paraacutemetros de eliminacioacuten de szlig2-microglobulina (coeficiente de tamizado aclaramiento) yparaacutemetros de peacuterdida de albuacutemina (coeficiente de tamizado cantidad eliminada) Las membranasde alto flujo se definieron por una permeabilidad al agua de 20-40 mlhmm Hgm2 (actualmente setiende a gt40 mlhmm Hgm2) coeficiente de cribado de szlig2-microglobulina de 07-08 y peacuterdida dealbuacutemina (basado en un tratamiento HD de 4 h) lt 35 g por sesioacuten
Ocasionalmente algunas membranas se han denominado super-flux pero esta clase tambieacutenincluyen el concepto de coeficiente de cribado de szlig2m gt 06 En algunos otros casos las membranascon muy alta permeabilidad al agua han sido definidas en base a sus caracteriacutesticas de tamizado Porejemplo membranas de alto cut-off han sido definidas no solo por su alta permeabilidad hidraacuteulicasino tambieacuten por peacuterdida de albuacutemina
Beneficios de la alta permeabilidad Dislipemia
Trabajos recientes sugieren una mejoriacutea del perfil de lipoproteiacutenas empleando membranas de altapermeabilidad En un estudio prospectivo randomizado cruzado se ha demostrado el efecto tanto dela permeabilidad como de la composicioacuten de la membrana sobre la dislipemia observaacutendose tambieacutenuna reduccioacuten de la LDL oxidada un indicador de estreacutes oxidativo
Amiloidosis asociada a la diaacutelisis
Se ha observado una menor prevalencia de siacutendrome del tuacutenel carpiano y mejoriacutea de doloresarticulares en pacientes dializados con membranas de alta permeabilidad Se considera que lasmembranas celuloacutesicas de baja permeabilidad ademaacutes de presentar una depuracioacuten casi nula deszlig2m incrementan su siacutentesis y liberacioacuten favoreciendo la polimerizacioacuten de la szlig2m en fibrillaamiloide Independientemente del papel jugado por la permeabilidad de la membrana un factordeterminante ha sido la utilizacioacuten de liacutequido de diaacutelisis ultrapuro
Anemia
No se ha demostrado de forma contundente que usando diferentes tipos de membranas mejore lafuncioacuten de los hematiacutees ni que los requerimientos de EPO sean menores
Mayor conservacioacuten de la funcioacuten renal residual
Se ha postulado que el empleo de membranas biocompatibles de alta permeabilidad puede retrasarla perdida de funcioacuten renal residual en enfermedades glomerulares no diabeacuteticas Sin embargo elnivel de evidencia es muy bajo
Respuesta inflamatoria croacutenica
Hay un nexo entre la permeabilidadbiocompatibilidad de la membrana y la respuesta de fase agudacon incremento de produccioacuten de citoquinas (IL-1 IL-6 IL-8 y TNF) y apoptosis celular [8] Esteproceso inflamatorio es un conocido mediador de dantildeo tisular y vascular y en parte podriacutea explicarla aceleracioacuten del proceso arterioscleroacutetico descrito en el enfermo en diaacutelisis Aunque esta respuestainflamatoria es menor empleando membranas de alta permeabilidad no estaacute demostrado queprevengan la raacutepida progresioacuten del dantildeo vascular en estos enfermos
Morbilidad y mortalidad
En lo referente a la mortalidad hay muacuteltiples estudios que sugieren una mayor tasa desupervivencia cuando se utilizan membranas de alta permeabilidad [13] [14] [15] [16] [17] Un
estudio controlado y randomizado realizado en USA el estudio HEMO [18] no observoacute ningunasuperioridad del alto versus el bajo flujo Sin embargo este trabajo ha sido muy criticado porhaberse incluido pacientes prevalentes previamente dializados en maacutes de un 60 con alto flujo porla reutilizacioacuten de los dializadores (hasta 20 veces) limitacioacuten en la duracioacuten de la sesioacuten de diaacutelisisy por la potencial seleccioacuten de los pacientes en lo que respecta a la edad y el iacutendice de masacorporal En los anaacutelisis secundarios de este estudio se ha objetivado un potencial beneficio del altoflujo en relacioacuten con los eventos cardiovasculares y una mayor supervivencia para los pacientes quellevan maacutes de 37 antildeos en diaacutelisis Curiosamente los pacientes dializados con membranas de altoflujo presentaban una menor tasa de mortalidad cardiovascular de desarrollo de accidentescerebrovasculares y de hospitalizacioacuten [19] Un subanaacutelisis del estudio HEMO [20] describe que laszlig2m es un marcador indirecto de mortalidad global y de mortalidad secundaria a infecciones lo querepresenta una auteacutentica paradoja ya que esta sustancia con un peso molecular deaproximadamente 11900 daltons no se puede eliminar con una membrana de baja permeabilidadUn estudio europeo el MPO study (Membrane Permeability Outcome study) realizado en pacientesincidentes sin reutilizacioacuten de los dializadores con un amplio nuacutemero de sujetos evaluados duranteun largo periacuteodo de tiempo ha demostrado que el uso de membranas con alta permeabilidad puedereducir la mortalidad en los pacientes con una albuacutemina inferior a 4 gdl y en los diabeacuteticosindependientemente de los niveles seacutericos de albuacutemina [21] Sin embargo no se han observadoefectos beneficiosos en los pacientes incidentes con una albuacutemina superior a 4 gdl lo que pareceindicar que en una poblacioacuten de bajo riesgo el efecto de la membrana no parece muy relevante Losresultados de ambos estudios el HEMO y el MPO sugieren que las membranas de altapermeabilidad tienen un efecto beneficioso sobre la supervivencia de algunos subgrupos depacientes probablemente relacionada con una mayor depuracioacuten de solutos de alto peso molecular[22] [23]
Existe un tercer estudio que merece tambieacuten ser mencionado se trata de un anaacutelisis prospectivorandomizado bifactorial 2x2 comparando membranas de alta vs baja permeabilidad y liacutequido dediaacutelisis ultrapuro vs convencional En un anaacutelisis inicial no se observaron diferenciasestadiacutesticamente significativas en la mortalidad Sin embargo un anaacutelisis post- hoc sugiere queexiste una mejoriacutea en la mortalidad de los pacientes que se dializaban con membranas de altapermeabilidad cuando el acceso vascular era una fiacutestula arterio-venosa (FAVI) y en los diabeacuteticosOtro hallazgo interesante es que la HD con liacutequido ultrapuro se asocioacute con una mejor supervivenciaen pacientes con un tiempo de estancia en diaacutelisis gt 3 antildeos En el subgrupo de pacientes con FAVIla supervivencia global maacutes alta se observoacute en pacientes tratados con la combinacioacuten de dializadorde alto flujo y dializado ultrapuro Este resultado sugiere un efecto sineacutergico de estas dosintervenciones Estos hallazgos del anaacutelisis post-hoc deben ser interpretados con cautela y requiereninvestigacioacuten adicional para su confirmacioacuten ya que este estudio tiene algunas limitacionesimportantes [24]
Recientemente se han publicado nuevas guiacuteas de las KDOQI sobre membranas En sus conclusionesse recomienda el uso de membranas de alta permeabilidad y biocompatibilidad y que en caso derestricciones econoacutemicas indican su uso en pacientes con diabetes hipoalbuminemia y un largoperiacuteodo de estancia en diaacutelisis [25] En un anaacutelisis reciente de la Cochrane se ha descrito que lautilizacioacuten de membranas de alta permeabilidad puede reducir la mortalidad cardiovascular en un15 [17]
Actualmente hay una tendencia a nivel mundial a utilizar membranas de alta permeabilidad [26] Su eficacia depuradora puede ser incrementada cuando se utilizan en modalidades de diaacutelisis conalto trasporte convectivo como es la hemodiafiltracioacuten on-line post-dilucioacuten [27] [28]
Adsorcioacuten
Una propiedad poco estudiada pero muy interesante es la capacidad de adsorcioacuten intriacutenseca decada membrana que permite la eliminacioacuten adicional de algunas toxinas ureacutemicas Generalmentelas membranas sinteacuteticas son las que tienen una mayor capacidad de adsorcioacuten destacando entreestas el polimetilmetacrilato la polisulfona la helixona la poliamida y el poliacrilonitrilo Sinembargo el grado de adsorcioacuten de los dializadores tiene poca repercusioacuten cliacutenica debido a lareducida superficie de la membrana y su alta capacidad de saturacioacuten en los primeros minutos de ladiaacutelisis Se ha descrito una alta tasa de adsorcioacuten para algunos peacuteptidos endotoxinas citocinas yszlig2m [2]
Otros factores relacionados con las propiedades de las membranas Esterilizacioacuten
Otro aspecto a tener en cuenta es el modo de esterilizacioacuten de los dializadores que puede ser detres tipos oacutexido de etileno (ETO) radiacioacuten gamma y vapor Hasta hace muy poco tiempo laesterilizacioacuten por ETO era la maacutes utilizada ya que es la maacutes econoacutemica y la maacutes sencilla de realizarpraacutecticamente aplicable a todo tipo de membranas con miacutenima alteracioacuten de la estructura delmaterial utilizado Su principal inconveniente es que exige un cebado maacutes cuidadoso antes de suutilizacioacuten y la posibilidad de presentar reacciones anafilactoides severas que aunque pocofrecuentes ocasionalmente pueden ser letales lo que estaacute restringiendo su uso que actualmente escasi anecdoacutetico
La radiacioacuten gamma es muy poco utilizada por la potencial capacidad de alterar la estructura de lamembrana y su alto coste La esterilizacioacuten por vapor se estaacute extendiendo cada vez maacutes para evitarlas posibles complicaciones del ETO por ser un proceso relativamente sencillo y tener un costeeconoacutemico menor que el de la radiacioacuten gamma Su uacutenico inconveniente es que debido a las altastemperaturas requeridas para realizar la esterilizacioacuten no se puede utilizar en todos los tipos demembranas ya que en algunos casos puede modificar su permeabilidad [1] [2]
Temperatura del liacutequido de diaacutelisis
Se ha descrito una menor activacioacuten del complemento al descender la temperatura del liacutequido dediaacutelisis
Reuso
Cuando se reutilizan los dializadores se observa menor activacioacuten del complemento y neutropeniaEste fenoacutemeno se atribuye a la capa proteica que se deposita sobre la superficie del dializadorhacieacutendolo maacutes biocompatible
Contaminacioacuten del liacutequido de diaacutelisis
Uno de los maacutes conocidos estimulantes de la IL-1 son las endotoxinas que pueden estar presentesen el liacutequido de diaacutelisis contaminado [2] Esta puede ser una consecuencia negativa del uso de lasmembranas de alta permeabilidad que favorecen la posibilidad de retrofiltracioacuten por lo que esrecomendable utilizar siempre liacutequido de diaacutelisis ultrapuro
Nuevos dializadoresSe han disentildeado nuevos dializadores que ha sido modificados para optimizar la eliminacioacuten detoxinas ureacutemicas con un amplio espectro de tamantildeo molecular [20][30][31] Entre estos seencuentran los que permiten realizar la hemodiafiltracioacuten on-line intermedia dentro de un simpledializador capilar con un asequible coste econoacutemico Se han modificado las cabeceras del dializadorpara permitir la infusioacuten de gran cantidad de liacutequido de reposicioacuten despueacutes de una primera fase de
post-dilucioacuten y antes de una segunda fase de pre-dilucioacuten Los resultados son interesantes peo no seacaba de posicionar en el mercado y es muy poco utilizado [30]
Se han realizado estudios con dializadores recubiertos con vitamina E para valorar si su potencialefecto antioxidante puede jugar un papel en la reduccioacuten de la ateroesclerosis y las complicacionescardiovasculares Los resultados preliminares obtenidos son muy interesantes con una reduccioacuten enel estreacutes oxidativo en la liberacioacuten de IL-6 por los monocitos una mejoriacutea de la disfuncioacuten endotelialy de la reologiacutea de los hematiacutees circulantes un descenso en los requerimientos de eritropoyetina y loque es maacutes importante una reduccioacuten del engrosamiento de la iacutentima-media de las caroacutetidas y deliacutendice de calcificacioacuten aoacutertico Persiste auacuten la controversia sobre los potenciales efectosbeneficiosos de estos dializadores y no se han implementado auacuten en la praacutectica cliacutenica [33] Serequieren estudios prospectivos controlados randomizados con un elevado nuacutemero de pacientesseguidos a largo plazo para establecer queacute papel pueden realmente jugar sobre la morbi-mortalidad
Membranas de medio y alto cut-offComo se ha mencionado previamente los meacutetodos convectivos podriacutean reducir la incidencia de lascomplicaciones asociadas a la retencioacuten de moleacuteculas de peso molecular de rango medio Lahemodiafiltracioacuten en liacutenea que es el meacutetodo maacutes utilizado en este sentido necesita maacutequinasespeciacuteficas los costos con liacuteneas de diaacutelisis son mayores y el consumo de agua aumenta Maacutesrecientemente se han desarrollado nuevas membranas para hemodiaacutelisis que eliminan toxinasureacutemicas de rango medio y alto Asiacute permiten la eliminacioacuten de una amplia gama de toxinasureacutemicas sin cambiar el monitor de diaacutelisis ni aumentar el consumo de agua Esta terapia se conocecomo hemodiaacutelisis expandida (HDx y se logra con membranas de medio (MCO) y alto cut off (HCO)
Las membranas de medio cut-off se caracterizan por un coeficiente de cribado entre 01 y 09 Estose ha logrado mediante una distribucioacuten ajustada del tamantildeo de los poros y permite la eliminacioacuteneficaz de moleacuteculas de peso medio a alto con poca peacuterdida de albuacutemina [34] Para aprovechar elpotencial de las membranas MCO se desarrolloacute la HDx esta nueva terapia permite incrementar elaclaramiento (K) de moleacuteculas grandes (35) Sin embargo debido al bajo coeficiente de difusioacuten delas membranas MCO tambieacuten requieren conveccioacuten Esto se puede lograr de 2 maneras Una esaumentar la ultrafiltracioacuten (KUf) que requiere reponer una gran cantidad de liacutequidos preparadoscomercialmente y utilizar dispositivos especiales para preparacioacuten de fluidos Y otro aumentar eltamizado de la membrana con HDx y manteniendo un KUf maacutes bajo Esta teacutecnica puede realizarseutilizando equipo estaacutendar para HD y no se necesitan liacutequidos especiales debido a un equilibrio conla filtracioacuten inversa [36] El uso de las membranas MCO se estaacute incrementando recientemente se hadescrito que tiene una capacidad de depuracioacuten de toxinas ureacutemicas superior a la hemodiaacutelisis dealto flujo (Figura 1) aproximaacutendose a la observada con la hemodiafiltracioacuten en liacutenea postdilucional[37][38][39] Por tanto podriacutea ser una alternativa en pacientes en los que no es posible realizarhemodiafiltracioacuten en liacutenea Estas membranas por su alto cut-off no estaacuten recomendadas para serutilizadas en hemodiafiltracioacuten por su peacuterdida de albuacutemina Actualmente se estaacute realizando unestudio espantildeol prospectivo randomizado para evaluar sus efectos a largo plazo
Las membranas de alto cut-off (HCO) se caracterizan por un diaacutemetro medio de poro aumentado yuna eliminacioacuten eficaz de sustancias en el rango de 20-50 kDa Esta modificacioacuten permite el paso deproteiacutenas maacutes grandes y aclaramiento maacutes eficaz de moleacuteculas de peso molecular medio lo quepermite la eliminacioacuten del exceso de mioglobina en pacientes traumatizados moleacuteculasinflamatorias en sepsis o proteiacutenas de cadena ligera en el mieloma muacuteltiple El principalinconveniente de este tratamiento es la peacuterdida de albuacutemina que limita su uso en HD croacutenica
Recientemente se ha desarrollado una nueva teacutecnica de diaacutelisis la hemodiafiltracioacuten con reinfusioacutenendoacutegena del ultrafiltrado (HFR) para lo que es necesario utilizar un dializador especialmentedisentildeado para esta modalidad de diaacutelisis Esta teacutecnica combina la conveccioacuten la adsorcioacuten y ladifusioacuten La HFR emplea un dializador de doble caacutemara con un cartucho de resina adsorbente entreambas caacutemaras La primera caacutemara contiene una membrana de alto flujo donde se realiza laconveccioacuten El ultrafiltrado resultante atraviesa el cartucho de resina y es re-infundido en lasegunda caacutemara que contiene una membrana de bajo flujo donde se realiza la difusioacuten Se haobservado que la HFR puede mejorar la eliminacioacuten de las toxinas ureacutemicas unidas a proteiacutenas elestado inflamatorio el dantildeo endotelial y el estreacutes oxidativo en comparacioacuten con la hemodiafiltracioacutenon line [40] Estos hallazgos sugieren que pueden tener un efecto positivo sobre el estado cliacutenico yla enfermedad cardiovascular Esta teacutecnica tambieacuten se ha utilizado para optimizar la eficaciadepuradora de las cadenas ligeras kappa y lambda con excelentes resultados en el tratamientodepurativo del fracaso renal agudo en el mieloma muacuteltiple
ResumenAunque se ha acumulado abundante informacioacuten cientiacutefica sobre los efectos inducidos por elcontacto de la sangre con el material de diaacutelisis sus consecuencias a largo plazo auacuten no estaacutendefinitivamente establecidas Con la informacioacuten disponible es recomendable utilizar membranas dealta permeabilidad y biocompatibilidad esterilizadas por vapor o radiacioacuten gamma y el uso de aguaultrapura Aunque este tema auacuten permanece controvertido la principal razoacuten para no utilizar estetipo de membranas es la econoacutemica Actualmente se estaacute incrementando el uso de las membranasde MCO por presentar mayor eficacia depuradora que las membranas de alto flujo
TABLAS
Tabla 1
Tabla 2
IMAacuteGENES
Figura 1
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Presentan diferentes distribuciones de densidad y tamantildeo de poro entre las dos peliacuteculas derecubrimiento y la matriz esponjosa Son membranas asimeacutetricas la poliamida polifenileno PMMApolisulfona poliestersulfona y el policarbonato
La composicioacuten y las propiedades anteriormente mencionadas hacen que las membranas se puedenclasificar de acuerdo a su biocompatibilidad permeabilidad y capacidad de adsorcioacuten
Biocompatibilidad El proceso de polimerizacioacuten y la composicioacuten quiacutemica junto con la mezcla de poliacutemeros puedecontribuir a un potencial Z especiacutefico de la membrana
Desde un punto de vista praacutectico el potencial Z es el potencial eleacutectrico en la interfasesangremembrana debido a la presencia de cargas electronegativas ubicado en la capa interna (skinlayer) de la membrana La magnitud del potencial Z indica el grado de repulsioacuten electrostaacutetica (oatraccioacuten de cargas opuestas) entre la membrana y las partiacuteculas cargadas en una dispersioacuten Estacaracteriacutestica potencialmente influye en las interacciones con diferentes patrones moleculares de lasangre que fluye a traveacutes del capilar y puede facilitar o interferir con la capacidad de adsorcioacuten desustancias especiacuteficas De esta forma la electronegatividad superficial puede influir en labiocompatibilidad de la membrana
El contacto de la sangre con los componentes del circuito extracorporeo de diaacutelisis produce unarespuesta inflamatoria organizada Un producto es maacutes biocompatible cuanto menor es la magnitudde estas reacciones adversas
Las alteraciones agudas inducidas por la interaccioacuten de la sangre con la membrana de diaacutelisis sedescriben en la (Tabla 2) Los dos principales mecanismos que modulan la biocompatibilidad son latransformacioacuten de las proteiacutenas plasmaacuteticas y la activacioacuten de las ceacutelulas sanguiacuteneas
Activacioacuten del complemento
La activacioacuten de la viacutea alterna del complemento se relaciona con la estructura polisacaacuterida de lamembrana y en concreto a los grupos hidroxilo Como resultado de esta activacioacuten se induce laliberacioacuten de anafilatoxinas (C3a C5a) y de otros productos bioloacutegicamente activos (C3b iC3b C5b-C9) El pico maacuteximo de C5a ocurre a los 15 minutos de iniciada la HD con un descenso paulatino desus niveles hasta los 90 minutos El C3a y C5a son inmediatamente convertidos a C3adesArg yC5adesArg por la N-carboxipeptidasa seacuterica por lo que son raras las reacciones anafilactoidesagudas inducidas por la activacioacuten del complemento intradiaacutelisis Sin embargo la C3adesArg yC5adesArg mantienen su capacidad de activacioacuten y modulacioacuten de los leucocitos perifeacutericosliberacioacuten de szlig2-microglobulina (szlig2m) por las ceacutelulas mononucleares de sangre perifeacutericaproduccioacuten de IL-1 por los monocitos y liberacioacuten de las especies reactivas de oxiacutegeno
Leucopenia-Neutropenia
Al inicio de la diaacutelisis se produce una leucopenia transitoria debida a una leucoagregacioacuten pulmonarque se correlaciona temporalmente con la activacioacuten del complemento El nuacutemero de neutroacutefilosdisminuye a los 2-5 minutos alcanza un miacutenimo a los 15-30 y revierte a los 60 minutos llegando alfinal de la diaacutelisis a observarse un rebote alcanzando aproximadamente un 130 de los que teniacuteaprediaacutelisis El grado de leucopenia preferentemente neutropenia estaacute iacutentimamente relacionado conel tipo de membrana Cuando los pacientes se dializan con membranas celuloacutesicas modificadas ypoliacutemeros sinteacuteticos la leucopenia es menor que con el cuprofaacuten siendo miacutenima con las membranassinteacuteticas de alta permeabilidad
Moleacuteculas de Adhesioacuten
La leucopenia se ha relacionado con alteraciones de los receptores de superficie de los neutroacutefilosCuando se utilizan membranas biocompatibles no se producen cambios en los receptores desuperficie granulocitarios no se activa el complemento y no se produce la neutropenia
Activacioacuten Celular Liberacioacuten de citokinas
Durante el procedimiento de la diaacutelisis se ha observado una importante activacioacuten de leucocitosmonocitos natural killer y linfocitos T La activacioacuten de monocitos induce liberacioacuten de citokinas(IL-1 IL-2 IL-6 y TNF-iquest) que son agentes con una potente actividad proinflamatoria cataboacutelica einmunoreguladora Se ha observado en pacientes dializados niveles aumentados de IL-1 IL-6 y TNF-iquest
Sistema de la coagulacioacuten
La activacioacuten de la viacutea intriacutenseca de la coagulacioacuten representada fundamentalmente por el factorXII (Hageman) kininoacutegeno de alto PM (HWMK) prekalicreina kalicreiacutena y factor XI se producedurante la interaccioacuten de la sangre con la membrana de diaacutelisis La kalicreina actuacutea sobre el HWMKe induce la generacioacuten de la bradikinina un peacuteptido vasoactivo Ademaacutes se ha descrito una mayoractivacioacuten plaquetaria durante la HD que es de menor intensidad con membranas biocompatibles dealta permeabilidad
Fibrinolisis
Las membranas celuloacutesicas incrementan maacutes la actividad fibrinoliacutetica que las sinteacuteticas por laliberacioacuten del activador tisular del plasminoacutegeno En el momento presente la definicioacuten de labiocompatibilidad de los dializadores viene determinada por un gran nuacutemero de factores incluyendoademaacutes de la composicioacuten de la membrana de diaacutelisis el modo de esterilizacioacuten y las condiciones desu utilizacioacuten Actualmente se estaacute prestando mayor atencioacuten al grado de permeabilidad que al debiocompatibilidad aunque son factores difiacuteciles de analizar por separado ya que generalmente lasmembranas sinteacuteticas de alta permeabilidad son simultaacuteneamente las maacutes biocompatibles
Reacciones a la membrana de AN69
Se ha demostrado que las membranas PAN (AN69) sulfonadas estaacuten asociadas con concentracionesmaacutes bajas de anafilatoxinas C3a y C5a en la circulacioacuten durante la hemodiaacutelisis en comparacioacuten conlas membranas celuloacutesicas Sin embargo la biocompatibilidad de las membranas AN69 parece serdependiente de su capacidad para adsorber los productos de complemento activado generadosdespueacutes de su activacioacuten en la superficie y no necesariamente porque la membrana seacompletamente inerte
Las versiones no modificadas de membranas AN69 demostraron una mayor capacidad para activarel factor Hageman y generar calicreiacutena y bradiquinina Estas propiedades pueden estar relacionadascon la carga negativa en la membrana AN69 no modificada Debido a la capacidad bien conocida delos inhibidores de la ECA para inhibir la enzima quinasa II se ha formulado la hipoacutetesis de que lasreacciones anafilaacutecticas observadas con AN69 no modificado durante la diaacutelisis en pacientes quetoman inhibidores de la ECA depende de la reduccioacuten en la inactivacioacuten de las bradiquininasgeneradas en la interfaz sangremembrana [8] Sin embargo en las membranas AN69 utilizadasactualmente tales reacciones se han eliminado esencialmente por modificacioacuten de la superficie conuna menor electronegatividad
Reacciones a la membrana de Polisulfona
Desde hace tiempo se describen reacciones agudas con membranas pertenecientes a la familia delas poliarilsulfonas (polisulfona polietersulfona PSuPESu) Las manifestaciones por lo generalocurren dentro de los primeros 30 minutos de diaacutelisis e incluyen disnea (69) hipotensioacuten (66)hipoxia (44) broncoespasmo (25) dolor toraacutecico (22) prurito yo urticaria (22) y siacutentomasabdominales (22) Solo pudieron tratarse de una manera segura con dializadores de celulosasustituida poliacrilonitrilo o polimetilmetacrilato En todos los casos la reexposicioacuten repitioacute elcuadro incluso con mayor severidad [9] La polisulfona en comparacioacuten con el triacetato de celulosaproduce una mayor activacioacuten del receptor de membrana de las plaquetas GPIIbIIIa Estaglicoproteiacutena es el receptor para el fibrinoacutegeno que media en la agregacioacuten y la adhesioacutenplaquetaria y podriacutea ser un marcador de biocompatibilidad Ademaacutes se ha demostrado que ambasmembranas permiten la adsorcioacuten de diferentes proteiacutenas plasmaacuteticas Por otra parte el triacetatode celulosa membrana que en estos pacientes estaacute ausente de reaccioacuten es capaz de adsorber unagran cantidad de albuacutemina y apolipoproteiacutenas lo que incrementariacutea su biocompatibilidad y reduciriacuteala agregacioacuten plaquetaria Por otra parte la PVP que llevan la mayoriacutea de las membranas depolisulfona (y no la de triacetato de celulosa) podriacutea desempentildear un papel La PVP es un conocidoaleacutergeno que se utiliza para hidrolizar la membrana e inhibir su interaccioacuten con las proteiacutenasplasmaacuteticas y las plaquetas Su liberacioacuten al torrente circulatorio durante la HD puede dar lugar auna reaccioacuten anafilaacutectica grave Los dializadores PSu PESu que provocaron reacciones agudas nodiferiacutean en permeabilidad hidraacuteulica meacutetodo de esterilizacioacuten y material de la carcasa Lo queapunta al material de la membrana como el uacutenico factor comuacuten reconocible [10] [11]
Permeabilidad
La permeabilidad al agua y solutos es una de las principales caracteriacutesticas que permiten laclasificacioacuten de las membranas
Permeabilidad al agua
La permeabilidad viene determinada por el coeficiente de ultrafiltracioacuten (KUf) consideraacutendose debaja permeabilidad (bajo-flujo) cuando el KUf es 07 Es frecuente encontrar en el mercadomembranas con la misma composicioacuten y diferente grado de permeabilidad Se estaacuten desarrollandodializadores con una elevada permeabilidad denominados super-flux para intentar la eliminacioacuten demoleacuteculas de alto peso molecular [6] El principal inconveniente de esta alta permeabilidad es laposibilidad de eliminar solutos no deseados como la albuacutemina En la actualidad tienen aplicacionescliacutenicas concretas como es la eliminacioacuten de cadenas ligeras La tendencia actual es usardializadores con un KUf gt 40 mlhorammHg
Permeabilidad a los solutos
Otra forma de clasificar los dializadores es seguacuten su eficacia depuradora (KoA) consideraacutendose debaja eficacia (KoA lt 700) El KoA estaacute modulado por la porosidad y el espesor de la membrana y esdependiente del tamantildeo del soluto del flujo de sangre y del liacutequido de diaacutelisis Las pequentildeasmoleacuteculas (hasta 500 daltons) se depuran con facilidad por mecanismo difusivo y en general concualquier tipo de membrana La eficacia convectiva de las membranas sinteacuteticas es muy superior ala de las celuloacutesicas motivo por el que logran una mejor depuracioacuten de las medianas moleacuteculas (PM500-5000 daltons) y de szlig2m (11900 daltons) Para incrementar la eficacia depuradora de la diaacutelisisse puede incrementar el flujo de sangre y liacutequido de diaacutelisis aumentar la superficie de la membranaincrementar la duracioacuten yo la frecuencia de la sesioacuten Para conseguir una mayor eficacia se hareducido el espesor de las fibras y su disposicioacuten para mejorar el intercambio
Los sistemas de clasificacioacuten actuales incorporan varios paraacutemetros de eliminacioacuten Ward el al [12]definieron membranas de alto flujo basaacutendose en una combinacioacuten de permeabilidad al agua
paraacutemetros de eliminacioacuten de szlig2-microglobulina (coeficiente de tamizado aclaramiento) yparaacutemetros de peacuterdida de albuacutemina (coeficiente de tamizado cantidad eliminada) Las membranasde alto flujo se definieron por una permeabilidad al agua de 20-40 mlhmm Hgm2 (actualmente setiende a gt40 mlhmm Hgm2) coeficiente de cribado de szlig2-microglobulina de 07-08 y peacuterdida dealbuacutemina (basado en un tratamiento HD de 4 h) lt 35 g por sesioacuten
Ocasionalmente algunas membranas se han denominado super-flux pero esta clase tambieacutenincluyen el concepto de coeficiente de cribado de szlig2m gt 06 En algunos otros casos las membranascon muy alta permeabilidad al agua han sido definidas en base a sus caracteriacutesticas de tamizado Porejemplo membranas de alto cut-off han sido definidas no solo por su alta permeabilidad hidraacuteulicasino tambieacuten por peacuterdida de albuacutemina
Beneficios de la alta permeabilidad Dislipemia
Trabajos recientes sugieren una mejoriacutea del perfil de lipoproteiacutenas empleando membranas de altapermeabilidad En un estudio prospectivo randomizado cruzado se ha demostrado el efecto tanto dela permeabilidad como de la composicioacuten de la membrana sobre la dislipemia observaacutendose tambieacutenuna reduccioacuten de la LDL oxidada un indicador de estreacutes oxidativo
Amiloidosis asociada a la diaacutelisis
Se ha observado una menor prevalencia de siacutendrome del tuacutenel carpiano y mejoriacutea de doloresarticulares en pacientes dializados con membranas de alta permeabilidad Se considera que lasmembranas celuloacutesicas de baja permeabilidad ademaacutes de presentar una depuracioacuten casi nula deszlig2m incrementan su siacutentesis y liberacioacuten favoreciendo la polimerizacioacuten de la szlig2m en fibrillaamiloide Independientemente del papel jugado por la permeabilidad de la membrana un factordeterminante ha sido la utilizacioacuten de liacutequido de diaacutelisis ultrapuro
Anemia
No se ha demostrado de forma contundente que usando diferentes tipos de membranas mejore lafuncioacuten de los hematiacutees ni que los requerimientos de EPO sean menores
Mayor conservacioacuten de la funcioacuten renal residual
Se ha postulado que el empleo de membranas biocompatibles de alta permeabilidad puede retrasarla perdida de funcioacuten renal residual en enfermedades glomerulares no diabeacuteticas Sin embargo elnivel de evidencia es muy bajo
Respuesta inflamatoria croacutenica
Hay un nexo entre la permeabilidadbiocompatibilidad de la membrana y la respuesta de fase agudacon incremento de produccioacuten de citoquinas (IL-1 IL-6 IL-8 y TNF) y apoptosis celular [8] Esteproceso inflamatorio es un conocido mediador de dantildeo tisular y vascular y en parte podriacutea explicarla aceleracioacuten del proceso arterioscleroacutetico descrito en el enfermo en diaacutelisis Aunque esta respuestainflamatoria es menor empleando membranas de alta permeabilidad no estaacute demostrado queprevengan la raacutepida progresioacuten del dantildeo vascular en estos enfermos
Morbilidad y mortalidad
En lo referente a la mortalidad hay muacuteltiples estudios que sugieren una mayor tasa desupervivencia cuando se utilizan membranas de alta permeabilidad [13] [14] [15] [16] [17] Un
estudio controlado y randomizado realizado en USA el estudio HEMO [18] no observoacute ningunasuperioridad del alto versus el bajo flujo Sin embargo este trabajo ha sido muy criticado porhaberse incluido pacientes prevalentes previamente dializados en maacutes de un 60 con alto flujo porla reutilizacioacuten de los dializadores (hasta 20 veces) limitacioacuten en la duracioacuten de la sesioacuten de diaacutelisisy por la potencial seleccioacuten de los pacientes en lo que respecta a la edad y el iacutendice de masacorporal En los anaacutelisis secundarios de este estudio se ha objetivado un potencial beneficio del altoflujo en relacioacuten con los eventos cardiovasculares y una mayor supervivencia para los pacientes quellevan maacutes de 37 antildeos en diaacutelisis Curiosamente los pacientes dializados con membranas de altoflujo presentaban una menor tasa de mortalidad cardiovascular de desarrollo de accidentescerebrovasculares y de hospitalizacioacuten [19] Un subanaacutelisis del estudio HEMO [20] describe que laszlig2m es un marcador indirecto de mortalidad global y de mortalidad secundaria a infecciones lo querepresenta una auteacutentica paradoja ya que esta sustancia con un peso molecular deaproximadamente 11900 daltons no se puede eliminar con una membrana de baja permeabilidadUn estudio europeo el MPO study (Membrane Permeability Outcome study) realizado en pacientesincidentes sin reutilizacioacuten de los dializadores con un amplio nuacutemero de sujetos evaluados duranteun largo periacuteodo de tiempo ha demostrado que el uso de membranas con alta permeabilidad puedereducir la mortalidad en los pacientes con una albuacutemina inferior a 4 gdl y en los diabeacuteticosindependientemente de los niveles seacutericos de albuacutemina [21] Sin embargo no se han observadoefectos beneficiosos en los pacientes incidentes con una albuacutemina superior a 4 gdl lo que pareceindicar que en una poblacioacuten de bajo riesgo el efecto de la membrana no parece muy relevante Losresultados de ambos estudios el HEMO y el MPO sugieren que las membranas de altapermeabilidad tienen un efecto beneficioso sobre la supervivencia de algunos subgrupos depacientes probablemente relacionada con una mayor depuracioacuten de solutos de alto peso molecular[22] [23]
Existe un tercer estudio que merece tambieacuten ser mencionado se trata de un anaacutelisis prospectivorandomizado bifactorial 2x2 comparando membranas de alta vs baja permeabilidad y liacutequido dediaacutelisis ultrapuro vs convencional En un anaacutelisis inicial no se observaron diferenciasestadiacutesticamente significativas en la mortalidad Sin embargo un anaacutelisis post- hoc sugiere queexiste una mejoriacutea en la mortalidad de los pacientes que se dializaban con membranas de altapermeabilidad cuando el acceso vascular era una fiacutestula arterio-venosa (FAVI) y en los diabeacuteticosOtro hallazgo interesante es que la HD con liacutequido ultrapuro se asocioacute con una mejor supervivenciaen pacientes con un tiempo de estancia en diaacutelisis gt 3 antildeos En el subgrupo de pacientes con FAVIla supervivencia global maacutes alta se observoacute en pacientes tratados con la combinacioacuten de dializadorde alto flujo y dializado ultrapuro Este resultado sugiere un efecto sineacutergico de estas dosintervenciones Estos hallazgos del anaacutelisis post-hoc deben ser interpretados con cautela y requiereninvestigacioacuten adicional para su confirmacioacuten ya que este estudio tiene algunas limitacionesimportantes [24]
Recientemente se han publicado nuevas guiacuteas de las KDOQI sobre membranas En sus conclusionesse recomienda el uso de membranas de alta permeabilidad y biocompatibilidad y que en caso derestricciones econoacutemicas indican su uso en pacientes con diabetes hipoalbuminemia y un largoperiacuteodo de estancia en diaacutelisis [25] En un anaacutelisis reciente de la Cochrane se ha descrito que lautilizacioacuten de membranas de alta permeabilidad puede reducir la mortalidad cardiovascular en un15 [17]
Actualmente hay una tendencia a nivel mundial a utilizar membranas de alta permeabilidad [26] Su eficacia depuradora puede ser incrementada cuando se utilizan en modalidades de diaacutelisis conalto trasporte convectivo como es la hemodiafiltracioacuten on-line post-dilucioacuten [27] [28]
Adsorcioacuten
Una propiedad poco estudiada pero muy interesante es la capacidad de adsorcioacuten intriacutenseca decada membrana que permite la eliminacioacuten adicional de algunas toxinas ureacutemicas Generalmentelas membranas sinteacuteticas son las que tienen una mayor capacidad de adsorcioacuten destacando entreestas el polimetilmetacrilato la polisulfona la helixona la poliamida y el poliacrilonitrilo Sinembargo el grado de adsorcioacuten de los dializadores tiene poca repercusioacuten cliacutenica debido a lareducida superficie de la membrana y su alta capacidad de saturacioacuten en los primeros minutos de ladiaacutelisis Se ha descrito una alta tasa de adsorcioacuten para algunos peacuteptidos endotoxinas citocinas yszlig2m [2]
Otros factores relacionados con las propiedades de las membranas Esterilizacioacuten
Otro aspecto a tener en cuenta es el modo de esterilizacioacuten de los dializadores que puede ser detres tipos oacutexido de etileno (ETO) radiacioacuten gamma y vapor Hasta hace muy poco tiempo laesterilizacioacuten por ETO era la maacutes utilizada ya que es la maacutes econoacutemica y la maacutes sencilla de realizarpraacutecticamente aplicable a todo tipo de membranas con miacutenima alteracioacuten de la estructura delmaterial utilizado Su principal inconveniente es que exige un cebado maacutes cuidadoso antes de suutilizacioacuten y la posibilidad de presentar reacciones anafilactoides severas que aunque pocofrecuentes ocasionalmente pueden ser letales lo que estaacute restringiendo su uso que actualmente escasi anecdoacutetico
La radiacioacuten gamma es muy poco utilizada por la potencial capacidad de alterar la estructura de lamembrana y su alto coste La esterilizacioacuten por vapor se estaacute extendiendo cada vez maacutes para evitarlas posibles complicaciones del ETO por ser un proceso relativamente sencillo y tener un costeeconoacutemico menor que el de la radiacioacuten gamma Su uacutenico inconveniente es que debido a las altastemperaturas requeridas para realizar la esterilizacioacuten no se puede utilizar en todos los tipos demembranas ya que en algunos casos puede modificar su permeabilidad [1] [2]
Temperatura del liacutequido de diaacutelisis
Se ha descrito una menor activacioacuten del complemento al descender la temperatura del liacutequido dediaacutelisis
Reuso
Cuando se reutilizan los dializadores se observa menor activacioacuten del complemento y neutropeniaEste fenoacutemeno se atribuye a la capa proteica que se deposita sobre la superficie del dializadorhacieacutendolo maacutes biocompatible
Contaminacioacuten del liacutequido de diaacutelisis
Uno de los maacutes conocidos estimulantes de la IL-1 son las endotoxinas que pueden estar presentesen el liacutequido de diaacutelisis contaminado [2] Esta puede ser una consecuencia negativa del uso de lasmembranas de alta permeabilidad que favorecen la posibilidad de retrofiltracioacuten por lo que esrecomendable utilizar siempre liacutequido de diaacutelisis ultrapuro
Nuevos dializadoresSe han disentildeado nuevos dializadores que ha sido modificados para optimizar la eliminacioacuten detoxinas ureacutemicas con un amplio espectro de tamantildeo molecular [20][30][31] Entre estos seencuentran los que permiten realizar la hemodiafiltracioacuten on-line intermedia dentro de un simpledializador capilar con un asequible coste econoacutemico Se han modificado las cabeceras del dializadorpara permitir la infusioacuten de gran cantidad de liacutequido de reposicioacuten despueacutes de una primera fase de
post-dilucioacuten y antes de una segunda fase de pre-dilucioacuten Los resultados son interesantes peo no seacaba de posicionar en el mercado y es muy poco utilizado [30]
Se han realizado estudios con dializadores recubiertos con vitamina E para valorar si su potencialefecto antioxidante puede jugar un papel en la reduccioacuten de la ateroesclerosis y las complicacionescardiovasculares Los resultados preliminares obtenidos son muy interesantes con una reduccioacuten enel estreacutes oxidativo en la liberacioacuten de IL-6 por los monocitos una mejoriacutea de la disfuncioacuten endotelialy de la reologiacutea de los hematiacutees circulantes un descenso en los requerimientos de eritropoyetina y loque es maacutes importante una reduccioacuten del engrosamiento de la iacutentima-media de las caroacutetidas y deliacutendice de calcificacioacuten aoacutertico Persiste auacuten la controversia sobre los potenciales efectosbeneficiosos de estos dializadores y no se han implementado auacuten en la praacutectica cliacutenica [33] Serequieren estudios prospectivos controlados randomizados con un elevado nuacutemero de pacientesseguidos a largo plazo para establecer queacute papel pueden realmente jugar sobre la morbi-mortalidad
Membranas de medio y alto cut-offComo se ha mencionado previamente los meacutetodos convectivos podriacutean reducir la incidencia de lascomplicaciones asociadas a la retencioacuten de moleacuteculas de peso molecular de rango medio Lahemodiafiltracioacuten en liacutenea que es el meacutetodo maacutes utilizado en este sentido necesita maacutequinasespeciacuteficas los costos con liacuteneas de diaacutelisis son mayores y el consumo de agua aumenta Maacutesrecientemente se han desarrollado nuevas membranas para hemodiaacutelisis que eliminan toxinasureacutemicas de rango medio y alto Asiacute permiten la eliminacioacuten de una amplia gama de toxinasureacutemicas sin cambiar el monitor de diaacutelisis ni aumentar el consumo de agua Esta terapia se conocecomo hemodiaacutelisis expandida (HDx y se logra con membranas de medio (MCO) y alto cut off (HCO)
Las membranas de medio cut-off se caracterizan por un coeficiente de cribado entre 01 y 09 Estose ha logrado mediante una distribucioacuten ajustada del tamantildeo de los poros y permite la eliminacioacuteneficaz de moleacuteculas de peso medio a alto con poca peacuterdida de albuacutemina [34] Para aprovechar elpotencial de las membranas MCO se desarrolloacute la HDx esta nueva terapia permite incrementar elaclaramiento (K) de moleacuteculas grandes (35) Sin embargo debido al bajo coeficiente de difusioacuten delas membranas MCO tambieacuten requieren conveccioacuten Esto se puede lograr de 2 maneras Una esaumentar la ultrafiltracioacuten (KUf) que requiere reponer una gran cantidad de liacutequidos preparadoscomercialmente y utilizar dispositivos especiales para preparacioacuten de fluidos Y otro aumentar eltamizado de la membrana con HDx y manteniendo un KUf maacutes bajo Esta teacutecnica puede realizarseutilizando equipo estaacutendar para HD y no se necesitan liacutequidos especiales debido a un equilibrio conla filtracioacuten inversa [36] El uso de las membranas MCO se estaacute incrementando recientemente se hadescrito que tiene una capacidad de depuracioacuten de toxinas ureacutemicas superior a la hemodiaacutelisis dealto flujo (Figura 1) aproximaacutendose a la observada con la hemodiafiltracioacuten en liacutenea postdilucional[37][38][39] Por tanto podriacutea ser una alternativa en pacientes en los que no es posible realizarhemodiafiltracioacuten en liacutenea Estas membranas por su alto cut-off no estaacuten recomendadas para serutilizadas en hemodiafiltracioacuten por su peacuterdida de albuacutemina Actualmente se estaacute realizando unestudio espantildeol prospectivo randomizado para evaluar sus efectos a largo plazo
Las membranas de alto cut-off (HCO) se caracterizan por un diaacutemetro medio de poro aumentado yuna eliminacioacuten eficaz de sustancias en el rango de 20-50 kDa Esta modificacioacuten permite el paso deproteiacutenas maacutes grandes y aclaramiento maacutes eficaz de moleacuteculas de peso molecular medio lo quepermite la eliminacioacuten del exceso de mioglobina en pacientes traumatizados moleacuteculasinflamatorias en sepsis o proteiacutenas de cadena ligera en el mieloma muacuteltiple El principalinconveniente de este tratamiento es la peacuterdida de albuacutemina que limita su uso en HD croacutenica
Recientemente se ha desarrollado una nueva teacutecnica de diaacutelisis la hemodiafiltracioacuten con reinfusioacutenendoacutegena del ultrafiltrado (HFR) para lo que es necesario utilizar un dializador especialmentedisentildeado para esta modalidad de diaacutelisis Esta teacutecnica combina la conveccioacuten la adsorcioacuten y ladifusioacuten La HFR emplea un dializador de doble caacutemara con un cartucho de resina adsorbente entreambas caacutemaras La primera caacutemara contiene una membrana de alto flujo donde se realiza laconveccioacuten El ultrafiltrado resultante atraviesa el cartucho de resina y es re-infundido en lasegunda caacutemara que contiene una membrana de bajo flujo donde se realiza la difusioacuten Se haobservado que la HFR puede mejorar la eliminacioacuten de las toxinas ureacutemicas unidas a proteiacutenas elestado inflamatorio el dantildeo endotelial y el estreacutes oxidativo en comparacioacuten con la hemodiafiltracioacutenon line [40] Estos hallazgos sugieren que pueden tener un efecto positivo sobre el estado cliacutenico yla enfermedad cardiovascular Esta teacutecnica tambieacuten se ha utilizado para optimizar la eficaciadepuradora de las cadenas ligeras kappa y lambda con excelentes resultados en el tratamientodepurativo del fracaso renal agudo en el mieloma muacuteltiple
ResumenAunque se ha acumulado abundante informacioacuten cientiacutefica sobre los efectos inducidos por elcontacto de la sangre con el material de diaacutelisis sus consecuencias a largo plazo auacuten no estaacutendefinitivamente establecidas Con la informacioacuten disponible es recomendable utilizar membranas dealta permeabilidad y biocompatibilidad esterilizadas por vapor o radiacioacuten gamma y el uso de aguaultrapura Aunque este tema auacuten permanece controvertido la principal razoacuten para no utilizar estetipo de membranas es la econoacutemica Actualmente se estaacute incrementando el uso de las membranasde MCO por presentar mayor eficacia depuradora que las membranas de alto flujo
TABLAS
Tabla 1
Tabla 2
IMAacuteGENES
Figura 1
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Moleacuteculas de Adhesioacuten
La leucopenia se ha relacionado con alteraciones de los receptores de superficie de los neutroacutefilosCuando se utilizan membranas biocompatibles no se producen cambios en los receptores desuperficie granulocitarios no se activa el complemento y no se produce la neutropenia
Activacioacuten Celular Liberacioacuten de citokinas
Durante el procedimiento de la diaacutelisis se ha observado una importante activacioacuten de leucocitosmonocitos natural killer y linfocitos T La activacioacuten de monocitos induce liberacioacuten de citokinas(IL-1 IL-2 IL-6 y TNF-iquest) que son agentes con una potente actividad proinflamatoria cataboacutelica einmunoreguladora Se ha observado en pacientes dializados niveles aumentados de IL-1 IL-6 y TNF-iquest
Sistema de la coagulacioacuten
La activacioacuten de la viacutea intriacutenseca de la coagulacioacuten representada fundamentalmente por el factorXII (Hageman) kininoacutegeno de alto PM (HWMK) prekalicreina kalicreiacutena y factor XI se producedurante la interaccioacuten de la sangre con la membrana de diaacutelisis La kalicreina actuacutea sobre el HWMKe induce la generacioacuten de la bradikinina un peacuteptido vasoactivo Ademaacutes se ha descrito una mayoractivacioacuten plaquetaria durante la HD que es de menor intensidad con membranas biocompatibles dealta permeabilidad
Fibrinolisis
Las membranas celuloacutesicas incrementan maacutes la actividad fibrinoliacutetica que las sinteacuteticas por laliberacioacuten del activador tisular del plasminoacutegeno En el momento presente la definicioacuten de labiocompatibilidad de los dializadores viene determinada por un gran nuacutemero de factores incluyendoademaacutes de la composicioacuten de la membrana de diaacutelisis el modo de esterilizacioacuten y las condiciones desu utilizacioacuten Actualmente se estaacute prestando mayor atencioacuten al grado de permeabilidad que al debiocompatibilidad aunque son factores difiacuteciles de analizar por separado ya que generalmente lasmembranas sinteacuteticas de alta permeabilidad son simultaacuteneamente las maacutes biocompatibles
Reacciones a la membrana de AN69
Se ha demostrado que las membranas PAN (AN69) sulfonadas estaacuten asociadas con concentracionesmaacutes bajas de anafilatoxinas C3a y C5a en la circulacioacuten durante la hemodiaacutelisis en comparacioacuten conlas membranas celuloacutesicas Sin embargo la biocompatibilidad de las membranas AN69 parece serdependiente de su capacidad para adsorber los productos de complemento activado generadosdespueacutes de su activacioacuten en la superficie y no necesariamente porque la membrana seacompletamente inerte
Las versiones no modificadas de membranas AN69 demostraron una mayor capacidad para activarel factor Hageman y generar calicreiacutena y bradiquinina Estas propiedades pueden estar relacionadascon la carga negativa en la membrana AN69 no modificada Debido a la capacidad bien conocida delos inhibidores de la ECA para inhibir la enzima quinasa II se ha formulado la hipoacutetesis de que lasreacciones anafilaacutecticas observadas con AN69 no modificado durante la diaacutelisis en pacientes quetoman inhibidores de la ECA depende de la reduccioacuten en la inactivacioacuten de las bradiquininasgeneradas en la interfaz sangremembrana [8] Sin embargo en las membranas AN69 utilizadasactualmente tales reacciones se han eliminado esencialmente por modificacioacuten de la superficie conuna menor electronegatividad
Reacciones a la membrana de Polisulfona
Desde hace tiempo se describen reacciones agudas con membranas pertenecientes a la familia delas poliarilsulfonas (polisulfona polietersulfona PSuPESu) Las manifestaciones por lo generalocurren dentro de los primeros 30 minutos de diaacutelisis e incluyen disnea (69) hipotensioacuten (66)hipoxia (44) broncoespasmo (25) dolor toraacutecico (22) prurito yo urticaria (22) y siacutentomasabdominales (22) Solo pudieron tratarse de una manera segura con dializadores de celulosasustituida poliacrilonitrilo o polimetilmetacrilato En todos los casos la reexposicioacuten repitioacute elcuadro incluso con mayor severidad [9] La polisulfona en comparacioacuten con el triacetato de celulosaproduce una mayor activacioacuten del receptor de membrana de las plaquetas GPIIbIIIa Estaglicoproteiacutena es el receptor para el fibrinoacutegeno que media en la agregacioacuten y la adhesioacutenplaquetaria y podriacutea ser un marcador de biocompatibilidad Ademaacutes se ha demostrado que ambasmembranas permiten la adsorcioacuten de diferentes proteiacutenas plasmaacuteticas Por otra parte el triacetatode celulosa membrana que en estos pacientes estaacute ausente de reaccioacuten es capaz de adsorber unagran cantidad de albuacutemina y apolipoproteiacutenas lo que incrementariacutea su biocompatibilidad y reduciriacuteala agregacioacuten plaquetaria Por otra parte la PVP que llevan la mayoriacutea de las membranas depolisulfona (y no la de triacetato de celulosa) podriacutea desempentildear un papel La PVP es un conocidoaleacutergeno que se utiliza para hidrolizar la membrana e inhibir su interaccioacuten con las proteiacutenasplasmaacuteticas y las plaquetas Su liberacioacuten al torrente circulatorio durante la HD puede dar lugar auna reaccioacuten anafilaacutectica grave Los dializadores PSu PESu que provocaron reacciones agudas nodiferiacutean en permeabilidad hidraacuteulica meacutetodo de esterilizacioacuten y material de la carcasa Lo queapunta al material de la membrana como el uacutenico factor comuacuten reconocible [10] [11]
Permeabilidad
La permeabilidad al agua y solutos es una de las principales caracteriacutesticas que permiten laclasificacioacuten de las membranas
Permeabilidad al agua
La permeabilidad viene determinada por el coeficiente de ultrafiltracioacuten (KUf) consideraacutendose debaja permeabilidad (bajo-flujo) cuando el KUf es 07 Es frecuente encontrar en el mercadomembranas con la misma composicioacuten y diferente grado de permeabilidad Se estaacuten desarrollandodializadores con una elevada permeabilidad denominados super-flux para intentar la eliminacioacuten demoleacuteculas de alto peso molecular [6] El principal inconveniente de esta alta permeabilidad es laposibilidad de eliminar solutos no deseados como la albuacutemina En la actualidad tienen aplicacionescliacutenicas concretas como es la eliminacioacuten de cadenas ligeras La tendencia actual es usardializadores con un KUf gt 40 mlhorammHg
Permeabilidad a los solutos
Otra forma de clasificar los dializadores es seguacuten su eficacia depuradora (KoA) consideraacutendose debaja eficacia (KoA lt 700) El KoA estaacute modulado por la porosidad y el espesor de la membrana y esdependiente del tamantildeo del soluto del flujo de sangre y del liacutequido de diaacutelisis Las pequentildeasmoleacuteculas (hasta 500 daltons) se depuran con facilidad por mecanismo difusivo y en general concualquier tipo de membrana La eficacia convectiva de las membranas sinteacuteticas es muy superior ala de las celuloacutesicas motivo por el que logran una mejor depuracioacuten de las medianas moleacuteculas (PM500-5000 daltons) y de szlig2m (11900 daltons) Para incrementar la eficacia depuradora de la diaacutelisisse puede incrementar el flujo de sangre y liacutequido de diaacutelisis aumentar la superficie de la membranaincrementar la duracioacuten yo la frecuencia de la sesioacuten Para conseguir una mayor eficacia se hareducido el espesor de las fibras y su disposicioacuten para mejorar el intercambio
Los sistemas de clasificacioacuten actuales incorporan varios paraacutemetros de eliminacioacuten Ward el al [12]definieron membranas de alto flujo basaacutendose en una combinacioacuten de permeabilidad al agua
paraacutemetros de eliminacioacuten de szlig2-microglobulina (coeficiente de tamizado aclaramiento) yparaacutemetros de peacuterdida de albuacutemina (coeficiente de tamizado cantidad eliminada) Las membranasde alto flujo se definieron por una permeabilidad al agua de 20-40 mlhmm Hgm2 (actualmente setiende a gt40 mlhmm Hgm2) coeficiente de cribado de szlig2-microglobulina de 07-08 y peacuterdida dealbuacutemina (basado en un tratamiento HD de 4 h) lt 35 g por sesioacuten
Ocasionalmente algunas membranas se han denominado super-flux pero esta clase tambieacutenincluyen el concepto de coeficiente de cribado de szlig2m gt 06 En algunos otros casos las membranascon muy alta permeabilidad al agua han sido definidas en base a sus caracteriacutesticas de tamizado Porejemplo membranas de alto cut-off han sido definidas no solo por su alta permeabilidad hidraacuteulicasino tambieacuten por peacuterdida de albuacutemina
Beneficios de la alta permeabilidad Dislipemia
Trabajos recientes sugieren una mejoriacutea del perfil de lipoproteiacutenas empleando membranas de altapermeabilidad En un estudio prospectivo randomizado cruzado se ha demostrado el efecto tanto dela permeabilidad como de la composicioacuten de la membrana sobre la dislipemia observaacutendose tambieacutenuna reduccioacuten de la LDL oxidada un indicador de estreacutes oxidativo
Amiloidosis asociada a la diaacutelisis
Se ha observado una menor prevalencia de siacutendrome del tuacutenel carpiano y mejoriacutea de doloresarticulares en pacientes dializados con membranas de alta permeabilidad Se considera que lasmembranas celuloacutesicas de baja permeabilidad ademaacutes de presentar una depuracioacuten casi nula deszlig2m incrementan su siacutentesis y liberacioacuten favoreciendo la polimerizacioacuten de la szlig2m en fibrillaamiloide Independientemente del papel jugado por la permeabilidad de la membrana un factordeterminante ha sido la utilizacioacuten de liacutequido de diaacutelisis ultrapuro
Anemia
No se ha demostrado de forma contundente que usando diferentes tipos de membranas mejore lafuncioacuten de los hematiacutees ni que los requerimientos de EPO sean menores
Mayor conservacioacuten de la funcioacuten renal residual
Se ha postulado que el empleo de membranas biocompatibles de alta permeabilidad puede retrasarla perdida de funcioacuten renal residual en enfermedades glomerulares no diabeacuteticas Sin embargo elnivel de evidencia es muy bajo
Respuesta inflamatoria croacutenica
Hay un nexo entre la permeabilidadbiocompatibilidad de la membrana y la respuesta de fase agudacon incremento de produccioacuten de citoquinas (IL-1 IL-6 IL-8 y TNF) y apoptosis celular [8] Esteproceso inflamatorio es un conocido mediador de dantildeo tisular y vascular y en parte podriacutea explicarla aceleracioacuten del proceso arterioscleroacutetico descrito en el enfermo en diaacutelisis Aunque esta respuestainflamatoria es menor empleando membranas de alta permeabilidad no estaacute demostrado queprevengan la raacutepida progresioacuten del dantildeo vascular en estos enfermos
Morbilidad y mortalidad
En lo referente a la mortalidad hay muacuteltiples estudios que sugieren una mayor tasa desupervivencia cuando se utilizan membranas de alta permeabilidad [13] [14] [15] [16] [17] Un
estudio controlado y randomizado realizado en USA el estudio HEMO [18] no observoacute ningunasuperioridad del alto versus el bajo flujo Sin embargo este trabajo ha sido muy criticado porhaberse incluido pacientes prevalentes previamente dializados en maacutes de un 60 con alto flujo porla reutilizacioacuten de los dializadores (hasta 20 veces) limitacioacuten en la duracioacuten de la sesioacuten de diaacutelisisy por la potencial seleccioacuten de los pacientes en lo que respecta a la edad y el iacutendice de masacorporal En los anaacutelisis secundarios de este estudio se ha objetivado un potencial beneficio del altoflujo en relacioacuten con los eventos cardiovasculares y una mayor supervivencia para los pacientes quellevan maacutes de 37 antildeos en diaacutelisis Curiosamente los pacientes dializados con membranas de altoflujo presentaban una menor tasa de mortalidad cardiovascular de desarrollo de accidentescerebrovasculares y de hospitalizacioacuten [19] Un subanaacutelisis del estudio HEMO [20] describe que laszlig2m es un marcador indirecto de mortalidad global y de mortalidad secundaria a infecciones lo querepresenta una auteacutentica paradoja ya que esta sustancia con un peso molecular deaproximadamente 11900 daltons no se puede eliminar con una membrana de baja permeabilidadUn estudio europeo el MPO study (Membrane Permeability Outcome study) realizado en pacientesincidentes sin reutilizacioacuten de los dializadores con un amplio nuacutemero de sujetos evaluados duranteun largo periacuteodo de tiempo ha demostrado que el uso de membranas con alta permeabilidad puedereducir la mortalidad en los pacientes con una albuacutemina inferior a 4 gdl y en los diabeacuteticosindependientemente de los niveles seacutericos de albuacutemina [21] Sin embargo no se han observadoefectos beneficiosos en los pacientes incidentes con una albuacutemina superior a 4 gdl lo que pareceindicar que en una poblacioacuten de bajo riesgo el efecto de la membrana no parece muy relevante Losresultados de ambos estudios el HEMO y el MPO sugieren que las membranas de altapermeabilidad tienen un efecto beneficioso sobre la supervivencia de algunos subgrupos depacientes probablemente relacionada con una mayor depuracioacuten de solutos de alto peso molecular[22] [23]
Existe un tercer estudio que merece tambieacuten ser mencionado se trata de un anaacutelisis prospectivorandomizado bifactorial 2x2 comparando membranas de alta vs baja permeabilidad y liacutequido dediaacutelisis ultrapuro vs convencional En un anaacutelisis inicial no se observaron diferenciasestadiacutesticamente significativas en la mortalidad Sin embargo un anaacutelisis post- hoc sugiere queexiste una mejoriacutea en la mortalidad de los pacientes que se dializaban con membranas de altapermeabilidad cuando el acceso vascular era una fiacutestula arterio-venosa (FAVI) y en los diabeacuteticosOtro hallazgo interesante es que la HD con liacutequido ultrapuro se asocioacute con una mejor supervivenciaen pacientes con un tiempo de estancia en diaacutelisis gt 3 antildeos En el subgrupo de pacientes con FAVIla supervivencia global maacutes alta se observoacute en pacientes tratados con la combinacioacuten de dializadorde alto flujo y dializado ultrapuro Este resultado sugiere un efecto sineacutergico de estas dosintervenciones Estos hallazgos del anaacutelisis post-hoc deben ser interpretados con cautela y requiereninvestigacioacuten adicional para su confirmacioacuten ya que este estudio tiene algunas limitacionesimportantes [24]
Recientemente se han publicado nuevas guiacuteas de las KDOQI sobre membranas En sus conclusionesse recomienda el uso de membranas de alta permeabilidad y biocompatibilidad y que en caso derestricciones econoacutemicas indican su uso en pacientes con diabetes hipoalbuminemia y un largoperiacuteodo de estancia en diaacutelisis [25] En un anaacutelisis reciente de la Cochrane se ha descrito que lautilizacioacuten de membranas de alta permeabilidad puede reducir la mortalidad cardiovascular en un15 [17]
Actualmente hay una tendencia a nivel mundial a utilizar membranas de alta permeabilidad [26] Su eficacia depuradora puede ser incrementada cuando se utilizan en modalidades de diaacutelisis conalto trasporte convectivo como es la hemodiafiltracioacuten on-line post-dilucioacuten [27] [28]
Adsorcioacuten
Una propiedad poco estudiada pero muy interesante es la capacidad de adsorcioacuten intriacutenseca decada membrana que permite la eliminacioacuten adicional de algunas toxinas ureacutemicas Generalmentelas membranas sinteacuteticas son las que tienen una mayor capacidad de adsorcioacuten destacando entreestas el polimetilmetacrilato la polisulfona la helixona la poliamida y el poliacrilonitrilo Sinembargo el grado de adsorcioacuten de los dializadores tiene poca repercusioacuten cliacutenica debido a lareducida superficie de la membrana y su alta capacidad de saturacioacuten en los primeros minutos de ladiaacutelisis Se ha descrito una alta tasa de adsorcioacuten para algunos peacuteptidos endotoxinas citocinas yszlig2m [2]
Otros factores relacionados con las propiedades de las membranas Esterilizacioacuten
Otro aspecto a tener en cuenta es el modo de esterilizacioacuten de los dializadores que puede ser detres tipos oacutexido de etileno (ETO) radiacioacuten gamma y vapor Hasta hace muy poco tiempo laesterilizacioacuten por ETO era la maacutes utilizada ya que es la maacutes econoacutemica y la maacutes sencilla de realizarpraacutecticamente aplicable a todo tipo de membranas con miacutenima alteracioacuten de la estructura delmaterial utilizado Su principal inconveniente es que exige un cebado maacutes cuidadoso antes de suutilizacioacuten y la posibilidad de presentar reacciones anafilactoides severas que aunque pocofrecuentes ocasionalmente pueden ser letales lo que estaacute restringiendo su uso que actualmente escasi anecdoacutetico
La radiacioacuten gamma es muy poco utilizada por la potencial capacidad de alterar la estructura de lamembrana y su alto coste La esterilizacioacuten por vapor se estaacute extendiendo cada vez maacutes para evitarlas posibles complicaciones del ETO por ser un proceso relativamente sencillo y tener un costeeconoacutemico menor que el de la radiacioacuten gamma Su uacutenico inconveniente es que debido a las altastemperaturas requeridas para realizar la esterilizacioacuten no se puede utilizar en todos los tipos demembranas ya que en algunos casos puede modificar su permeabilidad [1] [2]
Temperatura del liacutequido de diaacutelisis
Se ha descrito una menor activacioacuten del complemento al descender la temperatura del liacutequido dediaacutelisis
Reuso
Cuando se reutilizan los dializadores se observa menor activacioacuten del complemento y neutropeniaEste fenoacutemeno se atribuye a la capa proteica que se deposita sobre la superficie del dializadorhacieacutendolo maacutes biocompatible
Contaminacioacuten del liacutequido de diaacutelisis
Uno de los maacutes conocidos estimulantes de la IL-1 son las endotoxinas que pueden estar presentesen el liacutequido de diaacutelisis contaminado [2] Esta puede ser una consecuencia negativa del uso de lasmembranas de alta permeabilidad que favorecen la posibilidad de retrofiltracioacuten por lo que esrecomendable utilizar siempre liacutequido de diaacutelisis ultrapuro
Nuevos dializadoresSe han disentildeado nuevos dializadores que ha sido modificados para optimizar la eliminacioacuten detoxinas ureacutemicas con un amplio espectro de tamantildeo molecular [20][30][31] Entre estos seencuentran los que permiten realizar la hemodiafiltracioacuten on-line intermedia dentro de un simpledializador capilar con un asequible coste econoacutemico Se han modificado las cabeceras del dializadorpara permitir la infusioacuten de gran cantidad de liacutequido de reposicioacuten despueacutes de una primera fase de
post-dilucioacuten y antes de una segunda fase de pre-dilucioacuten Los resultados son interesantes peo no seacaba de posicionar en el mercado y es muy poco utilizado [30]
Se han realizado estudios con dializadores recubiertos con vitamina E para valorar si su potencialefecto antioxidante puede jugar un papel en la reduccioacuten de la ateroesclerosis y las complicacionescardiovasculares Los resultados preliminares obtenidos son muy interesantes con una reduccioacuten enel estreacutes oxidativo en la liberacioacuten de IL-6 por los monocitos una mejoriacutea de la disfuncioacuten endotelialy de la reologiacutea de los hematiacutees circulantes un descenso en los requerimientos de eritropoyetina y loque es maacutes importante una reduccioacuten del engrosamiento de la iacutentima-media de las caroacutetidas y deliacutendice de calcificacioacuten aoacutertico Persiste auacuten la controversia sobre los potenciales efectosbeneficiosos de estos dializadores y no se han implementado auacuten en la praacutectica cliacutenica [33] Serequieren estudios prospectivos controlados randomizados con un elevado nuacutemero de pacientesseguidos a largo plazo para establecer queacute papel pueden realmente jugar sobre la morbi-mortalidad
Membranas de medio y alto cut-offComo se ha mencionado previamente los meacutetodos convectivos podriacutean reducir la incidencia de lascomplicaciones asociadas a la retencioacuten de moleacuteculas de peso molecular de rango medio Lahemodiafiltracioacuten en liacutenea que es el meacutetodo maacutes utilizado en este sentido necesita maacutequinasespeciacuteficas los costos con liacuteneas de diaacutelisis son mayores y el consumo de agua aumenta Maacutesrecientemente se han desarrollado nuevas membranas para hemodiaacutelisis que eliminan toxinasureacutemicas de rango medio y alto Asiacute permiten la eliminacioacuten de una amplia gama de toxinasureacutemicas sin cambiar el monitor de diaacutelisis ni aumentar el consumo de agua Esta terapia se conocecomo hemodiaacutelisis expandida (HDx y se logra con membranas de medio (MCO) y alto cut off (HCO)
Las membranas de medio cut-off se caracterizan por un coeficiente de cribado entre 01 y 09 Estose ha logrado mediante una distribucioacuten ajustada del tamantildeo de los poros y permite la eliminacioacuteneficaz de moleacuteculas de peso medio a alto con poca peacuterdida de albuacutemina [34] Para aprovechar elpotencial de las membranas MCO se desarrolloacute la HDx esta nueva terapia permite incrementar elaclaramiento (K) de moleacuteculas grandes (35) Sin embargo debido al bajo coeficiente de difusioacuten delas membranas MCO tambieacuten requieren conveccioacuten Esto se puede lograr de 2 maneras Una esaumentar la ultrafiltracioacuten (KUf) que requiere reponer una gran cantidad de liacutequidos preparadoscomercialmente y utilizar dispositivos especiales para preparacioacuten de fluidos Y otro aumentar eltamizado de la membrana con HDx y manteniendo un KUf maacutes bajo Esta teacutecnica puede realizarseutilizando equipo estaacutendar para HD y no se necesitan liacutequidos especiales debido a un equilibrio conla filtracioacuten inversa [36] El uso de las membranas MCO se estaacute incrementando recientemente se hadescrito que tiene una capacidad de depuracioacuten de toxinas ureacutemicas superior a la hemodiaacutelisis dealto flujo (Figura 1) aproximaacutendose a la observada con la hemodiafiltracioacuten en liacutenea postdilucional[37][38][39] Por tanto podriacutea ser una alternativa en pacientes en los que no es posible realizarhemodiafiltracioacuten en liacutenea Estas membranas por su alto cut-off no estaacuten recomendadas para serutilizadas en hemodiafiltracioacuten por su peacuterdida de albuacutemina Actualmente se estaacute realizando unestudio espantildeol prospectivo randomizado para evaluar sus efectos a largo plazo
Las membranas de alto cut-off (HCO) se caracterizan por un diaacutemetro medio de poro aumentado yuna eliminacioacuten eficaz de sustancias en el rango de 20-50 kDa Esta modificacioacuten permite el paso deproteiacutenas maacutes grandes y aclaramiento maacutes eficaz de moleacuteculas de peso molecular medio lo quepermite la eliminacioacuten del exceso de mioglobina en pacientes traumatizados moleacuteculasinflamatorias en sepsis o proteiacutenas de cadena ligera en el mieloma muacuteltiple El principalinconveniente de este tratamiento es la peacuterdida de albuacutemina que limita su uso en HD croacutenica
Recientemente se ha desarrollado una nueva teacutecnica de diaacutelisis la hemodiafiltracioacuten con reinfusioacutenendoacutegena del ultrafiltrado (HFR) para lo que es necesario utilizar un dializador especialmentedisentildeado para esta modalidad de diaacutelisis Esta teacutecnica combina la conveccioacuten la adsorcioacuten y ladifusioacuten La HFR emplea un dializador de doble caacutemara con un cartucho de resina adsorbente entreambas caacutemaras La primera caacutemara contiene una membrana de alto flujo donde se realiza laconveccioacuten El ultrafiltrado resultante atraviesa el cartucho de resina y es re-infundido en lasegunda caacutemara que contiene una membrana de bajo flujo donde se realiza la difusioacuten Se haobservado que la HFR puede mejorar la eliminacioacuten de las toxinas ureacutemicas unidas a proteiacutenas elestado inflamatorio el dantildeo endotelial y el estreacutes oxidativo en comparacioacuten con la hemodiafiltracioacutenon line [40] Estos hallazgos sugieren que pueden tener un efecto positivo sobre el estado cliacutenico yla enfermedad cardiovascular Esta teacutecnica tambieacuten se ha utilizado para optimizar la eficaciadepuradora de las cadenas ligeras kappa y lambda con excelentes resultados en el tratamientodepurativo del fracaso renal agudo en el mieloma muacuteltiple
ResumenAunque se ha acumulado abundante informacioacuten cientiacutefica sobre los efectos inducidos por elcontacto de la sangre con el material de diaacutelisis sus consecuencias a largo plazo auacuten no estaacutendefinitivamente establecidas Con la informacioacuten disponible es recomendable utilizar membranas dealta permeabilidad y biocompatibilidad esterilizadas por vapor o radiacioacuten gamma y el uso de aguaultrapura Aunque este tema auacuten permanece controvertido la principal razoacuten para no utilizar estetipo de membranas es la econoacutemica Actualmente se estaacute incrementando el uso de las membranasde MCO por presentar mayor eficacia depuradora que las membranas de alto flujo
TABLAS
Tabla 1
Tabla 2
IMAacuteGENES
Figura 1
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Desde hace tiempo se describen reacciones agudas con membranas pertenecientes a la familia delas poliarilsulfonas (polisulfona polietersulfona PSuPESu) Las manifestaciones por lo generalocurren dentro de los primeros 30 minutos de diaacutelisis e incluyen disnea (69) hipotensioacuten (66)hipoxia (44) broncoespasmo (25) dolor toraacutecico (22) prurito yo urticaria (22) y siacutentomasabdominales (22) Solo pudieron tratarse de una manera segura con dializadores de celulosasustituida poliacrilonitrilo o polimetilmetacrilato En todos los casos la reexposicioacuten repitioacute elcuadro incluso con mayor severidad [9] La polisulfona en comparacioacuten con el triacetato de celulosaproduce una mayor activacioacuten del receptor de membrana de las plaquetas GPIIbIIIa Estaglicoproteiacutena es el receptor para el fibrinoacutegeno que media en la agregacioacuten y la adhesioacutenplaquetaria y podriacutea ser un marcador de biocompatibilidad Ademaacutes se ha demostrado que ambasmembranas permiten la adsorcioacuten de diferentes proteiacutenas plasmaacuteticas Por otra parte el triacetatode celulosa membrana que en estos pacientes estaacute ausente de reaccioacuten es capaz de adsorber unagran cantidad de albuacutemina y apolipoproteiacutenas lo que incrementariacutea su biocompatibilidad y reduciriacuteala agregacioacuten plaquetaria Por otra parte la PVP que llevan la mayoriacutea de las membranas depolisulfona (y no la de triacetato de celulosa) podriacutea desempentildear un papel La PVP es un conocidoaleacutergeno que se utiliza para hidrolizar la membrana e inhibir su interaccioacuten con las proteiacutenasplasmaacuteticas y las plaquetas Su liberacioacuten al torrente circulatorio durante la HD puede dar lugar auna reaccioacuten anafilaacutectica grave Los dializadores PSu PESu que provocaron reacciones agudas nodiferiacutean en permeabilidad hidraacuteulica meacutetodo de esterilizacioacuten y material de la carcasa Lo queapunta al material de la membrana como el uacutenico factor comuacuten reconocible [10] [11]
Permeabilidad
La permeabilidad al agua y solutos es una de las principales caracteriacutesticas que permiten laclasificacioacuten de las membranas
Permeabilidad al agua
La permeabilidad viene determinada por el coeficiente de ultrafiltracioacuten (KUf) consideraacutendose debaja permeabilidad (bajo-flujo) cuando el KUf es 07 Es frecuente encontrar en el mercadomembranas con la misma composicioacuten y diferente grado de permeabilidad Se estaacuten desarrollandodializadores con una elevada permeabilidad denominados super-flux para intentar la eliminacioacuten demoleacuteculas de alto peso molecular [6] El principal inconveniente de esta alta permeabilidad es laposibilidad de eliminar solutos no deseados como la albuacutemina En la actualidad tienen aplicacionescliacutenicas concretas como es la eliminacioacuten de cadenas ligeras La tendencia actual es usardializadores con un KUf gt 40 mlhorammHg
Permeabilidad a los solutos
Otra forma de clasificar los dializadores es seguacuten su eficacia depuradora (KoA) consideraacutendose debaja eficacia (KoA lt 700) El KoA estaacute modulado por la porosidad y el espesor de la membrana y esdependiente del tamantildeo del soluto del flujo de sangre y del liacutequido de diaacutelisis Las pequentildeasmoleacuteculas (hasta 500 daltons) se depuran con facilidad por mecanismo difusivo y en general concualquier tipo de membrana La eficacia convectiva de las membranas sinteacuteticas es muy superior ala de las celuloacutesicas motivo por el que logran una mejor depuracioacuten de las medianas moleacuteculas (PM500-5000 daltons) y de szlig2m (11900 daltons) Para incrementar la eficacia depuradora de la diaacutelisisse puede incrementar el flujo de sangre y liacutequido de diaacutelisis aumentar la superficie de la membranaincrementar la duracioacuten yo la frecuencia de la sesioacuten Para conseguir una mayor eficacia se hareducido el espesor de las fibras y su disposicioacuten para mejorar el intercambio
Los sistemas de clasificacioacuten actuales incorporan varios paraacutemetros de eliminacioacuten Ward el al [12]definieron membranas de alto flujo basaacutendose en una combinacioacuten de permeabilidad al agua
paraacutemetros de eliminacioacuten de szlig2-microglobulina (coeficiente de tamizado aclaramiento) yparaacutemetros de peacuterdida de albuacutemina (coeficiente de tamizado cantidad eliminada) Las membranasde alto flujo se definieron por una permeabilidad al agua de 20-40 mlhmm Hgm2 (actualmente setiende a gt40 mlhmm Hgm2) coeficiente de cribado de szlig2-microglobulina de 07-08 y peacuterdida dealbuacutemina (basado en un tratamiento HD de 4 h) lt 35 g por sesioacuten
Ocasionalmente algunas membranas se han denominado super-flux pero esta clase tambieacutenincluyen el concepto de coeficiente de cribado de szlig2m gt 06 En algunos otros casos las membranascon muy alta permeabilidad al agua han sido definidas en base a sus caracteriacutesticas de tamizado Porejemplo membranas de alto cut-off han sido definidas no solo por su alta permeabilidad hidraacuteulicasino tambieacuten por peacuterdida de albuacutemina
Beneficios de la alta permeabilidad Dislipemia
Trabajos recientes sugieren una mejoriacutea del perfil de lipoproteiacutenas empleando membranas de altapermeabilidad En un estudio prospectivo randomizado cruzado se ha demostrado el efecto tanto dela permeabilidad como de la composicioacuten de la membrana sobre la dislipemia observaacutendose tambieacutenuna reduccioacuten de la LDL oxidada un indicador de estreacutes oxidativo
Amiloidosis asociada a la diaacutelisis
Se ha observado una menor prevalencia de siacutendrome del tuacutenel carpiano y mejoriacutea de doloresarticulares en pacientes dializados con membranas de alta permeabilidad Se considera que lasmembranas celuloacutesicas de baja permeabilidad ademaacutes de presentar una depuracioacuten casi nula deszlig2m incrementan su siacutentesis y liberacioacuten favoreciendo la polimerizacioacuten de la szlig2m en fibrillaamiloide Independientemente del papel jugado por la permeabilidad de la membrana un factordeterminante ha sido la utilizacioacuten de liacutequido de diaacutelisis ultrapuro
Anemia
No se ha demostrado de forma contundente que usando diferentes tipos de membranas mejore lafuncioacuten de los hematiacutees ni que los requerimientos de EPO sean menores
Mayor conservacioacuten de la funcioacuten renal residual
Se ha postulado que el empleo de membranas biocompatibles de alta permeabilidad puede retrasarla perdida de funcioacuten renal residual en enfermedades glomerulares no diabeacuteticas Sin embargo elnivel de evidencia es muy bajo
Respuesta inflamatoria croacutenica
Hay un nexo entre la permeabilidadbiocompatibilidad de la membrana y la respuesta de fase agudacon incremento de produccioacuten de citoquinas (IL-1 IL-6 IL-8 y TNF) y apoptosis celular [8] Esteproceso inflamatorio es un conocido mediador de dantildeo tisular y vascular y en parte podriacutea explicarla aceleracioacuten del proceso arterioscleroacutetico descrito en el enfermo en diaacutelisis Aunque esta respuestainflamatoria es menor empleando membranas de alta permeabilidad no estaacute demostrado queprevengan la raacutepida progresioacuten del dantildeo vascular en estos enfermos
Morbilidad y mortalidad
En lo referente a la mortalidad hay muacuteltiples estudios que sugieren una mayor tasa desupervivencia cuando se utilizan membranas de alta permeabilidad [13] [14] [15] [16] [17] Un
estudio controlado y randomizado realizado en USA el estudio HEMO [18] no observoacute ningunasuperioridad del alto versus el bajo flujo Sin embargo este trabajo ha sido muy criticado porhaberse incluido pacientes prevalentes previamente dializados en maacutes de un 60 con alto flujo porla reutilizacioacuten de los dializadores (hasta 20 veces) limitacioacuten en la duracioacuten de la sesioacuten de diaacutelisisy por la potencial seleccioacuten de los pacientes en lo que respecta a la edad y el iacutendice de masacorporal En los anaacutelisis secundarios de este estudio se ha objetivado un potencial beneficio del altoflujo en relacioacuten con los eventos cardiovasculares y una mayor supervivencia para los pacientes quellevan maacutes de 37 antildeos en diaacutelisis Curiosamente los pacientes dializados con membranas de altoflujo presentaban una menor tasa de mortalidad cardiovascular de desarrollo de accidentescerebrovasculares y de hospitalizacioacuten [19] Un subanaacutelisis del estudio HEMO [20] describe que laszlig2m es un marcador indirecto de mortalidad global y de mortalidad secundaria a infecciones lo querepresenta una auteacutentica paradoja ya que esta sustancia con un peso molecular deaproximadamente 11900 daltons no se puede eliminar con una membrana de baja permeabilidadUn estudio europeo el MPO study (Membrane Permeability Outcome study) realizado en pacientesincidentes sin reutilizacioacuten de los dializadores con un amplio nuacutemero de sujetos evaluados duranteun largo periacuteodo de tiempo ha demostrado que el uso de membranas con alta permeabilidad puedereducir la mortalidad en los pacientes con una albuacutemina inferior a 4 gdl y en los diabeacuteticosindependientemente de los niveles seacutericos de albuacutemina [21] Sin embargo no se han observadoefectos beneficiosos en los pacientes incidentes con una albuacutemina superior a 4 gdl lo que pareceindicar que en una poblacioacuten de bajo riesgo el efecto de la membrana no parece muy relevante Losresultados de ambos estudios el HEMO y el MPO sugieren que las membranas de altapermeabilidad tienen un efecto beneficioso sobre la supervivencia de algunos subgrupos depacientes probablemente relacionada con una mayor depuracioacuten de solutos de alto peso molecular[22] [23]
Existe un tercer estudio que merece tambieacuten ser mencionado se trata de un anaacutelisis prospectivorandomizado bifactorial 2x2 comparando membranas de alta vs baja permeabilidad y liacutequido dediaacutelisis ultrapuro vs convencional En un anaacutelisis inicial no se observaron diferenciasestadiacutesticamente significativas en la mortalidad Sin embargo un anaacutelisis post- hoc sugiere queexiste una mejoriacutea en la mortalidad de los pacientes que se dializaban con membranas de altapermeabilidad cuando el acceso vascular era una fiacutestula arterio-venosa (FAVI) y en los diabeacuteticosOtro hallazgo interesante es que la HD con liacutequido ultrapuro se asocioacute con una mejor supervivenciaen pacientes con un tiempo de estancia en diaacutelisis gt 3 antildeos En el subgrupo de pacientes con FAVIla supervivencia global maacutes alta se observoacute en pacientes tratados con la combinacioacuten de dializadorde alto flujo y dializado ultrapuro Este resultado sugiere un efecto sineacutergico de estas dosintervenciones Estos hallazgos del anaacutelisis post-hoc deben ser interpretados con cautela y requiereninvestigacioacuten adicional para su confirmacioacuten ya que este estudio tiene algunas limitacionesimportantes [24]
Recientemente se han publicado nuevas guiacuteas de las KDOQI sobre membranas En sus conclusionesse recomienda el uso de membranas de alta permeabilidad y biocompatibilidad y que en caso derestricciones econoacutemicas indican su uso en pacientes con diabetes hipoalbuminemia y un largoperiacuteodo de estancia en diaacutelisis [25] En un anaacutelisis reciente de la Cochrane se ha descrito que lautilizacioacuten de membranas de alta permeabilidad puede reducir la mortalidad cardiovascular en un15 [17]
Actualmente hay una tendencia a nivel mundial a utilizar membranas de alta permeabilidad [26] Su eficacia depuradora puede ser incrementada cuando se utilizan en modalidades de diaacutelisis conalto trasporte convectivo como es la hemodiafiltracioacuten on-line post-dilucioacuten [27] [28]
Adsorcioacuten
Una propiedad poco estudiada pero muy interesante es la capacidad de adsorcioacuten intriacutenseca decada membrana que permite la eliminacioacuten adicional de algunas toxinas ureacutemicas Generalmentelas membranas sinteacuteticas son las que tienen una mayor capacidad de adsorcioacuten destacando entreestas el polimetilmetacrilato la polisulfona la helixona la poliamida y el poliacrilonitrilo Sinembargo el grado de adsorcioacuten de los dializadores tiene poca repercusioacuten cliacutenica debido a lareducida superficie de la membrana y su alta capacidad de saturacioacuten en los primeros minutos de ladiaacutelisis Se ha descrito una alta tasa de adsorcioacuten para algunos peacuteptidos endotoxinas citocinas yszlig2m [2]
Otros factores relacionados con las propiedades de las membranas Esterilizacioacuten
Otro aspecto a tener en cuenta es el modo de esterilizacioacuten de los dializadores que puede ser detres tipos oacutexido de etileno (ETO) radiacioacuten gamma y vapor Hasta hace muy poco tiempo laesterilizacioacuten por ETO era la maacutes utilizada ya que es la maacutes econoacutemica y la maacutes sencilla de realizarpraacutecticamente aplicable a todo tipo de membranas con miacutenima alteracioacuten de la estructura delmaterial utilizado Su principal inconveniente es que exige un cebado maacutes cuidadoso antes de suutilizacioacuten y la posibilidad de presentar reacciones anafilactoides severas que aunque pocofrecuentes ocasionalmente pueden ser letales lo que estaacute restringiendo su uso que actualmente escasi anecdoacutetico
La radiacioacuten gamma es muy poco utilizada por la potencial capacidad de alterar la estructura de lamembrana y su alto coste La esterilizacioacuten por vapor se estaacute extendiendo cada vez maacutes para evitarlas posibles complicaciones del ETO por ser un proceso relativamente sencillo y tener un costeeconoacutemico menor que el de la radiacioacuten gamma Su uacutenico inconveniente es que debido a las altastemperaturas requeridas para realizar la esterilizacioacuten no se puede utilizar en todos los tipos demembranas ya que en algunos casos puede modificar su permeabilidad [1] [2]
Temperatura del liacutequido de diaacutelisis
Se ha descrito una menor activacioacuten del complemento al descender la temperatura del liacutequido dediaacutelisis
Reuso
Cuando se reutilizan los dializadores se observa menor activacioacuten del complemento y neutropeniaEste fenoacutemeno se atribuye a la capa proteica que se deposita sobre la superficie del dializadorhacieacutendolo maacutes biocompatible
Contaminacioacuten del liacutequido de diaacutelisis
Uno de los maacutes conocidos estimulantes de la IL-1 son las endotoxinas que pueden estar presentesen el liacutequido de diaacutelisis contaminado [2] Esta puede ser una consecuencia negativa del uso de lasmembranas de alta permeabilidad que favorecen la posibilidad de retrofiltracioacuten por lo que esrecomendable utilizar siempre liacutequido de diaacutelisis ultrapuro
Nuevos dializadoresSe han disentildeado nuevos dializadores que ha sido modificados para optimizar la eliminacioacuten detoxinas ureacutemicas con un amplio espectro de tamantildeo molecular [20][30][31] Entre estos seencuentran los que permiten realizar la hemodiafiltracioacuten on-line intermedia dentro de un simpledializador capilar con un asequible coste econoacutemico Se han modificado las cabeceras del dializadorpara permitir la infusioacuten de gran cantidad de liacutequido de reposicioacuten despueacutes de una primera fase de
post-dilucioacuten y antes de una segunda fase de pre-dilucioacuten Los resultados son interesantes peo no seacaba de posicionar en el mercado y es muy poco utilizado [30]
Se han realizado estudios con dializadores recubiertos con vitamina E para valorar si su potencialefecto antioxidante puede jugar un papel en la reduccioacuten de la ateroesclerosis y las complicacionescardiovasculares Los resultados preliminares obtenidos son muy interesantes con una reduccioacuten enel estreacutes oxidativo en la liberacioacuten de IL-6 por los monocitos una mejoriacutea de la disfuncioacuten endotelialy de la reologiacutea de los hematiacutees circulantes un descenso en los requerimientos de eritropoyetina y loque es maacutes importante una reduccioacuten del engrosamiento de la iacutentima-media de las caroacutetidas y deliacutendice de calcificacioacuten aoacutertico Persiste auacuten la controversia sobre los potenciales efectosbeneficiosos de estos dializadores y no se han implementado auacuten en la praacutectica cliacutenica [33] Serequieren estudios prospectivos controlados randomizados con un elevado nuacutemero de pacientesseguidos a largo plazo para establecer queacute papel pueden realmente jugar sobre la morbi-mortalidad
Membranas de medio y alto cut-offComo se ha mencionado previamente los meacutetodos convectivos podriacutean reducir la incidencia de lascomplicaciones asociadas a la retencioacuten de moleacuteculas de peso molecular de rango medio Lahemodiafiltracioacuten en liacutenea que es el meacutetodo maacutes utilizado en este sentido necesita maacutequinasespeciacuteficas los costos con liacuteneas de diaacutelisis son mayores y el consumo de agua aumenta Maacutesrecientemente se han desarrollado nuevas membranas para hemodiaacutelisis que eliminan toxinasureacutemicas de rango medio y alto Asiacute permiten la eliminacioacuten de una amplia gama de toxinasureacutemicas sin cambiar el monitor de diaacutelisis ni aumentar el consumo de agua Esta terapia se conocecomo hemodiaacutelisis expandida (HDx y se logra con membranas de medio (MCO) y alto cut off (HCO)
Las membranas de medio cut-off se caracterizan por un coeficiente de cribado entre 01 y 09 Estose ha logrado mediante una distribucioacuten ajustada del tamantildeo de los poros y permite la eliminacioacuteneficaz de moleacuteculas de peso medio a alto con poca peacuterdida de albuacutemina [34] Para aprovechar elpotencial de las membranas MCO se desarrolloacute la HDx esta nueva terapia permite incrementar elaclaramiento (K) de moleacuteculas grandes (35) Sin embargo debido al bajo coeficiente de difusioacuten delas membranas MCO tambieacuten requieren conveccioacuten Esto se puede lograr de 2 maneras Una esaumentar la ultrafiltracioacuten (KUf) que requiere reponer una gran cantidad de liacutequidos preparadoscomercialmente y utilizar dispositivos especiales para preparacioacuten de fluidos Y otro aumentar eltamizado de la membrana con HDx y manteniendo un KUf maacutes bajo Esta teacutecnica puede realizarseutilizando equipo estaacutendar para HD y no se necesitan liacutequidos especiales debido a un equilibrio conla filtracioacuten inversa [36] El uso de las membranas MCO se estaacute incrementando recientemente se hadescrito que tiene una capacidad de depuracioacuten de toxinas ureacutemicas superior a la hemodiaacutelisis dealto flujo (Figura 1) aproximaacutendose a la observada con la hemodiafiltracioacuten en liacutenea postdilucional[37][38][39] Por tanto podriacutea ser una alternativa en pacientes en los que no es posible realizarhemodiafiltracioacuten en liacutenea Estas membranas por su alto cut-off no estaacuten recomendadas para serutilizadas en hemodiafiltracioacuten por su peacuterdida de albuacutemina Actualmente se estaacute realizando unestudio espantildeol prospectivo randomizado para evaluar sus efectos a largo plazo
Las membranas de alto cut-off (HCO) se caracterizan por un diaacutemetro medio de poro aumentado yuna eliminacioacuten eficaz de sustancias en el rango de 20-50 kDa Esta modificacioacuten permite el paso deproteiacutenas maacutes grandes y aclaramiento maacutes eficaz de moleacuteculas de peso molecular medio lo quepermite la eliminacioacuten del exceso de mioglobina en pacientes traumatizados moleacuteculasinflamatorias en sepsis o proteiacutenas de cadena ligera en el mieloma muacuteltiple El principalinconveniente de este tratamiento es la peacuterdida de albuacutemina que limita su uso en HD croacutenica
Recientemente se ha desarrollado una nueva teacutecnica de diaacutelisis la hemodiafiltracioacuten con reinfusioacutenendoacutegena del ultrafiltrado (HFR) para lo que es necesario utilizar un dializador especialmentedisentildeado para esta modalidad de diaacutelisis Esta teacutecnica combina la conveccioacuten la adsorcioacuten y ladifusioacuten La HFR emplea un dializador de doble caacutemara con un cartucho de resina adsorbente entreambas caacutemaras La primera caacutemara contiene una membrana de alto flujo donde se realiza laconveccioacuten El ultrafiltrado resultante atraviesa el cartucho de resina y es re-infundido en lasegunda caacutemara que contiene una membrana de bajo flujo donde se realiza la difusioacuten Se haobservado que la HFR puede mejorar la eliminacioacuten de las toxinas ureacutemicas unidas a proteiacutenas elestado inflamatorio el dantildeo endotelial y el estreacutes oxidativo en comparacioacuten con la hemodiafiltracioacutenon line [40] Estos hallazgos sugieren que pueden tener un efecto positivo sobre el estado cliacutenico yla enfermedad cardiovascular Esta teacutecnica tambieacuten se ha utilizado para optimizar la eficaciadepuradora de las cadenas ligeras kappa y lambda con excelentes resultados en el tratamientodepurativo del fracaso renal agudo en el mieloma muacuteltiple
ResumenAunque se ha acumulado abundante informacioacuten cientiacutefica sobre los efectos inducidos por elcontacto de la sangre con el material de diaacutelisis sus consecuencias a largo plazo auacuten no estaacutendefinitivamente establecidas Con la informacioacuten disponible es recomendable utilizar membranas dealta permeabilidad y biocompatibilidad esterilizadas por vapor o radiacioacuten gamma y el uso de aguaultrapura Aunque este tema auacuten permanece controvertido la principal razoacuten para no utilizar estetipo de membranas es la econoacutemica Actualmente se estaacute incrementando el uso de las membranasde MCO por presentar mayor eficacia depuradora que las membranas de alto flujo
TABLAS
Tabla 1
Tabla 2
IMAacuteGENES
Figura 1
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paraacutemetros de eliminacioacuten de szlig2-microglobulina (coeficiente de tamizado aclaramiento) yparaacutemetros de peacuterdida de albuacutemina (coeficiente de tamizado cantidad eliminada) Las membranasde alto flujo se definieron por una permeabilidad al agua de 20-40 mlhmm Hgm2 (actualmente setiende a gt40 mlhmm Hgm2) coeficiente de cribado de szlig2-microglobulina de 07-08 y peacuterdida dealbuacutemina (basado en un tratamiento HD de 4 h) lt 35 g por sesioacuten
Ocasionalmente algunas membranas se han denominado super-flux pero esta clase tambieacutenincluyen el concepto de coeficiente de cribado de szlig2m gt 06 En algunos otros casos las membranascon muy alta permeabilidad al agua han sido definidas en base a sus caracteriacutesticas de tamizado Porejemplo membranas de alto cut-off han sido definidas no solo por su alta permeabilidad hidraacuteulicasino tambieacuten por peacuterdida de albuacutemina
Beneficios de la alta permeabilidad Dislipemia
Trabajos recientes sugieren una mejoriacutea del perfil de lipoproteiacutenas empleando membranas de altapermeabilidad En un estudio prospectivo randomizado cruzado se ha demostrado el efecto tanto dela permeabilidad como de la composicioacuten de la membrana sobre la dislipemia observaacutendose tambieacutenuna reduccioacuten de la LDL oxidada un indicador de estreacutes oxidativo
Amiloidosis asociada a la diaacutelisis
Se ha observado una menor prevalencia de siacutendrome del tuacutenel carpiano y mejoriacutea de doloresarticulares en pacientes dializados con membranas de alta permeabilidad Se considera que lasmembranas celuloacutesicas de baja permeabilidad ademaacutes de presentar una depuracioacuten casi nula deszlig2m incrementan su siacutentesis y liberacioacuten favoreciendo la polimerizacioacuten de la szlig2m en fibrillaamiloide Independientemente del papel jugado por la permeabilidad de la membrana un factordeterminante ha sido la utilizacioacuten de liacutequido de diaacutelisis ultrapuro
Anemia
No se ha demostrado de forma contundente que usando diferentes tipos de membranas mejore lafuncioacuten de los hematiacutees ni que los requerimientos de EPO sean menores
Mayor conservacioacuten de la funcioacuten renal residual
Se ha postulado que el empleo de membranas biocompatibles de alta permeabilidad puede retrasarla perdida de funcioacuten renal residual en enfermedades glomerulares no diabeacuteticas Sin embargo elnivel de evidencia es muy bajo
Respuesta inflamatoria croacutenica
Hay un nexo entre la permeabilidadbiocompatibilidad de la membrana y la respuesta de fase agudacon incremento de produccioacuten de citoquinas (IL-1 IL-6 IL-8 y TNF) y apoptosis celular [8] Esteproceso inflamatorio es un conocido mediador de dantildeo tisular y vascular y en parte podriacutea explicarla aceleracioacuten del proceso arterioscleroacutetico descrito en el enfermo en diaacutelisis Aunque esta respuestainflamatoria es menor empleando membranas de alta permeabilidad no estaacute demostrado queprevengan la raacutepida progresioacuten del dantildeo vascular en estos enfermos
Morbilidad y mortalidad
En lo referente a la mortalidad hay muacuteltiples estudios que sugieren una mayor tasa desupervivencia cuando se utilizan membranas de alta permeabilidad [13] [14] [15] [16] [17] Un
estudio controlado y randomizado realizado en USA el estudio HEMO [18] no observoacute ningunasuperioridad del alto versus el bajo flujo Sin embargo este trabajo ha sido muy criticado porhaberse incluido pacientes prevalentes previamente dializados en maacutes de un 60 con alto flujo porla reutilizacioacuten de los dializadores (hasta 20 veces) limitacioacuten en la duracioacuten de la sesioacuten de diaacutelisisy por la potencial seleccioacuten de los pacientes en lo que respecta a la edad y el iacutendice de masacorporal En los anaacutelisis secundarios de este estudio se ha objetivado un potencial beneficio del altoflujo en relacioacuten con los eventos cardiovasculares y una mayor supervivencia para los pacientes quellevan maacutes de 37 antildeos en diaacutelisis Curiosamente los pacientes dializados con membranas de altoflujo presentaban una menor tasa de mortalidad cardiovascular de desarrollo de accidentescerebrovasculares y de hospitalizacioacuten [19] Un subanaacutelisis del estudio HEMO [20] describe que laszlig2m es un marcador indirecto de mortalidad global y de mortalidad secundaria a infecciones lo querepresenta una auteacutentica paradoja ya que esta sustancia con un peso molecular deaproximadamente 11900 daltons no se puede eliminar con una membrana de baja permeabilidadUn estudio europeo el MPO study (Membrane Permeability Outcome study) realizado en pacientesincidentes sin reutilizacioacuten de los dializadores con un amplio nuacutemero de sujetos evaluados duranteun largo periacuteodo de tiempo ha demostrado que el uso de membranas con alta permeabilidad puedereducir la mortalidad en los pacientes con una albuacutemina inferior a 4 gdl y en los diabeacuteticosindependientemente de los niveles seacutericos de albuacutemina [21] Sin embargo no se han observadoefectos beneficiosos en los pacientes incidentes con una albuacutemina superior a 4 gdl lo que pareceindicar que en una poblacioacuten de bajo riesgo el efecto de la membrana no parece muy relevante Losresultados de ambos estudios el HEMO y el MPO sugieren que las membranas de altapermeabilidad tienen un efecto beneficioso sobre la supervivencia de algunos subgrupos depacientes probablemente relacionada con una mayor depuracioacuten de solutos de alto peso molecular[22] [23]
Existe un tercer estudio que merece tambieacuten ser mencionado se trata de un anaacutelisis prospectivorandomizado bifactorial 2x2 comparando membranas de alta vs baja permeabilidad y liacutequido dediaacutelisis ultrapuro vs convencional En un anaacutelisis inicial no se observaron diferenciasestadiacutesticamente significativas en la mortalidad Sin embargo un anaacutelisis post- hoc sugiere queexiste una mejoriacutea en la mortalidad de los pacientes que se dializaban con membranas de altapermeabilidad cuando el acceso vascular era una fiacutestula arterio-venosa (FAVI) y en los diabeacuteticosOtro hallazgo interesante es que la HD con liacutequido ultrapuro se asocioacute con una mejor supervivenciaen pacientes con un tiempo de estancia en diaacutelisis gt 3 antildeos En el subgrupo de pacientes con FAVIla supervivencia global maacutes alta se observoacute en pacientes tratados con la combinacioacuten de dializadorde alto flujo y dializado ultrapuro Este resultado sugiere un efecto sineacutergico de estas dosintervenciones Estos hallazgos del anaacutelisis post-hoc deben ser interpretados con cautela y requiereninvestigacioacuten adicional para su confirmacioacuten ya que este estudio tiene algunas limitacionesimportantes [24]
Recientemente se han publicado nuevas guiacuteas de las KDOQI sobre membranas En sus conclusionesse recomienda el uso de membranas de alta permeabilidad y biocompatibilidad y que en caso derestricciones econoacutemicas indican su uso en pacientes con diabetes hipoalbuminemia y un largoperiacuteodo de estancia en diaacutelisis [25] En un anaacutelisis reciente de la Cochrane se ha descrito que lautilizacioacuten de membranas de alta permeabilidad puede reducir la mortalidad cardiovascular en un15 [17]
Actualmente hay una tendencia a nivel mundial a utilizar membranas de alta permeabilidad [26] Su eficacia depuradora puede ser incrementada cuando se utilizan en modalidades de diaacutelisis conalto trasporte convectivo como es la hemodiafiltracioacuten on-line post-dilucioacuten [27] [28]
Adsorcioacuten
Una propiedad poco estudiada pero muy interesante es la capacidad de adsorcioacuten intriacutenseca decada membrana que permite la eliminacioacuten adicional de algunas toxinas ureacutemicas Generalmentelas membranas sinteacuteticas son las que tienen una mayor capacidad de adsorcioacuten destacando entreestas el polimetilmetacrilato la polisulfona la helixona la poliamida y el poliacrilonitrilo Sinembargo el grado de adsorcioacuten de los dializadores tiene poca repercusioacuten cliacutenica debido a lareducida superficie de la membrana y su alta capacidad de saturacioacuten en los primeros minutos de ladiaacutelisis Se ha descrito una alta tasa de adsorcioacuten para algunos peacuteptidos endotoxinas citocinas yszlig2m [2]
Otros factores relacionados con las propiedades de las membranas Esterilizacioacuten
Otro aspecto a tener en cuenta es el modo de esterilizacioacuten de los dializadores que puede ser detres tipos oacutexido de etileno (ETO) radiacioacuten gamma y vapor Hasta hace muy poco tiempo laesterilizacioacuten por ETO era la maacutes utilizada ya que es la maacutes econoacutemica y la maacutes sencilla de realizarpraacutecticamente aplicable a todo tipo de membranas con miacutenima alteracioacuten de la estructura delmaterial utilizado Su principal inconveniente es que exige un cebado maacutes cuidadoso antes de suutilizacioacuten y la posibilidad de presentar reacciones anafilactoides severas que aunque pocofrecuentes ocasionalmente pueden ser letales lo que estaacute restringiendo su uso que actualmente escasi anecdoacutetico
La radiacioacuten gamma es muy poco utilizada por la potencial capacidad de alterar la estructura de lamembrana y su alto coste La esterilizacioacuten por vapor se estaacute extendiendo cada vez maacutes para evitarlas posibles complicaciones del ETO por ser un proceso relativamente sencillo y tener un costeeconoacutemico menor que el de la radiacioacuten gamma Su uacutenico inconveniente es que debido a las altastemperaturas requeridas para realizar la esterilizacioacuten no se puede utilizar en todos los tipos demembranas ya que en algunos casos puede modificar su permeabilidad [1] [2]
Temperatura del liacutequido de diaacutelisis
Se ha descrito una menor activacioacuten del complemento al descender la temperatura del liacutequido dediaacutelisis
Reuso
Cuando se reutilizan los dializadores se observa menor activacioacuten del complemento y neutropeniaEste fenoacutemeno se atribuye a la capa proteica que se deposita sobre la superficie del dializadorhacieacutendolo maacutes biocompatible
Contaminacioacuten del liacutequido de diaacutelisis
Uno de los maacutes conocidos estimulantes de la IL-1 son las endotoxinas que pueden estar presentesen el liacutequido de diaacutelisis contaminado [2] Esta puede ser una consecuencia negativa del uso de lasmembranas de alta permeabilidad que favorecen la posibilidad de retrofiltracioacuten por lo que esrecomendable utilizar siempre liacutequido de diaacutelisis ultrapuro
Nuevos dializadoresSe han disentildeado nuevos dializadores que ha sido modificados para optimizar la eliminacioacuten detoxinas ureacutemicas con un amplio espectro de tamantildeo molecular [20][30][31] Entre estos seencuentran los que permiten realizar la hemodiafiltracioacuten on-line intermedia dentro de un simpledializador capilar con un asequible coste econoacutemico Se han modificado las cabeceras del dializadorpara permitir la infusioacuten de gran cantidad de liacutequido de reposicioacuten despueacutes de una primera fase de
post-dilucioacuten y antes de una segunda fase de pre-dilucioacuten Los resultados son interesantes peo no seacaba de posicionar en el mercado y es muy poco utilizado [30]
Se han realizado estudios con dializadores recubiertos con vitamina E para valorar si su potencialefecto antioxidante puede jugar un papel en la reduccioacuten de la ateroesclerosis y las complicacionescardiovasculares Los resultados preliminares obtenidos son muy interesantes con una reduccioacuten enel estreacutes oxidativo en la liberacioacuten de IL-6 por los monocitos una mejoriacutea de la disfuncioacuten endotelialy de la reologiacutea de los hematiacutees circulantes un descenso en los requerimientos de eritropoyetina y loque es maacutes importante una reduccioacuten del engrosamiento de la iacutentima-media de las caroacutetidas y deliacutendice de calcificacioacuten aoacutertico Persiste auacuten la controversia sobre los potenciales efectosbeneficiosos de estos dializadores y no se han implementado auacuten en la praacutectica cliacutenica [33] Serequieren estudios prospectivos controlados randomizados con un elevado nuacutemero de pacientesseguidos a largo plazo para establecer queacute papel pueden realmente jugar sobre la morbi-mortalidad
Membranas de medio y alto cut-offComo se ha mencionado previamente los meacutetodos convectivos podriacutean reducir la incidencia de lascomplicaciones asociadas a la retencioacuten de moleacuteculas de peso molecular de rango medio Lahemodiafiltracioacuten en liacutenea que es el meacutetodo maacutes utilizado en este sentido necesita maacutequinasespeciacuteficas los costos con liacuteneas de diaacutelisis son mayores y el consumo de agua aumenta Maacutesrecientemente se han desarrollado nuevas membranas para hemodiaacutelisis que eliminan toxinasureacutemicas de rango medio y alto Asiacute permiten la eliminacioacuten de una amplia gama de toxinasureacutemicas sin cambiar el monitor de diaacutelisis ni aumentar el consumo de agua Esta terapia se conocecomo hemodiaacutelisis expandida (HDx y se logra con membranas de medio (MCO) y alto cut off (HCO)
Las membranas de medio cut-off se caracterizan por un coeficiente de cribado entre 01 y 09 Estose ha logrado mediante una distribucioacuten ajustada del tamantildeo de los poros y permite la eliminacioacuteneficaz de moleacuteculas de peso medio a alto con poca peacuterdida de albuacutemina [34] Para aprovechar elpotencial de las membranas MCO se desarrolloacute la HDx esta nueva terapia permite incrementar elaclaramiento (K) de moleacuteculas grandes (35) Sin embargo debido al bajo coeficiente de difusioacuten delas membranas MCO tambieacuten requieren conveccioacuten Esto se puede lograr de 2 maneras Una esaumentar la ultrafiltracioacuten (KUf) que requiere reponer una gran cantidad de liacutequidos preparadoscomercialmente y utilizar dispositivos especiales para preparacioacuten de fluidos Y otro aumentar eltamizado de la membrana con HDx y manteniendo un KUf maacutes bajo Esta teacutecnica puede realizarseutilizando equipo estaacutendar para HD y no se necesitan liacutequidos especiales debido a un equilibrio conla filtracioacuten inversa [36] El uso de las membranas MCO se estaacute incrementando recientemente se hadescrito que tiene una capacidad de depuracioacuten de toxinas ureacutemicas superior a la hemodiaacutelisis dealto flujo (Figura 1) aproximaacutendose a la observada con la hemodiafiltracioacuten en liacutenea postdilucional[37][38][39] Por tanto podriacutea ser una alternativa en pacientes en los que no es posible realizarhemodiafiltracioacuten en liacutenea Estas membranas por su alto cut-off no estaacuten recomendadas para serutilizadas en hemodiafiltracioacuten por su peacuterdida de albuacutemina Actualmente se estaacute realizando unestudio espantildeol prospectivo randomizado para evaluar sus efectos a largo plazo
Las membranas de alto cut-off (HCO) se caracterizan por un diaacutemetro medio de poro aumentado yuna eliminacioacuten eficaz de sustancias en el rango de 20-50 kDa Esta modificacioacuten permite el paso deproteiacutenas maacutes grandes y aclaramiento maacutes eficaz de moleacuteculas de peso molecular medio lo quepermite la eliminacioacuten del exceso de mioglobina en pacientes traumatizados moleacuteculasinflamatorias en sepsis o proteiacutenas de cadena ligera en el mieloma muacuteltiple El principalinconveniente de este tratamiento es la peacuterdida de albuacutemina que limita su uso en HD croacutenica
Recientemente se ha desarrollado una nueva teacutecnica de diaacutelisis la hemodiafiltracioacuten con reinfusioacutenendoacutegena del ultrafiltrado (HFR) para lo que es necesario utilizar un dializador especialmentedisentildeado para esta modalidad de diaacutelisis Esta teacutecnica combina la conveccioacuten la adsorcioacuten y ladifusioacuten La HFR emplea un dializador de doble caacutemara con un cartucho de resina adsorbente entreambas caacutemaras La primera caacutemara contiene una membrana de alto flujo donde se realiza laconveccioacuten El ultrafiltrado resultante atraviesa el cartucho de resina y es re-infundido en lasegunda caacutemara que contiene una membrana de bajo flujo donde se realiza la difusioacuten Se haobservado que la HFR puede mejorar la eliminacioacuten de las toxinas ureacutemicas unidas a proteiacutenas elestado inflamatorio el dantildeo endotelial y el estreacutes oxidativo en comparacioacuten con la hemodiafiltracioacutenon line [40] Estos hallazgos sugieren que pueden tener un efecto positivo sobre el estado cliacutenico yla enfermedad cardiovascular Esta teacutecnica tambieacuten se ha utilizado para optimizar la eficaciadepuradora de las cadenas ligeras kappa y lambda con excelentes resultados en el tratamientodepurativo del fracaso renal agudo en el mieloma muacuteltiple
ResumenAunque se ha acumulado abundante informacioacuten cientiacutefica sobre los efectos inducidos por elcontacto de la sangre con el material de diaacutelisis sus consecuencias a largo plazo auacuten no estaacutendefinitivamente establecidas Con la informacioacuten disponible es recomendable utilizar membranas dealta permeabilidad y biocompatibilidad esterilizadas por vapor o radiacioacuten gamma y el uso de aguaultrapura Aunque este tema auacuten permanece controvertido la principal razoacuten para no utilizar estetipo de membranas es la econoacutemica Actualmente se estaacute incrementando el uso de las membranasde MCO por presentar mayor eficacia depuradora que las membranas de alto flujo
TABLAS
Tabla 1
Tabla 2
IMAacuteGENES
Figura 1
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39 Wolley M Jardine M Hutchison CA Exploring the Clinical Relevance of Providing Increased Removalof Large Middle Molecules Clin J Am Soc Nephrol 2018 May 713(5)805-814 [Pubmed]
40 Esquivias-Motta E Martiacuten-Malo A Buendia P Aacutelvarez-Lara MA Soriano S Crespo R Carracedo JRamiacuterez R Aljama P Hemodiafiltration With Endogenous Reinfusion Improved Microinflammation andEndothelial Damage Compared with Online-Hemodiafiltration A Hypothesis Generating Study ArtifOrgans 2017 Jan41(1)88-98 [Pubmed]
estudio controlado y randomizado realizado en USA el estudio HEMO [18] no observoacute ningunasuperioridad del alto versus el bajo flujo Sin embargo este trabajo ha sido muy criticado porhaberse incluido pacientes prevalentes previamente dializados en maacutes de un 60 con alto flujo porla reutilizacioacuten de los dializadores (hasta 20 veces) limitacioacuten en la duracioacuten de la sesioacuten de diaacutelisisy por la potencial seleccioacuten de los pacientes en lo que respecta a la edad y el iacutendice de masacorporal En los anaacutelisis secundarios de este estudio se ha objetivado un potencial beneficio del altoflujo en relacioacuten con los eventos cardiovasculares y una mayor supervivencia para los pacientes quellevan maacutes de 37 antildeos en diaacutelisis Curiosamente los pacientes dializados con membranas de altoflujo presentaban una menor tasa de mortalidad cardiovascular de desarrollo de accidentescerebrovasculares y de hospitalizacioacuten [19] Un subanaacutelisis del estudio HEMO [20] describe que laszlig2m es un marcador indirecto de mortalidad global y de mortalidad secundaria a infecciones lo querepresenta una auteacutentica paradoja ya que esta sustancia con un peso molecular deaproximadamente 11900 daltons no se puede eliminar con una membrana de baja permeabilidadUn estudio europeo el MPO study (Membrane Permeability Outcome study) realizado en pacientesincidentes sin reutilizacioacuten de los dializadores con un amplio nuacutemero de sujetos evaluados duranteun largo periacuteodo de tiempo ha demostrado que el uso de membranas con alta permeabilidad puedereducir la mortalidad en los pacientes con una albuacutemina inferior a 4 gdl y en los diabeacuteticosindependientemente de los niveles seacutericos de albuacutemina [21] Sin embargo no se han observadoefectos beneficiosos en los pacientes incidentes con una albuacutemina superior a 4 gdl lo que pareceindicar que en una poblacioacuten de bajo riesgo el efecto de la membrana no parece muy relevante Losresultados de ambos estudios el HEMO y el MPO sugieren que las membranas de altapermeabilidad tienen un efecto beneficioso sobre la supervivencia de algunos subgrupos depacientes probablemente relacionada con una mayor depuracioacuten de solutos de alto peso molecular[22] [23]
Existe un tercer estudio que merece tambieacuten ser mencionado se trata de un anaacutelisis prospectivorandomizado bifactorial 2x2 comparando membranas de alta vs baja permeabilidad y liacutequido dediaacutelisis ultrapuro vs convencional En un anaacutelisis inicial no se observaron diferenciasestadiacutesticamente significativas en la mortalidad Sin embargo un anaacutelisis post- hoc sugiere queexiste una mejoriacutea en la mortalidad de los pacientes que se dializaban con membranas de altapermeabilidad cuando el acceso vascular era una fiacutestula arterio-venosa (FAVI) y en los diabeacuteticosOtro hallazgo interesante es que la HD con liacutequido ultrapuro se asocioacute con una mejor supervivenciaen pacientes con un tiempo de estancia en diaacutelisis gt 3 antildeos En el subgrupo de pacientes con FAVIla supervivencia global maacutes alta se observoacute en pacientes tratados con la combinacioacuten de dializadorde alto flujo y dializado ultrapuro Este resultado sugiere un efecto sineacutergico de estas dosintervenciones Estos hallazgos del anaacutelisis post-hoc deben ser interpretados con cautela y requiereninvestigacioacuten adicional para su confirmacioacuten ya que este estudio tiene algunas limitacionesimportantes [24]
Recientemente se han publicado nuevas guiacuteas de las KDOQI sobre membranas En sus conclusionesse recomienda el uso de membranas de alta permeabilidad y biocompatibilidad y que en caso derestricciones econoacutemicas indican su uso en pacientes con diabetes hipoalbuminemia y un largoperiacuteodo de estancia en diaacutelisis [25] En un anaacutelisis reciente de la Cochrane se ha descrito que lautilizacioacuten de membranas de alta permeabilidad puede reducir la mortalidad cardiovascular en un15 [17]
Actualmente hay una tendencia a nivel mundial a utilizar membranas de alta permeabilidad [26] Su eficacia depuradora puede ser incrementada cuando se utilizan en modalidades de diaacutelisis conalto trasporte convectivo como es la hemodiafiltracioacuten on-line post-dilucioacuten [27] [28]
Adsorcioacuten
Una propiedad poco estudiada pero muy interesante es la capacidad de adsorcioacuten intriacutenseca decada membrana que permite la eliminacioacuten adicional de algunas toxinas ureacutemicas Generalmentelas membranas sinteacuteticas son las que tienen una mayor capacidad de adsorcioacuten destacando entreestas el polimetilmetacrilato la polisulfona la helixona la poliamida y el poliacrilonitrilo Sinembargo el grado de adsorcioacuten de los dializadores tiene poca repercusioacuten cliacutenica debido a lareducida superficie de la membrana y su alta capacidad de saturacioacuten en los primeros minutos de ladiaacutelisis Se ha descrito una alta tasa de adsorcioacuten para algunos peacuteptidos endotoxinas citocinas yszlig2m [2]
Otros factores relacionados con las propiedades de las membranas Esterilizacioacuten
Otro aspecto a tener en cuenta es el modo de esterilizacioacuten de los dializadores que puede ser detres tipos oacutexido de etileno (ETO) radiacioacuten gamma y vapor Hasta hace muy poco tiempo laesterilizacioacuten por ETO era la maacutes utilizada ya que es la maacutes econoacutemica y la maacutes sencilla de realizarpraacutecticamente aplicable a todo tipo de membranas con miacutenima alteracioacuten de la estructura delmaterial utilizado Su principal inconveniente es que exige un cebado maacutes cuidadoso antes de suutilizacioacuten y la posibilidad de presentar reacciones anafilactoides severas que aunque pocofrecuentes ocasionalmente pueden ser letales lo que estaacute restringiendo su uso que actualmente escasi anecdoacutetico
La radiacioacuten gamma es muy poco utilizada por la potencial capacidad de alterar la estructura de lamembrana y su alto coste La esterilizacioacuten por vapor se estaacute extendiendo cada vez maacutes para evitarlas posibles complicaciones del ETO por ser un proceso relativamente sencillo y tener un costeeconoacutemico menor que el de la radiacioacuten gamma Su uacutenico inconveniente es que debido a las altastemperaturas requeridas para realizar la esterilizacioacuten no se puede utilizar en todos los tipos demembranas ya que en algunos casos puede modificar su permeabilidad [1] [2]
Temperatura del liacutequido de diaacutelisis
Se ha descrito una menor activacioacuten del complemento al descender la temperatura del liacutequido dediaacutelisis
Reuso
Cuando se reutilizan los dializadores se observa menor activacioacuten del complemento y neutropeniaEste fenoacutemeno se atribuye a la capa proteica que se deposita sobre la superficie del dializadorhacieacutendolo maacutes biocompatible
Contaminacioacuten del liacutequido de diaacutelisis
Uno de los maacutes conocidos estimulantes de la IL-1 son las endotoxinas que pueden estar presentesen el liacutequido de diaacutelisis contaminado [2] Esta puede ser una consecuencia negativa del uso de lasmembranas de alta permeabilidad que favorecen la posibilidad de retrofiltracioacuten por lo que esrecomendable utilizar siempre liacutequido de diaacutelisis ultrapuro
Nuevos dializadoresSe han disentildeado nuevos dializadores que ha sido modificados para optimizar la eliminacioacuten detoxinas ureacutemicas con un amplio espectro de tamantildeo molecular [20][30][31] Entre estos seencuentran los que permiten realizar la hemodiafiltracioacuten on-line intermedia dentro de un simpledializador capilar con un asequible coste econoacutemico Se han modificado las cabeceras del dializadorpara permitir la infusioacuten de gran cantidad de liacutequido de reposicioacuten despueacutes de una primera fase de
post-dilucioacuten y antes de una segunda fase de pre-dilucioacuten Los resultados son interesantes peo no seacaba de posicionar en el mercado y es muy poco utilizado [30]
Se han realizado estudios con dializadores recubiertos con vitamina E para valorar si su potencialefecto antioxidante puede jugar un papel en la reduccioacuten de la ateroesclerosis y las complicacionescardiovasculares Los resultados preliminares obtenidos son muy interesantes con una reduccioacuten enel estreacutes oxidativo en la liberacioacuten de IL-6 por los monocitos una mejoriacutea de la disfuncioacuten endotelialy de la reologiacutea de los hematiacutees circulantes un descenso en los requerimientos de eritropoyetina y loque es maacutes importante una reduccioacuten del engrosamiento de la iacutentima-media de las caroacutetidas y deliacutendice de calcificacioacuten aoacutertico Persiste auacuten la controversia sobre los potenciales efectosbeneficiosos de estos dializadores y no se han implementado auacuten en la praacutectica cliacutenica [33] Serequieren estudios prospectivos controlados randomizados con un elevado nuacutemero de pacientesseguidos a largo plazo para establecer queacute papel pueden realmente jugar sobre la morbi-mortalidad
Membranas de medio y alto cut-offComo se ha mencionado previamente los meacutetodos convectivos podriacutean reducir la incidencia de lascomplicaciones asociadas a la retencioacuten de moleacuteculas de peso molecular de rango medio Lahemodiafiltracioacuten en liacutenea que es el meacutetodo maacutes utilizado en este sentido necesita maacutequinasespeciacuteficas los costos con liacuteneas de diaacutelisis son mayores y el consumo de agua aumenta Maacutesrecientemente se han desarrollado nuevas membranas para hemodiaacutelisis que eliminan toxinasureacutemicas de rango medio y alto Asiacute permiten la eliminacioacuten de una amplia gama de toxinasureacutemicas sin cambiar el monitor de diaacutelisis ni aumentar el consumo de agua Esta terapia se conocecomo hemodiaacutelisis expandida (HDx y se logra con membranas de medio (MCO) y alto cut off (HCO)
Las membranas de medio cut-off se caracterizan por un coeficiente de cribado entre 01 y 09 Estose ha logrado mediante una distribucioacuten ajustada del tamantildeo de los poros y permite la eliminacioacuteneficaz de moleacuteculas de peso medio a alto con poca peacuterdida de albuacutemina [34] Para aprovechar elpotencial de las membranas MCO se desarrolloacute la HDx esta nueva terapia permite incrementar elaclaramiento (K) de moleacuteculas grandes (35) Sin embargo debido al bajo coeficiente de difusioacuten delas membranas MCO tambieacuten requieren conveccioacuten Esto se puede lograr de 2 maneras Una esaumentar la ultrafiltracioacuten (KUf) que requiere reponer una gran cantidad de liacutequidos preparadoscomercialmente y utilizar dispositivos especiales para preparacioacuten de fluidos Y otro aumentar eltamizado de la membrana con HDx y manteniendo un KUf maacutes bajo Esta teacutecnica puede realizarseutilizando equipo estaacutendar para HD y no se necesitan liacutequidos especiales debido a un equilibrio conla filtracioacuten inversa [36] El uso de las membranas MCO se estaacute incrementando recientemente se hadescrito que tiene una capacidad de depuracioacuten de toxinas ureacutemicas superior a la hemodiaacutelisis dealto flujo (Figura 1) aproximaacutendose a la observada con la hemodiafiltracioacuten en liacutenea postdilucional[37][38][39] Por tanto podriacutea ser una alternativa en pacientes en los que no es posible realizarhemodiafiltracioacuten en liacutenea Estas membranas por su alto cut-off no estaacuten recomendadas para serutilizadas en hemodiafiltracioacuten por su peacuterdida de albuacutemina Actualmente se estaacute realizando unestudio espantildeol prospectivo randomizado para evaluar sus efectos a largo plazo
Las membranas de alto cut-off (HCO) se caracterizan por un diaacutemetro medio de poro aumentado yuna eliminacioacuten eficaz de sustancias en el rango de 20-50 kDa Esta modificacioacuten permite el paso deproteiacutenas maacutes grandes y aclaramiento maacutes eficaz de moleacuteculas de peso molecular medio lo quepermite la eliminacioacuten del exceso de mioglobina en pacientes traumatizados moleacuteculasinflamatorias en sepsis o proteiacutenas de cadena ligera en el mieloma muacuteltiple El principalinconveniente de este tratamiento es la peacuterdida de albuacutemina que limita su uso en HD croacutenica
Recientemente se ha desarrollado una nueva teacutecnica de diaacutelisis la hemodiafiltracioacuten con reinfusioacutenendoacutegena del ultrafiltrado (HFR) para lo que es necesario utilizar un dializador especialmentedisentildeado para esta modalidad de diaacutelisis Esta teacutecnica combina la conveccioacuten la adsorcioacuten y ladifusioacuten La HFR emplea un dializador de doble caacutemara con un cartucho de resina adsorbente entreambas caacutemaras La primera caacutemara contiene una membrana de alto flujo donde se realiza laconveccioacuten El ultrafiltrado resultante atraviesa el cartucho de resina y es re-infundido en lasegunda caacutemara que contiene una membrana de bajo flujo donde se realiza la difusioacuten Se haobservado que la HFR puede mejorar la eliminacioacuten de las toxinas ureacutemicas unidas a proteiacutenas elestado inflamatorio el dantildeo endotelial y el estreacutes oxidativo en comparacioacuten con la hemodiafiltracioacutenon line [40] Estos hallazgos sugieren que pueden tener un efecto positivo sobre el estado cliacutenico yla enfermedad cardiovascular Esta teacutecnica tambieacuten se ha utilizado para optimizar la eficaciadepuradora de las cadenas ligeras kappa y lambda con excelentes resultados en el tratamientodepurativo del fracaso renal agudo en el mieloma muacuteltiple
ResumenAunque se ha acumulado abundante informacioacuten cientiacutefica sobre los efectos inducidos por elcontacto de la sangre con el material de diaacutelisis sus consecuencias a largo plazo auacuten no estaacutendefinitivamente establecidas Con la informacioacuten disponible es recomendable utilizar membranas dealta permeabilidad y biocompatibilidad esterilizadas por vapor o radiacioacuten gamma y el uso de aguaultrapura Aunque este tema auacuten permanece controvertido la principal razoacuten para no utilizar estetipo de membranas es la econoacutemica Actualmente se estaacute incrementando el uso de las membranasde MCO por presentar mayor eficacia depuradora que las membranas de alto flujo
TABLAS
Tabla 1
Tabla 2
IMAacuteGENES
Figura 1
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Una propiedad poco estudiada pero muy interesante es la capacidad de adsorcioacuten intriacutenseca decada membrana que permite la eliminacioacuten adicional de algunas toxinas ureacutemicas Generalmentelas membranas sinteacuteticas son las que tienen una mayor capacidad de adsorcioacuten destacando entreestas el polimetilmetacrilato la polisulfona la helixona la poliamida y el poliacrilonitrilo Sinembargo el grado de adsorcioacuten de los dializadores tiene poca repercusioacuten cliacutenica debido a lareducida superficie de la membrana y su alta capacidad de saturacioacuten en los primeros minutos de ladiaacutelisis Se ha descrito una alta tasa de adsorcioacuten para algunos peacuteptidos endotoxinas citocinas yszlig2m [2]
Otros factores relacionados con las propiedades de las membranas Esterilizacioacuten
Otro aspecto a tener en cuenta es el modo de esterilizacioacuten de los dializadores que puede ser detres tipos oacutexido de etileno (ETO) radiacioacuten gamma y vapor Hasta hace muy poco tiempo laesterilizacioacuten por ETO era la maacutes utilizada ya que es la maacutes econoacutemica y la maacutes sencilla de realizarpraacutecticamente aplicable a todo tipo de membranas con miacutenima alteracioacuten de la estructura delmaterial utilizado Su principal inconveniente es que exige un cebado maacutes cuidadoso antes de suutilizacioacuten y la posibilidad de presentar reacciones anafilactoides severas que aunque pocofrecuentes ocasionalmente pueden ser letales lo que estaacute restringiendo su uso que actualmente escasi anecdoacutetico
La radiacioacuten gamma es muy poco utilizada por la potencial capacidad de alterar la estructura de lamembrana y su alto coste La esterilizacioacuten por vapor se estaacute extendiendo cada vez maacutes para evitarlas posibles complicaciones del ETO por ser un proceso relativamente sencillo y tener un costeeconoacutemico menor que el de la radiacioacuten gamma Su uacutenico inconveniente es que debido a las altastemperaturas requeridas para realizar la esterilizacioacuten no se puede utilizar en todos los tipos demembranas ya que en algunos casos puede modificar su permeabilidad [1] [2]
Temperatura del liacutequido de diaacutelisis
Se ha descrito una menor activacioacuten del complemento al descender la temperatura del liacutequido dediaacutelisis
Reuso
Cuando se reutilizan los dializadores se observa menor activacioacuten del complemento y neutropeniaEste fenoacutemeno se atribuye a la capa proteica que se deposita sobre la superficie del dializadorhacieacutendolo maacutes biocompatible
Contaminacioacuten del liacutequido de diaacutelisis
Uno de los maacutes conocidos estimulantes de la IL-1 son las endotoxinas que pueden estar presentesen el liacutequido de diaacutelisis contaminado [2] Esta puede ser una consecuencia negativa del uso de lasmembranas de alta permeabilidad que favorecen la posibilidad de retrofiltracioacuten por lo que esrecomendable utilizar siempre liacutequido de diaacutelisis ultrapuro
Nuevos dializadoresSe han disentildeado nuevos dializadores que ha sido modificados para optimizar la eliminacioacuten detoxinas ureacutemicas con un amplio espectro de tamantildeo molecular [20][30][31] Entre estos seencuentran los que permiten realizar la hemodiafiltracioacuten on-line intermedia dentro de un simpledializador capilar con un asequible coste econoacutemico Se han modificado las cabeceras del dializadorpara permitir la infusioacuten de gran cantidad de liacutequido de reposicioacuten despueacutes de una primera fase de
post-dilucioacuten y antes de una segunda fase de pre-dilucioacuten Los resultados son interesantes peo no seacaba de posicionar en el mercado y es muy poco utilizado [30]
Se han realizado estudios con dializadores recubiertos con vitamina E para valorar si su potencialefecto antioxidante puede jugar un papel en la reduccioacuten de la ateroesclerosis y las complicacionescardiovasculares Los resultados preliminares obtenidos son muy interesantes con una reduccioacuten enel estreacutes oxidativo en la liberacioacuten de IL-6 por los monocitos una mejoriacutea de la disfuncioacuten endotelialy de la reologiacutea de los hematiacutees circulantes un descenso en los requerimientos de eritropoyetina y loque es maacutes importante una reduccioacuten del engrosamiento de la iacutentima-media de las caroacutetidas y deliacutendice de calcificacioacuten aoacutertico Persiste auacuten la controversia sobre los potenciales efectosbeneficiosos de estos dializadores y no se han implementado auacuten en la praacutectica cliacutenica [33] Serequieren estudios prospectivos controlados randomizados con un elevado nuacutemero de pacientesseguidos a largo plazo para establecer queacute papel pueden realmente jugar sobre la morbi-mortalidad
Membranas de medio y alto cut-offComo se ha mencionado previamente los meacutetodos convectivos podriacutean reducir la incidencia de lascomplicaciones asociadas a la retencioacuten de moleacuteculas de peso molecular de rango medio Lahemodiafiltracioacuten en liacutenea que es el meacutetodo maacutes utilizado en este sentido necesita maacutequinasespeciacuteficas los costos con liacuteneas de diaacutelisis son mayores y el consumo de agua aumenta Maacutesrecientemente se han desarrollado nuevas membranas para hemodiaacutelisis que eliminan toxinasureacutemicas de rango medio y alto Asiacute permiten la eliminacioacuten de una amplia gama de toxinasureacutemicas sin cambiar el monitor de diaacutelisis ni aumentar el consumo de agua Esta terapia se conocecomo hemodiaacutelisis expandida (HDx y se logra con membranas de medio (MCO) y alto cut off (HCO)
Las membranas de medio cut-off se caracterizan por un coeficiente de cribado entre 01 y 09 Estose ha logrado mediante una distribucioacuten ajustada del tamantildeo de los poros y permite la eliminacioacuteneficaz de moleacuteculas de peso medio a alto con poca peacuterdida de albuacutemina [34] Para aprovechar elpotencial de las membranas MCO se desarrolloacute la HDx esta nueva terapia permite incrementar elaclaramiento (K) de moleacuteculas grandes (35) Sin embargo debido al bajo coeficiente de difusioacuten delas membranas MCO tambieacuten requieren conveccioacuten Esto se puede lograr de 2 maneras Una esaumentar la ultrafiltracioacuten (KUf) que requiere reponer una gran cantidad de liacutequidos preparadoscomercialmente y utilizar dispositivos especiales para preparacioacuten de fluidos Y otro aumentar eltamizado de la membrana con HDx y manteniendo un KUf maacutes bajo Esta teacutecnica puede realizarseutilizando equipo estaacutendar para HD y no se necesitan liacutequidos especiales debido a un equilibrio conla filtracioacuten inversa [36] El uso de las membranas MCO se estaacute incrementando recientemente se hadescrito que tiene una capacidad de depuracioacuten de toxinas ureacutemicas superior a la hemodiaacutelisis dealto flujo (Figura 1) aproximaacutendose a la observada con la hemodiafiltracioacuten en liacutenea postdilucional[37][38][39] Por tanto podriacutea ser una alternativa en pacientes en los que no es posible realizarhemodiafiltracioacuten en liacutenea Estas membranas por su alto cut-off no estaacuten recomendadas para serutilizadas en hemodiafiltracioacuten por su peacuterdida de albuacutemina Actualmente se estaacute realizando unestudio espantildeol prospectivo randomizado para evaluar sus efectos a largo plazo
Las membranas de alto cut-off (HCO) se caracterizan por un diaacutemetro medio de poro aumentado yuna eliminacioacuten eficaz de sustancias en el rango de 20-50 kDa Esta modificacioacuten permite el paso deproteiacutenas maacutes grandes y aclaramiento maacutes eficaz de moleacuteculas de peso molecular medio lo quepermite la eliminacioacuten del exceso de mioglobina en pacientes traumatizados moleacuteculasinflamatorias en sepsis o proteiacutenas de cadena ligera en el mieloma muacuteltiple El principalinconveniente de este tratamiento es la peacuterdida de albuacutemina que limita su uso en HD croacutenica
Recientemente se ha desarrollado una nueva teacutecnica de diaacutelisis la hemodiafiltracioacuten con reinfusioacutenendoacutegena del ultrafiltrado (HFR) para lo que es necesario utilizar un dializador especialmentedisentildeado para esta modalidad de diaacutelisis Esta teacutecnica combina la conveccioacuten la adsorcioacuten y ladifusioacuten La HFR emplea un dializador de doble caacutemara con un cartucho de resina adsorbente entreambas caacutemaras La primera caacutemara contiene una membrana de alto flujo donde se realiza laconveccioacuten El ultrafiltrado resultante atraviesa el cartucho de resina y es re-infundido en lasegunda caacutemara que contiene una membrana de bajo flujo donde se realiza la difusioacuten Se haobservado que la HFR puede mejorar la eliminacioacuten de las toxinas ureacutemicas unidas a proteiacutenas elestado inflamatorio el dantildeo endotelial y el estreacutes oxidativo en comparacioacuten con la hemodiafiltracioacutenon line [40] Estos hallazgos sugieren que pueden tener un efecto positivo sobre el estado cliacutenico yla enfermedad cardiovascular Esta teacutecnica tambieacuten se ha utilizado para optimizar la eficaciadepuradora de las cadenas ligeras kappa y lambda con excelentes resultados en el tratamientodepurativo del fracaso renal agudo en el mieloma muacuteltiple
ResumenAunque se ha acumulado abundante informacioacuten cientiacutefica sobre los efectos inducidos por elcontacto de la sangre con el material de diaacutelisis sus consecuencias a largo plazo auacuten no estaacutendefinitivamente establecidas Con la informacioacuten disponible es recomendable utilizar membranas dealta permeabilidad y biocompatibilidad esterilizadas por vapor o radiacioacuten gamma y el uso de aguaultrapura Aunque este tema auacuten permanece controvertido la principal razoacuten para no utilizar estetipo de membranas es la econoacutemica Actualmente se estaacute incrementando el uso de las membranasde MCO por presentar mayor eficacia depuradora que las membranas de alto flujo
TABLAS
Tabla 1
Tabla 2
IMAacuteGENES
Figura 1
REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
1 Himmelfarb J Ikizler TA Hemodialysis N Engl J Med 2010 363 (19)1833-45 [Pubmed]
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post-dilucioacuten y antes de una segunda fase de pre-dilucioacuten Los resultados son interesantes peo no seacaba de posicionar en el mercado y es muy poco utilizado [30]
Se han realizado estudios con dializadores recubiertos con vitamina E para valorar si su potencialefecto antioxidante puede jugar un papel en la reduccioacuten de la ateroesclerosis y las complicacionescardiovasculares Los resultados preliminares obtenidos son muy interesantes con una reduccioacuten enel estreacutes oxidativo en la liberacioacuten de IL-6 por los monocitos una mejoriacutea de la disfuncioacuten endotelialy de la reologiacutea de los hematiacutees circulantes un descenso en los requerimientos de eritropoyetina y loque es maacutes importante una reduccioacuten del engrosamiento de la iacutentima-media de las caroacutetidas y deliacutendice de calcificacioacuten aoacutertico Persiste auacuten la controversia sobre los potenciales efectosbeneficiosos de estos dializadores y no se han implementado auacuten en la praacutectica cliacutenica [33] Serequieren estudios prospectivos controlados randomizados con un elevado nuacutemero de pacientesseguidos a largo plazo para establecer queacute papel pueden realmente jugar sobre la morbi-mortalidad
Membranas de medio y alto cut-offComo se ha mencionado previamente los meacutetodos convectivos podriacutean reducir la incidencia de lascomplicaciones asociadas a la retencioacuten de moleacuteculas de peso molecular de rango medio Lahemodiafiltracioacuten en liacutenea que es el meacutetodo maacutes utilizado en este sentido necesita maacutequinasespeciacuteficas los costos con liacuteneas de diaacutelisis son mayores y el consumo de agua aumenta Maacutesrecientemente se han desarrollado nuevas membranas para hemodiaacutelisis que eliminan toxinasureacutemicas de rango medio y alto Asiacute permiten la eliminacioacuten de una amplia gama de toxinasureacutemicas sin cambiar el monitor de diaacutelisis ni aumentar el consumo de agua Esta terapia se conocecomo hemodiaacutelisis expandida (HDx y se logra con membranas de medio (MCO) y alto cut off (HCO)
Las membranas de medio cut-off se caracterizan por un coeficiente de cribado entre 01 y 09 Estose ha logrado mediante una distribucioacuten ajustada del tamantildeo de los poros y permite la eliminacioacuteneficaz de moleacuteculas de peso medio a alto con poca peacuterdida de albuacutemina [34] Para aprovechar elpotencial de las membranas MCO se desarrolloacute la HDx esta nueva terapia permite incrementar elaclaramiento (K) de moleacuteculas grandes (35) Sin embargo debido al bajo coeficiente de difusioacuten delas membranas MCO tambieacuten requieren conveccioacuten Esto se puede lograr de 2 maneras Una esaumentar la ultrafiltracioacuten (KUf) que requiere reponer una gran cantidad de liacutequidos preparadoscomercialmente y utilizar dispositivos especiales para preparacioacuten de fluidos Y otro aumentar eltamizado de la membrana con HDx y manteniendo un KUf maacutes bajo Esta teacutecnica puede realizarseutilizando equipo estaacutendar para HD y no se necesitan liacutequidos especiales debido a un equilibrio conla filtracioacuten inversa [36] El uso de las membranas MCO se estaacute incrementando recientemente se hadescrito que tiene una capacidad de depuracioacuten de toxinas ureacutemicas superior a la hemodiaacutelisis dealto flujo (Figura 1) aproximaacutendose a la observada con la hemodiafiltracioacuten en liacutenea postdilucional[37][38][39] Por tanto podriacutea ser una alternativa en pacientes en los que no es posible realizarhemodiafiltracioacuten en liacutenea Estas membranas por su alto cut-off no estaacuten recomendadas para serutilizadas en hemodiafiltracioacuten por su peacuterdida de albuacutemina Actualmente se estaacute realizando unestudio espantildeol prospectivo randomizado para evaluar sus efectos a largo plazo
Las membranas de alto cut-off (HCO) se caracterizan por un diaacutemetro medio de poro aumentado yuna eliminacioacuten eficaz de sustancias en el rango de 20-50 kDa Esta modificacioacuten permite el paso deproteiacutenas maacutes grandes y aclaramiento maacutes eficaz de moleacuteculas de peso molecular medio lo quepermite la eliminacioacuten del exceso de mioglobina en pacientes traumatizados moleacuteculasinflamatorias en sepsis o proteiacutenas de cadena ligera en el mieloma muacuteltiple El principalinconveniente de este tratamiento es la peacuterdida de albuacutemina que limita su uso en HD croacutenica
Recientemente se ha desarrollado una nueva teacutecnica de diaacutelisis la hemodiafiltracioacuten con reinfusioacutenendoacutegena del ultrafiltrado (HFR) para lo que es necesario utilizar un dializador especialmentedisentildeado para esta modalidad de diaacutelisis Esta teacutecnica combina la conveccioacuten la adsorcioacuten y ladifusioacuten La HFR emplea un dializador de doble caacutemara con un cartucho de resina adsorbente entreambas caacutemaras La primera caacutemara contiene una membrana de alto flujo donde se realiza laconveccioacuten El ultrafiltrado resultante atraviesa el cartucho de resina y es re-infundido en lasegunda caacutemara que contiene una membrana de bajo flujo donde se realiza la difusioacuten Se haobservado que la HFR puede mejorar la eliminacioacuten de las toxinas ureacutemicas unidas a proteiacutenas elestado inflamatorio el dantildeo endotelial y el estreacutes oxidativo en comparacioacuten con la hemodiafiltracioacutenon line [40] Estos hallazgos sugieren que pueden tener un efecto positivo sobre el estado cliacutenico yla enfermedad cardiovascular Esta teacutecnica tambieacuten se ha utilizado para optimizar la eficaciadepuradora de las cadenas ligeras kappa y lambda con excelentes resultados en el tratamientodepurativo del fracaso renal agudo en el mieloma muacuteltiple
ResumenAunque se ha acumulado abundante informacioacuten cientiacutefica sobre los efectos inducidos por elcontacto de la sangre con el material de diaacutelisis sus consecuencias a largo plazo auacuten no estaacutendefinitivamente establecidas Con la informacioacuten disponible es recomendable utilizar membranas dealta permeabilidad y biocompatibilidad esterilizadas por vapor o radiacioacuten gamma y el uso de aguaultrapura Aunque este tema auacuten permanece controvertido la principal razoacuten para no utilizar estetipo de membranas es la econoacutemica Actualmente se estaacute incrementando el uso de las membranasde MCO por presentar mayor eficacia depuradora que las membranas de alto flujo
TABLAS
Tabla 1
Tabla 2
IMAacuteGENES
Figura 1
REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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40 Esquivias-Motta E Martiacuten-Malo A Buendia P Aacutelvarez-Lara MA Soriano S Crespo R Carracedo JRamiacuterez R Aljama P Hemodiafiltration With Endogenous Reinfusion Improved Microinflammation andEndothelial Damage Compared with Online-Hemodiafiltration A Hypothesis Generating Study ArtifOrgans 2017 Jan41(1)88-98 [Pubmed]
Recientemente se ha desarrollado una nueva teacutecnica de diaacutelisis la hemodiafiltracioacuten con reinfusioacutenendoacutegena del ultrafiltrado (HFR) para lo que es necesario utilizar un dializador especialmentedisentildeado para esta modalidad de diaacutelisis Esta teacutecnica combina la conveccioacuten la adsorcioacuten y ladifusioacuten La HFR emplea un dializador de doble caacutemara con un cartucho de resina adsorbente entreambas caacutemaras La primera caacutemara contiene una membrana de alto flujo donde se realiza laconveccioacuten El ultrafiltrado resultante atraviesa el cartucho de resina y es re-infundido en lasegunda caacutemara que contiene una membrana de bajo flujo donde se realiza la difusioacuten Se haobservado que la HFR puede mejorar la eliminacioacuten de las toxinas ureacutemicas unidas a proteiacutenas elestado inflamatorio el dantildeo endotelial y el estreacutes oxidativo en comparacioacuten con la hemodiafiltracioacutenon line [40] Estos hallazgos sugieren que pueden tener un efecto positivo sobre el estado cliacutenico yla enfermedad cardiovascular Esta teacutecnica tambieacuten se ha utilizado para optimizar la eficaciadepuradora de las cadenas ligeras kappa y lambda con excelentes resultados en el tratamientodepurativo del fracaso renal agudo en el mieloma muacuteltiple
ResumenAunque se ha acumulado abundante informacioacuten cientiacutefica sobre los efectos inducidos por elcontacto de la sangre con el material de diaacutelisis sus consecuencias a largo plazo auacuten no estaacutendefinitivamente establecidas Con la informacioacuten disponible es recomendable utilizar membranas dealta permeabilidad y biocompatibilidad esterilizadas por vapor o radiacioacuten gamma y el uso de aguaultrapura Aunque este tema auacuten permanece controvertido la principal razoacuten para no utilizar estetipo de membranas es la econoacutemica Actualmente se estaacute incrementando el uso de las membranasde MCO por presentar mayor eficacia depuradora que las membranas de alto flujo
TABLAS
Tabla 1
Tabla 2
IMAacuteGENES
Figura 1
REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
1 Himmelfarb J Ikizler TA Hemodialysis N Engl J Med 2010 363 (19)1833-45 [Pubmed]
2 Ward RA Do clinical outcomes in chronic hemodialysis depend of the choice of a dialyzer Semin Dial2011 2465-71 [Pubmed]
3 Ronco C Brendolan A Crepaldi C Rodighiero M Scabardi M Blood and dialysate flow distributions inhollow-fiber hemodialyzers analyzed by computerized helical scanning technique J Am Soc Nephrol2002 13 Suppl 1 S53-S61 [Pubmed]
4 Saito A Definition of high-performance membranes from the clinical point of view Contrib Nephrol2011 1731-10 [Pubmed]
5 Maduell F Ojeda R Arias-Guillen M Fontsere N Vera M Rodas L Gomez M Huablocho KP EsquivelF Mori PD et al A new generation of cellulose triacetate suitable for online haemodiafiltrationNefrologia 2018 38(2)161-168 [Pubmed]
6 Ronco C Hemodiafiltration evolution of a technique towards better dialysis care Contrib Nephrol2011 168 19-27 [Pubmed]
7 Ronco C Hemodiafiltation technical and clinical issues Blood Purif 2015 40(suppl 1)2-11 [Pubmed]
8 Desormeaux A Moreau ME Lepage Y Chanard J Adam A The effect of electronegativity andangiotensin-converting enzyme inhibition on the kinin-forming capacity of polyacrylonitrile dialysismembranes Biomaterials 2008 29 (9) 1139-1146 [Pubmed]
9 Boer WH Liem Y de Beus E Abrahams AC Acute reactions to polysulfonepolyethersulfone dialysersliterature review and management Neth J Med 2017 75 (1)4-13 [Pubmed]
10 Saacutenchez Villanueva RJ Gonzaacutelez E Quirce S Diacuteaz R Aacutelvarez L Meneacutendez D et al Reacciones dehipersensibilidad a membranas sinteacuteticas de hemodiaacutelisis Nefrologiacutea 201434(4)520-5 [Pubmed]
11 Aacutelvarez-Lara MA Martiacuten-Malo A Hipersensibilidad a membranas sinteacuteticas de hemodiaacutelisis iquestunproblema emergente Nefrologiacutea 201434(6)698-702) [Pubmed]
12 Ward RA Protein-leaking membranes for hemodialysis a new class of membranes in search of anapplication J Am Soc Nephrol 2005 16 2421-2430 [Pubmed]
13 Koda Y Clinical outcomes of the high-performance membrane dialyzer Contrib Nephrol 201117358-69 [Pubmed]
14 Tattersall J Martin-Malo A Pedrini L Basci A Canaud B Fouque D Haage P Konner K Kooman JPizarelli F Tordoir J Vennegoor M Wanner C ter Wee P Vanholder R EBPG guideline on dialysisstrategies Nephrol Dial Transplant 2007 22 (Suppl 2) ii5-ii21 [Pubmed]
15 Martin-Malo A Carracedo J Ramirez R Rodriguez-Benot A Soriano S Rodriguez M Aljama P Effectof uremia and dialysis modality on mononuclear cell apoptosis J Am Soc Nephrol 2000 11 936-942[Pubmed]
16 Chauveau P Nguyen H Combe C Chene G Azar R Cano N Canaud B Fouque D Laville M LeverveX Roth H Aparicio M Dialyzer membrane permeability and survival in hemodialysis patients Am JKidney Dis 2005 45565-571 [Pubmed]
17 Krane V Krieter DH Olschewski M Marz W Mann JF Ritz E Wanner C Dialyzer membranecharacteristics and outcome of patients with type 2 diabetes on maintenance hemodialysis Am J KidneyDis 2007 49267-275 [Pubmed]
18 Eknoyan G Beck GJ Cheung AK Daugirdas JT Greene T Kusek JW Allon M Bailey J Delmez JAEffect of Dialysis Dose and Membrane Flux in Maintenance Hemodialysis N Engl J Med 20023472010-2019 [Pubmed]
19 Cheung AK Levin NW Greene T Agodoa L Bailey J Beck G Clark W Levey AS Leypoldt JK OrntDB Rocco MV Schulman G Schwab S Teehan B Eknoyan G Effects of High-Flux Hemodialysis onClinical Outcomes Results of the HEMO Study J Am Soc Nephrol 2003 143251-3263 [Pubmed]
20 Cheung AK Rocco MV Yan G Leypoldt JK Levin NW Greene T Agodoa L Bailey J Beck GJ ClarkW Levey AS Ornt DB Schulman G Schwab S Teehan B Eknoyan G Serum B2 Microglobulin LevelsPredict Mortality in Dialysis Patients Results of the HEMO Study J Am Soc Nephrol 2006 17546-55[Pubmed]
21 Locatelli F Martin-Malo A Hannedouche T Loureiro A Papadimitriou M Wizemann V Jacobson SHCzekalski S Ronco C Vanholder R Effect of Membrane Permeability on Survival of HemodialysisPatients J Am Soc Nephrol 2009 20645-654 [Pubmed]
22 Tattersall J Canaud B Heimburger O Pedrini L Schneditz D Van Biesen W European Renal BestPractice Advisory Board High-flux or low-flux dialysis a position statement following publication of theMembrane Permeability Outcome study Nephrol Dial Transplant 2010 251230-1232 [Pubmed]
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27 Locatelli F Manzoni C Di Filippo S The importance of convective transport Kidney Int Suppl 200280115-120 [Pubmed]
28 Meert N Eloot S Waterloos MA Van Landschoot M Dhondt A Glorieux G Ledebo I Vanholder REffective removal of protein-bound uraemic solutes by different convective strategies a prospective trialNephrol Dial Transplant 2009 24562-570 [Pubmed]
29 Panagiotou A Nalesso F Zanella M Brendolan A de Cal M Cruz D Basso F Floris M Clementi ARonco C Antioxidant dialytic approach with vitamin E-coated membranes Contrib Nephrol 2011171101-106 [Pubmed]
30 Eloot S Dhondt A Van Landschoot M Waterloos MA Vanholder R Removal of water-soluble andprotein-bound solutes with reversed mid-dilution versus post-dilution haemodiafiltration Nephrol DialTransplant 201227(8)3278-83 [Pubmed]
31 Perez-Garcia R Alcazar R The dialyser in the year 2017 much more than a membrane Nefrologia2018 38(1)4-7 [Pubmed]
32 Meert N Eloot S Schepers E Lemke HD Dhondt A Glorieux G Van Landschoot M Waterloos MAVanholder R Comparison of removal capacity of two consecutive generations of high-flux dialysersduring different treatment modalities Nephrol Dial Transplant 2011 262624-30 [Pubmed]
33 DArrigo G Baggetta R Tripepi G Galli F Bolignano D Effects of Vitamin E-Coated versusConventional Membranes in Chronic Hemodialysis Patients A Systematic Review and Meta-AnalysisBlood Purif 201743(1-3)101-122 [Pubmed]
34 Kirsch AH Lyko R Nilsson LG Beck W Amdahl M Lechner P Schneider A Wanner C RosenkranzAR Krieter DH Performance of hemodialysis with novel medium cut-off dialyzers Nephrol DialTransplant 201732(1)165iquest172 [Pubmed]
35 Lorenzin A Neri M Lupi A Lupi A Todesco M Santimaria M Alghisi A Brendolan A Ronco CQuantification of internal filtration in hollow fiber hemodialyzers with medium cut-off membrane BloodPurif 201846(3)196iquest204 [Pubmed]
36 Ronco C The rise of expanded hemodialysis Blood Purif 201744(2) IiquestVIII [Pubmed]
37 Maduell F Rodas L Broseta JJ Gomez M Xipell M Guillen E Montagud-Marrahi E Arias-Guilleacuten MFontsereacute N Vera M Rico N Medium Cut-Off Dialyzer versus Eight Hemodiafiltration DialyzersComparison Using a Global Removal Score Blood Purif 201948(2)167-174 [Pubmed]
38 Garciacutea-Prieto A Vega A Linares T Abad S Maciacuteas N Aragoncillo I Torres E Hernaacutendez A BarbieriD Luntildeo J Evaluation of the efficacy of a medium cut-off dialyser and comparison with other high-fluxdialysers in conventional haemodialysis and online haemodiafiltration Clin Kidney J 201811(5)742-746[Pubmed]
39 Wolley M Jardine M Hutchison CA Exploring the Clinical Relevance of Providing Increased Removalof Large Middle Molecules Clin J Am Soc Nephrol 2018 May 713(5)805-814 [Pubmed]
40 Esquivias-Motta E Martiacuten-Malo A Buendia P Aacutelvarez-Lara MA Soriano S Crespo R Carracedo JRamiacuterez R Aljama P Hemodiafiltration With Endogenous Reinfusion Improved Microinflammation andEndothelial Damage Compared with Online-Hemodiafiltration A Hypothesis Generating Study ArtifOrgans 2017 Jan41(1)88-98 [Pubmed]
Tabla 2
IMAacuteGENES
Figura 1
REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
1 Himmelfarb J Ikizler TA Hemodialysis N Engl J Med 2010 363 (19)1833-45 [Pubmed]
2 Ward RA Do clinical outcomes in chronic hemodialysis depend of the choice of a dialyzer Semin Dial2011 2465-71 [Pubmed]
3 Ronco C Brendolan A Crepaldi C Rodighiero M Scabardi M Blood and dialysate flow distributions inhollow-fiber hemodialyzers analyzed by computerized helical scanning technique J Am Soc Nephrol2002 13 Suppl 1 S53-S61 [Pubmed]
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8 Desormeaux A Moreau ME Lepage Y Chanard J Adam A The effect of electronegativity andangiotensin-converting enzyme inhibition on the kinin-forming capacity of polyacrylonitrile dialysismembranes Biomaterials 2008 29 (9) 1139-1146 [Pubmed]
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11 Aacutelvarez-Lara MA Martiacuten-Malo A Hipersensibilidad a membranas sinteacuteticas de hemodiaacutelisis iquestunproblema emergente Nefrologiacutea 201434(6)698-702) [Pubmed]
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14 Tattersall J Martin-Malo A Pedrini L Basci A Canaud B Fouque D Haage P Konner K Kooman JPizarelli F Tordoir J Vennegoor M Wanner C ter Wee P Vanholder R EBPG guideline on dialysisstrategies Nephrol Dial Transplant 2007 22 (Suppl 2) ii5-ii21 [Pubmed]
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18 Eknoyan G Beck GJ Cheung AK Daugirdas JT Greene T Kusek JW Allon M Bailey J Delmez JAEffect of Dialysis Dose and Membrane Flux in Maintenance Hemodialysis N Engl J Med 20023472010-2019 [Pubmed]
19 Cheung AK Levin NW Greene T Agodoa L Bailey J Beck G Clark W Levey AS Leypoldt JK OrntDB Rocco MV Schulman G Schwab S Teehan B Eknoyan G Effects of High-Flux Hemodialysis onClinical Outcomes Results of the HEMO Study J Am Soc Nephrol 2003 143251-3263 [Pubmed]
20 Cheung AK Rocco MV Yan G Leypoldt JK Levin NW Greene T Agodoa L Bailey J Beck GJ ClarkW Levey AS Ornt DB Schulman G Schwab S Teehan B Eknoyan G Serum B2 Microglobulin LevelsPredict Mortality in Dialysis Patients Results of the HEMO Study J Am Soc Nephrol 2006 17546-55[Pubmed]
21 Locatelli F Martin-Malo A Hannedouche T Loureiro A Papadimitriou M Wizemann V Jacobson SHCzekalski S Ronco C Vanholder R Effect of Membrane Permeability on Survival of HemodialysisPatients J Am Soc Nephrol 2009 20645-654 [Pubmed]
22 Tattersall J Canaud B Heimburger O Pedrini L Schneditz D Van Biesen W European Renal BestPractice Advisory Board High-flux or low-flux dialysis a position statement following publication of theMembrane Permeability Outcome study Nephrol Dial Transplant 2010 251230-1232 [Pubmed]
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IMAacuteGENES
Figura 1
REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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20 Cheung AK Rocco MV Yan G Leypoldt JK Levin NW Greene T Agodoa L Bailey J Beck GJ ClarkW Levey AS Ornt DB Schulman G Schwab S Teehan B Eknoyan G Serum B2 Microglobulin LevelsPredict Mortality in Dialysis Patients Results of the HEMO Study J Am Soc Nephrol 2006 17546-55[Pubmed]
21 Locatelli F Martin-Malo A Hannedouche T Loureiro A Papadimitriou M Wizemann V Jacobson SHCzekalski S Ronco C Vanholder R Effect of Membrane Permeability on Survival of HemodialysisPatients J Am Soc Nephrol 2009 20645-654 [Pubmed]
22 Tattersall J Canaud B Heimburger O Pedrini L Schneditz D Van Biesen W European Renal BestPractice Advisory Board High-flux or low-flux dialysis a position statement following publication of theMembrane Permeability Outcome study Nephrol Dial Transplant 2010 251230-1232 [Pubmed]
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29 Panagiotou A Nalesso F Zanella M Brendolan A de Cal M Cruz D Basso F Floris M Clementi ARonco C Antioxidant dialytic approach with vitamin E-coated membranes Contrib Nephrol 2011171101-106 [Pubmed]
30 Eloot S Dhondt A Van Landschoot M Waterloos MA Vanholder R Removal of water-soluble andprotein-bound solutes with reversed mid-dilution versus post-dilution haemodiafiltration Nephrol DialTransplant 201227(8)3278-83 [Pubmed]
31 Perez-Garcia R Alcazar R The dialyser in the year 2017 much more than a membrane Nefrologia2018 38(1)4-7 [Pubmed]
32 Meert N Eloot S Schepers E Lemke HD Dhondt A Glorieux G Van Landschoot M Waterloos MAVanholder R Comparison of removal capacity of two consecutive generations of high-flux dialysersduring different treatment modalities Nephrol Dial Transplant 2011 262624-30 [Pubmed]
33 DArrigo G Baggetta R Tripepi G Galli F Bolignano D Effects of Vitamin E-Coated versusConventional Membranes in Chronic Hemodialysis Patients A Systematic Review and Meta-AnalysisBlood Purif 201743(1-3)101-122 [Pubmed]
34 Kirsch AH Lyko R Nilsson LG Beck W Amdahl M Lechner P Schneider A Wanner C RosenkranzAR Krieter DH Performance of hemodialysis with novel medium cut-off dialyzers Nephrol DialTransplant 201732(1)165iquest172 [Pubmed]
35 Lorenzin A Neri M Lupi A Lupi A Todesco M Santimaria M Alghisi A Brendolan A Ronco CQuantification of internal filtration in hollow fiber hemodialyzers with medium cut-off membrane BloodPurif 201846(3)196iquest204 [Pubmed]
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