Dr. Alberto CabelloMedicina Interna - Oncología

Datos personales.Edad: Niños: infecciones respiratorias agudasTBC, infecciones oportunistas asociada a VIH: jóvenes y adultos

Neoplasia broncogénicasBronquitis crónicaEnfisema pulmonar

Adultos

Semiologia respiratoriaAntecedentesOcupacionales

Neumoconiosis Antracosis Silicosis Asbestosis Beriliosis Bagazosis Asbestosis Talcosis Siderosis Baritosis Tabacosis

Ocupación:

Semiologia respiratoriaAntecedentesVivienda,alimentacion,habitos de vida

Mas frecuentes en citadinos que campesinosContacto con tosedores cronicosDesnutrición, hacinamiento ,pobreza

predisponen a TBC Fumadores cronicos.Infecciones respiratorias en climas frios y

humedos.Cambios estacionales.

Semiologia respiratoriaAntecedentesPersonalesInmunizaciones

BCG, sarampion,DPTNeumococoInfluenza

Enfermedades de la infanciaSarampionTos ferinaEnfermedad fibroquistica-BronquiectasiaCardiopatias congenitas

Enfermedades del adultoTromboflebitisInmunosupresion (HIV, DNT, diabetes, neoplasias)

Semiología respiratoriaAntecedentesToxico-alérgicos

Polvo casero , polen, pelo de animales, contacto con algodón o plumas, alimentos.

TabaquismoExposicion a humo de leñaSustancias sicoactivas

QuirugicosTrauma toracicoCirugia abdominal.

Tromboembolismo pulmonar Atelectasia Neumonias

Semiologia respiratoriaAntecedentesMedicamentos

BetabloqueadoresIECAsAINESEsteroidesCitostaticosAntibioticos

MOTIVOS DE CONSULTATosEspectoracion DisneaDolor toracicoHemoptisis CianosisVomicaHipo Cambios de voz

Tos

TOS

Expulsión rápida y brusca del aire durante la espiración que se acompaña de un sonido característico

Piirila P, Sovijarvi AR. Objective assessment of cough. Eur Respir J 1995

Se considera que la tos es patológica si es excesiva, inapropiada o se acompaña de esputo.

Constituye un vehículo importante en la difusión de enfermedades a través de la vía aérea

FISIOPATOLOGIA DE LA TOS El mecanismo de la

tos está regulado por un centro regulador, específico, situado en el bulbo raquídeo y se desarrolla en tres fases, que se suceden rápidamente.

Se efectúa una inspiración profunda y se cierra la glotis

Se contraen los músculos espiratorios , mientras la glotis se mantiene cerrada, lo que aumenta la presión del aire contenido en los

pulmones

la glotis se abre y se expulsa el aire a una gran velocidad, produciendo

un ruido característico y arrastrando al exterior el contenido de las vías

respiratorias

FISIOPATOLOGIA DE LA TOS

I FASE

II FASE

III FASE

CARACTERISTICAS:

Patrick H, Patrick F. Chronic cough. Med Clin North Am 1995

CAUSAS COMUNES DE TOS

AGUDA < 3 SEMANAS CRONICA > 3 SEMANAS

Resfriado comúnBronquitis y laringitis agudaSinusitis bacterianaExacerbación de EPOCPertussiIrritantes ambientales

Sx goteo post nasalReflujo gastroesofagicoBronquitis crónicaBronquiectasiasTos post infecciónCa. BroncogenicoIECACigarrillo

http://www.scielo.cl/fbpe/img/rcp/v75n5/09fig01.jpg

TOSCLASIFICACIÓN

Según sus características

-Tos ferina o quintosa

-Tos coqueluchoide

-Tos ronca o perruna

-Tos bitonal

-Tos emetizante

Tos ferina o quintosa (espasmódica): producida por

Haemophilus influenzae. espiraciones violentas y

explosivas a las que sigue una inspiración intensa y

ruidosa provocada por el espasmo de la glotis.

Tos coqueluchoide: se parece a la anterior, pero le falta el

componente inspiratorio. La produce la excitación del nervio

vago o neumogástrico generada por tumores mediastínicos

- Tos bitonal: Doble tonalidad del ruido del periodo

expulsivo (parálisis de una de las cuerdas vocales por

lesión del nervio recurrente a causa de tumores

mediastínicos, bocio, aneurisma aórtico)

- Tos ronca (perruna): Ruido del periodo expulsivo

es apagado (inflamación de las cuerdas vocales)

- Tos emetizante: estimulación del esófago por el

paso de alimentos.

- Tos afónica: Destrucción o parálisis de las cuerdas

vocales: TBC, Cáncer, mielitis, afecciones de los

recurrentes.

SECA

HUMEDA

NO PRODUCTIVA

PRODUCTIVA

Procesos irritativos originados en la laringe hasta la pleuraBronquitis, TBC incipiente, neoplasias pulmonares

ACOMPAÑADA O NO POR HIPERSECRECIÓN BRONQUIAL

CARACTERISTICAS DE LA TOS

SINUSITIS.

VEGETACIONES ADENOIDEAS.

AMIGDALITIS CRONICA.

FARINGITIS CRONICA.

Tos seca, en especial en posición de decúbito.

LARINGITIS

Aguda simple: Tos seca continua. Mas avanzada: Tos áfona, en TBC y LUES. Tos velada: Si el timbre aumenta, en laringitis estenosante, (CRUP) (tos perruna). Tos bitonal: por parálisis de una de las cuerdas vocales. En adenopatías que comprimen la tráquea, en aneurisma del cayado de la aorta, tumores del mediastino (parálisis del recurrente laríngeo).

CARACTERISTICAS DE LA TOS

TRAQUEOBRONQUITISTos inicial es entrecortada, seca y paroxismal, luego es grave y burbujosa, de tos crasa o húmeda que se hace productiva

CARACTERISTICAS DE LA TOS

CANCER BRONCOGÉNICO

La tos es el síntoma inicial mas frecuente.Al inicio es seca, luego de timbre metálico, se acompaña de disnea y hemoptisis.

FÍSTULAS ESÓFAGOTRAQUEOBRONQUIALES

La ingesta motiva accesos de tos con expulsión de partículas de alimento, moco o sangre.Si la fístula es pequeña solo los líquidos desencadenan tos.

CARACTERISTICAS DE LA TOS

QUISTES, CAVERNAS,ABSC

ESOS

sin tos, presenta si pasa al árbol bronquial.

TUBERCULOSIS Tos seca o húmeda, aislada o en accesos. Puede ser matutina, vespertina o post-prandial

PLEURITIS Si es de gran cavidad: tos seca, dolorosa y modificable por los cambios de posición

CAUSAS DE LA TOSBRONCOPULMONARES CARDIOVASCULARES

Laringitis.

Bronquitis Aguda y crónica

Cáncer broncogénico.

Adenoma bronquial.

Neumonía y bronconeumonía.Bronquiectasia.

Absceso pulmonar.

Infecciones pulmonares (TBC, hongos, histoplasmosis).

Fibrosis pulmonar.

Afecciones pleurales (Pleuritis, neumotorax)

Estenosis mitral.

Insuficiencia ventricular izquierda.

Shunt de I- D (Ductus, CIA, CIV).

Cor pulmonale

MEDIASTINICAS OTRAS

Tumores primarios: Lipomas, condromas, teratodermoides, neurofibromas, timomas.

Tumores metastásicos.

Linfomas.

Bocio intratoráxico.

Aneurisma del cayado de la aorta.

Granulomas.

Irritación subfrénica.

Alergias

Procesos óticos.

Las claves más importantes para conocer la causa de la tos se recogen anamnesis detallada.

1.¿Es la tos aguda, subaguda o crónica?

2. ¿Se observaban al principio síntomas propios de infección respiratoria?

3. ¿Es de carácter estacional o conlleva sibilancias?

4. ¿Incluye síntomas que sugieran goteo posnasal (secreción nasal, aclaramientofrecuente de la garganta) o reflujo gastroesofágico (pirosis osensación de regurgitación)? Sin embargo, la ausencia de estos síntomassugerentes no excluye ninguno de tales diagnósticos.

5. ¿Conlleva fiebre o esputo? En caso de acompañarse de esputo, ¿cuálesson sus características?

6. ¿Muestra el paciente también otra enfermedad u otros factores de riesgo(p. ej., fumador, infección por el virus de la inmunodeficiencia humana[VIH], exposiciones ambientales)?

7. ¿Está tomando el paciente algún IECA?

EXPECTORACIÓN

EXPECTORACIÓN

Individuo sano: 100 ml de secreción bronquial

Traduce la presencia de un proceso anormal en el sistema broncopulmonar.

Es transportada por los cilios de la mucosa bronquial en forma de película y proyectada al exterior por un golpe de tos cuando forma acumulaciones.

ESPUTO: COLORBLANQUECINO FARINGITIS,

TRAQUEOBRONQUITIS AGUDA, CRISIS ASMATICA

AMARILLENTO INFECCIONES CON LEUCOCITOS DEGENERADOS, A EXCEPCION DEL ASMA QUE SE PRODUCE POR DEGENERACION DE LOS EOSINOFILOS

VERDOSO PROCESOS PURULENTOS

VERDE GRISACEO CAVERNAS TUBERCULOSAS

GRISACEO LECHOSO CANDIDIASIS BRONQUIAL

HERRUMBROSO, ANARANJADO NEUMONIAS POR PNEUMOCOCO

ACHOCOLATADO ABSCESOS HEPATICOS, MEBIASIS BRONCOPULMONAR

ROSADO ASALMONADOHEMOPTOICO

EDEMA AGUDO DE PULMONCA BRONCOGENICO

ESPUTO: OLORYESO MOJADO, TIZA BRONQUIECTASIAS

PUTRIDO (PESCADO PODRIDO) ABSCESOS PULMONARES, EMPIEMAS PLEURALES ABIERTOS AL BRONQUIO

ESPUTO: SABOR

SALADOBRONQUITIS SIMPLEQUISTE HIDATIDICO NO SUPURADO

AMARGO PADECIMIENTOS HEPATICOS ABIERTOS AL BRONQUIO

ESPUTO:ASPECTO MACROSCOPICOMUCOSA TRAQUEOBRONQUITIS

BRONQUITIS CRONICAASMA

SEROSA EDEMA AGUDO DE PULMON CA BRONQUIOLOALVEOLAR

PURULENTA EMPIEMAS, ABSCESO SUBFRENICO

MUCOPURULENTA TRAQUEOBRONQUITIS AGUDACAVERNAS TBCBRONQUIECTASIASSUPURACIONES PULMONARESTUMORES SUPURADOS

SANGUINOLENTA (HEMOPTOICA)

CA BRONCOGENICO

VOMICA:Expulsión brusca y masiva fuera del árbol bronquial de una colección liquida o purulenta abierta en el.

Mayor de 300 cc

Puede producir sofocación y asfixia.

TIPOS:

TORAXICA: Absceso o quiste hidatídico del pulmón, mediastinitis, pleuresía purulenta.

EXTRATORAXICA: Absceso frénico y hepático abiertos a los bronquios.

HEMOPTISIS

Hemoptisis:Expulsión de sangre por la boca, mediante la tos, proveniente del árbol respiratorio situado por debajo de la glotis

Clasificación:

MINIMA O LEVE < 250 ML

MODERADA 250 – 500 ML

GRAVE 500 – 600 ML

FULMINANTE O MASIVA (PUEDE PRODUCIR MUERTE SUBITA POR ASFIXIA O SHOCK HIPOVOLEMICO)

> 600 ML

CAUSAS DE HEMOPTISIS

PULMONARES: CARDIOVASCULARES:

TBCBronquiectasiasCa broncogenicoAdenoma bronquialQuiste hidatidico pulmonarContusion pulmonarVasculitis pulmonar (granulomatosis de Wegener, Sx Goodpasture)

Estenosis mitralInfarto pulmonarHipertensión pulmonarFistulas AV pulmonares congénitasAneurisma disecante de la aorta

Otras: diastesis hemorrágicas, tto anticoagulante

Diagnostico diferencial

HEMOPTISIS HEMATEMESIS

Anamnesis Antecedentes respiratorios o cardiovasculares

Antecedentes digestivos

Pródromos Deseo de toser, calor retroesternal

Nauseas, sudor frío, mareos

Tos Si No

Aspecto sangre Roja rutilante, espumosa, sin restos de alimentos, no se coagula

Roja o negruzca, no espumosa con restos de alimentos, coagulable

Ph sangre Alcalino Acido

Evolución Persiste con esputos hemoptoicos

Comienza y termina bruscamente,melena

DISNEA“ Una sensación

subjetiva de respiración no confortable o

desagradable, en la que hay que valorar factores fisiológicos,

psicológicos, sociológicos y ambientales”

http://gentenatural.com/medicina/sintomas/imagen/disnea1.jpg

DEFINICIÓN DE DISNEA.. La American Thoracic Society la define como:

¨Vivencia subjetiva de dificultad para respirar, que incluye sensaciones subjetivamente diferentes, de intensidad variable .

Tal experiencia, es producto de interacciones entre factores fisiológicos, psicológicos, sociales y ambientales diversos y puede inducir respuestas secundarias de tipo fisiológico y conductual.¨

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DISNEADefinición

Sensación subjetiva de falta de aire (ahogo)Se produce cuando es necesaria una mayor fuerza

muscular para producir un cambio en el volumen pulmonar debido a una disminución de la distensibilidad de la pared o tejido pulmonar, o por un aumento de la resistencia al flujo aéreo.

LAS SENSACIONES AL RESPIRAR SON CONSECUENCIA DE LAS INTERACCIONES ENTRE:

.

IMPULSOS AFERENTES O

SENSITIVOS, QUE VIENEN DE LOS

RECEPTORES DE TODO EL APARATO

RESPIRATORIO

IMPULSOS EFERENTES O MOTORES DEL ENCÉFALO,

DIRIGIDOS A LOS MUSCULOS

RESPIRATORIOS.

LOS MECANISMOS DE INTEGRACIÓN ENCEFÁLICA

DE TODA ESA INFORMACIÓN.

Un estado patológico cualquiera, puede causar disnea por uno o más de estos mecanismos, dependiendo de la causa.

44

DISNEA POR ESTÍMULOS EFERENTES MOTORES

.

45

ESTÍMULOS EFERENTES O MOTORES DE LA CORTEZA

SE DIRIGEN A LOS MÚSCULOS

RESPIRATORIOS.

UNA PARTE VA DIRIGIDA A LA CORTEZA SENSITIVA, DONDE SE DONDE SE

REGISTRA LA INTENSIDADA DE ESOS REGISTRA LA INTENSIDADA DE ESOS IMPULSOSIMPULSOS MOTORES Y SU

PROPORCIÓN CON LOS ESTÍMULOS SENSITIVOS AFERENTES.

•1.-DEBILIDAD O PARESIA DEL FUELLE RESPIRATORIO O de los músculos respiratorios, (DIAFRAGMA en especial.)Ej:

Guillain Barré o un estado de ansiedaddonde LA CORTEZA SENSITIVA PERCIBE LA INTENSIDAD DESPROPORCIONALMENTE ALTA DE LOS ESTÍMULOS

EFERENTES MOTORES sin aferencias que lo justifiquen, Y LO PROCESA COMO NECESIDAD DE MAYOR ESFUERZO PARA

RESPIRAR. (DISNEA)

•2.- ANSIEDAD.

.

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I.- QUIMIO-RECEPTORES DEL CORPÚSCULO

CAROTÍDEO Y DEL BULBO.(Acidosis, hipoxemia o hipercapnia)

II.-MECANO-RECEPTORES PULMONARES. (Edema pulmonar,

Bronco-espasmo o Hipertensión pulmonar)

III.-METABO-RECEPTORES DE LOS MÚSCULOS ESTRIADOS.(ac. láctico)

RECEPTORES RESPONSABLES DE LOS IMPULSOS AFERENTES O RECEPTORES RESPONSABLES DE LOS IMPULSOS AFERENTES O SENSITIVOS, QUE PUEDEN PRODUCIR DISNEASENSITIVOS, QUE PUEDEN PRODUCIR DISNEA

DISNEA POR ESTÍMULOS AFERENTES SENSITIVOS O RETRO-ALIMENTARIOS.. .

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QUIMIO-RECEPTORES DEL CORPÚSCULO CAROTÍDEO Y

DEL BULBO.

MECANO-RECEPTORES

PULMONARES.

METABO-RECEPTORES DE LOS MÚSCULOS ESTRIADOS.

Son activados por: LA HIPOXEMIA, LA HIPERCAPNIA AGUDA Y LA ACIDEMIA.

provoca una mayor descarga de estímulos eferentes respiratorios y la percepción de

disnea.

MECANO-RECEPTORES sensibles al bronco- espasmo. Ubicados en la pared bronquial.

LOS RECEPTORES ¨J¨ ubicados en el intersticio pulmonar, son sensibles al edema intersticial y

Los RECEPTORES DE LAS ART PULMONARES sensibles a la presión de la art. Pulmonar.

LOS MTBR. DE LOS MÚSCULOS ESTRIADOS, SON ACTIVADOS POR EL TRASTORNO

BIOQUÍMICO LOCAL DURANTE EL ESFUERZO Y CONTRIBUYEN A LA DISNEA. (Ac. Láctico.)

DISNEA POR EL PROCESO DE INTEGRACIÓN DE LA INFORMACIÓN SENSORIAL.(Por discordancia.)

HAY DISNEA POR EL PROCESO DE HAY DISNEA POR EL PROCESO DE INTEGRACION,SI HAY DISCORDANCIA ENTRE INTEGRACION,SI HAY DISCORDANCIA ENTRE LOS:LOS:

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ESTÍMULOS EFERENTES O PRO-ALIMENTARIOS QUE LLEGAN A LOS

MÚSCULOS RESP.

LA RETROALIMENTACIÓN DESDE RECEPTORES QUE VIGILAN LA

RESPUESTA DEL FUELLE RESPIRATORIO. (ESTÍMULOS

RETRO-ALIMENTARIOS.)

POR EJEMPLO EN LA ANSIEDAD, SURGE LA DISNEA (CON PULMÓN SANO) O

SE AGRAVA, SI ADEMÁS, HAY UNA OBSTRUCCIÓN CRÓNICA MECÁNICA, COMO EL ASMA O EL EPOC.(DISNEA CON PULMÓN

ENFERMO)

Y

DISNEA Clasificacion

Según fase respiratoria alteradaInspiratoriaEspiratoriaMixta

Según la posicion del pacienteOrtopnea

Se presenta en decubito dorsal ( Asma)

Trepopnea Se presenta en decubito lateral (Derrame pleural)

DISNEA-Etiologia Según fase respiratoriaInspiratoria.

Cuerpo extrañoEdema glóticoLaringititsCa laringeo

EspiratoriaAsmaBronquitisCa bronquialCuerpos extraños

MixtaEdema pulmonarEmbolia pulmonarEPOCFibrosis pulmonarPleuritisNeumotoraxFracturas costales

Taquipnea: Aumento del numero de respiraciones por min. (> 20 en el adulto) suele acompañarse de conservacion de la amplitud; si hay disminucion de amplitud (respiracion superficial o corta) aumento de amplitud (polipnea).

Hiperpnea: Aumento de la amplitud de cada respiracion, conservando la frecuencia.

Bradipnea: disminucion de la frecuencia respiratoria por min < 16 en los adultos.

Ortopnea: desencadena en posición de decúbito y se alivia cuando el paciente adopta una posición erecta.

Aumento de la precarga Disfuncion ventricular izquierda (impide bombear toda la sangre que le llega) Aumenta la presion en el sistema venoso pulmonar Edema intersticialDisminucion de distensibilidad pulmonar (aumento de resistencia de las vias aereas)

ORTOPNEA

Disnea paroxística: se presenta en forma súbita, durante el día o la noche, casi siempre cuando el enfermo esta acostado y se alivia al asumir la posición de sentado o de píe.

Reabsorcion del edema de miembros inferiores

Aumenta el volumen sanguineo

Disminuye actividad del centro respiratorio durante el sueño

Disminucion de actividad adrenergica sobre el miocardio

DISNEA

Platipnea: Aparece cuando el paciente está de pie o sentado y desaparece en posición de acostado, no es frecuente en la práctica clínica.

TREPOPNEA: Disnea en el decubito lateral (por la existencia de un derrame pleural contralateral o una excesiva distopia del corazon)

Disnea psicogena: se asocia con alteraciones del estado de ánimo como la ansiedad; se manifiesta con disnea inspiratoria, suspirosa; el enfermo relata la sensación de falta de aire sin relación con el esfuerzo. No hay evidencia de patología pulmonar o cardiovascular y suele acompañarse de otras manifestaciones psicosomáticas.

Disnea de esfuerzo: se asocia al ejercicio físico, y de acuerdo a ello se divide en disnea de grandes, medianos o pequeños esfuerzos.

Disnea de reposo: es continua y ocurre incluso cuando el paciente está descansando o acostado, de ordinario se trata de un paciente que primero presento disnea de esfuerzo y que al final evolucionó a disnea de reposo.

DISNEA (NYHA)Clasificacion

Empeoramiento de la clase funcional previa Empeoramiento de la clase funcional previa Clase Funcional 0Clase Funcional 0: No Disnea: No Disnea Clase funcional IClase funcional I: Sensación de falta de aire al : Sensación de falta de aire al

correr en llano y al subir 2 pisos.correr en llano y al subir 2 pisos. Clase funcional IIClase funcional II: Disnea al subir 1 piso o al : Disnea al subir 1 piso o al

caminar unos 100 mts a paso normal.caminar unos 100 mts a paso normal. Clase Funcional IIIClase Funcional III: Incapacidad de realizar : Incapacidad de realizar

cualquier esfuerzo sin disnea.cualquier esfuerzo sin disnea. Clase Funcional IVClase Funcional IV: Disnea en reposo.: Disnea en reposo.

Semiologia respiratoriaCianosis Definición

Es la coloración azulada de la piel y las mucosas que se produce cuando la hemoglobina reducida es superior a 4g/ 100 ml.

Tipos: Central: La saturación arterial de oxígeno es

menor del 85%. Se observa, especialmente, en la conjuntiva y la lengua.

Periférica: Se produce por disminución del volumen minuto y/ o vasoconstricción periférica. Se observa en partes distales como manos, pies, nariz y mejillas.

Cianosis central

INSATURACION DE LA SANGRE ARTERIALPulmonar: hipoventilaciónRelación vent/perf alteradaPerturbación de la difusión de O2

Cardiovascular:Tetralogía de FallotSx de EisenmengerEbsteinFistulas A-V pulmonares

DERIVADOS ANORMALES DE LA HB:MetahemoglobinemiaSulfahemoglobinemia

Cianosis periférica

MAYOR EXTRACCION DE O2 A NIVEL TISULAR:ICCShockVasoconstricción /Reynaud)Obstrucciones arteriales o venosas.

CAUSAS DE CIANOSIS

CENTRAL PERIFERICA

Generalizada Localizada

Caliente Fría

Compromete mucosas

No

Acropaquia No

Poliglobulia No

Mejora con O2 No

No mejora con calor Mejora con calor

Desde cuando tiene la cianosis?Cede y luego ocurre?Se agrava con el frio?Se alivia con el masaje o el calentamiento?Relación de la cianosis con el esfuerzo?

DOLOR TORACICO

Dolor de origen pleuro-pulmonar TiposTraqueo-bronquial

Retroesternal como quemadura propagado a cara anterior del cuello

PleuralEn punta de costado irradiado a nervios

intercostales que aumenta con tos y respiracion.Diafragmatico

Dolor en base de hemitorax propagado a musculo trapecio

MediastinicoDolor retroesternal tipo peso u opresivo

propagado a cuello,nuca,hombros o brazos.

HIPO

Es un acto reflejo mediante el cual se produce una contraccion espasmódica del diafragma, con movilización brusca del tórax y del abdomen, con la producción de un ruido característico, debido al paso de aire a través del orificio glótico y vibraciones de las cuerdas vocales.

Causas:Ingesta de alimentos muy fríos o calientesUlcera gastroduodenal, Ca gástrico, hernia

hiatalIrritación peritonealPericarditis con derrameUremiaIM