semiologia 06 neurologia - semiologia neurológica pdf

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  • 1. Arlindo Ugulino Netto NEUROLOGIA MEDICINA P6 2010.1MED RESUMOS 2011NETTO, Arlindo Ugulino.SEMIOLOGIA II SEMIOLOGIA NEUROLGICA RESUMIDA(Professor Stnio A. Sarmento) O encontro mais importante com o paciente neurolgico o exame inicial, durante o qual o mdico deveempenhar-se para ganhar a confiana por parte do doente e encoraj-lo a comunicar-se abertamente. atravs daabordagem semiolgica que podemos definir o que o paciente tem em verdade, principalmente no que diz respeito asndromes topogrficas. A avaliao neurolgica norteada por duas questes principais: a primeira busca saber se h sintomas e sinaisde leso neurolgica; a segunda, por sua vez, refere-se topografia da leso. Muitas vezes, a avaliao se encerra coma resposta primeira questo, pois no existem sinais sem comprometimento neurolgico. No ambiente neurolgico, no surpresa que as tcnicas de imagem como a ressonncia nuclear magntica(RM) e a tomografia computadorizada (TC) tenham substitudo ou suplementado uma parte significativa do julgamentoclnico. Contudo, mesmo os achados de exame mais dramticos podem se mostrar irrelevantes sem a correlao clnicaadequada. Fazer com que os pacientes sejam submetidos desnecessariamente cirurgia, devido a achados de RM queno tm nenhuma relao com as suas queixas, pode levar a resultados trgicos. A semiologia neurolgica, assim como a abordagem semiolgica de qualquer outro sistema orgnico, consisteem uma avaliao inicial bastante generalizada do paciente seguida de uma avaliao mais minuciosa e voltada paraseus dados neurolgicos. Esta avaliao deve constar de uma histria neurolgica (queixa atual, histria do distrbioatual, antecedentes pessoais e clnicos, antecedentes pessoais e cirrgicos, antecedentes familiares, medicamentos,histria social), de um exame fsico generalizado (nvel de orientao, grau de hidratao e nutrio, sinais vitais, etc.),de um exame fsico neurolgico (exame do estado mental, teste das funes dos nervos cranianos, exame damotricidade, exame da sensibilidade) e, sempre que necessrio e/ou possvel, exames diagnsticos complementares(tomografia computadorizada, ressonncia nuclear magntica, bioqumica do sangue, avaliao do lquor, etc.).HISTRIA NEUROLGICATodo e qualquer paciente, antes de ser submetido a qualquer exame, deve ser devidamente identificado. Naidentificao do paciente, alm do nome, devemos questionar sobre a sua idade, a raa, estado civil, naturalidade eatual residncia, ocupaes (atual e anteriores). Estes passos so importantes para concluses que podem serdecisivas durante o exame, alm de firmar um bom vnculo mdico-paciente.A histria clnica, dentro da neurologia, assim como em todas as outras clnicas, se baseia na queixa principal edurao da mesma (Ex: dor de cabea, h 2 dias). A queixa principal deve conduzir toda a histria clnica. Uma histriaacurada requer a ateno a detalhes, a leitura da linguagem corporal do paciente e a entrevista de membros da famliae, s vezes, de testemunhas das dificuldades do paciente. A coleta da histria clnica uma arte que demanda maistempo do que um exame neurolgico completo, cuidadoso.Alm da queixa principal, o neurologista deve verificar a histria mdica anterior, a histria familiar e ahistria social, sempre buscando parmetros que possam estar relacionados queixa principal. A histria clnica deveconstar, sempre que possvel, uma avaliao objetiva dos demais sistemas orgnicos.Muitos pacientes que buscam atendimento neurolgico apresentam apenas sintomas sem sinais objetivos.Assim, em casos de cefalias, de crises convulsivas ou de tonturas, o diagnstico pode depender exclusivamente dosdados da anamnese.Uma avaliao acurada do estado mental e da linguagem j pode ser obtida ouvindo-se o paciente eobservando-se as suas respostas. Embora a histria tome muito tempo, ela o principal fator para um diagnsticoacurado.Na histria clnica devem constar os seguintes parmetros: Incio dos sintomas. Incio agudo, subagudo, crnico ou insidioso. Dor de cabea sbita e intensa, porexemplo, de intensidade que o paciente nunca experimentou antes, isto , uma dor repentina, intensa e que nopassou por um aumento gradativo, conduz suspeita de hemorragia por aneurisma cerebral. Caso a dor decabea tenha uma evoluo crnica, de modo que o paciente relate ter apresentado vrios episdios de dorcomo esta, no pode indicar um aneurisma cerebral, uma vez que bastante improvvel o rompimento repetitivode um aneurisma (duas vezes, no mximo). Ento, o modo de como o sintoma teve incio, isto , se crnico ouse agudo, j pode diferenciar muitas doenas. Um tumor cerebral, por exemplo, no cursa com dor agudasbita devido ao seu carter expansivo, o que comprime as estruturas enceflicas gradativamente, na medidaem que ele cresce, de modo que a dor vai aumentando durante dias, semanas e meses. Do mesmo modo, umpaciente que afirma estar perdendo a fora muscular do lado direito h aproximadamente 6 meses diferente deum paciente que afirma ter perdido a fora do lado direito subitamente, da noite para o dia. Neste caso, se afraqueza ocorreu de modo sbito, muito mais provvel um caso de AVC, enquanto que, se foi progressivo, mais provvel que seja um tumor. 1

2. Arlindo Ugulino Netto NEUROLOGIA MEDICINA P6 2010.1 Durao e o curso da doena. Se o curso da doena ocorre de modo esttico, se progride ou se h remisso. Uma paciente com 40 anos, por exemplo, refere que h 1 ano, teve perda de fora nos membros mas relatou melhora; porm, h 6 meses, experimentou dos mesmos sintomas novamente, melhorou e depois, de algum tempo, sofreu novamente com o mesmo quadro. Neste caso, so sintomas que se manifestam, mas com remisso. Por esta razo, no podemos desconfiar de um AVC, a no ser em casos de pacientes adultos que sofrem de isquemia transitria (isto , um vaso sofre obstruo e, depois, o mesmo tem a integridade de sua luz restituda por si s, mas, em seguida, obstrui novamente). Normalmente, um quadro como o exemplo em questo mais comum na esclerose mltipla (que caracterizada por surtos e remisses). Deve-se observar sinais ou sintomas associados queixa principal, como dor, cefalia, nuseas, vmitos, fraqueza e convulso. Paciente que apresenta uma cefalia crnica com convulso quase certo de ele apresentar uma leso cerebral. Paciente que apresenta uma cefalia pulstil, episdica, unilateral, associado a nuseas e, s vezes, vmitos mais provvel que seja enxaqueca. Dor. A dor sempre um parmetro importante na neurologia. Deve-se perguntar o local da dor, o carter, a irradiao, o tipo de dor, a severidade, fatores precipitantes e fatores que aliviam. Por exemplo, uma dor em hemicrnio, de carter pulstil, intensa, que piora com determinados alimentos ou com exerccio fsico muito sugestivo de enxaqueca. J uma dor em toda a cabea, em peso, intensa, contnua, que piora com esforo fsico, que no alivia com medicaes, nos faz pensar em algum processo expansivo intracraniano. Exames prvios. O neurologista no deve deixar de avaliar exames aos quais o paciente foi previamente submetido e som-los aos achados estabelecidos durante a avaliao clnica. Contudo, importante tomar nota que alguns pacientes j consultaram um neurologista e buscam uma segunda opinio. Para evitar uma avaliao tendenciosa, o neurologista deve evitar ler as observaes do outro ou ver as neuroimagens anteriores antes de colher os dados da histria e realizar o exame fsico. Medicao atual e terapia prvia. O neurologista deve questionar sobre o uso de medicamentos pelo paciente. Alguns medicamentos podem apresentar efeitos adversos que se confundem com sndromes neurolgicas. s vezes necessrio tomar nota do uso de medicamentos para evitar uma nova prescrio. essencial, durante a coleta da histria neurolgica, fazer com que os pacientes se sintam confortveis noconsultrio, particularmente estimulando uma relao interpessoal positiva. Usar o tempo para perguntar ao paciente arespeito da sua vida, educao e hbitos sociais frequentemente fornece indcios bastante teis. Alm disso, umconjunto de perguntas cuidadosas e bem embasadas que fornece uma viso geral dos sistemas pode levar a pontos-chave do diagnstico. Portanto, a relao mdico-paciente deve sempre ser cuidadosamente alimentada e respeitada.EXAME FSICO G ERAL (E CTOSCOPIA) A avaliao do estado geral do paciente, da hidratao, dos sinais de insuficincia de rgos ou sistemas fundamental para a correta interpretao dos sintomas neurolgicos. Os dados obtidos ao exame fsico podem ser mais importantes para o diagnstico do que os do prprio exameneurolgico. Por exemplo, quando um paciente refere episdios transitrios de dficit neurolgico, a realizao dasemiolgica cardiovascular pode ser mais relevante que qualquer outro procedimento.EXAME NEUROLGICO A semiotcnica para a realizao do exame neurolgico aprimorada com base na experincia clnica doprofissional, embasada na observao das variveis durante o cotidiano mdico. essencial interpretao do exameneurolgico, por exemplo, compreender o que normal em cada faixa etria, bem como aprender como produzir sinaisimportantes, s vezes sutis, para o diagnstico. Um dos aspectos de maior desafio intelectual da neurologia se relaciona com as mltiplas fontesneuroanatmicas potenciais da queixa. Portanto, embora a sndrome do tnel do carpo seja a causa mais comum edormncia na mo, o mdico deve certificar-se que alteraes em outros locais, como no plexo braquial, na raiz nervosacervical, na medula espinhal ou no crebro, no esto sendo negligenciadas. De fato, o diagnstico topogrfico daalterao neurolgica essencial para uma atuao teraputica objetiva e efetiva. Para a realizao do exame neurolgico completo, pelo menos trs instrumentos so necessrios: martelo (paraa avaliao dos reflexos), diapaso e um oftalmoscpio. No pronto-socorro, entretanto, eles quase no so utilizados,uma vez que um exame rpido e objetivo deve ser realizado e complementado com exames de imagem. Emcontrapartida, no ambulatrio, pode-se fazer uso destes instrumentos para uma melhor avaliao da patologia depacientes eletivos. O exame comea no momento em que o paci