Semiologia 10 dermatologia - semiologia dermatológica pdf

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  • 1. Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Barros; Yuri Leite Eloy DERMATOLOGIA MEDICINA P8 2011.1MED RESUMOS 2011NETTO, Arlindo Ugulino; CORREIA, Luiz Gustavo.SEMIOLOGIASEMIOLOGIA DERMATOLGICA(Professora Danielle Marques) A semiologia dermatolgica etapa fundamental no processo de aprendizagem de, praticamente, todas asdoenas que podem afetar a pele. Ainda por cima, vrias condies patolgicas, de outros sistemas, tambm podemmanifestar sintomas cutneos, tais como, doenas hepticas, neurolgicas, neoplsicas, etc. O diagnstico preciso, assim como a teraputica mais atualizada, papel do mdico-dermatologista, porm, aidentificao de leses dermatolgicas, assim como o reconhecimento de sua graduao de gravidade uma atividadeque deve ser empregada por qualquer mdico generalista, da a importncia desta temtica na Graduao Mdica.ANAMNESE A anamnese corresponde ao primeiro contato entre o mdico e o doente e, nesta etapa, a relao mdico-paciente ser consolidada. de fundamental importncia para ambos, mdico e paciente, o primeiro contanto, pois oestabelecimento de uma boa relao facilitar a futura conduta do profissional, bem como inspirar ao paciente aconfiana necessria que, certamente, de maneira direta ou indireta, influir na evoluo do caso. A ortodoxia semiolgica exigiria certa sequncia: dados na identificao, histria de doenas pregressasfamiliares e pessoais, anamnese da doena atual, exame objetivo do paciente, possveis conexes com estadospatolgicos internos, exames laboratoriais adequados e, finalmente, o raciocnio que leva ao diagnstico final, com aconsequente indicao teraputica. Na prtica profissional, no o que ocorre; a facilidade de acesso ao elementoeruptivo faz com que muitos doentes desejem mostr-lo, de sada, para concomitantemente apresentarem suas queixas,o que leva o profissional a uma conduta realstica no-ortodoxa, de inverter a sequncia tcnica j referidaanteriormente.RAA Algumas patologias so mais frequentes em determinadas raas. Em negros, a psorase e o epitelioma muitomenos frequente quando comparado com os indivduos brancos. As fotodermatoses e o vitiligo so mais comuns embrancos, j o quelide, em negros.PROFISSO As dermatoses profissionais representam um vasto campo. De acordo com a profisso do paciente, oexaminador j pode pensar em algumas hipteses diagnsticas. Lavrador: dermatozoonoses e micoses profundas. Pedreiro: eczema ao cimento. Profissionais da lubrificao: elaiconiose. Expostos ao fenol e hidroquinona: hipopigmentao.EXAME FSICO G ERALDurante a realizao do exame fsico geral, etapa em que o examinador faz uma avaliao generalizada einespecfica do paciente, se faz a anlise minuciosa de algumas caractersticas da pele. Nesta etapa, algumasmodificaes da superfcie cutnea j podem interferir no pensamento clnico do examinador e, portanto, remeter aprovveis hipteses diagnsticas.O exame dermatolgico (ou, simplesmente, da pele) deve ser realizado com uma iluminao adequada (depreferncia, luz natural), com desnudamento das partes a serem examinadas. Sero investigados os seguinteselementos: Colorao Integridade (ou continuidade) Umidade Textura Espessura Temperatura Elasticidade Mobilidade Turgor Sensibilidade Leses elementares1

2. Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Barros; Yuri Leite Eloy DERMATOLOGIA MEDICINA P8 2011.1COLORAO A colorao da pele o pontap inicial da descrio do exame fsico dermatolgico, ainda que a sua avaliao jfoi realizada no momento em que o examinador fez a sua meno na identificao do paciente. Pode ser influenciadapor condies fisiolgicas - tal como se observa ao se expor ao frio, em emoes, permanecer no sol, emoes, e aindapor diversas condies patolgicas, principalmente, as que levam ao colapso perifrico. Os indivduos de cor branca e pardos-claros apresentam, em condies normais, uma colorao levementeroseada da pele. Esta colorao, por sua vez, dada pelo sangue que circula na rede capilar cutnea e pode sofrervariaes fisiolgicas e/ou patolgicas, que sero descritas adiante. Os indivduos de cor escura representam uma maiordificuldade para a realizao do exame da colorao da pele.Bronzeamento da Pele. Somente pode ser visualizado em indivduos de cor branca, que foram expostos ao sol, ou que apresentamalguma doena (doena de Addison e hemocromatose, que so distrbios endcrinos que afetam a melanina).Palidez.A palidez conceituada como sendo uma atenuao ou desaparecimento da cor rsea da pele. Deve seravaliada com a luz natural, pois, as iluminaes artificiais podem influenciar na sua identificao. A semiotcnica bastante simplificada: o examinador deve pesquisar toda a extenso da superfcie cutnea, nunca esquecendo dasregies palmoplantares, por ser a regio de melhor identificao da palidez em negros. Uma das regras bsicas daavaliao das formas de palidez a comparao entre reas simtricas. Pode ser classificada em trs formas distintas:generalizada, localizada ou segmentar. Palidez Generalizada traduz uma diminuio das hemcias circulantes nas microcirculaes cutnea esubcutnea. Pode ocorrer por conta de dois mecanismos, o primeiro deles o que se relaciona a umavasoconstrico generalizada secundria aos estmulos neurognicos ou hormonais (susto, grandes emoes,crises de feocromocitoma). Outro mecanismo por reduo real das hemcias circulantes, pois, a hemoglobina a responsvel, em ltima instncia, pela colorao rsea da pele. Palidez Localizada ou segmentar explicada, fisiologicamente, poruma isquemia no territrio afetado. Partindo deste principio, umapalidez restrita ao membro inferior direito, possivelmente, apresentacomo principal causa uma obstruo da artria femoral. Umamanobra que pode ser utilizada para avaliar este tipo de palidez aavaliao clnica do fluxo sanguneo atravs da pele. O examinadordeve pressionar o polegar de encontro ao osso esterno durantealguns segundos, com a finalidade de expulsar o sangue que fluinaquela rea. Em seguida, retira-se o dedo abruptamente e observao tempo necessrio para que a pele recm-pressionada retorne sua colorao rsea. Em condies normais, o tempo inferior a 1segundo.Vermelhido (ou eritrose). Como a prpria nomenclatura j sugere, significa um exagero da colorao rsea da pele, indicando, na maioriadas vezes, um amento da quantidade de sangue na rede vascular cutnea, quer seja por conta de uma vasodilataoou, aumento de sangue propriamente dito. Vermelhido Generalizada se observa em pacientes febris, indivduos demasiadamente expostos ao sol, estados policitmicos, afeces cutneas (escarlatina, eritrodermia, pnfigo foliceo). Vermelhido Localizada pode ter um carter fugaz (quando depende de um fenmeno vasomotor: ruborizao do rosto por emoo, fogacho do climatrio) ou ser duradoura (eritema palmar, fundo constitucional, hepatopatia crnicas, acrocianose).1OBS : A acrocianose uma afeco caracterizada por frio persistente e cianose. Costuma ser confundida com ofenmeno de Raynaud, porm, a sua principal diferena a natureza constante.Fenmeno de Raynaud. uma alterao cutnea que depende das pequenas artrias e arterolasdas extremidades e que resulta em modificaes da colorao. Inicialmente,observam-se palidez e, a seguir, a extremidade torna-se ciantica, e o episodiotermina com uma vermelhido da rea. Trata-se de um fenmeno vasomotor quepode ser deflagrado por vrias causas (costela cervical e compresso dos vasossubclvios, tromboangete obliterante, lpus eritematoso sistmico, esclerodermia). 2 3. Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Barros; Yuri Leite Eloy DERMATOLOGIA MEDICINA P8 2011.1Cianose.Cianose o termo que significa uma colorao azulada da pele e, ocorre quando a hemoglobina reduzidaalcana no sangue valores superiores a 5g/100mL. Sua pesquisa deve ser intensificada nas seguintes regies: rosto, aoredor dos lbios, ponta do nariz, lobos das orelhas, extremidades das mos e dos ps (leitos ungueais e polpas digitais).Pode ser classificada em generalizada e localizada, graduando-a em leve, moderada e intensa.Ictercia. o termo que designa uma colorao amarelada da pele, mucosas e esclerticas resultantes do acmulo debilirrubina no sangue. A ictercia deve ser distinguida de outras condies em que a pele, mas no as mucosas, podemtomar colorao amarelada: uso de certas drogas que impregnam a pele (quinacrina), alimentos ricos em carotenos(cenoura, mamo, tomate).INTEGRIDADE A integridade ou continuidade cutnea o termo que refere a uma ausncia de leso de sua superfcie. Portanto,qualquer alterao da pele, seja por abaulamento, lceras, manchas culmina em alterar a continuidade da pele. umtema complexo, que ser descrito adiante, no tpico Leses Elementares.UMIDADE A apreciao da umidade comea na inspeo, mas o mtodo adequado a palpao com as polpas digitais ecom a palma da mo. Atravs da sensao ttil, pode-se avaliar a umidade da pele com bastante preciso. Umidade normal Pele seca d ao tato uma sensao especial. encontrada, com maior frequncia, em pessoas idosas, em algumas dermatopatias crnicas (esclerodermia, ictiose), no mixedema, avitaminose A, intoxicao pela atropina, insuficincia renal crnica, desidratao. Umidade aumentada ou pele sudorentaTEXTURATextura significa trama ou disposio dos elementos que constituem um tecido. A textura da pele avaliadadeslizando-se as polpas digitais sobre a superfcie cutnea, sendo possvel constatar uma das seguintes alternativas: Textura normal desperta uma sensao prpria que a prtica vai firmando, e encontrada em condiesnormais. Pele lisa ou fina mais frequente em pessoas idosas, no hipotireoidismo e em edemaciados. Pele spera vista em indivduos expostos s intempries e que trabalham em atividade rude, tais como,lavradores, pescadores e ainda pode ser vista em algumas afeces como mixedema e dermatopatias. Pele enrugada ocorre em indivduos que emagrecem rapidamente, ou ainda, quando se elimina um edema.ESPESSURA Para se avaliar a espessura, faz-se o pinamento de uma dobra cutnea usando o polegar e indicador, somentepinando a epiderme e o crion. Esta manobra deve ser feita em vrias e diferentes regies, tais como, antebrao, traxe abdome. Podem-se encontrar: Pele de espessura normal Pele atrfica acompanha-se de certa translucidez que permite ver a rede venosa superficial, comum em velhos,recm-nascidos e algumas dermatoses. Pele hipertrfica ou espessa vista em indivduos expostos ao vento e ao sol. A esclerodermia, doena dotecido conjuntivo, apresenta o espessamento cutneo um sintoma clnico importante.TEMPERATURAA temperatura da pele e a corporal no so equivalentes. Para avaliar a temperatura da pele, utiliza-se a facedorsal das mos ou dos dedos, comparando-se com o lado homologo de cada segmento examinado. A temperatura dapele varivel, de acordo com a regio anatmica a ser pesquisada. Um aumento da temperatura em nvel articularpode indicar um processo inflamatrio subjacente.ELASTICIDADEElasticidade a propriedade cutnea de se estender quando tracionada; mobilidade a sua capacidade de semovimento sobre planos profundos subjacentes. A semiotcnica simples, pina-se uma prega cutnea com o polegar eo indicador, fazendo, em seguida, uma certa trao. 3 4. Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Barros; Yuri Leite Eloy DERMATOLOGIA MEDICINA P8 2011.1 Elasticidade normal Elasticidade aumentada lembra uma borracha. Ocorre, por exemplo, em uma doena do tecido elsticocutneo, que a sndrome de Ehlers-Danlos. Elasticidade diminuda ocorre em pacientes idosos, multparas, desidratao.MOBILIDADESua avaliao procedida atravs da palma da mo, que deve se posicionar sobre a superfcie que se querexaminar. Movimentando-a, para todos os lados, o examinador deve observar a capacidade da pele em deslizar sobreas estruturas profundas (ossos, articulaes e msculos). Mobilidade normal Mobilidade diminuda ou ausente ocorre na esclerodermia, elefantase, infiltraes neoplsicas prximas apele. Mobilidade aumentada se faz presente na sndrome de Ehlers-DanlosTURGORO turgor facilmente avaliado atravs do pinamento com o polegar e o indicador, neste caso, tambmenglobando o tecido subcutneo. dito normal, quando o examinador aprecia uma sensao de pele suculenta, ouseja, que, ao ser solta, a prega se desfaz rapidamente. Isto indica que o contedo de gua est normal e, portanto, apele est hidratada. J a sua diminuio traduzida por uma prega que se desfaz facilmente, podendo indicardesidratao ou desnutrio.SENSIBILIDADEA sensibilidade uma etapa comum no exame dermatolgico e neurolgico. Representa uma importantecaracterstica clnica, que pode indicar, quando associado a outros sinais clnicos, vrias doenas importantes(hansenase, complicaes da diabetes). avaliada em trs padres: trmica, dolorosa e ttil. Sensibilidade dolorosa avaliada atravs de uma pequena agulha, em regies do corpo que compreenda, nomnimo, apndices corporais, tronco e face. A sua diminuio (hipoalgesia) ou aumento (hiperalgesia) podemocorrer em diversas condies patolgicas. Sensibilidade ttil mais bem investigada com a ponta de um pincel, em reas diversas do corpo. Sensibilidade trmica avaliada com dois tubos de ensaios, um com gua quente e, outro, com gua fria.LESES ELEMENTARESDenomina-se leses elementares qualquer modificao do tegumento cutneo, determinadas por processosinflamatrios, neoplsicos, degenerativas, distrbios do metabolismo, etc. Para a sua caracterizao, so necessrias asseguintes etapas da semiologia: Inspeo, Palpao, Digitopresso e Compresso.Podemos dividir as principais leses elementares da pele nos seguintes grupos: Manchas (modificaes da cor) Formaes slidas Formaes lquidas Solues de continuidade Leses caducas Leses sequenciaisAs leses elementares podem ainda ser classificadas em primrias, quando aparecem sem serem precedidas deoutras alteraes e, secundrias, que resolvam da evoluo de uma leso primria.MANCHAS (MODIFICAES DA COR)Mancha ou mcula corresponde a uma alterao da colorao da pele, sendo ela circunscrita, sem modificar atextura ou o relevo da pele ( uma leso plana). A mancha pode se apresentar atravs de um espectro variado de cores:vermelha, acastanhada, negra, branca, em caf-com-leite, etc.A prpria definio mostra que o reconhecimento de uma mcula no se faz apenas pela inspeo. atravs dapalpao deslizando-se as polpas digitais dos dedos indicador, mdio e anular sobre a rea alterada e sua vizinhana que melhor se pode constatar qualquer elevao da pele e eventuais alteraes em sua superfcie.Histologicamente, as clulas permanecem inalteradas (em nmero, forma, disposio) e no h espessamentode nenhuma camada; o que ocorre, um acmulo de pigmento (que pode ser exgeno ou endgeno).Os principais tipos de manchas so: vasculo-sanguneas e pigmentares (discromias). 4 5. Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Barros; Yuri Leite Eloy DERMATOLOGIA MEDICINA P8 2011.1Manchas Vasculossanguneas. Podem ser divididas ainda nos seguintes grupos: manchas circulatrias (transitrias), neoformaes vasculares(permanentes) e manchas hemorrgicas. Modificaes circulatrias: so manchas transitrias do ponto de vista temporal. So representadas pelas seguintes leses:o Eritema: mancha de colorao avermelhada provocada por vasodilataes cutneas, seja por um processo infeccioso ou inflamatrio, causando um maior aporte de sangue na regio e alterando a colorao da pele. O eritema pode ou no vir acompanhado de calor local. Alguns autores denominam o termo frio para designar o eritema que no acompanhado de calor local (comum na urticria e processos alrgicos); nas infeces, em geral, o eritema acompanhado de calor, por isto, a nomenclatura eritema quente tambm utilizada. A saber, a manobra semiolgica de dgito-presso faz com que ocorra o desaparecimento do eritema, o que importante para diferenciar outras leses elementares que no desaparecem (que so as manchas hemorrgicas). O termo emantema diz respeito ao eritema localizado em mucosas.o Cianose: colorao azulada da pele causada, geralmente, por diminuio da circulao sangunea na localizao (ocorre em decorrncia da diminuio da circulao sangunea local, com aumento da hemoglobina reduzida acima de 5 g%). O termo cianema diz respeito cianose de mucosas. Eritema designado como sendo uma mancha de colorao vermelha por vasodilatao que desaparece com a dgito ou vitropresso. Pode assumir tonalidades e padres variados, como: eritema ciantico, rubro ou exantemtico. Na imagem, podemos evidenciar mculas eritematosas da sfilis secundria recente.A imagem ao lado representa eritema de regio interna da coxa e genitlia extena, porconta de uma dermatite amoniacal (das fraldas). A mancha anmica uma mancha branca permanente por diminuio ou ausncia de vasos sanguneos (figura ao lado). Consiste de rea clara na pele, geralmente bem delimitada, decorrente de hipogenesia vascular ou hiperreatividade local s aminas vasoconstritoras. Mcula acastanhada de formato irregular. 5 6. Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Barros; Yuri Leite Eloy DERMATOLOGIA MEDICINA P8 2011.1 Neoformao vascular: so manchas permanentes, representadas pelas telangiectasias e angiomas. Taismanchas so permanentes devido instalao de novas clulas endoteliais dotadas de uma neovascularizao. o Telangiectasias: so dilataes permanentes do calibre de pequenos vasos. Pode ser manifestao deuma insuficincia heptica na forma adquirida. Quando acomete mucosa labial e as extremidades,possvel quadro de Telangiectasia hemorrgica hereditria (Doena de Rendu-Osler-Weber) se complicacom a hipertenso pulmonar e sangramento do trato gastrointestinal. Tambm frequente a formaode telangiectasia por exposio excessiva ao sol. o Angiomas: caracterizada pelo aumento do nmero de capilares, com a formao de uma leso cutneade aspecto tumoral (devido ao acmulo exagerado de clulas endoteliais), formando, em alguns casos,uma pequena elevao da pele. O acometimento da regio de inervao do N. Trigmeo (manchavermelha na regio face) geralmente congnita; mas pode acontecer o acmulo de mais clulas naregio e formar pequenas elevaes da pele. Nesta situao, alguns autores intitularam esta leso como termo mancha do vinho do porto.A mancha angiomatosa aparece em decorrncia de neoformao vascular na derme.Consiste de leso eritematosa que regride quase que totalmente digito ou vitropresso. Naimagem, podemos evidenciar a mancha angiomatosa em face.A telangiectasia uma dilatao vascular capilar(de artrias ou veias de pequeno calibre - menorque 2mm) permanente na derme superficial,constituindo leso linear, sinuosa, estelar oupuntiforme. Manchas hemorrgicas: so tambm denominadas de sufuses hemorrgicas ou prpuras (a nomenclaturaprpura somente deve ser empregada quando a causa da mancha hemorrgica for uma alterao do capilare/ou discrasia sangunea, no sendo aplicada em casos de traumatismos). Tais manchas no desaparecemcoma dgito-compresso (pois representam sangue extravasado no tecido), o que as diferencia do eritema.Suas representantes so:o Petquias: leses puntiformes que, quando ganham volume, podem caracterizar uma vasculite.o Vbices: Petquias lineares.o Equimose: Quando apresentam formato de placa, mas sem elevao da pele. A colorao das manchashemorrgicas varia de vermelho-arroxeado ao amarelo. Nas grandes e mdias equimoses, as mudanasde colorao seguem um determinado perodo de tempo, condio dada pela fagocitose.o At 48h: avermelhadas.o 48h 96h: arroxeadas.o 5 - 6 dia: azuladas.o 6 8 dia: amareladas.o Aps 9 dia: retorno a cor normal.o Hematoma: designado quando o extravasamento de sangue foi suficientemente grande para causaruma elevao da pele (o que o diferencia da equimose). 6 7. Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Barros; Yuri Leite Eloy DERMATOLOGIA MEDICINA P8 2011.1 Na imagem, visualizamos uma leso hemorrgica formadas por vrios pontos minsculos, de at 1 cm de dimetro (petquias).Vbices (caracterizadas por manchas vasculares hemorrgicas lineares). Prpura uma mancha vermelho-violcea que no desaparece digito ou vitropresso, formada por sangue extravascular visvel ou seja, por extravasamento de hemcias na derme. Apresentam-se como equimoses e petquias. Na imagem, podemos evidenciar uma rea de extravasamento de sangue maior que 1 cm de dimetro, representando uma equimose.Manchas pigmentares.As manchas pigmentares ou discromias so alteraes da cor da pele resultantes da diminuio ou aumento damelanina ou da deposio, na derme, de pigmentos ou substncias de origem endgena ou exgena. Desta forma,temos: Alteraes na melanina o Mancha hipocrmica: caracterizada por uma leso com diminuio no to acentuada da colorao da pele. Como por exemplo, a leso que pode ser observada no pano branco. o Mancha hipercrmica: colorao acastanhada, tais como o melasma ou cloasma gravdico. o Mancha acrmica: uma leso exageradamente branca, exemplificada pelo vitiligo e albinismo. Pigmento endgenoo Hemossiderina: depsito de ferro, causando um escurecimento da pele.o Bilirrubina: promove uma colorao amarelada da pele e mucosas.Pigmento exgenooCaroteno: causam a carotinodermia, caracterizada pela pigmentao amarelada e alaranjada da pele por depsito de caroteno ou provitamina A. decorrente da ingesto exagerada de caroteno, abundante em frutas ou vegetais como mamo, manga, cenoura, tomate, beterraba e outros.o Metais: Caracterizam mculas escurecidaso Medicamentos (amiodarona, sulfametoxazol, drogas utilizadas na hansenase) 7 8. Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Barros; Yuri Leite Eloy DERMATOLOGIA MEDICINA P8 2011.1Manchas pigmentares hipocrmicas (pitirase versicolor ou pano branco).Mancha hipocrmica que ocorreu em decorrncia de uma hipopigmentao(pitirase Alba). Leucodermia o termo que designa uma mancha branca por diminuio (hipocromia) ou ausncia (acromia) de pigmento melnico (melanina) na epiderme. A imagem ao lado demonstra um paciente jovem, do sexo masculino, com leses acrmicas (mancha acrmica), tpica do vitiligo.A hiperpigmentao pode ser generalizada (sndrome de Cushing,Doena de Addison, porfiria, pelagra), localizada (cloasma, eritemapigmentar fixo) ou com espessamento ou hiperqueratose associados(acantose nigricante). Na imagem, observamos a hipercromia difusada pele, em mulher com doena de Addison 2OBS : Algumas nomenclaturas ou termos utilizados na dermatologia para tipos especiais de manchas devem serconsiderados: Exantema (eritema mobiliforme): diz respeito alterao caracterizada por um eritema disseminado no corpo. Mostra-senaqueles pacientes que se apresentam com boa parte da pele coberta por manchas vermelhas, mas que apresentamregies de colorao normal. caracterstico, por exemplo, do sarampo. Eritrodermia: diferentemente do exantema, constitui a colorao vermelha praticamente total da pele, com ausncia oupresena de poucas reas de colorao normal. , portanto, um exantema generalizado do corpo. Exantema escarlatiniforme: manchas caractersticas da escarlatina, uma doena causada por estreptococos que semanifesta na forma de vermelhido generalizada na pele acompanhada de alteraes na textura da mesma (a pele torna-sespera, com aspecto de lixa). Eritema figurado: so reas vermelhas com bordas salientes e bem visveis. Mancha anmica: , na verdade, uma mancha branca causada por uma malformao vascular local. Diferencia-se dovitiligo pois, na mancha anmica, quando se comprime a regio da mancha, a rea ao redor diminui a sua colorao e passaa se apresentar, temporariamente, com a mesma cor anmica. , portanto, uma situao congnita e que tambm pode serchamada de nevus anmico (ou sinal branco da pele). Nevus hipocrmico: mancha branca causada por diminuio dos melancitos. 8 9. Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Barros; Yuri Leite Eloy DERMATOLOGIA MEDICINA P8 2011.1FORMAES SLIDAS Ppulas: so leses slidas da pele, de pequeno tamanho (at 0,5cm 1,0cm), bem delimitadas, com bordas facilmente percebidas quando se desliza uma polpa digital sobre a leso. Geralmente causada por acmulo de material na epiderme. Podem ser puntiformes, pouco maiores ou lenticuladas, planas ou acuminadas, isoladas ou coalescentes, da cor da pele circundante, de cor rsea, castanha ou arroxeada. Inmeras dermatoses podem causar ppulas: leishmaniose, blastomicose, verruga, erupes medicamentosas, acne, hansenase. Placa: leso em forma de disco, por extenso ou coalescncia de vrias ppulas ou ndulos. Tubrculo: Leso de consistncia dura, elevada com mais de 0,5cm 1,0cm, que ocorre em decorrncia do acmulo de clulas inflamatrias na pele. Pode ser manifestao de doena granulomatosa como a sarcoidose e hansenase. Ndulo: leses acima de 1,0cm, podendo ser mais palpvel que visvel. Eventualmente, podemos ainda avaliar ndulos subcutneos, que no sejam visveis. Quanto a sua extenso histolgica, podem at invadir a hipoderme. Tumorao: leso maior que 3,0cm. Pode estar relacionada com a doena de depsito como no tofo gotoso. Goma: ndulo que sofre evoluo em quatro fases (endurecimento, amolecimento, esvaziamento, reparao), em decorrncia de um processo inflamatrio. a que ocorre na tuberculose cutnea. Vegetao: crescimento exoftico pela hipertrofia das papilas drmicas. Podem ser de dois tipos: verrucosa e condilomatosa (esta quando presente). Liquenificao: trata-se de uma leso slida que ocorre em decorrncia do atrito gerado pelo prurido. Nela, ocorre o espessamento da pele com acentuao das estrias. encontrada nos eczemas liquenificados. Infiltrao: uma leso mais palpvel do que visvel. Traduz por aumento da consistncia e espessura da pele, que se mantm depressvel e sem acentuao das estrias. O exemplo mais sugestivo a hansenase virchowiana. Esclerose: evidencia-se por aumento da consistncia da pele, que se torna mais firme, aderente aos planos profundos e difcil de ser pregueada, com alterao evidente da textura. Leso slida e circunscrita, menor que 1cm de dimetro, elevada (que faz relevo em relao aos planos circunjacentes), com superfcie plana ou encurvada. Pode ser epidrmica, drmica ou mista. Na imagem, evidenciamos vrias ppulas da sfilis secundria tardia. As verrugas podem ser descritas semiologicamente como ppulas verrucosas, pois apresenta uma superfcie irregular. Contudo, o crescimento exoftico da verruga pode classific-la tambm como vegetao. A presena caracterstica de pontos enegrecidos na superfcie da verruga pode ser explicada pela trombose de vasos da regio causada pelo HPV. Quando a verruga localiza-se em mucosas, tornam-se midas e podem ser designadas como condilomas. 9 10. Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Barros; Yuri Leite Eloy DERMATOLOGIA MEDICINA P8 2011.1Placas, so leses elevadas, maiores que 1cm, geralmente de superfcie plana. A superfcieda placa pode ser tambm descamativa, crostosa, queratinizada ou macerada. Pode serconstituda pela confluncia de vrias ppulas (placa papulosa). O termo placa tambm empregado para a confluncia de mculas, sendo ento denominada a leso placa maculosa.Na imagem, evidenciamos placas extensas resultantes da confluncia de leses papulosasde urticria. Leso tuberosa ou tubrculo. uma leso elevada e que evolui com cicatrizao, sendo caracterstica da tuberculose cutnea.O ndulo um infiltrado slido circunscrito,geralmente bem delimitado, persistente, delocalizao drmica ou hipodrmica, podendoser elevado ou situado profundamente naderme, medindo 1 a 3 cm de dimetro.Costuma ser mais palpvel que visvel(embora possaser no-palpvel esubcutneo). Goma um ndulo ou tumor que se liquefaz no centro, drenando, por ulcerao ou fistulizao, substncia que varia conforme o processo bsico. comum na tuberculose ganglionar. Vegetao uma ppula elevada, pediculada ou no, de superfcie irregular, ocasionalmente sangrante. Pode ser recoberta por superfcie queratsica dura, inelstica e amarelada, recebendo o nome de verrucosidade ou leso verrucosa. As verrugas vulgares tambm podem ser classificadas como vegetaes. Contudo, quando a vegetao se localiza em mucosas, chamada de leso condilomatosa ou condilomas (verrugas genitais).10 11. Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Barros; Yuri Leite Eloy DERMATOLOGIA MEDICINA P8 2011.1 A infiltrao uma leso mais palpvel do que visvel. Observando a figura ao lado, nota-se, durante a inspeo, que ela se assemelha a uma mancha. Contudo, ao ser palpada, observa-se um certo relevo e alterao da consistncia da pele, a qual se torna infiltrada e mais dura, caracterizando esta leso slida. Ex: hansenase. O diagnstico da esclerose tambm deve ser feito atravs da palpao. Ela caracterizada por rea de pele atrfica, mais fina do que o normal, embora seja mais dura, com perda da mobilidade da pele devido ao acmulo de fibras colgenas. Ex: esclerodermia.LESO DE CONTEDO LQUIDO Vescula: leses de contedo claro e lquido, co dimetro entre 0,5- 1,0cm (dependendo da literatura que seestuda) e intra-epidrmica. Na sua descrio semiolgica, o examinador dever descrever se as vesculas estoagrupadas ou isoladas, pois, esta informao j pode suscitar uma determinada hiptese diagnstica. Nasocasies em que se observam mltiplas vesculas agrupadas (semelhante ao cacho de uva) em baseeritematosa (a pele ao redor torna-se vermelha), suspeitar de infeco herptica, pelo vrus Herpes zoster. Bolha: Em abbada e com mais de 0,5cm a 1,0cm. O seu contedo, assim com nas vesculas, de lquidocitrino, o que visto como uma leso de contedo claro. No seu processo evolutivo, pode ocorrer um quadroinfeccioso (o lquido passa a se apresentar amarelado, tornando-se pstula) ou hemorrgico (contedosanguinolento). Cisto: semelhante bolha, mas apresenta um contedo mais firme e denso do que ela. Pstula: Leso contendo contedo purulento de at 1cm. Podem ser spticas ou asspticas (tal como ocorre napsorase pustulosa). Abscesso: Coleo purulenta, proeminente e circunscrita. Seu tamanho varivel, com alteraes flutuantespodendo se localizar na derme, hipoderme e subcutneo. Alm disto, podemos observar, eventualmente, sinaisflogsticos de processo inflamatrio (calor, dor, rubor, tumor). As vesculas so pequenas cavidades de localizao geralmente intraepidrmica (podendo ser subcrnea, intraepitelial ou subepidrmica), de contedo claro, medindo menos de 1cm de dimetro. A leso elevada e circunscrita. A superfcie pode ser esfrica, pontiaguda ou umbilicada. A figura ao lado mostra vesculas agrupadas em cacho de uva sobre uma base eritematosa (Ex: herpes zoster).11 12. Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Barros; Yuri Leite Eloy DERMATOLOGIA MEDICINA P8 2011.1 As bolhas correspondem elevao circunscrita da pele, maior que 1cm. Situa-se na epiderme ou entre a epiderme e a derme. Seu contedo inicialmente seroso e claro - pode depois ser purulento ou hemorrgico. Dependendo do nvel de formao, a bolha pode ser flcida e fugaz (como nos pnfigos) ou tensa e duradoura (como na dermatite herpetiforme de Dhring - Brocq). Quando a bolha provocada por queimadura, denomina-se flictena.A pstula uma elevao circunscrita da epiderme, pequenacavidade similar vescula, de contedo purulento. A pstula podeser sptica, como no impetigo ou na acne juvenil, ou assptica,como na psorase pustulosa. Na primeira imagem, podemos evidenciar a presena de pstulas asspticas: psorase pustulosa. J na segunda, visualizamos pstulas spticas: acne juvenil Abscesso uma coleo de ps localizada e profunda, situada na derme ou tecido subcutneo, geralmente acompanhado de sinais inflamatrios (edema, rubor, calor e dor) causada por infeco, inflamao ou degeneraotumoral. Pode situar-se em qualquer rgo. Na pele,pode desenvolver-se a partir de foliculite profunda,traumatismos ao redor de corpo estranho ou outrasinfeces mais profundas. Pode drenar na pele comocoleo purulenta, mas geralmente apresenta-secomo ndulo eritematoso. Na primeira imagem,visualizamos abscesso de paciente diabtico(carbnculo) e, na segunda, terol ou hordolo.Cisto uma cavidade revestida por epitlio(dependendo de local do cisto, o epitlio poder serglandular ou queratinizado), cujo contedo varia delquido a pastoso. So tumores benignosrelativamente comuns, derivados de anexoscutneos, encontrados especialmente no courocabeludo e no trax.So geralmente solitrios ou aparecem em pequenonmero. Cistos mltiplos aparecem na acne e em alguns distrbios especficos (esteatocistoma mltiplo), bem como emlocais especficos (cistos escrotais). A pele que recobre o cisto mvel, exceto nas proximidades do pequeno orifciocentral. Esse orifcio existe na maioria dos cistos epidermides (conforme visualizamos abaixo) e por ele podem entrarbactrias e haver extravasamento do contedo gorduroso, com queratina. 12 13. Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Barros; Yuri Leite Eloy DERMATOLOGIA MEDICINA P8 2011.1SOLUO DE CONTINUIDADE DA PELE Escoriao: Leso superficial linear traumtica (frequente em quedas, prurido intenso), que somente acomete at a epiderme. Eroso: Quando acomete somente a epiderme. Assim como a anterior, no ocorre a cicatrizao do tecido que sofreu a leso, mas no , necessariamente, decorrente de trauma. Exulcerao: Quando compromete at a derme papilar, com caracterstica de ser mais mida. Ulcerao ou lcera: Acomete toda a derme e/ou hipoderme. Diferentemente das anteriores, por ser bastante profunda, pode evoluir com cicatriz. Suas bordas so elevadas (bordas em moldura), comum nas leses do calazar (leishmaniose). O contedo interno da lcera um importante delineador da terapia a ser instituda; em casos de contedo necrtica, indica-se o desbridamento. Fissura: a perda linear e estreita da epiderme, podendo ocorrer por conta de vrias situaes (infeces fngicas, trauma, etc). Ocorre, frequentemente, nas comissuras labiais, axilas, regio inguinal. Fstula: Trajeto (pertuito) linear sinuoso e profundo, de modo que comunique duas cavidades ou um plano profundo com o meio externo, podendo ou no eliminar substncias. Eroso a perda parcial da epiderme (somente), cuja resoluo d-se sem deixar cicatriz. Em geral, a eroso secundria ruptura de bolha intraepidrmica e existe exsudato na sua superfcie.Na imagem, visualizamos eroses decorrentes de ruptura de bolhas. Figura mostrando exulcerao, que uma leso mais mida e mais profunda do que a eroso, uma vez que tem perda de epiderme e derme.A lcera a perda circunscrita de epiderme ederme, podendo atingir a hipoderme e tecidossubjacentes. Pode ser evoluo ou continuidadede uma exculcerao. Geralmente, deixacicatrizes.A fissura uma perda linear da epiderme,geralmente decorrente de um trauma (atrito),processo infeccioso (fungos), etc. A figuramostra fissuras nos calcanhares, geralmente, aprincipalcausa o eczemacrnicohiperceratsico. comum tambm nas reas dedobradias: axilas, virilha, entre os dedos,comissuras labiais, etc.13 14. Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Barros; Yuri Leite Eloy DERMATOLOGIA MEDICINA P8 2011.1A fstula o pertuito da pele, geralmente com bordafibrtica, por onde se d a drenagem de materialproveniente de foco supurativo ou necrtico profundo.Podemos evidenciar trs imagens com fstulas ao lado.Na primeira, estamos diante de um caso demaduromicose, onde existe um aumento do volume dop, com fstulas, pouco supurada, predominando afibrose. Na segunda gravura, evidenciamos vriasfstulas na regio mentoniana, provavelmente, peloactinomicetoma endgeno facial. Na figura de baixo,vemos uma fstula dentria.LESES CADUCAS Escama: Lminas epidrmicas secas pelo exagero de ceratina normal ou defeituosa na camada crnea. Podem ser: furfurceas (pitirisicas) ou laminares. Crosta: Ressecamento de exsudato. Pode ser: serosa, purulenta e hemtica. lcera de decbito (escaras): lcera secundria necrose.Escama uma massa laminar, de aspecto e dimensesvariveis, resultante do acmulo de queratincitos, emdecorrncia de distrbio da queratinizao. Geralmenteacompanhada de eritema, a escama pode ser seca ougordurosa, laminar, nacarada ou fina (furfurcea). Na imagem,observamos um caso de psorase plantar. As crostas so uma massa de exsudato ou concreo que se forma na rea de perda tecidual, resultante do dessecamento de serosidade (pus ou sangue), em mistura com restos epiteliais.A escara uma rea de necrose, geralmente enegrecida,que evolui, a partir de uma situao de hipoperfuso,seguida de isquemia, necrose e ulcerao profunda. comum em pacientes acamados e imobilizados.14 15. Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Barros; Yuri Leite Eloy DERMATOLOGIA MEDICINA P8 2011.1LESES SEQUENCIAIS Atrofia: decorrente da diminuio da quantidade de clulas na epiderme. Pode ocorrer em decorrncia de um processo patolgico (Lpus) e/ou pela utilizao de determinados medicamentos (corticosterides tpicos). Na semiotcnica, durante a palpao, podemos evidenciar uma diminuio da superfcie cutnea. A estria um tipo de atrofia. Cicatriz: corresponde a uma reparao conjuntiva e epitelial da pele traumatizada. o Atrfica: processo cicatricial que cursa com perda da quantidade e depresso da pele por sobre a lesoantiga. o Hipertrfica: ocorre quando a cicatriz acompanha a margem do insulo traumtico. Tem uma boaresoluo, geralmente, em at 6 meses. o Quelide: neste caso, a leso prolonga-se alm da margem da leso. A cicatriz dura mais de 6 meses,com aspecto diferente. Atrofia da pele decorrente da inflamao drmica do lpus. Esta leso caracteriza-se por uma depresso do relevo da pele, alm de cursar com uma diferena de colorao.Cicatriz atrfica.Cicatriz hipertrffica (aumento da rea de fibrose masque obedece linha de inciso). Geralmente, seresolve em 6 meses. A cicatriz queloidiana (ou quelide) caracteriza um processo patolgico em que a formao do tecido cicatricial no obedece aos limites da inciso ou do trauma.15 16. Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Barros; Yuri Leite Eloy DERMATOLOGIA MEDICINA P8 2011.12OBS : Ao se descrever qualquer leso elementar, importanteque o avaliador diferencie os aspectos morfotopogrficos eevolutivos da leso. Conforme veremos abaixo, a leso podeassumir uma forma bastante especfica, de acordo com o seuagente etiolgico e, portanto, induzir ao pensamento clnico maisprecocemente. Tipos de erupes: Monomrficas ou Polimrficas DistribuioeArranjo:linear, zoosteriforme,herpetiforme, simtrica e assimtrica, regional, segmentar,universal, generalizada. Morfologia e formato das leses: anular, circinada,policclica, numular, serpiginosa, em alvo, gutata, emplaca, puntiforme, lenticular, corimbiforme, folicea,discide, miliar, arciforme, girata, poligonal, umbilicada,pedunculada, sssil, acuminada, cribiforme Tempo de evoluo: aguda, subaguda e crnica Maneira de progresso: fagednica, terebrante,centrfuga poca do aparecimento: idade (congnita, senil).SINAIS E SPECFICOS EM DERMATOLOGIA Diante de uma vasta quantidade de leses elementares e de suas formas, o mdico dever buscar sinaisdermatolgicos que consignem a uma patolgica especfica. O diagnstico em dermatologia, por vezes, poder serfacilitado quando se tem o conhecimento sobre determinados sinais, que so especficos a uma determinada doena. Alopecia: ausncia de plos em rea pilosa Afta: pequena ulcerao em mucosas Bochecha esbofeteada: uma leso que ocorre na face de crianas, na forma de mancha eritematosa, frequente em uma condio viral conhecida por eritema infeccioso. Cacho de gemas: Formao de bolhas em locais que, previamente, j apresentavam este tipo de leso. Ocorre na doena bolhosa da criana. Caixa de fsforos: ocorre em pacientes que apresentam desordens psicolgicas e, muito frequentemente, relatam a presena sensao de movimentos de parasitas em sua pele. A nomenclatura dada, pois, estes pacientes fragmentam a sua pele e colocam em uma caixa de fsforos para mostrar ao mdico. Calo: hiperqueratose em cunha, dor, devido irritao mecnica Calosidade: hiperqueratose circunscrita em rea de presso Celulite: inflamao da derme e/ou tecido celular subcutneo Comdo: acmulo de queratincitos no infudbulo folicular; ou de queratina e sebo em folculo piloso dilatado. Corno: excrescncia cutnea circunscrita e elevada formada por queratina. Eritroderma: eritema generalizado com descamao, persistente e crnico. Heliotropo: um eritema violceo das plpebras. Frequente na dermatomiosite. Leses em asa de borboleta: So leses em forma de mancha eritematosa, que ocorre na regio facial. Suspeitar de Lpus. Manchas de Janeway: Podem ser encontradas na sepse, febre reumtica. Ocorre a presena de pontos vermelhos nas exremidades. Poiquiloderma: leso caracterizada por atrofia, teleangiectasias e pigmentao. Sero-ppula: leso formada por vescula no centro de uma pequena urtica. Sulco (tnel): pequena salincia linear, inferior a 1 cm, com vescula perlcea, do tamanho da cabea de um alfinete. Sinal de Auspitz: Surgimento de ponteado hemorrgico quando de curetagem metdica. uma leso frequente na psorase (ao tentar arrancar as leses em escama, ocorre a formao de vrios pontos hemorrgicos). Sinal da Bandeira: reas claras e escuras, alternadas, no cabelo. Sinal do Cacifo: utilizado para avaliar se existe ou no edema, a partir da avaliao da fvea. Sinal de Chvostek: No o mesmo sinal que ocorre por conta da deficincia de Clcio, apesar do mesmo nome. Significa a perda de plos pubianos e axilares, principalmente, em pacientes com cirrose heptica. Sinal de Crowe: presena de eflides (sardas) na regio axilar e genital (tpica da Neurofibromatose). Sinal de Blackburn: Ocorre na esclerodermia. Sinal de Cullen: Equimose periumbilical, tpica de pancreatite necro-hemorrgica.16 17. Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Barros; Yuri Leite Eloy DERMATOLOGIA MEDICINA P8 2011.1 Sinal de Darier: Quando se faz uma frico de uma leso, surge urtica (que um edema subcutneo). Ocorrena mastocitose. Sinal do papel de cigarro queimado: encontrado na pelagra, com em pacientes alcoolistas crnicos. Sinal de Grey-Turner: Equimose nos flancos, tambm frequente na pancreatite necrohemorrgica. Sinal de Hutchinson: Pode ser do tipo 1 (melanoma, pigmentao que atinge a dobra proximal da unha) e tipo2 (herpes, presena de vescula da borda do nariz). Sinal de Filatov: um sinal presente na escarlatina, ocorrendo uma palidez peri-oral e, na boca, Sinal de Koebner: o surgimento de novas leses, semelhante aos que o paciente j apresentavadesencadeado pelo atrito. comum na verruga. Sinal de Nikolsky: avaliado quando se faz uma presso friccional sobre leso bolhosa, determinando umaseparao da epiderme. Isto demonstra que a pele est comprometida, comum em pacientes com pnfigo. Sinal de Pasto Sinal de Romana: Edema palpebral unilateral, presente na Doena de Chagas. Sinal de Sampaio: Bainha gelatinosa na raiz dos cabelos (pseudo-pelada e lupus). Sinal de Zileri: descamao observada pelo estiramento da pele, ocorrendo no pano branco. Ppulas de Gottron: So ppulas eritemato-violceas, nas regies interfalangianas das mos e joelho, comumna dermatomiosite.Sinal de Auspitz.Sinal de Grey-Turner. Sinal de Cullen.Sinal de Filatov (escarlatina).17 18. Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Barros; Yuri Leite Eloy DERMATOLOGIA MEDICINA P8 2011.1 Sinal de Darier. Heliotropo.18