Semiologia 07 reumatologia - semiologia reumatológica pdf

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  • 1. Arlindo Ugulino Netto; Yuri Leite Eloy REUMATOLOGIA MEDICINA P6 2010.1MED RESUMOS 2011NETTO, Arlindo Ugulino; ELOY, Yuri Leite.SEMIOLOGIASEMIOLOGIA REUMATOLGICA(Professora Alessandra Braz e Professor Marcus Ivanovith) A Reumatologia a especialidade mdica que pesquisa, diagnostica, investiga e trata de doenas relacionadascom os ossos, colgeno e articulaes. Podemos resumir a atuao da reumatologia como a rea da medicina queaborda as doenas do tecido conjuntivo. Entre essas patologias, as mais popularmente conhecidas so as doenasreumticas ou reumatismos. Entre algumas doenas comumente abordadas pelo reumatologista podemos citar: Lupus Eritematoso Sistmico, Espondilite Anquilosante, Esclerose Sistmica, Fibromialgia ou dermatomialgia, Osteoartrite, Doena de Paget do osso,Artrite Reumatide, Osteoporose, Gota, Febre Reumtica, Sndrome de Sjgren, Poliarterite Nodosa, Granulomatose deWegener, Doena de Behet, Arterite de Clulas Gigantes, Arterite de Takayasu, Sndrome de Anticorpo Antifosfolipdeo, Tendinites e bursites, Sndrome do tnel do carpo, doenas que acometem a coluna vertebral, etc. Em especial, areumatologia trata de uma linha clssica de doenas inflamatrias e auto-imunes (que podem ser comuns ortopedia),mesmo sendo doenas que, aparentemente, exijam um tratamento de outras especialidades mdicas. Para chegarmos um tratamento correto do problema apresentado pelo paciente, primeiro faz-se necessriouma abordagem minuciosa dos sintomas, a qual ser realizada pelo reumatologista que investigar todo o quadro clnicodo paciente, e ento far sua avaliao e posterior diagnstico, prescrevendo ento o tratamento especfico e adequado cada caso e realizando um acompanhamento. A semiologia reumatolgica , assim como nas demais reas da medicina, um importante estgio na abordagemdo paciente com queixas reumticas. A anamnese e exame fsico bem feitos so de suma importncia em reumatologia,uma vez que nesta especialidade no existe nenhum exame laboratorial que isoladamente fornea um diagnstico. Aqui,os exames so meramente elementos contribuintes, e no tm valor se no estiverem embasados em uma histria eexame fsico de acordo.ANAMNESECada componente da anamnese tem um valor semiolgico significante que contribui na elaborao dashipteses diagnsticas. A abordagem ao paciente com queixa relacionada ao aparelho locomotor que devemos focarnossa ateno baseada nos seguintes parmetros: Identificao, Queixa principal, Histria da Molstia Atual,Antecedentes Mrbidos Pessoais, Antecedentes Mrbidos Familiares e Queixas Referentes a Outros Aparelhos.IDENTIFICAOA identificao possui mltiplos interesses. O primeiro deles de iniciar o relacionamento com o paciente. Sabero nome de uma paciente indispensvel para que se comece um processo de comunicao em nvel afetivo. Soobrigatrios os seguintes interesses:Nome, idade, sexo, cor (raa: branca, parda, preta), estado civil, profisso (atual e anteriores), local de trabalho,naturalidade, residncia. Data da internao, enfermaria, leito, Hospital. Idade. Interessa no que diz respeito frequncia de certas enfermidades. A febre reumtica aparece preferentemente em crianas e jovens; a artrite reumatide da criana uma doena totalmente diferente da artrite do adulto. A espondilite anquilosante inicia-se em indivduos jovens. A gota aparece em homens em qualquer idade; na mulher, sua incidncia aumenta aps a menopausa. A dermatomiosite da criana pode ser uma doena mais grave do que a do adulto se estiver associada a vasculite do aparelho digestivo. Sexo. interessante observar que existem doenas que incidem mais comumente em um dos sexos, como, por exemplo, atrite reumatide, osteoporose e lpus eritematoso nas mulheres. J espondilite anquilosante e gota preferem o sexo masculino. Alm disso, dentro de uma mesma doena, podem existir variaes clnicas dependendo do sexo do paciente: a artrose primria na mulher vista mais comumente em coluna cervical, dedos e joelhos; j no homem, incide mais em coxofemorais e coluna lombar. Raa. A artrite reumatide e osteoporose incidem mais em brancos que em negros. Os negros tm mais predisposio para desenvolver artrose de quadril. As doenas de Behet e de Kawasaki so mais comuns na raa amarela. Profisso. importante porque o tipo de atividade fsica do indivduo pode estar intimamente relacionado com o tipo de doena apresentada. So alguns exemplos: cotovelo de tenista; epitroclete de golfista; esclerodermia em pessoas que se expem a solventes de tinta, tricloroetileno e slica; lombalgia nos indivduos com profisso sedentria.1

2. Arlindo Ugulino Netto; Yuri Leite Eloy REUMATOLOGIA MEDICINA P6 2010.1QUEIXA PRINCIPALNa anamnese do paciente reumtico, a queixa mais frequente , sem dvida, a dor articular. De qualquerforma, registra-se a queixa principal que levou o paciente a procurar o mdico, repetindo se possvel as expresses porele utilizadas. No se deve esquecer de pr, como informao essencial, a durao do sinal/sintoma.HISTRIA DA MOLSTIA ATUAL A queixa principal deve ser explorada sob vrios aspectos, como localizao, incio e cronologia, padro deenvolvimento articular (presena ou no simetria), intensidade, irradiao, ritmo, carter, ciclo. Localizao anatmica da dor. O paciente deve identificar o local da dor. Se a dor est exatamente naarticulao, uma desordem articular est presente; j se a dor est entre as articulaes, sugere um processosseo ou muscular. Dor em localizaes de tendes, fscias ou bursas sugerem patologias destas estruturassuperficiais. Incio e cronologia. A dor caracterizada como aguda quando dura at 2 semanas; a subaguda aquela quedura entre 2 e 4 semanas; e a crnica dura por mais de um ms. Padro de envolvimento articular. A simetria da dor um dado que auxilia bastante no diagnstico etiolgico.A artrite reumatide, por exemplo, envolve grandes e pequenas articulaes de maneira simtrica. J asespondilites soronegativcas ocasionam preferentemente um envolvimento assimtrico em articulaes demembros inferiores. A gota inicial frequentemente afeta a primeira articulao metatarsofalangiana (podagra),evoluindo em padro monoarticular e, medida que progride, toma padro poliarticular. importante, tambm, que se verifique se o envolvimento se faz de maneira aditiva ou migratria. A artritereumatide um bom exemplo de envolvimento aditivo (no qual novas articulaes vo sendo afetadas,somando-se s anteriormente j envolvidas). A febre (ou molstia) reumtica um bom exemplo deenvolvimento migratrio, no qual medida que uma segunda articulao envolvida, a primeira melhora. Quantidade de articulaes envolvidas. A dor ou rigidez pode ser referida como monoarticular (umaarticulao apenas); oligoarticular (2 a 4 articulaes); e poliarticular (5 ou mais articulaes). Intensidade. Dores muito intensas so vistas em pacientes com crises agudas de gota, hrnia de disco e nasbursites. J a artrose e as doenas do tecido conjuntivo trazem dor com menor intensidade. No se deveesquecer que dor um dado subjetivo extremamente sujeito a variaes individuais. Em resumo, temos: Intensidade leve: osteoartrite (artrose). Intensidade moderada: artrite reumatide em crise, lpus em atividade. Dor intensa: neoplasias, metstases sseas, artrite sptica. Irradiao. Resulta, em geral, de compresso de razes nervosas, como, por exemplo, discopatia cervicalcausando cervibraquialgia; hrnia de disco lombar causando lombociatalgia, sndrome do tnel do carpo,promovendo dor e parestesias nos trs dedos mdios da mo. Ritmo. Diz respeito ao comportamento dirio da dor. importante aqui verificar o aparecimento ou agravamentoda dor em relao ao uso da articulao, bem como a sua presena em repouso ou com a protocintica (inciodo movimento). Um processo inflamatrio (como a artrite reumatide) caracterizado por dor que se manifestamesmo em repouso. Os processos mecnicos (como a artrose), por sua vez, apresentam dor ao uso daarticulao, melhorando com o repouso. Veja um exemplo: um paciente com dor lombar por espondiliteanquilosante (processo inflamatrio) costuma ter dor noturna que melhora medida que o corpo esquenta. Jum paciente com discopatia lombar (processo mecnico) tende a ter dor medida que o dia passa, melhorandocom o repouso.A rigidez de inutilidade tambm uma caracterstica fundamental entre algumas patologias reumticas: aosteoartrite, por exemplo, apresenta uma rigidez matinal que se manifesta logo depois de 30 minutos que osmovimentos so iniciados (dor protocintica); processos inflamatrios crnicos (como a artrite reumatide)apresenta rigidez matinal que se manifesta em no perodo compreendido entre 30 a 90 minutos depois que seexige das articulaes. Carter. Embora este tipo de descrio seja extremamente varivel, a dor tipo surda sugere envolvimentoarticular. Uma dor tipo queimao ou em pontadas sugere neuropatia. Podemos ainda caracterizar a dor comoremitente (que melhora com o uso de medicamentos, como a dor da artrite reumatide), intermitente (dor emcrises, como a dor da gota), lancinante, pulstil ou constante (como a dor da osteoartrite). Ciclo. A maioria dos processos articulares evolui de maneira cclica, podendo, nos casos mais graves, tomar umaspecto continuado. O tempo de durao e frequncia desses ciclos so fatores importantes na determinao daagressividade do tratamento. Alm da dor, o paciente reumtico pode ter outros sinais e sintomas sistmicos e manifestaes extra-articularesfundamentais para o diagnstico. O edema um elemento importante na separao de uma artrite de uma simples artralgia. Contudo, no rarouma pessoa obesa descrever como edema as colees adiposas que se formam aos lados do joelho, devendo oexaminador reconhecer este fator. Edema que ocorre em rea confinada e de maneira aguda se faz acompanhar desintomatologia dolorosa importante, por causa da presso exercida pelo lquido nas paredes; j o edema crnico maisbem tolerado, por dar tempo que ocorra estiramento das paredes da sinvia.2 3. Arlindo Ugulino Netto; Yuri Leite Eloy REUMATOLOGIA MEDICINA P6 2010.1 O calor uma caracterstica incomum das articulaes. Normalmente, as juntas so mais frias que a peleadjacente (principalmente nos membros inferiores) e, se apresentam calor, podem indicar um processo inflamatrio.Para comprovar o processo inflamatrio, o paciente relata dor mesmo no repouso. Outra queixa comum a de limitao do movimento. O tempo e a extenso em que a limitao est presenteso importantes na tentativa de predizer a sua reversabilidade. Um incio agudo para limitao de movimento sugereruptura de tendo. A rigidez matinal descrita pelo paciente como desconforto ao tentar mexer as articulaes aps um perodode imobilidade, e traduz existncia de processo inflamatrio. Essa queixa pode aparecer como prdromo de uma artrite e um dos critrios diagnsticos para a artrite reumatide. A rigidez matinal de uma doena no-inflamatria (chamada degelling) de curta durao: menos de meia hora. Finalmente, o paciente pode queixar-se de fraqueza. Quando presente, a perda de fora motora deve serconfirmada ao exame fsico. Em desordens musculares, observa-se uma perda de fora em musculatura proximal; nasneuropatias, a fraqueza mais distal. Deve ser separado do sintoma fadiga, que, embora muitas vezes proeminentes,tem conotao totalmente diferente. 1OBS : Conhecendo estes aspectos semiolgicos, j possvel reconhecer algumas das principais doenasreumatolgicas e frisar, atravs de exemplos, as suas caractersticas semiolgicas: A artrite gotosa aguda (gota) uma doena reumatolgica, inflamatria e metablica, que cursa com hiperuricemia (elevao dos nveis de cido rico no sangue) e resultante da deposio de cristais do cido nos tecidos e articulaes. Caracteriza-se por dor intermitente que acomete uma articulao isolada. Geralmente manifesta-se como uma artrite iniciada de modo sbito (durante a madrugada, por exemplo), caracterizada por uma inflamao articular acompanhada de calor, rubor, edema (inchao) e extrema dor. Mais frequentemente, acomete uma nica articulao, de preferncia, a primeira metatarsofalangeana (a articulao do dedo), dorso do p e tornozelo, mas com a evoluo da doena qualquer articulao pode ser acometida. A dor piora com a ingesto de bebidas alcolica, carne vermelha e frutos do mar. A chamada "crise" de gota geralmente tem durao de 5 a 7 dias com resoluo espontnea, entrando num perodo intercrtico (assintomtico), at a prxima crise (perodo 3 meses a 2 anos). Nos pacientes sem tratamento esse perodo intercrtico tende a se tornar progressivamente menor e as crises mais duradouras; nesses casos pode haver acometimento de mais de uma articulao. A artrite reumatide uma doena auto-imune sistmica e crnica, caracterizada pela inflamao das articulaes (artrite), e que pode levar a incapacitao funcional dos pacientes acometidos. Ocorre uma hiperplasia e hipertrofia do tecido sinovial. Acomete mais os indivduos do sexo feminino (de 3 a 5 vezes mais do que os do sexo masculino), tendo seu pico de incidncia entre 35 e 55 anos. Frequentemente acomete inmeras articulaes tais como punhos, mos, cotovelos, ombros, e pescoo; podendo levar deformidades e limitaes de movimento permanentes. geralmente simtrica e as articulaes afetadas podem apresentar sinais inflamatrios intensos, tais como: edema, calor, rubor e dor, alm de rigidez matinal (que se manifesta com cerca de 1 horas aps a exigncia da articulao). A dor, que, comumente, dura mais de um ms, melhora com o uso de medicamentos. Os sintomas extra-articulares mais comuns so: anemia, cansao extremo, perda de apetite, perda de peso, pericardite, pleurite e ndulos subcutneos. A artrite da febre reumtica, diferentemente da artrite reumatide, acomete mais crianas e tem carter migratrio (acometendo uma articulao por vez, de forma assimtrica). A osteoartrite (osteoartrose ou, simplesmente, artrose) uma perturbao crnica das articulaes caracterizada pela degenerao da cartilagem e do osso adjacente, que pode causar dor articular e rigidez. Afeta em algum grau muitas pessoas a partir dos 40 anos, tendo seu pico por volta dos 70 anos de idade, tanto homens como mulheres. Contudo, a doena tende a desenvolver-se nos homens numa idade mais precoce. A dor caracterizada como crnica e constante, de intensidade leve, mas que se manifesta e piora com determinados movimentos. Em geral, os sintomas desenvolvem-se gradualmente e afetam inicialmente uma ou vrias articulaes (as dos dedos, a base dos polegares, o pescoo, a zona lombar, o hlux, o quadril e os joelhos). Em alguns casos, a articulao pode estar rgida depois que o paciente dorme (rigidez de inatividade) ou de qualquer outra forma de inatividade; contudo, a rigidez costuma desaparecer 30 minutos depois de se iniciar o movimento da articulao. A cartilagem spera faz com que as articulaes ranjam ou crepitem ao mover-se. O quadro tpico aquele paciente que refere dor ao levantar de uma cadeira (dor protocintica) mas que melhora quando comea a andar no corredor. A dor palpao na face medial do joelho tambm bastante indicativo. A osteoporose uma doena que acomete os ossos, sendo caracterizada por diminuio substancial da massa ssea. Faz parte do processo normal de envelhecimento e mais comum em mulheres que em homens. Diferentemente do que muitos pensam, a osteoporose no cursa com dor, a no ser que haja fraturas. De fato, a doena progride lentamente e raramente apresenta sintomas. Se no forem feitos exames sanguneos e de massa ssea, percebida apenas quando surgem as primeiras fraturas, acompanhadas de dores agudas. A osteoporose pode, tambm, provocar deformidades e reduzir a estatura do doente.ANTECEDENTES MRBIDOS PESSOAIS Alguns exemplos da importncia da obteno deste dado so: histria de litase renal em pacientes com gota;histria de acidente vascular cerebral ou infarto agudo do miocrdio precedendo o aparecimento de sndrome ombro-mo; histria de dor e inflamao de garganta antes da febre reumtica e de uretrite blenorrgica antes da artritegonoccica.ANTECEDENTES MRBIDOS FAMILIARESDa mesma maneira que os antecedentes pessoais, os antecedentes familiares podem dar a sua contribuiopara o diagnstico. Observa-se, por exemplo, uma tendncia familiar para o aparecimento de ndulos de Heberden(artrose primria das mos), vistos de maneira bem bvia nas mulheres; a espondilite anquilosante vista em vrios3 4. Arlindo Ugulino Netto; Yuri Leite Eloy REUMATOLOGIA MEDICINA P6 2010.1membros da mesma famlia; parentes de pacientes com lpus tem uma frequncia maior da doena no meio familiar,seja da forma sistmica, seja da forma discide.A febre reumtica tambm vista comumente entre membros de uma mesma famlia, no por influnciahereditria, mas por condies ambientais comuns (em geral, meio socioeconmico muito baixo) que favorecem adisseminao do estreptococo associado com a sua ocorrncia.QUEIXAS REFERENTES A OUTROS APARELHOS No se deve esquecer que doenas reumticas podem ter envolvimento multisistmico, como o caso, porexemplo, das colagenoses. fundamental, portanto, prestar-se ateno s outras queixas do paciente, na tentativa deverificar se pertencem ou no patologia reumtica bsica. Achados semiolgicos importantes passam despercebidos,na maioria das vezes, por especialistas de outras reas, tais como: queda de cabelo, perda ponderal, alteraescutneas, febre, inflamaes oculares, etc. As polineuropatias, por exemplo, podem ter ligaes com doenas reumticas. A diabetes melitus, por exemplo,causa neuropatias perifricas na forma de botas e em luvas; a hansenase, neurosfilis e a sndrome de Guillain-Barrtambm podem so exemplos de doenas que cursam com polineuropatias.EXAME FSICO Embora queixas referentes ao aparelho msculo esqueltico sejam muito comuns, achados referentes a umadoena reumtica verdadeira, ou mesmo afeco de partes moles bem definida, s esto presentes em uma pequenaporcentagem de pacientes. Por isso, o mdico se v forado a procurar, atravs do exame fsico, qualquer evidncia (passada ou recente)de uma patologia reumtica verdadeira. Alm de ser fundamental na diferenciao da patologia reumtica verdadeira dequeixas de fundo psicossomtico, o exame fsico fornece uma avaliao do estado estrutural e funcional dasarticulaes. Os sinais mais procurados em exame fsico so: edema, sensibilidade, limitao de movimento, crepitao,deformidades e instabilidades. O edema pode ser causado por coleo lquida intra-articular ou por inflamao de tecidos periarticulares (por exemplo, bursites). Deve ser separado do aumento de volume sseo e de coxins gordurosos extra-articulares. A localizao da sensibilidade pela palpao ajuda a determinar se o processo intra- ou periarticular. Chama-se crepitao sensao produzida pelo atritar de superfcies speras e percebido pela palpao (e, s vezes, at pela audio). Significa que a cartilagem articular antes lisa e deslizante tornou-se spera pelo desgaste. Deve ser diferenciada do estalo causado pelo deslize dos tendes e ligamentos sobre a superfcie articular e que no tem significado especial, podendo ser ouvido em articulaes normais. Para avaliao da limitao de movimento, necessrio que se conhea a amplitude e os tipos de movimento que cada articulao capaz de realizar. A limitao pode dever-se a dor, fraqueza e alteraes articulares e periarticulares. A deformidade resultante de aumento de volume sseo, subluxao articular, contraturas e ancilose em posies anmalas. Instabilidade articular est presente quando o movimento da articulao maior que o normal em algum sentido. Subluxao definida como o deslocamento parcial de uma das superfcies articulares, mantendo-se, entretanto, algum tipo de contato com a superfcie oponente. J no deslocamento articular, a perda de contato total. Para se proceder a um exame reumatolgico, o primeiro passo a ser tomado remover completamente asroupas do paciente, explicando o motivo e a importncia deste procedimento. Caso isso no seja feito, aspectosimportantes da distribuio do envolvimento articular podem passar despercebidos. O exame comea pela observao da marcha e postura do paciente, da maneira como ele se levanta da cadeiraou da mesa de exames. O exame articular deve envolver todas as junturas, isto , desde as articulaes deextremidades s do tronco. De um modo geral, devemos avaliar durante a inspeo a simetria entre as articulaes correspondentes.Durante a palpao, devemos avaliar a presena de estalos, creptaes e temperatura (a temperatura das articulaes cerca de 1C mais fria que a pele adjacente). Deve-se avaliar a capacidade de movimentao de cada articulao,normalmente e contra a resistncia.EXAME DO E SQUELETO AXIALO esqueleto axial deve ser avaliado por partes, tais como: articulaes sacro-ilacas, coluna cervical, colunatorcica e coluna lombar. Para cada uma dessas regies, o reumatologista dispe de tcnicas e manobras adequadaspara identificao das possveis afeces.Os pontos de referncia da anatomia das costas so importantes para ajudar a localizar certas patologias. Paraque sejam localizados, o paciente deve estar em p, relaxado e com os braos estendidos ao longo do corpo. C7 e T14 5. Arlindo Ugulino Netto; Yuri Leite Eloy REUMATOLOGIA MEDICINA P6 2010.1so vrtebras proeminentes na base do pescoo. A linha horizontal traada entre os pontos mais altos da crista ilacapassa na coluna ao nvel de L4. As covinhas sacras (espinhas ilacas pstero-superiores) esto alinhadas ao nvel deS2. A coluna vertebral do adulto possui quatro curvaturas: cervical, torcica, lombar e sacral. As curvaturas torcicae sacral so cncavas anteriormente (cifoses), enquanto as curvaturas cervical e lombar so cncavas posteriormente econvexas anteriormente (lordoses). A inspeo da coluna pode revelar: escoliose; alteraes no alinhamento da pelve;hipercifose (principalmente cervical) ou retificao da cifose; hiperlordose (principalmente da lordose lombar) ouretificao da lordose. Espasmo muscular pode ser proeminente em regio paravertebral e geralmente assimtrico.Percusso das apfises espinhosas ajuda a localizar estruturas dolorosas, o que sugere doena de um segmentoespecfico da coluna.A principal causa de procura do reumatologista a lombalgia. Dentre todas as especialidades mdicas, alombalgia a terceira queixa mais prevalente, perdendo apenas para cefalia e infeces de vias areas. Por estarazo, importante para qualquer mdico especialista saber lidar com dores axiais, tais como a lombalgia.As dores que acometem o esqueleto axial podem apresentar as seguintes caractersticas semiolgicas: Dor mecnica: natureza intermitente (que est sempre voltando, com perodos de surtos e remisses),relacionada com postura viciosa prolongada. Melhora com o repouso ou mudanas de posio. Dor inflamatria e/ou neoplsica: tipo de dor prolongada e contnua, sem fatores de melhora ou piora. Dor viscerognica: causada por angina, sndrome do desfiladeiro torcico, doenas esofagianas, etc.EXAME DA COLUNA CERVICAL A coluna cervical formada por 7 vrtebras sobrepostas. Este segmento da coluna vertebral deve ter suamobilidade examinada, incluindo-se flexo, extenso, rotao e inclinao lateral. Os processos espinhosos de C2 a C7devem ser palpados no dorso. Pacientes com queixas referentes coluna cervical devem ter exame neurolgico de membros superiores einferiores para que a avaliao seja completa. A cervicalgia geralmente causada por compresso dos ramos nervososcorrespondentes aos dermtomos do pescoo (como ocorre no caso de uma hrnia de disco). No pescoo, comum a presena de dor viscerognica causada pela angina, sndrome do disfiladeiro torcico,doenas esofagianas (que podem afetar outras estruturas e apresentar recorrncias). Dor cervical que piora na posio deitada ou durante a noite associada perda ponderal pode representar umprocesso infiltrativo medular ou tumorao da coluna vertebral. A cervicobraquialgia causada justamente pela compresso de razes nervosas cervicais que entram naformao do plexo braquial, refletindo em alteraes de sensibilidade, parestesias e formigamento nos seguintesdermtomos listados logo abaixo, a depender do segmento cervical ou da raiz nervosa comprimida. Devemos diferenciara cervicobraquialgia causada por compresso de hrnia discal de uma possvel neuropatia distal. C1 e C2: dor e sensao de queimao na regio da nuca. C5: face lateral do brao. C6: face lateral do antebrao (radial); 1 e 2 dedos. C7: 3 dedo e metade lateral do 4 dedo. C8: metade medial do 4 e 5 dedos e face medial (ulnar) do antebrao. Outros achados devem chamar ateno para um melhor exame da coluna cervical: torcicolos, parestesias,fraquezas, espasticidade nas mos e braos. O exame fsico da coluna cervical consiste nos passos da inspeo, palpao, flexo e extenso, rotao elateralizao e, por fim, a realizao de manobras especiais. A inspeo deve ser feita logo que o paciente entra no consultrio. Deve-se procurar por abaulamentos,tumoraes, adenomegalias (que pode caracterizar vrias doenas como viroses, tuberculose ganglionar, linfoma, etc.).A palpao deve ser feita, principalmente, na regio cervical paravertebral e ao longo dos processos espinhosos 5 6. Arlindo Ugulino Netto; Yuri Leite Eloy REUMATOLOGIA MEDICINA P6 2010.1cervicais, com o paciente em decbito ventral e bem relaxado. A palpao tem a finalidade de justificar alguns achadosnotveis durante a inspeo e de estimular possveis pontos dolorosos, que devem ser relatados pelo paciente. Algunspontos dolorosos so manifestados no pescoo em casos de fibromialgia, que consiste na terceira maior queixa de dorque causa a procura mdica no mundo. Os movimentos da coluna cervical devem ser induzidos pelo examinador. A flexo da cabea deve ser tentadaat que o queixo encoste no manbrio do esterno. A extenso deve ser induzida solicitando ao paciente que olhe para oteto, o mximo possvel. A rotao pesquisada solicitando ao paciente que vire o olhar para ambos os lados. Por fim, alateralizao testada pedindo ao paciente que encoste sua orelha no ombro, sem elev-lo. Contraturas musculares oucompresses nervosas so expressas na forma de dor ao tentar se realizar estas manobras. Algumas manobras especiais devem ser realizadas, tais como: Teste de trao: coloca-se a mo espalmada sob o queixo do paciente, enquanto que a outra mo ser colocada na regio occiptal. Em seguida, deve-se elevar (tracionar) a cabea removendo o peso que ela exerce sobre o pescoo. (GRIEVE, 1994). Promove um alvio da dor por aumento do dimetro foraminal ou diminuio da compresso radicular. Teste de compresso: com o paciente na posio sentada e a cabea na posio neutra, deve-se exercer uma presso forte para baixo sobre a cabea; repetir o teste com a cabea rodada bilateralmente. Quando a presso para baixo aplicada cabea, ocorrem as seguintes alteraes biomecnicas: estreitamento do forame intervertebral, compresso das articulaes apofisrias e compresso dos discos intervertebrais. Sendo assim, uma dor localizada pode indicar invaso foraminal sem presso sobre as razes nervosas ou capsulite apofisria, dor radicular pode indicar presso sobre uma raiz nervosa por uma diminuio do intervalo foraminal ou por um defeito no disco. (CIPRIANO, 1999) Teste de Valsalva: deve-se solicitar ao paciente que respire fundo e, logo em seguida, prenda a respirao, forando como se quisesse evacuar ou soprando contra o dorso da mo. Em seguida, deve-se questionar se houve agravamento da dor. Em caso afirmativo, pea-lhe para descrever a localizao. Lembre-se de que o teste de Valsalva um teste subjetivo, que requer do paciente respostas precisas (HOPPENFELD, 2001). O teste de Valsalva induz ao aumento da presso abdominal, o que reflete no aumento da presso liqurica ao longo de medula, comprimindo as razes nervosas, causando irradiao da dor.Em pacientes com suspeita de doena radicular, deve-se utilizar a manobra de Spurling, na qual a cabea inclinada para o lado dos sintomas, aplicando-se uma presso no topo. Se, com a presso aplicada, existir reproduoou agravamento de uma cervicobraquialgia, diz se que a manobra positiva.EXAME DA COLUNA TORCICA A coluna torcica formada por 12 vrtebras, sendo responsvel pelos movimentos de rotao do corpo, osquais devem ser testados. A mobilidade costovertebral pode ser avaliada medindo-se a circunferncia do trax em inspirao e expirao(a diferena em adultos jovens de 5 a 6 cm).EXAME DA COLUNA LOMBARA coluna lombar composta por 5 vrtebras. Os movimentos da coluna lombar so de flexo e extenso. Umaboa observao de mobilidade do segmento lombar feita pedindo-se que o paciente se incline para a frente, como setentasse tocar o solo, mantendo os joelhos retos. O que ocorre normalmente um apagamento e posterior da lordoselombar. As lombalgias se apresentam da seguinte forma: Dor somtica superficial: leses da pele e tecido celular subcutneo (celulites, H. zoster). Apresentam carter constante e dotipo em queimao. Dor somtica profunda: provm das estruturas profundas, como os corpos vertebrais, msculos, tendes, fscia, ligamentos.A dor pode irradiar mesmo sem estar presente uma hrnia de disco. Um ostefito (o chamado bico de papagaio) pode ser acausa da dor ao pinar uma raiz nervosa quando o paciente muda de posio. Pode ser tanto por processo inflamatrio comopor hipofluxo sanguneo. Tem caracterstica de dor intensa, profunda e surda, que mxima no local envolvido, mas quepode irradiar-se para as ndegas e, raramente, para os joelhos. Dor radicular: envolve nervos espinhais proximais, sendo causada por inflamao, compresso ou reduo do fluxosanguneo para as razes nervosas. Trata-se de uma dor lancinante, em queimao, bem definida e intensa, irradiada para omembro inferior, respeitando a distribuio do nervo acometido, podendo haver espasmo muscular na coxa e na panturrilha.As principais causas de conflito vertebrorradicular so: hrnias de disco, osteofitose interaopofisria, estenose do canalmedular, fraturas com deslocamento ou deslizamentos vertebrais, infeces (como a tuberculose e a formao de abscessoparavertebral) e neoplasias. A lombociatalgia um tipo especfico de dor radicular causada por compresso do nervoisquitico, que pode ser pesquisada atravs da manobra de Lasgue. Dor neurognica: pode ser causada por neuropatia diabtica, por exemplo. Consiste em uma dor tipo queimao,formigamento e tende a ser contnua. Dor visceral referida: existem rgos que possuem inervao segmentar com a coluna lombossacral, fazendo com que a dorvisceral seja referida no dermtomo correspondente raiz sensitiva onde as fibras viscerais entram na medula. Pode ser dorem aperto, cibras, punhaladas ou em queimao. Dor psicognica: quando se excluem todas as causas de dor e, mesmo com resultados de exames normais, o pacienterefere dor. So pacientes que geralmente melhoram aps apoio psicolgico. importante que o exame fsico da coluna lombar seja realizado, de forma completa, estando o paciente em p,sentado e, por fim, deitado.6 7. Arlindo Ugulino Netto; Yuri Leite Eloy REUMATOLOGIA MEDICINA P6 2010.1Com o paciente em p, devemos realizar o exame fsico da coluna lombar por meio da inspeo, palpao,avaliao da mobilidade, exame neurolgico dirigido, avaliao da marcha e manobras especiais.Durante a inspeo, devemos observar a marcha (funo das articulaes do quadril e dos joelhos) e, com opaciente esttico, avaliar a simetria das cristas ilacas superiores, procurando ainda a presena de hiperlordose ouretificao lombar e simetria entre ombros e cristas ilacas anteriores. A manobra de Adams pode ser utilizada como umartifcio da inspeo para evidenciar escolioses: deve-se solicitar ao paciente que tente flexionar o trax no intuito deencostar os dedos no cho; a manobra positiva se as escpulas estiverem em nveis no simtricos de altura.Na palpao, devemos pesquisar dor localizada, espasmos musculares, pontos de gatilho, endurecimentos,abaulamentos, adenomegalias, sinais flogsticos ou alteraes sseas sobre os processo espinhosos.A mobilidade da coluna lombar pode ser testada atravs das manobras demobilizao ativa e passiva: flexo, extenso, lateralizao e rotao.A flexo pode ser testada atravs da medida dedo-cho ou teste de Schber. Oteste de Schber uma medida da flexibilidade lombar. Duas marcas so feitasverticalmente a partir do bordo superior do sacro, separadas pela distncia normal de 10cm. O paciente ento instrudo para inclinar-se para a frente sem flexionar os joelhos. Adistncia entre as duas marcas, que incialmente era de 10 cm, alonga-se para 15 ou 16 cm.Diz-se, ento, que o paciente tem um ndice de Schober 10/15. Se o paciente tiver umdefeito de flexo, essa distncia estar encurtada (menor que 14 cm). Alm disso, dorexacerbada flexo sugere alteraes nos elementos anteriores da coluna (como emdoena discognica e tumores malignos). Este teste no serve para avaliar hrnia de disco,mas sim, espondilite aquilosante, por exemplo.A dor durante a extenso da coluna lombar sugere dano dos elementos posteriores da coluna (como nasespondilolisteses e hrnia de disco intervertebral). Durante a lateralizao da coluna, podemos encontrar achadosinteressantes: a dor homolateral lateralizao sugere como sendo o local da dor as articulaes interapofisrias; dorcontralateral lateralizao sugere dor de origem muscular, ligamentar ou fascial. Dor durante a rotao da colunalombar sugere alteraes musculares ou interapofisrias.Com o paciente sentado, devemos realizar os testes individualizados para cada raiz nervosa: Teste para a raiz L4: avaliar o reflexo patelar dos dois lados e avaliar a extenso dos joelhos contra a resistncia, analisandoa integridade do msculo quadrceps femural. Leses da raiz L4 pode causar diminuio da sensibilidade medial da perna ep e fraqueza muscular na dorsiflexo e inervao do p. Teste para a raiz nervosa de L5: pode-se avaliar este segmento e sua respectiva raiz sugerindo ao paciente que faa umadorsiflexo do hlux contra a resistncia. Os dois lados devem ser testados e comparados. Pode-se sugerir tambm que opaciente ande sobre os calcneos. Leses de L5 podem causar perda de sensibilidade da face lateral da perna e p. No hreflexo especfico para testar L5. Teste para raiz nervosa de S1: reflexo aquileu (do calcneo) ou solicitar ao paciente que ande nas pontas dos ps. Leses daraiz ou do segmento S1 pode causar dificuldade para andar na ponta dos ps ou de realizar a everso do p. A sensibilidadena face lateral do p pode estar reduzida.Por fim, com o paciente deitado, devemos realizar manobras especficas para avaliar a lombociatalgia, como oteste de Lasgue e o teste de Brogdard. A manobra de Lasgue serve para testar a existncia de pinamento da raiznervosa ao nvel da coluna lombar. Nessa manobra, procede-se ao levantamento de uma das pernas estando o pacientedeitado. Quando a dor originada do nervo isquitico, o paciente sentir dor ao longo de toda a perna j em torno dos30 de elevao; se a dor for de origem muscular, a dor ser sentida na poro posterior da coxa. Um teste positivo temo seu valor aumentado quando a dor agravada pela dorsiflexo do tornozelo ou aliviada pela flexo do joelho, o quetambm chamado de contra-manobra de Lasgue (teste de Bragard).As principais causas de lombalgia so: 7 8. Arlindo Ugulino Netto; Yuri Leite Eloy REUMATOLOGIA MEDICINA P6 2010.1 Lombalgia banal: distenso muscular lombar. Caracteriza-se por dor cansada, discreta. Associa-se comsedentarismo, obesidade, tenso, tendncia depressiva, viagem de carro prolongada, entre outras. s vezes hobliquidade de quadril, escoliose, esponsilolistese, etc. Regride, em geral, 2 a 3 dias com ou sem medicao.Deve-se passar ao paciente orientaes de postura, evitar sedentarismo e obesidade, realizar alongamentos ereforo muscular sempre que possvel. Hrnia de disco lombar: a faixa etria que mais frequentemente desenvolve esta condio entre 20 a 50 anos.Trata-se de uma dor lombar aos movimentos repetidos. Esforo em flexo da coluna causa dor aguda intensa. exacerbada principalmente na posio sentada e que melhora com o repouso no leito. Pode vir acompanhada dedor citica e de todas as manobras que a acompanham (Lasgue e Bragard). O diagnstico clnico e/ou pormeio da ressonncia nuclear magntica. Lombalgia mecnica: causada mais comumente por artrose lombar, principalmente nos pacientes com mais de40 anos, acometendo igualmente homens e mulheres. A dor menos intensa que a hrnia de disco; em geral, uma dor cansada, pior aos primeiros movimentos, podendo obrigar o paciente a acordar mais cedo. Costumamelhorar durante o dia. Pode vir acompanhada de dor citica quando h conflito steo-articular. Osteoporose e fraturas vertebrais: manifestam agudamente por dor nas costas aps tosse ou espirros. A maioriaocorre na regio torcica baixa ou lombar alta. A dor pode ser de intensidade leve, moderada ou intensa,localizada no local da fratura ou irradiada para a poro posterior das coxas e abdome. Em geral, os episdiosagudos de dor se resolvem em cerca de 4 a 6 semanas. Tumores benignos e malignos: os benignos causam dor nas estruturas mais posteriores, enquanto os malignoscausam dor mais difusa e envolvem estruturas anteriores. Metsteses para a coluna: disseminao pela corrente sangunea ou extenso direta e contnua do processotumoral. O esqueleto axial e a pelve so os locais mais comumente afetados nas doenas metastticas sseas.So muito mais comuns que os tumores sseos primrios e aumentam a prevalncia com a idade. As neoplasiasprimrias mais associadas com as metstases sseas so: prstata, mama, pulmo, rim tireide e clon.EXAME DAS ARTICULAES SACROILACAS As articulaes sacroilacas podem ser palpadas e percutidas procura de sensibilidade direta. Sensibilidadeindireta pode ser demonstrada colocando-se o paciente deitado de lado e aplicando-se fora contra o ilaco lateralmente. Tanto a pesquisa da sensibilidade direta como indireta so manobras insensveis, ajudando muito pouco nadistino da dor lombar de origem em sacroilacas daquelas originrias em outros pontos.Exame das Articulaes Perifricas Para a avaliao das articulaes perifricas, deve-se ter um conhecimento sobre a anatomia e fisiologia dasarticulaes de uma forma geral. Assim entre os tipos de articulaes podemos citar: Articulaes sinartrodiais: so aquelas onde no h mobilidade alguma. Como um exemplo delas, podemos citar as localizadas na calota craniana. Articulaes amfiartroidiais: articulaes com pouca mobilidade. Ex: snfise pbica e sacroilacas. Articulaes diartrodiais: possuem membrana sinovial (que possui clulas do sinoviais do tipo A: macrfagos responsveis pela defesa contra infeces; e as clulas sinoviais do tipo B: clulas responsveis pela proliferao da membrana) e apresentam uma grande mobilidade sendo estas as principais articulaes a serem avaliados durante o exame clnico reumatolgico.O conhecimento anatmico das articulaes envolvidas nas diversas patologias reumatolgicas bastanteimportante para saber avaliar semiologicamente a origem da dor que o paciente se refere. Nem sempre a dor se originada articulao propriamente dita, mas sim de estruturas peri-articulares, tais como msculos, tendes, nteses (regio dotendo que se insere nos ossos), peristeo, membrana sinovial (responsvel por produzir o lquido sinovial) e o ossosubcondral.Durante o exame fsico geral das articulaes perifricas, devemos avaliar, pelo menos, os seguintesparmetros: Inspeo: Antes da realizao desse exame necessrio que haja um planejamento no momento da avaliao da mesma, dirigido de acordo com a queixa do paciente, avaliando sempre em comparao com as articulaes homlogas. Palpao: Presena de nodulaes e abaulamentos, deformidades sseas e articulares (facilita no diagnstico, presena deestalos que so descritos como benignos), Crepitao articular - atrito entre uma articulao e outro ocorrendo nos casos de doenas degenerativas tais comoas artroses Aumento da mobilidade (como em doenas genticas do colgeno) Bloqueios articulares - pacientes artroses em que a destruio dos ossos provoca a liberao de corpos livresproduzindo assim bloqueios e limitaes, ou ainda cristais nos casos de gota oxalato de clcio Dor a presso ou a movimentao 8 9. Arlindo Ugulino Netto; Yuri Leite Eloy REUMATOLOGIA MEDICINA P6 2010.1 Temperatura (calor) Derrame articular Mobilidade articular - grau de mobilidade de cada articulao, nesse exame de grande importncia a comparao de articulaes homlogas Sinais flogsticos, como por exemplo, nos casos de artrite em que ocorre a dor e a presena de sinais inflamatrios. Outro fato de grande importncia ocorre na febre reumtica em que a dor tem um carter migratrio, passando para as diversas articulaes. As dores intermitentes incluem principalmente a gota, uma monoartrite. Explorao da mobilidade articular ativa e passiva: utilizao de manobras especiais para realizar a medidada amplitude de movimento.o Ombro: flexo (0 a 180), extenso (0 a 54), abduo (0 a 180), rotao medial (0 a 70), rotao lateral (0 a 90).o Cotovelo: flexo (0 a 154).o Antebrao: pronao (0 a 90), supinao (0 a 90).o Punho: extenso (0 a 70), flexo (0 a 80), desvio radial (0 a 20), desvio ulnar (0 a 35).OMBROS Anatomicamente livre, o ombro formado basicamente por trsarticulaes que incluem a articulao esterno-clavicular, escpulo-umeral(glenumral) e a acrmio-clavicular, podendo ser sede de patologias. Aarticulao glenumeral formada pela articulao da cabea do mero e dacavidade glenide da escpula que um tanto rasa. A bursa subacromialsitua-se sob o acrmio e se estende sob o msculo deltide. Chama-se manguito rotador do ombro ao conjunto de tendes dosupra-espinhoso, infra-espinhoso, redondo menor e subescapular. Os trsprimeiros se inserem no tubrculo maior do mero e o subescapular, por suavez, no tubrculo menor. Este manguito pode ser sede de diversas patologiastais como tendinites. O ombro deve ser inspecionado procura de evidncias de edema,atrofia muscular e deslocamento. O exame sistemtico inclui palpao da junta acromioclavicular, do manguito rotador do ombro, regio da bursasubacromial e do tendo do bceps, assim como palpao de toda a cpsula articular. A mobilidade do ombro pode ser testada, de uma maneira grosseira, pedindo-se para o paciente fazer um crculocom os braos, lateralmente, at acima da cabea (180). Para testar a mobilidade da articulao glenumeral, o examinador deve fixar a escpula do paciente com umamo e abduzir o brao em 90, e rod-lo externamente em 90. As seguintes manobras e testes devem ser realizadas para avaliar a mobilidade das articulaes do ombro epesquisar a presena de dor com a realizao dos movimentos: Teste de Jobe: para avaliao do msculo supra-espinhoso, com funo de elevao do ombro. Geralmente esses pacientes referem dificuldades para a realizao de elevao do brao, durante as atividades dirias. Entre uma das principais causas podemos citar a bursite. No ombro h presena de duas bursas, uma localizada anteriormente chamada de subacromial, e a lateral localizada ao lado do msculo deltide chamada de subdeltidea. Teste exclusivo para avaliao do msculo supra-espinal, sua positividade fornece o diagnstico da rotura com 90% de chance de acerto. realizado com o paciente de p, membros superiores em abduo no plano frontal e anteflexo de 30 graus, alinhando o eixo longitudinal do brao com o eixo de movimentos da articulao glenoumeral. O examinador faz uma fora de abaixamento nos membros, simultnea e comparativa, enquanto a paciente tenta resistir. Um resultado falso positivo ou duvidoso pode surgir, devido interferncia da dor. Teste de Yocum: outro teste para a avaliao do musculo supra-espinhoso e feita com o paciente apoiando a mo no ombro contralateral, enquanto passivamente eleva-se o membro pelo cotovelo, provocando o atrito entre a insero do supra-espinal e o arco coracoacromial (borda ntero-inferior do acrmio, ligamento coracoacromial e borda lateral do processo coracide). Quando esse teste se apresentar fortemente positivo e os demais se apresentarem muito menos dolorosos, recomenda-se observar detidamente a articulao acromioclavicular, onde provavelmente estar situado o processo inflamatrio. Teste de Patte: Exclusivo para avaliao do infra-espinal, feito com o paciente de p, membro superior abduzido 90 graus no plano frontal e cotovelo fletido 90 graus. Solicita-se ao paciente que resista fora de rotao interna feita pelo examinador. A resistncia diminuda no lado acometido significar provvel rotura no tendo infra-espinal. A impossibilidade de manter-se o membro na posio do exame devido queda do antebrao em rotao interna, no conseguindo vencer a fora da gravidade, indica uma leso extensa do manguito, com envolvimento completo do infra-espinal. Teste de Guerber: Especfico para a pesquisa de rotura do tendo subescapular. feito com o paciente de p, dorso da mo localizada na regio lombar, em nvel de L3. Pede-se que ele afaste a mo do dorso, numa atitude de rotao interna ativa mxima. A incapacidade de realizar o gesto (ou mant-la por pelo menos 5 segundos) estar ligada a uma provvel rotura do tendo do msculo subescapular, muitas vezes associada a uma luxao do tendo da cabea longa do bceps. Em pacientes com impossibilidade de realizarem a rotao interna9 10. Arlindo Ugulino Netto; Yuri Leite Eloy REUMATOLOGIA MEDICINA P6 2010.1mxima, este teste substitudo por uma manobra em que o paciente se posiciona com a mo junto ao abdomee o examinador tenta afast-la em movimento de rotao externa. Na presena de rotura do subescapular, opaciente no conseguir impedir o afastamento da mo ao mesmo tempo em que o cotovelo se afasta do corpo(Teste de Napoleo).Teste de Yergason: Teste "irritativo" para a cabea longa do bceps. Palpao ao longo do sulcointertubercular, enquanto o paciente realiza flexo do cotovelo e supinao contra-resistncia. Tambmespecfico para investigao da cabea longa do bceps, feito com o cotovelo fletido 90 graus, junto ao tronco ecom o antebrao pronado. Pede-se ao paciente para tentar fazer a supinao contra resistncia. A manifestaoda dor no sulco intertubercular indica, como no teste anterior, a presena de tendinite bicipital.COTOVELOS O cotovelo formado por trs articulaes, sendo a mero-ulnar a que exerce o principal papel. Ela apresentaum movimento em dobradia. As outras duas, a rdio-ulnar proximal e a rdio-umeral respondem pela rotao doantebrao. Devemos ter em mente ainda que no epicndilo medial do mero, existe a origem dos principais msculosflexores do antebrao, enquanto que no epicndilo lateral se fixam os msculos extensores. O exame do cotovelo feito pinando-se o olecrano do paciente entre o polegar e o 2 ou 3 dedo e testando-sea sua mobilidade. Limitaes de movimento e crepitaes podem ser notadas. Edema mais bem percebido quando ocotovelo est em extenso total. A presena de sinovite comumente associada limitao do movimento. Sobre o processo olecraniano est a bursa olecraniana e bursites podem ocorrer isoladamente ou em doenascomo artrite reumatide e gota. Deve-se tambm palpar diretamente sobre os epicndilos medial e lateral procura docotovelo de golfista (epicondilite medial) ou de tenista (epicondilte lateral). Alm das epicondilites, deve-se pesquisar abursite olecriniana (tipo de processo inflamatrio periarticular), artrite do cotovelo, ndulos reumatides e tofos gotosos. A epicondilite lateral pode ser pesquisada por meio da manobra de Mill: com o antebrao fletido e pronado,estando o cotovelo rente ao corpo, o paciente deve tentar realizar a dorsiflexo do punho enquanto o examinador imperesistncia sobre o dorso da mo. Na presena de epicondilite, o paciente retira o membro com a dor. A epicondilite medial poder ser pesquisada quando se realiza a manobra anterior de modo contrrio: o paciente,com o punho cerrado, deve tentar realizar a flexo da mo enquanto o examinador impe resistncia. Se a epicondiliteestiver presente, o paciente refere dor durante a manobra. O exame das regies torna-se mais completo com inspeo e palpao da superfcie extensora do antebrao procura de ndulos subcutneos. As bursites do olecrano, por exemplo, manifesta-se como um processo inflamatrio que causa dor e aumento devolume local. O tratamento consiste na administrao de corticide para que haja uma reduo do processo inflamatrioe repouso. Se necessrio deve ser realizada a drenagem do lquido que est acumulado.PUNHOS Os movimentos do punho so de flexo palmar, dorsiflexo, desvio ulnar e radial e circundao. Pronao esupinao da mo ocorrem por conta da articulao radio-ulnar proximal e distal. Em resumo, as principais manobras para a pesquisa de sintomas reumatolgicos nos punhos so: Teste de Tinel: A sndrome do tnel do carpo uma patologia em que o nervo mediano comprimido quando passa pelo retinculo dos flexores (tnel do carpo), nele o paciente se queixa de dor e parestesia principalmente a noite e localizada nos 3 primeiros quirodctilos. Essa patologia pode ser identificada atravs do teste de Tinel em que realiza-se a percusso dolorosa da regio ventral do punho, quando o positivo o paciente refere choque sendo transmitido ao territrio de inervao do nervo mediano. Contudo, na realidade, o teste de Tinel consiste na percusso de qualquer nervo que esteja promovendo uma nevralgia. Teste de Phalen: a reproduo de parestesia dos dedos mediante a flexo mxima do punho e a sua manuteno pelo perodo de 1 minuto e quando positivo o paciente pode referir dor, formigamento, choque. Os quadros mais avanados podem evoluir para Teste de Finkelstein: a tendinite de DeQuervain, resultado do estrangulamento do tendo do abdutor longo polegar ao passar pela apfise estilide do rdio por dentro e o ligamento anular por fora. Clinicamente o 10 11. Arlindo Ugulino Netto; Yuri Leite Eloy REUMATOLOGIA MEDICINA P6 2010.1 paciente se queixa de dor intensa, pela palpao da apfise do rdio ou pela manobra de Finkelstein, que consiste na aduo forada com a mo fechada. Nesse casos o tratamento clnico com a utilizao de anti- inflamatrios, fisioterapia.ARTICULAES METACARPOFALANGIANAS, INTERFALANGIANAS PROXIMAIS E DISTAISTodas elas so articulaes do tipo dobradias, cruzadas por tendes dos msculos flexores profundos esuperificias dos dedos e extensores dos dedos. A inspeo das mos e de suas articulaes um passo fundamental noexame fsico reumatolgico.Edema dos dedos pode ter origem articular ou extra-articular. O edema sinovialleva a um aumento simtrico da junta em si, dando o aspecto de dedo em fuso, enquantoo de origem extra-sinovial assimtrico e difuso. Edema crnico demetacarpofalangianas tende a produzir distenso e relaxamento da cpsula articular que,combinado com o desequilbrio de foras musculares, tende a deslocar o tendo dosmsculos extensores dos dedos para fora da cabea dos metacarpianos, causando odesvio ulnar visto nas artrites crnicas.Os ndulos de Heberden e de Bouchard so produzidos por hipertrofia ssea. Osde Heberden acometem as articulaes interfalangeanas distais; os de Bouchard, aproximal. Ambos so achados caractersticos de osteoartrite (artrose) das mos. O termorizartrose conveno para o achado de ndulos na articulao metacarpofalangeana doprimeiro dedo (polegar).Dedo em pescoo de cisne o nome dado ao aspecto do dedo no qual existem contratura em flexo dametacarpofalangiana, hiperextenso da interfalangiana proximal e flexo da distal. Essas alteraes so produzidas porretraes de msculos e tendes. uma deformidade tpica da artrite reumatide.Dedo em botoeira (ou em boutonnire) aquele com flexo da interfalangeana proximal associada ahiperextenso da interfalangeana distal. Acontece quando a poro central do tendo extensor da interfalangeanaproximal se desprende da base da interfalangeana proximal, permitindo o deslize em direo palmar das bandas laterais,as quais passam a funcionar como flexores em vez de extensores dos dedos. tambm uma deformidade tpica daartrite reumatide. Uma outra anormalidade que pode ser vista nas mos a telescopagem dos dedos, que ocorre quando existeencurtamento dos dedos por reabsoro da parte ssea e pregueamento da pele, que est em excesso sobre asarticulaes. vista nas formas mutilantes da artrite reumatide e da artrite psorisica. A fora da mo deve ser avaliada pedindo-se ao paciente que prenda com fora um ou dois dedos doexaminador. Deve-se tambm testar a mobilidade e fora de cada dedo em separado.QUADRIL (COXOFEMORAIS) O exame deve incluir a observao de como o paciente anda e de como ele fica em p. Ao se olhar o paciente,deve-se tentar alinhar as espinhas ilacas antero-superiores. Se existir obliqidade, esta pode dever-se escoliose,descrepncia no tamanho das pernas ou patologias do quadril. Os movimentos do quadril so testados com o paciente em posio supina. Os movimentos possveis so os deflexo, extenso, abduo, aduo, rotao interna e externa e circundao. A presena de contratura em flexo sugerida pela persistncia de hiperlordose lombar e inclinao da pelvequando o paciente se deita. Essa compensao pode ser anulada atravs do teste de Thomas, no qual o quadril oposto fletido para apagar a hiperlordose lombar e fixar a pelve. O defeito em flexo ento aparece.11 12. Arlindo Ugulino Netto; Yuri Leite Eloy REUMATOLOGIA MEDICINA P6 2010.1 Na rotina diria, se o paciente no tem queixasespecficas no quadril, pode-se fazer apenas um teste descreening com a manobra de Faberer-Patrick (F=flexo;ab=abduo; rer=rotao externa), ou seja, pede-se ao pacientepara que faa um nmero 4 com as pernas (colocando ocalcanhar no joelho contralateral). Feito isso, impe-se umacompresso, contra a cama do paciente, no joelho da perna quefez o movimento e no quadril do outro lado, tentando abrir aindamais a articulao. O teste dito positivo quando o pacienterefere dor na virilha ipsilateral manobra. Em pacientes com queixas de dor em face lateral dacoxa, a regio do trocanter maior deve ser palpada procura desensibilidade local que pode denotar a presena de bursitetrocantrica (que se manifesta na forma de uma dor muitointensa e com carter noturno, fundamentalmente). Chama-se meralgia parestsica a neuropatia de compresso do nervo cutneo lateral ao passar pela fscia daporo superior da coxa. O diagnstico feito ao se encontrar dor a palpao no ponto de penetrao do nervo nafscia, o que ocorre aproximadamente 10 cm abaixo da espinha ilaca antero-superior.JOELHOS O joelho compe-se, na realidade, de trs articulaes: a patelo-femural, tbio-femural medial e tbio-femurallateral. Essas duas ltimas apresentam meniscos. O joelho estabilizado pela cpsula articular e pelos ligamentoscruzados anterior e posterior, colaterais medial e lateral e ligamento patelar. De todas as articulaes o joelho a que mais apresentapatologias principalmente pela sua funo que consiste nasustentao de todo o peso corporal e sua imensa riquezaanatmica, pois esta no se limita somente as estruturas prpriasda articulao, mas tambm as musculaturas, ligamentos etendes, por isso a mais propensa a sede de dor. So muitocomuns as rupturas de ligamentos principalmente na prtica deesportes. Chama-se joelho varo ou genuvarum ao desvio lateral dojoelho com desvio medial da articulao do tornozelo perna; joelhovalgo ou genuvalgum, ao desvio medial do joelho com desviolateral da articulao do tornozelo. A poro posterior do joelhodeve ser observada procura de aumento de volume no local. Cisto de Baker um aumento de volume da bursa semimembranosa medial que aparece como uma formaoglobosa em fossa popltea. Esse cisto tem comunicao com a articulao do joelho, existindo, nessa comunicao, umavlvula que permite a passagem de lquido em um nico sentido, do joelho para o cisto. Cistos poplteos podem romper-se e o lquido pode dissecar os msculos da panturrilha, promovendo edema e flogose no local, o que causa muitaconfuso com tromboflebite. 12 13. Arlindo Ugulino Netto; Yuri Leite Eloy REUMATOLOGIA MEDICINA P6 2010.1 Deve-se lembrar, tambm, que na face medial da perna, logo abaixo do joelho, existe a insero dos msculosque formam o tendo da pata de ganso (pata hanserina), que consiste na juno dos tendes dos msculos sartrio,grcil e semitendneo, a qual curva-se, fazendo com que o eixo transverso do joelho passe na frente da pata de ganso,e isso possibilita a flexo da tbia (perna). A bursite hanserina identificada como uma dor intensa palpao na facemedial superior da perna. Instabilidade de ligamentos pode ser posta a descoberto aplicando-se estresse em varus, ou valgus, e atravsdo sinal da gaveta. O sinal da gaveta aparece em ruptura de ligamentos cruzados. Para pesquis-lo, desloca-se o platda tbia sobre o cndilo femural com o joelho em flexo de 90 e o quadril em flexo de 45. Em casos de suspeita deleso de meniscos, deve-se procurar estalidos e rudos secos durante a extenso da articulao, alm de sensibilidadeao longo da linha articular. Sintomas que sugerem esta patologia so: sensao de entrave mobilizao do joelho e dorlocal. Em resumo, os seguintes testes servem para avaliar o joelho: Teste de Mac-Intosh (lateral Pivot Shift Test): Pode ser explorado com o paciente em inclinao de 45 graus. Com uma das mos segura-se o p pela face anterior do tornozelo passando por trs dele e provocando uma rotao interna com a extenso do punho, a mo livre empurra o joelho anteriormente para esboar a flexo e para baixo para aumentar o valgo. Durante este movimento de flexo para os 25-30 graus, aps ter experimentado uma resistncia, se percebe de repente um desbloqueio, enquanto se observa o cndilo femoral lateral pular, literalmente, para diante do plat tibial lateral. Teste da Gaveta (teste de Lachman): realizado para a avaliao de leses do ligamento cruzado anterior, que impede que o joelho se desloque no sentido ntero-posterior estabilizando essa articulao. Com os ps fixados, o examinador puxa e empurra a perna observando se a deslocamento da tbia em ralao a tbia. A manobra pode ser feita ainda com o paciente deitado em decbito dorsal com a perna fletida em 90 e a coxa em 45; o examinador testa a mobilidade anterior e posterior da perna. Assim, nos pacientes que apresentam esses ligamentos rotos apresentaro deslocamento anormal do joelho. O tratamento cirrgico. Teste da Varizao: esse teste utilizado para a avaliao do ligamento colateral lateral, para isso o paciente permanece sentado e depois disso, o mdico com uma das mos no tornozelo faz-se a varizao do joelho, tentando moviment-lo para fora, o teste negativo quando no possvel realizar movimentos demonstrando que o ligamento est integro, quando se notam movimentaes pode-se suspeitar de ruptura deste tendo. Teste da Valgizao: o teste contrrio ao teste acima, em que se avalia a funo do ligamento colateral medial, e na mesma posio que o teste da varizao o examinador vai tentar realizar a movimentao do joelho para dentro, com isso provocando um stress do ligamento. Teste de Compresso e trao de Apley: utilizado para a avaliao dos meniscos e do ligamento cruzado. Como se sabe, os meniscos so estruturas fibrocartilaginosas que tm como funo auxiliar a distribuio da presso entre o fmur e a tbia. Por isso as principais leses que esto associadas a essas estruturas consistem nos pacientes que aplicam muito peso sobre essas estruturas. O teste realizado com o paciente em decbito ventral com uma das pernas fletidas a 90, o examinador apia seu joelho sobre a face posterior da coxa do paciente, enquanto imobiliza o calcanhar com firmeza visando comprimir os meniscos lateral e medial contra a tbia. A manobra provocar dor suspeita-se de leso nos meniscos medial (dor na face interna) e menisco lateral (dor na face externa). O teste de apreenso importante para a diferenciao entre as patologias em que acometem os meniscos ou ligamentos. Teste de McMurray: indicado para o diagnstico de leses do menisco. Para isso paciente deve ficar em decbito dorsal, as pernas em posio neutra, se segura com uma das mos o calcanhar e flexiona-se a perna completamente. Coloca-se a mo livre sobre a articulao do joelho de modo que os dedos toquem a linha articular medial, assim roda-se a perna interna e externamente, soltando a articulao do joelho, e, em seguida, empurra-se a face lateral aplicando face medial da articulao um esforo valgo, enquanto concomitantemente a perna rodada internamente e externamente. Quando os pacientes tm leses dos meniscos, possvel sentir na ponta dos dedos vibraes e sons caractersticos. 13 14. Arlindo Ugulino Netto; Yuri Leite Eloy REUMATOLOGIA MEDICINA P6 2010.1TORNOZELO E P Os movimentos do tornozelo so de dorsiflexo e flexo plantar. Inverso e everso ocorrem por conta dasarticulaes subtalar e intertarsianas. A cpsula do tornozelo frouxa no aspecto antero-posterior, mas firmementeestabilizada por ligamentos nas posies laterais. O arco do p est suportado pela aponeurose plantar, pequenosmsculos do p e tendes longos que cruzam o tornozelo em direo sola do p. A aponeurose ou fscia plantar uma estrutura fibrosa que se estende do calcneo e no meio do p de divide em pores que vo at os cinco dedos. A rea perto da insero da aponeurose no calcneo est particularmente sujeita a efeitos de reaesinflamatrias e traumas, sendo comum a formao de espores. Existem vrias posies anormais do p que devem ser reconhecidas: P chato ou valgoplano: so aqueles em que existem abaixamento do arco longitudinal. P cavo: o que tem elevao do arco longitudinal. P equino: formado por contratura do p em flexo plantar. Este aparece por contratura do tendo de Aquiles e frequente em pacientes confinados ao leito.Nas deformidades vistas nos dedos dos ps, algumas das mais comuns so: Halux valgo ou joanete: deformidade do primeiro pododctilo na qual existe desvio lateral do primeiro dedo, resultando numa angulao anormal e rotao da primeira metatarso-falangiana. O primeiro metatarsiano desvia-se medialmente, o que torna o p mais largo anteriormente e produz uma proeminncia do primeiro metatarso. O primeiro dedo fica sobre ou sob os demais. comum a formao de uma bursa ou calo sob a cabea do primeiro metatarsiano. Dedo em martelo: deformidade que consiste na hiperextenso da metatarso-falangiana e flexo da interfalangiana proximal. A interfalangiana distal pode ficar hiperestendida ou reta. Cock-up toe: refere-se a subluxao da falange proximal ao nvel das cabeas metatarsianas. Estas se deslocam em direo sola do p onde podem ser palpadas. As pontas dos dedos ficam acima da superfcie quando o p est em repouso.Um calcanhar doloroso pode ter vrias causas, taiscomo: espores, tendinite do tendo de Aquiles, busiteretrocalcnea, fraturas, periostites. A localizao da dor referea forma mais provvel dos sintomas.A primeira crise de gota tem, muito frequentemente, apredileo pelo acometimento da primeira articulaometatarso-falangeana (a podagra).Fraturas de marcha podem ocorrer aps usoprolongado dos ps. Em geral so fraturas transversas dahaste do metatarsiano. Fraturas de marcha tambm podemocorrer em calcneo e poro distal da tbia ou fbula.A sndrome do tnel tarsiano promove o aparecimento de sensao e queimao dos ps (principalmente noite) e fraqueza dos msculos intrnsecos dos ps. causada por com presso do nervo tibial ao passar sob oretinculo flexor, ao nvel do malolo medial.14