NÓDULO TIROIDEO Y CANCER DE

TIROIDES

Nódulo TiroideoLesión radiológicamente (US) diferente al parénquima tiroideo.

5% mujeres / 1% hombres

Hallazgo incidental

Importancia:

5-15% ➡ cáncer.

Evaluación:

Nódulo > 1 cm

Nódulo < 1cm ➡ factores de riesgo

Nódulo Tiroideo

Nódulo solitario palpable

Nódulo dominante en un BMN

Nódulo palpable en un bocio difuso

Síntomas asociados

Nódulo Tiroideo

Historia de irradiación previa a cabeza y cuello

Historia familiar de NEM

Nódulo firme, no doloroso, no móvil, asociado a adenopatías

Evaluación del pacientePruebas de función tiroidea: TSH.

Ultrasonografía

BAAF

Gammagrafía (I131) si TSH está suprimido:

Hipertiroidismo

Tiroglobulina y Calcitonina: injustificado de rutina.

Ultrasonido

Caracterización del nódulo y compartimentos ganglionares.

Criterios de sospecha: hipoecogenicidad,hipervascularidad intranódulo,microcalcificaciones,márgenes irregulares, altura>ancho, adenopatías centrales y/o laterales.

Adenopatía sospechosa: redondeada, ausencia de hilio, flujo periférico, cambios quísticos y microcalcificaciones.

Guía para toma de biopsia

BAAFMétodo más preciso

Categorías:

No Dx o insuficiente

Maligna

Benigna: coloide, tiroiditis, quistes

Indeterminada:

Lesión folicular de significado indeterminado (5-10%)

Neoplasia Folicular o de Cels. Hürtle (15-30%)

Sospechosa de malignidad (50-75%)

Uso de marcadores genéticos o moleculares en lesiones indeterminadas

Abordaje según diagnóstico citológico

Benigna:

Observación.

Eventual Tx con I131 o Qx

No Dx o Insuficiente:

Repetir biopsia guíada por US.

Observación si la lesión es quística o mixta.

Qx si lesión es sólida y citol no dx reiteradamente.

Abordaje según diagnótico Lesión folicular de significado incierto o neoplasia folicular:

Marcadores genéticos o moleculares

Estudios hormonales / gamagrafía

Neoplasia de células de Hürtle o sospechosa de malignidad:

Manejo Qx.

Maligna:

Manejo Qx.

SeguimientoUS:

6 -18 meses posterior a FNA, luego c/3-5 años.

Control de tamaño y volumen.

Si ⬆ 50% vol ó 20% 2 dimensiones: repetir US y BAAF y/o Qx.

Quiste simple: recurrencia postaspiración ➡ 90%

Qx ➡ síntomas compresivos o cosméticos.

Supresión con LT - 4 ineficaz en países I-suficientes

Evaluación y manejo en Niños / Embarazo

!

El mismo que el resto de la población.

Gammagrafía contraindicada en embarazo y lactancia.

Embarazo y citología positiva:

Seguimiento US y eventual LT - 4 (TSH 0.1-1).

Qx postparto.

Si ⬆ volumen: Qx II trimestre, antes de las 24 sem.

Cáncer

Aumento en la incidencia en los últimos años

!

Más frecuente en mujeres

!

Tipo diferenciado ➡ buen pronóstico

CáncerFactores de riesgo:

!

Antecedente personal o familiar

Radiación

Síndromes hereditarios:

Poliposis adenomatosa familiar

Enfermedad de Cowden

Síndrome de Werner

Neoplasia endocrina múltiple

CáncerCarcinoma Papilar (85%):

Clásico.

Histotipos de >agresividad: Células Altas, Células Columnares, Esclerosante, Difuso.

Carcinoma Folicular (10%):

Clásico.

Histotipos de >agresividad: Trabecular, Insular, Sólido.

Carcinoma de Células de Hürtle u Oxifílicas (3%).

Carcinoma Indiferenciado

Linfomas / metástasis a tiroides

Metas del tratamiento

⬇ riesgo de persistencia, recurrencia y metástasis

!

Remoción total del tumor primario y enf. extratiroidea:

Qx adecuada: variable más influye en pronóstico.

Estadiaje Pre-QxPlaneamiento del procedimiento Qx.

US:

Lecho tiroideo, compartimentos ganglionares central y lateral.

US + BAAF de adenopatía(s) sospechosa(s).

Otros métodos de imágenes y/o endoscopía:

Masas invasivas, de crecimiento rápido y/o subesternal.

Abordaje QuirúgicoCitología indeterminada o no Dx:

Lobectomía (+) según prefencia del pte y no fx de riesgo.

TT si fx de riesgo y nódulos contralaterales.

Citología +:

Tiroidectomía total

Disección ganglionar:

Biopsia preoperatoria

Sospecha trasnoperatoria

Completar tiroidectomía:

Lobectomía con biopsia (+).

Estadiaje Post-Qx!

Establecer pronóstico individual (riesgo recidiva, mortalidad).

!

Definir conductas terapéuticas adyuvantes (I131, LT - 4).

!

Establecer intensidad del seguimiento.

!

Facilitar comunicación interdisciplinaria de c/caso individual.

Estadiaje Post-Qx

Sistemas de clasificación

AMES

AGES

MACIS

TNM

Estratificación según riesgo de recidiva

Riesgo bajo:

1)No metástasis locales o distancia; 2)resección macroscópica completa; 3)no extensión extracapsular;4)histotipo clásico;5)no angioinvasión; 6)captación I131 (-) fuera lecho tiroideo; 7)Tg ND.

Riesgo intermedio:

1)Metástasis locales; 2)extensión extracapsular microscópica; 3)histotipo agresivo; 4)angioinvasión; 5)captación extratiroidea en cuello; 6)Tg detectable.

Riesgo alto:

1)Metástasis a distancia; 2)resección incompleta 3)extensión extracapsular macroscópica; 4)Tg muy ⬆

Radioyodo (I131)Ablación del lecho tiroideo:

!

Terapia adyuvante:

⬇Riesgo de recidiva y mortalidad.

!

Tratamiento:

De enfermerdad persistente.

Metástasis

Radioyodo (I131)

Indicado:

Pacientes de riesgo alto o con lesión >4cms .

!

Pacientes con lesiones de 1-4cms de riesgo intermedio o alto.

No Indicado:

Paciente con lesión focal ≤1cm y sin factores de riesgo.

Paciente con lesión multifocal ≤1cm y sin factores de riesgo.

Radioyodo (I131)

Preparación del paciente:

Suspensión de LT - 4: 3-4 semanas:TSH ≥30 IU/L.

!

Dieta baja en sal (<50 ug/d) 1-2 sem pre-Tx

!

Medición de TSH, Tg y ATT pre-Tx.

Radioyodo (I131)

Dosis ?

!

Sólo tiroides

Enfermedad ganglionar

Enfermedad metastásica

Supresión con L-T4Nivel de TSH ≤0.1UI/L:

Riesgo intermedio o alto.

Nivel de TSH 0.1-0.4 UI/L:

Riesgo bajo.

Nivel de TSH 0.4-2 UI/L:

Muy bajo riesgo ó paciente con EAC severa.

Terápias AdyuvantesRadioterápia Externa:

Poca utilidad en > de ptes y de carácter paliativo.

Indicado:1)ptes con mucho tejido residual e irresecable; 2)poca respuesta a I131 (tumor anaplásico, poco diferenciado ó desdiferenciado); 3)enfermedad metastásica.

Quimioterapia:

No es útil

Carácter paliativo; no mejora pronóstico.

Seguimiento a largo plazo!

Detección temprana de persistencia o recurrencia:

!

No evidencia clínica

!

No evidencia por estudios de laboratorio y gabinete

Recidiva ??

Quirúrgica

!

I131 generalmente complementario

Metástasis

Pulmón / Hueso / Cerebro

Tratamiento:

Según extensión y localización de la enfermedad

!

Radioterapia / cirugía / I 131