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INTRODUCCIÓN

El caucho natural es un producto vegetal procesado, cuyafórmula es cis-1,4-poli-isopreno. Si bien se puede obtener dellátex o savia lechosa de numerosas especies vegetales, la casitotalidad se deriva de la savia de la Hevea brasiliensis, una Eu-phorbiacea originaria del Brasil, por lo que en adelante nos refe-riremos únicamente al caucho natural o látex de la Hevea. Yaera utilizado por las civilizaciones precolombinas, siendo descritopor los primeros exploradores españoles que visitaron AméricaCentral en el siglo XVI. El descubrimiento accidental de la vul-canización en el siglo XIX, por la cual el látex es calentado enpresencia de sulfuro, lo que mejora su elasticidad y termoesta-bilidad, aseguró su éxito industrial. Actualmente, la producciónse centra en el sureste asiático, pero el gran desarrollo de laindustria de los neumáticos obliga a cubrir gran parte de lademanda con sustitutivos sintéticos, es decir, con caucho arti-ficial(1).

Fue a finales del siglo XIX cuando se fabricaron los primerosguantes de látex, mediante inmersión de moldes en látex líquido.Ya en el siglo XX, más concretamente en la década de los años1960, se extendió la utilización de guantes de látex desechables,con el fin de prevenir las infecciones. La producción de los guan-tes aumentó bruscamente a finales de los años 1980, junto conla de preservativos, en respuesta a las recomendaciones emiti-das para prevenir el contagio de determinados virus. Los deta-lles sobre la composición del látex y el procesamiento del cau-cho han sido revisados recientemente(2).

La hipersensibilidad del tipo IV a los aditivos químicos quese le añaden al látex es conocida desde hace muchos años, y nodifiere de otras formas de dermatitis de contacto. Sin embargo,el primer caso constatado de hipersensibilidad del tipo I a lasproteínas del látex no fue descrito hasta 1979; en España seremonta a 1986, mientras que los primeros casos en EE.UU.datan de 1989(3-6). En los 4 años siguientes, la FDA americanarecibió más de 1.000 notificaciones de reacciones alérgicas allátex, incluyendo 15 fallecimientos. Hoy en día, la alergia al látexse considera un problema médico muy importante para unnúmero creciente de pacientes, por los siguientes motivos: i) elaumento observado en su prevalencia, ii) su presentación como

enfermedad profesional entre trabajadores que usan guantes,iii) la potencial gravedad de las reacciones que induce, y iv) lafrecuente asociación con alergia a determinados alimentos,debido a fenómenos de reactividad cruzada (véase el capítulocorrespondiente a los síndromes de reactividad cruzada en laalergia a los alimentos)(7).

En el presente capítulo se revisan los conocimientos actua-les sobre la alergia mediada por IgE a las proteínas del látex.

COMPOSICIÓN ALERGÉNICA DEL LÁTEX

De forma paralela a la epidemia de alergia al látex quecomenzó a finales de la década de los años 1980, diversos gru-pos de investigadores encaminaron sus esfuerzos a identificarlos antígenos del látex. Fruto de este trabajo, actualmente hay13 alérgenos de látex reconocidos (Tabla I), si atendemos a lalista oficial del Subcomité de Nomenclatura de Alérgenos de laUnión Internacional de Sociedades Inmunológicas, I.U.I.S., quese puede consultar en www.allergen.org. Un adecuado conoci-miento de los alérgenos del látex es clave para el diagnóstico ytratamiento de los pacientes alérgicos, pudiendo establecerseun diagnóstico desglosado por componentes. De hecho, ya sedispone comercialmente de la posibilidad de determinar IgE espe-cífica a varios alérgenos recombinantes del látex. A continua-ción se resumen las características inmunológicas de estos 13alérgenos(8,9).

Hev b 1, factor de elongación del látex (REF)El primer alérgeno de látex en identificarse fue el factor de

elongación del látex(10). Se trata de una proteína pequeña, deunos 14 kilodaltons (kD), que es reconocida por la mayoría delos pacientes con espina bífida alérgicos al látex(11). Sin embargo,es un alérgeno minoritario para los trabajadores sanitarios y otrosgrupos de alérgicos al látex sin espina bífida(12). Presenta homo-logía parcial con la papaína, lo que en teoría podría dar lugar areacciones cruzadas entre el látex y la papaya.

Su baja solubilidad en agua hace que su disponibilidad porvía inhalada sea muy baja, lo que explicaría el que no sea un alér-geno relevante en pacientes no multioperados. La prevalencia

C. Blanco Guerra, S. Quirce Gancedo, M.B. de la Hoz Caballer, A. Nieto García, A.I. Tabar Purroy

Reacciones de hipersensibilidad al látex del árbol del caucho

capítulo 80

de sensibilización descrita al Hev b 1 oscila entre el 54 y el 100%de las series de pacientes con espina bífida, y entre el 13 y el32% de los trabajadores sanitarios alérgicos al látex(13).

Hev b 2, ββ-1,3-glucanasaSe trata de una proteína básica de unos 34-36 kD, perte-

neciente al grupo 2 de proteínas relacionadas con la patoge-nia (PR-2) o de defensa de las plantas(14). Existe controversia sobresi Hev b 2 es un alérgeno mayoritario del látex, porque las cifrasde prevalencia de sensibilización varían según las series entre un38 y un 65%(12,15). Sin embargo, utilizando Hev b 2 recombi-nante, se obtuvo una tasa de sensibilización de tan sólo un7% por prueba cutánea(16). No existen diferencias entre el grupode pacientes multioperados y el de trabajadores hospitalarios.

Al parecer, las preparaciones de Hev b 2 natural utilizadas enlos trabajos mencionados están contaminadas con otros alérge-nos, sobre todo Hev b 6, lo que explicaría las altas cifras de sen-sibilización publicadas, que no se reproducen cuando se utilizaHev b 2 natural muy purificado. En estas condiciones, la preva-lencia de sensibilización varía entre el 4 y el 31%, con diferen-cias significativas según la zona geográfica, lo que sitúa a Hev b2 como un alérgeno relevante pero no mayoritario (Figura 1).

Hev b 3, proteína homóloga al REFEl Hev b 3 es una proteína de unos 24-27 kD con homolo-

gía parcial con Hev b 1 que, al igual que éste, es un alérgeno dellátex mayoritario en los pacientes con espina bífida(17). La preva-lencia de sensibilización a Hev b 3 oscila entre el 77 y el 100%en los pacientes con espina bífida, y entre el 7 y el 32% en lostrabajadores sanitarios alérgicos al látex, correlacionándose conla sensibilización a Hev b 1, lo que sugiere que ambos alérgenos

comparten epítopos(12,15). Como era de esperar, se ha demos-trado reactividad cruzada entre Hev b 1 y Hev b 3(18).

Hev b 4, proteína con microhéliceSe trata de un complejo proteico de peso molecular elevado,

uno de cuyos componentes ha sido identificado como una glu-cosidasa(9). Su relevancia clínica es controvertida, puesto queparece ser un alérgeno minoritario en algunos estudios, mien-tras que en otros es reconocido in vitro por entre el 30 y el 77%de los pacientes, tanto con espina bífida como trabajadores sani-tarios(12). Utilizando Hev b 4 natural para la prueba cutánea, seencontró una prevalencia del 39% entre los trabajadores sani-tarios(15). Por tanto, parece tratarse de un alérgeno relevante.

1658 Reacciones de hipersensibilidad al látex del árbol del caucho

Alérgeno Identificación kD Alergenicidad Reactividad cruzada y homologías

Hev b 1 Factor de elongación del caucho (REF) 14,6/58 Mayoritario en espina bífida Papaína

Hev b 2 β-1,3-glucanasa 34-36 Minoritario Otras glucanasas

Hev b 3 Homólogo al REF 24-27 Mayoritario en espina bífida

Hev b 4 Proteína con microhélice 50-57 Minoritario

Hev b 5 Proteína ácida 16 Mayoritario Proteína ácida del kiwi

Hev b 6 Proheveína/heveína 20/4,7 Mayoritario CBP 20 & PRP 4A (tabaco)Win 1, Win 2 (Solanaceae)Quitinasas de clase I

Hev b 7 Homólogo a la patatina 43 Minoritario Patatina de patata (Solanaceae)

Hev b 8 Profilina 14 Minoritario Panalérgeno

Hev b 9 Enolasa 51 Minoritario

Hev b 10 SO-dismutasa 26 Minoritario

Hev b 11 Quitinasa de clase I 30 Minoritario Quitinasas

Hev b 12 Proteína de transferencia de lípidos 9 Minoritario Panalérgeno vegetal en el área mediterránea

Hev b 13 Homólogo a ENSP 43 Minoritario

SO: superóxido; ENSP: proteína precoz específica de nódulo; CBP: proteína de unión a quitina; PRP, proteína relacionada con la patogenia.

TABLA I. Los alérgenos del látex y su reactividad cruzada potencial

FIGURA 1. Prevalencia de sensibilización (%) a alérgenosnaturales muy purificados del látex, en pacientes alérgicossin espina bífida, de 3 áreas geográficas diferentes (T. Palo-suo, R. Hamilton, C. Blanco, datos no publicados).

100

80

60

40

20

0Hev b 2 Hev b 5 Hev b 6.01 Hev b 13

EspañaEE.UUFinlandia

Hev b 5, proteína ácidaEl Hev b 5 es una proteína ácida de unos 16 kD, con función

desconocida, que fue identificada como alergénica por dos gruposde investigadores al mismo tiempo(19,20). Es reconocida por el 92%de los trabajadores sanitarios y el 56% de los pacientes con espinabífida alérgicos al látex(20). Por prueba cutánea, se demuestran pre-valencias de sensibilización a Hev b 5 por encima del 60%(15,16). ElHev b 5 muestra homología parcial con una proteína ácida del kiwi,pero en regiones alejadas de los epítopos, por lo que no parece queambas proteínas reaccionen de forma cruzada(21).

El Hev b 5 es uno de los alérgenos más importantes del látexy, por lo tanto, indispensable de cara al diagnóstico y tratamiento.La ausencia de Hev b 5 explica la relativamente baja sensibilidaddiagnóstica del antiguo CAP de látex, si se la compara con laprueba cutánea con un extracto de látex natural, por lo que seha comercializado un CAP enriquecido en Hev b 5 recombinante,que aumenta la sensibilidad de la técnica por encima del 90%.Por razones que se desconocen, la prevalencia de sensibilizacióna Hev b 5 entre los alérgicos al látex varía de forma significa-tiva en función de la zona geográfica estudiada, entre el 26%en Finlandia y el 60% en EE.UU. (Figura 1).

Hev b 6, proheveína y heveínaLa proheveína (Hev b 6.01) es un precursor con dos domi-

nios, el aminoterminal, de tan sólo 4,7 kD, conocido como he-veína (Hev b 6.02), y el dominio carboxiterminal, de 14 kD o Hevb 6.03. Su función principal es defensiva, presentando homolo-gía con la aglutinina del germen de trigo y con las proteínas PR-3 y PR-4(14). Se ha demostrado que es un alérgeno mayoritarioen los trabajadores sanitarios, con prevalencias que varían entreel 40 y el 88%(12,15,16). Además, entre el 30 y el 69% de los pacien-tes con espina bífida reconocen este alérgeno(12). Los epítoposmás importantes del Hev b 6 se localizan en su dominio N-ter-minal, la heveína(22).

La heveína muestra una identidad de secuencia superior al50% con los dominios heveína aminoterminales de las quitina-sas de frutos como el plátano, el aguacate y la castaña, lo queexplica que Hev b 6.02 parezca ser el alérgeno de látex másimportante implicado en el síndrome de alergia a látex-frutas(véase el capítulo correspondiente a los síndromes de reactivi-dad cruzada en la alergia a los alimentos)(23).

Hev b 7, proteína homóloga a la patatinaEl Hev b 7 es una proteína con un peso molecular aproximado

de 43 kD, que es reconocida por entre el 23 y el 45% de los tra-bajadores sanitarios y otros grupos de pacientes alérgicos allátex(12,15,16). Por lo tanto, parece tratarse de un alérgeno relevante.Curiosamente, Hev b 7 muestra una homología de alrededordel 50% con una proteína de patata denominada patatina, quees una glicoproteína de almacenamiento de las Solanaceas, lo quepodría explicar la reactividad cruzada entre ambos(24).

Hev b 8, profilina del látexLas profilinas de plantas son conocidas como panalérgenos

pero, debido a la reactividad cruzada, se discute la relevancia clí-

nica de la detección de IgE frente a las profilinas. El Hev b 8, laprofilina del látex, fue identificado como una proteína poten-cialmente alergénica por estudios de inhibición de la captaciónde IgE(25). Utilizando Hev b 8 recombinante para prueba cutá-nea, se demostró una prevalencia de sensibilización de tan sóloun 3%(16). Estudios in vitro demuestran cifras superiores de reco-nocimiento, de entre un 6 y un 24%(26).

Sin embargo, es posible que algunos pacientes sensibiliza-dos a profilinas de pólenes muestren resultados positivos sin tras-cendencia clínica cuando se determina in vitro IgE específicafrente al látex, por la reactividad cruzada con Hev b 8, es decir,con prueba cutánea con látex negativa y sin síntomas al expo-nerse al látex. De este modo, las elevadas cifras de prevalenciade sensibilización al látex descritas en los estudios epidemioló-gicos que utilizan métodos in vitro podrían explicarse como fal-sos positivos de la técnica debido a reactividad cruzada entre lasprofilinas de pólenes y del látex(27).

Hev b 9, enolasaEl Hev b 9 es una proteína de unos 51 kD con actividad eno-

lasa, identificada como posible alérgeno por electroforesis bidi-mensional y microsecuenciación de los puntos proteicos reco-nocidos por la IgE(28). Muestra homología parcial con enolasasde hongos, como el Cladosporium y la Alternaria, y es recono-cida in vitro por el 14% de los sueros de pacientes alérgicos allátex, si bien su relevancia clínica es más que dudosa(29).

Hev b 10, superóxido dismutasaEl Hev b 10 es una superóxido dismutasa de unos 26 kD, que

fue identificada como potencial alérgeno en el mismo estudioque la Hev b 9(28). Muestra homología parcial con una dismutasade Aspergillus y se ha descrito reactividad cruzada entre ambas(30).Al igual que en el caso del Hev b 9, aunque es reconocida in vitropor algunos sueros de pacientes alérgicos al látex, su relevanciaclínica es muy dudosa(31).

Hev b 11, quitinasa de clase ILas quitinasas de clase I son proteínas de defensa encuadra-

das en el grupo PR-3, identificadas como los alérgenos de fru-tos responsables del síndrome látex-frutas (véase el capítulocorrespondiente a los síndromes de reactividad cruzada en laalergia a los alimentos)(23). Se ha caracterizado una quitinasa declase I del látex, que es reconocida in vitro por entre el 19% y el29% de los sueros de los pacientes alérgicos(32). Se ha demos-trado una escasa reactividad cruzada con la heveína, pero noexisten datos sobre una posible reactividad cruzada con las qui-tinasas de los frutos.

Hev b 12, proteína de transferencia de lípidos (PTL)Se sabe que las PTLs son panalérgenos entre los alimentos de

origen vegetal, especialmente importantes en el área mediterrá-nea, encuadradas en el grupo PR-14(33). Se ha descrito una PTLde látex que es reconocida in vitro por un 24% de los sueros delos pacientes alérgicos al látex(34). No hay datos sobre su posibleimplicación en la reactividad cruzada con los alimentos.

1659Otras enfermedades alérgicas

Hev b 13, proteína precoz específica de nódulo (ENSP)Se he identificado la ENSP como el componente principal del

látex que capta IgE en el rango de 42-46 kD(35). En un estudio,utilizando Hev b 13 natural mediante prueba cutánea, nadamenos que el 63% de un grupo de trabajadores sanitarios alér-gicos al látex mostraban sensibilización(15). Sin embargo, al igualque ocurre con Hev b 2, si no se realiza una adecuada purifica-ción del Hev b 13 natural, la contaminación por Hev b 6 expli-caría estas cifras tan elevadas de sensibilización. De hecho, uti-lizando Hev b 13 natural muy purificado, la prevalencia delreconocimiento oscila entre el 17 y el 27% (Figura 1).

EPIDEMIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO DE LA ALERGIA AL LÁTEX

Tras algún caso aislado descrito en la literatura médica inter-nacional(3,4), la alergia al látex surgió como un brote epidémicoa finales de los años 1980(36). La explicación a este hecho estribaen las recomendaciones internacionales para prevenir la trans-misión de virus de hepatitis e inmunodeficiencia, consistentesen la utilización de guantes y preservativos de látex ante cual-quier situación que supusiera riesgo. Como consecuencia, elaumento exponencial en la utilización de los guantes trajo empa-rejada la probable disminución en su calidad de producción,con el consiguiente incremento en su contenido proteico. Si aesto se añade la utilización de almidón de maíz para lubricar elinterior de los guantes, que es un excelente medio de trans-porte para difundir los alérgenos de látex, se comprende quede pronto se disparase la incidencia de esta enfermedad, dandolugar a la lógica preocupación de la comunidad médica inter-nacional(37).

Antes de entrar en detalles, conviene aclarar ciertos tópicosrespecto a la epidemiología de la alergia al látex:i) Si bien esta enfermedad se asocia tradicionalmente con gru-

pos de riesgo específicos, como los trabajadores sanitarios ylos pacientes con espina bífida, debe quedar claro que tam-bién se observan casos entre la población general, tanto niñoscomo adultos, en individuos sin ningún factor de riesgo espe-cífico.

ii) La ausencia de un patrón y de extractos convenientementeestandarizados para el diagnóstico de la alergia al látex dalugar a la utilización de criterios dispares, lo que explica engran parte las variaciones que se observan en la prevalenciade esta enfermedad entre los distintos estudios disponibles.

iii) Aunque se insiste en que la atopia es un factor de riesgopara presentar alergia al látex, es importante mencionar que,en conjunto, los pacientes no atópicos parecen mostrar sen-sibilizaciones a látex incluso más graves que los atópicos. Porello, en ningún momento hay que utilizar la ausencia de ato-pia como un indicador de bajo riesgo de reacción alérgica allátex.

iv) Los métodos in vitro no son adecuados para estimar la pre-valencia de la alergia al látex en grandes poblaciones, pormostrar una tasa muy alta de falsos positivos, que conlleva

a cifras de sensibilización erróneamente elevadas. Tampocosirven los estudios basados tan sólo en cuestionarios. En sulugar, son más fiables los estudios que combinan la historiaclínica con las pruebas cutáneas con un extracto de látex.

v) Si bien la epidemia de alergia al látex parece remitir entre lostrabajadores sanitarios de países que ya han establecido unalegislación específica, como Finlandia, Alemania o EE.UU.,todavía siguen apareciendo muchos casos nuevos en paísescomo España, donde queda mucho por hacer desde el puntode vista normativo. Más aún, parece que la incidencia de estaalergia aumenta claramente en los países en vías de desa-rrollo, a medida que se utilizan más productos con látex.A continuación se resumen brevemente los datos epidemio-

lógicos más relevantes sobre la alergia al látex, haciendo espe-cial hincapié en los grupos de riesgo y en los factores de riesgoindividuales.

La alergia al látex en la población generalLa prevalencia de alergia al látex en la población general

no ha sido estudiada de forma sistemática, pero parece encon-trarse por debajo del 1%. La tasa de sensibilización por pruebacutánea varía entre el 0,12% de 804 adultos con intervenciónquirúrgica previa y el 0,85% de 4.708 pacientes supuestamenteatópicos(38). En un estudio reciente realizado entre 1.877 niñosde 7 años, tan sólo el 0,2% mostraron una prueba cutánea posi-tiva al látex(39). Como ya se ha comentado, no se mencionan losestudios basados sólo en pruebas serológicas o cuestionarios,por ofrecer cifras de prevalencia falsamente elevadas.

Grupos de riesgoTrabajadores sanitarios

Se sabe que los trabajadores sanitarios constituyen un grupode riesgo para padecer alergia al látex, en una medida propor-cional al grado de exposición(40). Como es de esperar, la preva-lencia de alergia al látex descrita también varía en función de loscriterios diagnósticos utilizados. En general, las cifras oscilanentre el 2 y el 11% en Europa, llegando al 17% en EE.UU.(41,42).En muchos de estos estudios, se identifican como factores deriesgo principales para la sensibilización a la atopia y a la inten-sidad de la exposición al látex. Los numerosos estudios epide-miológicos sobre alergia al látex en trabajadores sanitarios seresumen con detalle en revisiones recientes(37,40).

En cuanto a la incidencia de sensibilización al látex, se haestimado en el 1% anual entre la población sanitaria(43) y enun 6,4% entre los estudiantes de auxiliar de odontología(44). Lascifras bajas de incidencia observadas en los países que ya hanimpuesto normativas específicas, que obligan a establecer medi-das preventivas en las áreas sanitarias, sugiere que la epidemiase encuentra en clara regresión, al menos para los trabajado-res sanitarios de estos países(45). Sin embargo, datos recientessobre la alta prevalencia de alergia al látex en determinados paí-ses en vías de desarrollo de Asia o África hacen pensar que elproblema, no sólo sigue presente en los que carecen de una nor-mativa adecuada, como España, sino que surge con fuerza enpaíses en los que antes parecía no existir(9).


Pacientes con anomalías urogenitales y multioperados

Los niños con espina bífida constituyen claramente el grupocon mayor prevalencia de sensibilización al látex, por lo que seha propuesto que debe evitarse la exposición al látex de estospacientes desde su nacimiento, prevención primaria que hademostrado ser muy efectiva(46). Las cifras de prevalencia en estegrupo oscilan entre un 32 y un 64,5% en los estudios que uti-lizan prueba cutánea(47,48), y entre un 34% y un 72% en los basa-dos en pruebas serológicas(49,50). Estos niños requieren operacio-nes y sondajes urinarios de repetición, por lo que corren muchomayor riesgo de hacerse alérgicos al látex. Los principales facto-res de riesgo que se han identificado son, por un lado, los ante-cedentes atópicos y, por otro, el número de intervenciones qui-rúrgicas a las que estos pacientes han sido sometidos. Laspeculiaridades de este grupo de riesgo se tratan en otro apar-tado de este mismo capítulo (véase más adelante).

Además, niños o adultos multioperados por otras enfer-medades también están en riesgo de sensibilizarse al látex, esti-mándose la prevalencia en el 6%, cifra sensiblemente inferior ala de los niños con espina bífida, lo que se ha relacionado conel mayor riesgo que confieren las intervenciones quirúrgicas enlos primeros días de vida(47).

Otros trabajadores expuestos al látexExisten, además de los grupos más arriba mencionados, otras

profesiones con riesgo de padecer alergia al látex, tales comolos trabajadores de plantas de procesamiento/producción deguantes, que están sensibilizados entre un 6 y un 11%(51). Obvia-mente, cualquier actividad en la que exista exposición a produc-tos elaborados con látex debe considerarse de riesgo. Es el caso,por ejemplo, de los trabajadores de algunos invernaderos, yaque tienen que utilizar guantes de látex en su medio laboral,entre los que un 5% mostraron sensibilización al látex por pruebacutánea(52).

Otros grupos que presentan riesgo de sensibilizarse al látexson los trabajadores de peluquerías y de limpieza, con cifrasde prevalencia de un 10 y un 8%, respectivamente(53,54). Ade-más, el 6% de los trabajadores de la construcción mostraronsensibilización al látex por prueba cutánea(55).

Pacientes alérgicos a alimentos de origen vegetalEs bien conocida la existencia de un síndrome de alergia cru-

zada a látex-frutas, que trae como consecuencia el que algunospacientes alérgicos a determinados alimentos de origen vegetaltengan un riesgo elevado de padecer alergia al látex (véase el capí-tulo correspondiente a los síndromes de reactividad cruzada en laalergia a los alimentos)(23). Esto es importante porque la primeramanifestación de una alergia al látex puede ser una reacción adversapor la ingestión de plátano, aguacate, castaña, kiwi, u otros.

Factores de riesgo individualesLa atopia

Muchos de los casos de alergia al látex tienen lugar en per-sonas atópicas, definiendo como tal a individuos con clínica com-

patible con alergia respiratoria y pruebas cutáneas positivas aaeroalérgenos habituales. En una serie de trabajadores de qui-rófanos, aquellos con historia de rinitis y/o asma bronquial alér-gicas presentaban un riesgo 4,4 veces mayor de ser alérgicosal látex(41). En un estudio llevado a cabo en invernaderos, el riesgorelativo de padecer alergia al látex en los trabajadores atópicosse estimó en 3,2 con respecto a los no atópicos(52). Son muchosotros los trabajos que confirman que los atópicos están en mayorriesgo de sensibilizarse al látex(37).

El sexo femeninoSi bien tradicionalmente los estudios sobre alérgicos al látex

muestran un claro predominio de pacientes del sexo femenino,parece ser debido simplemente al hecho de que hay más muje-res trabajando en las poblaciones de riesgo descritas(56).

La dermatitis de contacto preexistente en las manosBasados en la observación de una prevalencia alta de derma-

titis de contacto por guantes en trabajadores sanitarios alérgicosal látex, algunos autores han considerado que una dermatitis decontacto preexistente, causada por los aditivos químicos de losguantes, pudiera favorecer la sensibilización mediada por IgE alas proteínas del látex(57). Sin embargo, otros estudios no encuen-tran asociación entre las pruebas cutáneas positivas al látex y lahistoria de dermatitis de contacto en las manos(41). Además, losestudios que encuentran asociación con una dermatitis previa nocontemplan la posibilidad de que se trate de una dermatitis pro-teica cronificada, mediada por IgE al látex, en lugar de una der-matitis de contacto. Por lo tanto, la dermatitis previa no se puedeasegurar que constituya un factor de riesgo independiente.

La edadLa alergia al látex parece agruparse en gente joven, bien

en trabajadores que precisan utilizar guantes, con una edadmedia de unos 35 años, o bien en niños multioperados. Estehecho parece relacionarse con una mayor exposición al látex aestas edades y con la dependencia general que muestra la res-puesta IgE con respecto a la edad(56). Sin embargo, debe quedarclaro que también se dan casos de alergia al látex entre pacien-tes de cualquier edad y sin que pertenezcan a grupos de riesgoconocidos.

Factores genéticosSe ha descrito la asociación de sensibilización a la heveína

en los trabajadores sanitarios con cierto haplotipo HLA de claseII(58). Del mismo modo, el síndrome de alergia al látex-frutas seasocia con ciertos marcadores genéticos, mientras que otrosparecen conferir protección frente a la alergia a los alimentos,en los pacientes alérgicos al látex(59).

MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LA ALERGIA AL LÁTEX

Las manifestaciones de la alergia mediada por IgE al látexson muy variables, dependiendo de factores como la ruta de


exposición, la cantidad de alérgeno contactado y las caracte-rísticas individuales. Hasta ahora, las reacciones de hipersensibi-lidad inmediata al látex han sido causadas por guantes, preser-vativos, globos, catéteres para enemas de bario, sondas urinarias,pelotas, juguetes, equipajes deportivos y diques odontológicos,entre otros. En general, las manifestaciones clínicas son debidasa la exposición, por vía cutánea, mucosa, parenteral o inhalada,a un producto de caucho natural(60).

Los síntomas y signos que suelen presentar los pacientes alér-gicos al contacto con el látex pueden ser localizados o genera-lizados, consistiendo en cualquier combinación de: urticarialocal/regional/generalizada, angioedema, rinitis, conjuntivitis,asma bronquial y/o shock anafiláctico. En un paciente dado, lossíntomas pueden progresar gradualmente con los sucesivos con-tactos, desde urticaria leve hasta anafilaxia grave, o bien perma-necer relativamente estables con el paso del tiempo, sin quehasta el momento se pueda predecir la historia natural de estaenfermedad para cada paciente. De forma característica, el ini-cio de los síntomas tiene lugar desde escasos minutos hasta unahora tras la exposición(61).

Aunque se han descrito reacciones sistémicas graves tras laexposición cutánea o respiratoria al látex, está claro que la expo-sición directa, mucosa o parenteral, conlleva el mayor riesgo deanafilaxia(62). A este respecto, es importante destacar que lospacientes con alergia leve, cutánea o respiratoria, pueden pre-sentar reacciones graves al ser expuestos por vía mucosa o paren-teral. Como ejemplo orientador de la frecuencia relativa desíntomas, de los 70 pacientes descritos por Jaeger y cols., el100% referían urticaria, el 51%, rinitis, el 44%, conjuntivitis, el31%, disnea y el 24%, anafilaxia sistémica, en cuatro casos conshock anafiláctico perioperatorio o durante el parto(63). La Figura2 muestra la frecuencia relativa de las distintas manifestacionesclínicas constatadas en un grupo de 50 pacientes alérgicos allátex(64).

A continuación, en primer lugar se detallan algunos aspec-tos específicos de cada una de las manifestaciones clínicas máshabituales de la alergia mediada por IgE al látex. En segundolugar, se tratarán los distintos tipos de dermatitis ocasionadaspor guantes. Para finalizar, se mencionarán brevemente otrasmanifestaciones clínicas no encuadradas en los apartados ante-

riores. La Tabla II muestra una clasificación clínico-patogénica delas distintas manifestaciones de alergia o intolerancia ocasiona-das por productos de látex(60).

Urticaria de contacto por látexDesde la primera descripción por Nutter en 1979 de un

paciente con urticaria de contacto por guantes de látex(3), se hancomunicado un número creciente de casos similares. La alergiainmediata a los guantes de látex se considera un ejemplo típicode urticaria de contacto inmunológica. De hecho, la piel es elórgano implicado con más frecuencia en las reacciones alérgi-cas al látex, presumiblemente por la exposición cutánea frecuentey prolongada a sus alérgenos. La urticaria local o regional es, amenudo, la única manifestación clínica de la alergia al látex y supresencia se correlaciona fuertemente con esta alergia, especial-mente en individuos atópicos, para los que su valor predictivopositivo se aproximó al 70% en la serie de Lagier y cols.(41).

Por el contrario, el prurito aislado, sin urticaria, en la zonade contacto con guantes, no parece predecir una sensibilizaciónal látex. De este modo, únicamente una de 25 enfermeras quereferían sólo prurito tuvo una prueba cutánea positiva al látex(41).Entre los 100 pacientes vistos por Pecquet y cols., el 91% pre-sentaban urticaria de contacto como la primera manifestaciónde su alergia, con un tiempo de evolución variable entre seismeses y 20 años(65). En este estudio, el prurito solía comenzarunos cinco minutos después del contacto con algún productode látex, guantes en la mayoría de los casos, y la erupción per-sistía entre 30 y 60 minutos después de cesar el contacto. Lareacción solía estar localizada en la zona de contacto, pero enocasiones se observó una extensión local o regional. En un estu-dio llevado a cabo en trabajadores de invernaderos, el valor pre-dictivo positivo de la urticaria local, con o sin síntomas respira-torios asociados, fue del 91%(52).

Síntomas respiratorios por alergia al látexCarrillo y cols. describieron en 1986 a un médico con rinitis

y asma al abrir una bolsa de guantes(4). Con posterioridad, otrosautores sugirieron que el látex podría actuar como aeroalérgeno.


FIGURA 2. Frecuencia relativa de las manifestaciones clíni-cas de la alergia al látex en un grupo de 50 pacientes.

100%

80%

60%

40%

20%

0%UL AE RC AB AX

UL: urticaria local; AE: angioedema; RC: rinoconjuntivitis; AB: asma bronquial;AX: anafilaxia.

Mecanismo patogénicoInmunológico No inmunológico

Manifestaciones agudasAlergia de tipo I, mediada por IgE: Dermatitis irritativa, fase • Urticaria local/general aguda• Angioedema• Rinoconjuntivitis• Asma bronquial• Anafilaxia

Manifestaciones crónicasDermatitis de contacto (tipo IV) Dermatitis irritativa Dermatitis proteica (tipo I cronificada) cronificada

TABLA II. Clasificación de las manifestaciones clínicas de laalergia o intolerancia a los productos de látex

Se ha postulado que la exposición de la vía respiratoria al látexpodría inducir con más facilidad la producción de IgE, pudiendoser la vía primordial de sensibilización en los trabajadores sani-tarios, especialmente en las áreas en las que el uso frecuente deguantes da lugar a altas concentraciones de partículas de látexaerosolizadas en el ambiente. Esto explicaría el que la rinitis seauno de los síntomas más frecuentes de la alergia al látex(60).

Las manifestaciones agudas de rinitis, conjuntivitis y/o asmabronquial pueden formar parte de una reacción sistémica ana-filáctica inducida por látex, o bien ocurrir como resultado de lainhalación del alérgeno. Actualmente, el látex es reconocidocomo un potente aeroalérgeno que causa una importante mor-bilidad entre los sujetos profesionalmente expuestos. Existensuficientes pruebas que indican que la prevalencia de sensibili-zación al látex aumenta con la exposición en el trabajo, y que elasma profesional asociada a la alergia al látex es debida, en lamayoría de los casos, al uso continuado de guantes(66). Dada latrascendencia del asma bronquial causada por látex, se abordaen un apartado específico de este mismo capítulo (véase másadelante).

Se ha descrito a una paciente, enfermera de 31 años, conrinitis y urticaria de contacto por látex, que desarrolló una bron-quitis eosinofílica sin asma bronquial atribuida al látex(67).

Manifestaciones sistémicas de la alergia al látexManifestaciones clínicas como el angioedema, la urticaria

generalizada o el shock anafiláctico debidos a la alergia al látex,pueden ocurrir en diversas circunstancias si bien, en la mayoríade las ocasiones, se trata de reacciones perioperatorias. En unestudio clínico, el látex fue la causa del 10% de las reaccionesanafilácticas intraoperatorias en un periodo de cinco años, inci-diendo principalmente en mujeres con historia de urticaria decontacto por látex(68) o en niños con espina bífida(69). En otro estu-dio, realizado en Francia, el látex fue la causa de cerca del 20%de las reacciones anafilácticas graves durante la anestesia(70). Porlo tanto, la alergia al látex debe tenerse siempre en cuenta den-tro del diagnóstico diferencial de la anafilaxia intraoperatoria.

La anafilaxia por látex se caracteriza por la aparición de pru-rito, urticaria, rinoconjuntivitis, angioedema, dificultad respira-toria e hipotensión, inmediatas tras el contacto con el alérgeno,pudiendo ocurrir tras la exposición a través de cualquier vía, yser mortal a pesar de un tratamiento precoz(71). Es muy impor-tante considerar que la mayoría de los casos de shock anafilác-tico intraoperatorio por látex serían predecibles por la historiaclínica, de incluirse de forma rutinaria preguntas concretas sobrelos posibles factores de riesgo o síntomas sugestivos de alergiaal látex(61).

Aproximadamente la mitad de los casos descritos de anafi-laxia por látex han tenido lugar en el transcurso de maniobrasginecológicas u obstétricas, por ejemplo, durante cesárea, partovaginal, e incluso tras exploración vaginal con guante de látex(72).Cerca de un 30% de los casos de anafilaxia sistémica han ocu-rrido en pacientes quirúrgicos, por contacto con los guantes delcirujano, como en operaciones intra-abdominales o traumato-lógicas(65). Las reacciones anafilácticas al látex también han ocu-

rrido durante la realización de enemas baritados o de manome-trías rectales(71).

Las reacciones alérgicas sistémicas al látex pueden tener lugaren el transcurso de actividades lúdicas, habiéndose implicadoobjetos tan variados como gafas de submarinismo, gorros denatación, alfombrillas de ducha, colchones de aire, aislamientode ventanas, equipos de pesca, raquetas, pelotas o bolsas deagua caliente(73). Otros autores han descrito reacciones por glo-bos en pacientes alérgicos al látex, manifestación clínica carac-terística de la edad infantil(5). Del mismo modo, el contacto conpreservativos o con diques odontológicos también puede darlugar a reacciones alérgicas, tanto locales como sistémicas(63,65).

Dermatitis relacionadas con el látexEl uso continuado de guantes de caucho puede dar lugar a

lesiones cutáneas distintas de la característica urticaria de con-tacto mediada por IgE. Las manifestaciones clínicas de esta der-matitis son amplias, presentando como lesión común el eritemapruriginoso, que puede acompañarse de lesiones exudativas, des-camación y liquenificación. Debemos diferenciar tres cuadros:dermatitis irritativa, no mediada por mecanismos inmunológicos;dermatitis proteica, causada por hipersensibilidad de tipo I a lasproteínas del látex, y dermatitis de contacto. Esta última está oca-sionada por hipersensibilidad retardada o de tipo IV frente a diver-sos aditivos químicos de la goma y, en este caso, no parece quelas proteínas del látex jueguen un papel etiológico(60).

Dermatitis irritativaLa manifestación cutánea más frecuente asociada al látex es

una dermatitis irritativa de las manos, secundaria al uso de guan-tes, no mediada por mecanismo inmunológico alguno(61). Estasreacciones irritantes son típicas de la exposición profesional a losguantes de látex, siendo muy comunes entre los trabajadoressanitarios, ya que el contacto prolongado con detergentes puedeproducir un daño químico de la piel, apareciendo eritema, des-camación y vesículas(74). La atopia parece ser un factor de riesgopara desarrollar dermatitis irritativa.

Dermatitis proteicaLa cronificación de las lesiones de urticaria local, mediada por

una hipersensibilidad de tipo I a las proteínas del látex, puede darlugar a una dermatitis proteica(75). Sin embargo, desde el puntode vista clínico, la dermatitis proteica cursa como una combina-ción de alergia inmediata y tardía, caracterizándose por su cro-nicidad con episodios de intensa reagudización, tras contactar elpaciente con sustancias de elevado contenido proteico a las quese encuentra sensibilizado. El diagnóstico se realiza a través de lademostración de una alergia de tipo I mediante prueba intraepi-dérmica (prick) y determinación de IgE específica, siendo habi-tualmente negativas las pruebas epicutáneas en parche(76).

Dermatitis de contactoLa dermatitis de contacto se caracteriza por lesiones ecce-

matosas, que aparecen en personas previamente sensibilizadas,entre 12 y 96 horas tras el contacto, y que desaparecen tras cesar


su uso. En el caso de la dermatitis de contacto por guantes, laslesiones se circunscriben a las manos, desapareciendo brusca-mente en las muñecas. Los productos que producen hipersen-sibilidad de tipo IV son sustancias químicas de bajo peso mole-cular (< 1.000 kD), que actúan como haptenos al unirse aproteínas autólogas, requiriéndose una exposición repetida a lolargo de semanas o meses para sensibilizarse(61).

Con respecto a los guantes y otros productos de goma, sehan identificado varios elementos que causan dermatitis de con-tacto. Se trata de diversos productos que se añaden al cauchoen su proceso de fabricación, e incluyen aceleradores y antioxi-dantes, como los derivados del tiuram, los carbamatos, los deri-vados de la tiourea, los fenoles, los derivados del benzotiazol ylos derivados aminos. De entre éstos, los que producen sensi-bilización con mayor frecuencia son los derivados del tiuram,seguidos de los carbamatos(77). Todos los productos menciona-dos están caracterizados, y se dispone de pruebas epicutáneasen parche estandarizadas para su diagnóstico.

Otras manifestaciones clínicas de la alergia al látexLa sensibilización al látex puede manifestarse como alergia

alimentaria por reactividad cruzada con frutas(78). Así, en la serieestudiada por Blanco y cols., los síntomas tras la ingestión de lasfrutas precedieron o fueron simultáneos a la clínica por látex encasi la mitad de los pacientes. Las alergias más frecuentes fue-ron al aguacate, castaña, kiwi, plátano, papaya, higo, nuez yfrutas de la familia de las rosáceas, variando las manifestacionesdesde un síndrome de alergia oral hasta una anafilaxia sistémica.Por ello, debe descartarse una sensibilización al látex en lospacientes alérgicos a las frutas, mediante historia clínica dirigiday prueba cutánea (véase el capítulo correspondiente a los sín-dromes de reactividad cruzada en la alergia a los alimentos). Porotra parte, si los antígenos del látex se mezclan con los alimen-tos, pueden ocasionar reacciones alérgicas por ingestión, com-portándose en este caso como alérgenos alimentarios ocultos(79).

DIAGNÓSTICO DE LA ALERGIA AL LÁTEX

Este apartado se centrará en el diagnóstico de las reaccio-nes alérgicas mediadas por anticuerpos IgE frente a las proteí-nas del látex natural, es decir, reacciones de hipersensibilidadinmediata o de tipo I. Se puede afirmar que, a pesar de la grantrascendencia de esta alergia, existe una gran confusión en estecampo. Esto es debido a la ausencia de un patrón oro para eldiagnóstico de la alergia al látex, que hace que en los distintosestudios se incluyan pacientes con criterios no uniformes. Ade-más, a esto se añade la falta de estandarización de los extractosutilizados, que impide comparar y, en ocasiones, reproducir losresultados publicados. Sin embargo, recientemente, se han con-seguido grandes avances(80).

El diagnóstico por la historia clínicaEl primer paso y el más importante para llegar al diagnóstico

de alergia al látex es, obviamente, el obtener una historia clínica

adecuada. De hecho, la identificación de los pacientes en situa-ción de riesgo es fundamental antes de realizar actos médicosque supongan una exposición al látex. En general, son carac-terísticos los síntomas inmediatos (desde escasos minutos hasta1 hora) tras la exposición al producto de látex, pudiendo ser loca-lizados en la zona de contacto o generalizados. Las manifesta-ciones varían desde urticaria (local o generalizada), angioedema,rinoconjuntivitis y/o asma bronquial, hasta un shock anafiláctico,que puede ser mortal. En principio, el dato más importante enla historia clínica es la pertenencia a uno de los grupos de riesgomencionados anteriormente. Sin embargo, con relativa frecuen-cia se diagnostica alergia al látex en pacientes sin factores deriesgo(1).

Se considera una historia sugestiva de alergia al látex cual-quier reacción inmediata compatible con una hipersensibilidadde tipo I en relación con la exposición a productos de látex.Por ello, todos los pacientes deben ser interrogados acerca deposibles reacciones inmediatas al contacto con productos delátex, tales como guantes, preservativos o globos. Se ha com-probado que el síntoma con mejor valor predictivo positivo parael diagnóstico es la urticaria de contacto, que se presenta a lospocos minutos de la exposición a guantes de látex(41). Por suparte, en los niños es característico el angioedema peribucal enrelación inmediata con inflar globos de látex(5).

También hay que considerar como sugestivos los anteceden-tes de anafilaxia intraoperatoria o de anafilaxia en el transcursode exploraciones con guantes o sondas de látex. Asimismo, anteuna historia de reacciones alérgicas de causa desconocida, comourticaria o anafilaxia, se debe descartar una alergia al látex.Por otra parte, los antecedentes de reacciones adversas inme-diatas en relación con la ingestión de determinados alimentos,como los plátanos, castañas, aguacates o kiwis, debe ser tenidamuy en cuenta (véase el capítulo correspondiente a los síndro-mes de reactividad cruzada en la alergia a los alimentos). Pordesgracia, incluso una historia clínica cuidadosa puede no iden-tificar a todos los pacientes que reaccionarán adversamente alser expuestos al látex(81).

Ante la sospecha clínica de alergia al látex, se debe remitiral paciente a un especialista en Alergología, quien se encargaráde realizar el estudio correspondiente. Para llegar al diagnósticode alergia al látex, la historia clínica sugestiva se complementacon pruebas in vivo e in vitro. La Figura 3 muestra un ejemplode algoritmo para el diagnóstico de la alergia al látex.

Las pruebas cutáneas con látexA pesar de que los alérgenos de la Hevea brasiliensis no están

completamente caracterizados, se considera que las pruebascutáneas con látex o con extractos de sus productos son unmétodo diagnóstico rápido, relativamente seguro, y que ofreceuna sensibilidad y especificidad cercanas al 100%, si se utili-zan extractos adecuados(82). Por ello, la prueba intraepidérmica(prick) es el método de elección para confirmar o descartar unaposible alergia al látex. Por el contrario, la prueba cutánea intra-dérmica con látex no ofrece ninguna ventaja sobre la pruebaintraepidérmica, mostrando muchos resultados falsos positivos


y reacciones adversas potencialmente graves, por lo que se con-sidera contraindicada.

Es importante tener en cuenta que se han descrito casos dereacciones alérgicas generalizadas en relación con la realizaciónde pruebas intraepidérmicas con látex, sin relación con la clí-nica previa ni con el grupo de riesgo(81). Aunque estos casossuponen una excepción, está claro que se debe tener una pre-caución especial. Por todo ello, dichas pruebas cutáneas hande llevarse a cabo únicamente en centros que cuenten con losmedios, el personal y la experiencia precisos para tratar reac-ciones anafilácticas.

Se pueden obtener extractos de látex para prueba cutá-nea a partir de diferentes fuentes(80). Se ha demostrado que lasensibilidad y la especificidad diagnósticas de los extractos delátex de guante y de látex natural (con o sin amoniaco) son equi-valentes, al ser utilizados para prueba intraepidérmica, una vezse equipara su contenido proteico total(83). En España, se dis-pone comercialmente de varios extractos de látex para pruebaintraepidérmica, alguno de los cuales está estandarizado invivo(84). A pesar de que parten de distintas materias primas (habi-tualmente látex natural sin amoniaco o con contenido bajoen amoniaco) y concentraciones, cuentan con una eficacia diag-nóstica muy parecida, si bien muestran diferente potencia aler-génica(85).

En un estudio comparativo utilizando diversos extractos paraprueba cutánea en un grupo de 50 pacientes alérgicos al látex,la sensibilidad diagnóstica fue del 98% para un extracto de látex

natural con amoniaco, entre el 90 y el 98% para 4 extractoscomerciales, y entre el 64 y el 96% para diversos extractos delátex de guante(85). Como es de esperar, entre los pacientescon espina bífida, en los que la prevalencia de alergia al látex esmucho mayor, el valor predictivo positivo es mayor y el negativo,menor(86). También se ha investigado la posible utilidad diagnós-tica de los alérgenos genotecnológicos de látex utilizados paraprueba cutánea(16). La combinación de tres alérgenos, en con-creto Hev b 5, 6 y 7, mostró una sensibilidad del 93% con unaespecificidad del 100%. La Tabla III muestra de forma compa-rada los resultados de diversos estudios que evalúan la sensibi-lidad y especificidad de la prueba intraepidérmica con extractosde látex.

En general, se puede afirmar que la prueba intraepidérmicacon látex ofrece las ventajas de mayor rapidez, superior eficaciadiagnóstica y mejor relación costo-beneficio que los otros méto-dos diagnósticos disponibles, si bien conlleva un pequeño riesgode reacciones sistémicas y los extractos no suelen estar conve-nientemente estandarizados.

Las pruebas de laboratorio para determinar IgEespecífica frente al látex

Los métodos diagnósticos in vitro son, en general, más len-tos y caros que la prueba cutánea, y requieren disponer de unlaboratorio para su realización, si bien evitan el riesgo de reac-ciones adversas inherente a las pruebas in vivo. Sin embargo,hasta ahora, el diagnóstico in vitro de la alergia al látex ha mos-


FIGURA 3. Algoritmo diagnóstico en la alergia al látex.

Sugestivade alergia al látex

Historia clínica

No sugestivade alergia al látex pero pertenece a un grupo

de riesgo y precisa intervención quirúrgica

Prueba intraepidérmica (prick) Prueba intraepidérmica (prick)

Negativa Positiva

Negativa

Provocación

Negativa

No alérgico

Positiva

Alérgico

Positiva Negativa

Sensibilizado No sensibilizado

IgE específica Positiva

Medidas de prevención

trado una utilidad inferior a la prueba cutánea. Nuevamente,esto es debido en gran parte a la falta de antígenos estandari-zados para obtener resultados fiables y reproducibles(82).

Por otra parte, la sensibilidad y especificidad de las pruebasin vitro para detectar IgE específica frente al látex, depende engran medida de la población estudiada. Los pacientes con espinabífida poseen típicamente unos títulos tan altos de IgE especí-fica que la mayoría de las pruebas in vitro tienen una adecuadasensibilidad(92). Actualmente, se cuenta con varios métodos comer-ciales para determinar IgE específica al látex, entre los que des-tacan por su amplio uso el sistema CAP (Pharmacia Diagnostics,Suecia), que es un inmunoensayo enzimático por fluorescenciaen que el alérgeno de látex se encuentra fijado a una fase sólida,y el AlaSTAT (Diagnostics Product Corp., EE.UU.), inmunoensayode amplificación con avidina-biotina y que emplea el antígenoen fase líquida.

En un estudio comparativo entre estas dos técnicas paradeterminar IgE a látex, se objetivó una sensibilidad diagnósticasuperior al 80%, tanto para el CAP como para el AlaSTAT. Noobstante, la especificidad fue variable en función de la pobla-ción considerada, aproximándose al 100% para los pacientesno atópicos, pero descendiendo hasta cifras del 60% en lospacientes alérgicos a determinados pólenes(85). Esto puede serdebido a la presencia de una profilina entre los alérgenos dellátex, que, al reaccionar de forma cruzada con profilinas de póle-nes, daría lugar a resultados falsos positivos. La implicación delas profilinas en la positividad de la determinación de la IgE frenteal látex en los pacientes con alergia al polen ha sido confirmada(93).A este respecto, los estudios epidemiológicos sobre prevalenciade IgE específica al látex determinada por AlaSTAT, han demos-trado una proporción inesperadamente alta de determinaciones

positivas, lo que sugiere que muchos de esos resultados puedanser falsos positivos(27).

En la actualidad se dispone comercialmente de un CAP conlátex enriquecido en Hev b 5 genotecnológico, uno de los alér-genos mayoritarios del látex, cuyo contenido en los extractosdiagnósticos parece ser deficitario, lo que mejora de forma sig-nificativa la sensibilidad de esta técnica, aunque no su especifi-cidad. También se dispone de la posibilidad de determinar IgEespecífica frente a determinados alérgenos genotecnológicosdel látex por método CAP. La Tabla IV muestra de forma com-parada los resultados de diversos estudios que evalúan la sensi-bilidad y especificidad de los métodos in vitro para determinarIgE específica frente al látex.

En resumen, con respecto a la determinación de IgE espe-cífica frente al látex por distintos métodos comerciales, se puededecir que ofrece una sensibilidad diagnóstica sensiblemente infe-rior a la prueba cutánea. Además, la especificidad diagnósticade la determinación de IgE frente al látex es variable. Más aún,es un método más caro y más lento que la prueba cutánea, porlo que su utilidad se limita a los casos de discordancia entre lahistoria clínica y la prueba cutánea. También se puede utilizar encaso de no disponerse de prueba cutánea con látex, o de estarcontraindicada dicha prueba.

Las pruebas de provocación específica con látexLa provocación específica con látex es, en teoría, la prueba

definitiva para el diagnóstico, pero no está exenta de riesgo, yno existe un método estandarizado de provocación con látexaceptado internacionalmente. Además, puede mostrar resulta-dos falsos positivos y negativos. La provocación con látex estáindicada en caso de discordancia entre la historia clínica y los


Nº de pacientes Sensibilidad EspecificidadAutores, año (referencia) Naturaleza del extracto de látex alérgicos al látex (%) (%)

Turjanmaa y cols., 1997(84) Natural sin amoniaco 46 93 100

De Swert y cols., 1997(87) Comercial 17* 100 100Natural 31 95De guante 64 91

Ebo y cols., 1997(88) Natural sin amoniaco 38 97 100

Blanco y cols., 1998(85) Comerciales (4 diferentes) 50 90-98 100Natural con amoniaco 98 100De guantes (4 diferentes) 64-96 100

Hamilton y Adkinson, 1998(89) Natural sin amoniaco: 134• 100 μg/mL 95 100• 1 mg/mL 99 96

Ruëff y cols., 1998(90) Natural con amoniaco 13 100 86

Shah y cols., 1998(86) Natural con amoniaco 25* 100 82

Grüber y cols., 2000(91) Natural con amoniaco 34* 97 77

Yip y cols., 2000(16) Hev b 5, 6 y 7 recombinantes 31 93 100

*Pacientes con espina bífida.

TABLA III. Sensibilidad y especificidad diagnóstica de la prueba intraepidérmica (prick) con extractos de látex

métodos complementarios (pruebas intraepidérmica e IgE), osi se observa una prueba cutánea positiva en un paciente apa-rentemente asintomático. También podría estar indicada paradeterminar el grado de sensibilización, así como con fines deinvestigación o por motivos médico-legales. En cualquier caso,debe ser considerada una provocación de alto riesgo, por lo queha de realizarse en un centro con los medios, el personal y laexperiencia precisos para tratar reacciones anafilácticas.

Se han realizado pruebas de provocación específica haciendoque los pacientes con urticaria de contacto se pongan guantesde látex(82), y que los pacientes con síntomas respiratorios inha-len polvo de látex(63), si bien estas últimas son de mayor riesgoy se cuenta con menos experiencia (véase más adelante). Engeneral, la prueba de provocación específica con látex más uti-lizada es la prueba de uso de guante, si bien algunos autoresaconsejan, para mayor seguridad y sobre todo en pacientes consensibilidad extrema, realizar previamente la prueba con un dedode guante(92).

Como ejemplo de metodología de la prueba de uso deguante, sobre las manos humedecidas del paciente se aplica unguante de látex de exploración empolvado en una mano y unguante de vinilo en la otra. En el transcurso de la prueba, seobserva la posible aparición de lesiones cutáneas de urticaria enla zona de contacto. La prueba se da por finalizada a los 30 minu-tos, o antes si aparecen las lesiones cutáneas características. Estetiempo se puede prolongar en pacientes con historia muy suges-tiva. Aunque ya se ha mencionado anteriormente, es precisoinsistir en que las pruebas de provocación con látex, tanto por

contacto como inhaladas, no están exentas de riesgo, pudiendodar lugar a reacciones sistémicas que pongan en peligro la vidade los pacientes(98). Por ello, debe limitarse su uso a centros ycasos muy seleccionados, y siempre con la supervisión adecuada.

ASMA BRONQUIAL CAUSADA POR LÁTEX

Aunque inicialmente se intentó relacionar el asma inducidapor guantes de látex con un terpeno bicíclico que desprendían(99),pronto se pudo comprobar que eran las proteínas del látex, adsor-bidas en el polvo de almidón de maíz utilizado como lubricante,las responsables del asma por guantes de látex(100,101). En la últimadécada, el látex ha pasado a ser uno de los agentes etiológicosmás frecuentes de asma ocupacional, especialmente entre elpersonal sanitario(102-104). Diversos autores han confirmado la rele-vancia de la exposición al polvo de los guantes en los síntomasrespiratorios, mediante pruebas de exposición con los guantesde látex, confirmando que los alérgenos del látex, no sólo cau-san síntomas por contacto cutáneo, sino que también puedenactuar por vía inhalada(63,100,101,105,106).

PrevalenciaTarlo y cols. obtuvieron pruebas cutáneas positivas con látex

en el 11% de los trabajadores de una empresa de suministrosmédicos, y el 6% de los empleados estudiados presentabanhallazgos compatibles con asma ocupacional en las pruebasde función pulmonar realizadas (cambios en el PEF, la espirome-


Nº de pacientes Sensibilidad EspecificidadAutores, año (referencia) Método alérgicos a látex (%) (%)

De Swert y cols., 1997(87) CAP 17* 89 93

Ebo y cols., 1997(88) CAP 38 97 83-86**AlaSTAT 100 33-83**Transformación linfocitaria 39 95

Blanco y cols., 1998(85) CAP 50 86 60-100***AlaSTAT 84 70-100***

Ruëff y cols., 1998(90) CAP 13 69 85

Shah y cols., 1998(86) AlaSTAT 25* 96 69

Hamilton y cols., 1999(94) CAP 117 76 97AlaSTAT 73 97HY-TEC 92 73

Moussadeh y cols., 1999(95) Inmunoensayo enzimático 99 100 97

Grüber y cols., 2000(91) CAP 34* 94 76AlaSTAT 74 88Inmunodetección 94 69

Niggemann y Wahn, 2000(96) CAP 47* 91 70Allergodip 85 75

Ownby y cols., 2000(97) CAP 83 79 90AlaSTAT 74 92

*Pacientes con espina bífida. **Variable según el punto de corte considerado. ***Variable según la población considerada.

TABLA IV. Sensibilidad y especificidad diagnóstica de los métodos in vitro para determinar IgE específica a látex

tría o la PC20 metacolina)(107). Vandenplas y cols. estudiaron a losempleados de un hospital general mediante la aplicación de uncuestionario y la realización de pruebas intraepidérmicas conlátex(108). Trece de los 273 trabajadores (4,7%) presentaban prue-bas cutáneas positivas con látex. Todos los pacientes sensibiliza-dos al látex presentaban urticaria de contacto con los guantesde látex, asociándose con rinoconjuntivitis en 12 pacientes y conasma en 5. La prevalencia de asma ocupacional por látex, con-firmada por pruebas de provocación, fue del 2,5% de los emplea-dos hospitalarios.

En otro estudio, el 9% de los trabajadores de una fábrica demuñecas de látex presentaban asma ocupacional(51). Pisati y cols.encontraron que 2 de 10 trabajadores de una fábrica textil dondese utilizaban y trenzaban fibras de látex tenían síntomas cutá-neos, oculares y respiratorios (nasales o bronquiales) relaciona-dos con el trabajo(109). Se realizaron provocaciones bronquialesespecíficas mediante nebulización de extractos de polvo de talcocon látex en estos dos empleados, mostrando ambos rinitis y,uno de ellos, una respuesta asmática inmediata. También se handescrito casos aislados de asma ocupacional por látex en unacosturera y en un empleado en una fábrica de chicles(110,111). Portanto, la prevalencia de asma ocupacional por látex en las dis-tintas profesiones afectadas varía entre el 2,5 y el 10%(51,107-109).

Dispersión ambiental del látexTomaciz y cols. demostraron que las proteínas del látex se

fijan al polvo de almidón de maíz y que, por lo tanto, puedendispersarse fácilmente(112). Los niveles de aeroalérgenos de látexen el ambiente, capaces de causar sensibilización y de desenca-denar síntomas, no están bien definidos. Los estudios de cuan-tificación o medición de la concentración ambiental de aeroa-lérgenos del látex se han realizado en ambientes sanitarios yhospitalarios, clínicas dentales, ambulancias y en las plantasindustriales de procesamiento del látex(113-120).

Swanson y cols. estudiaron la concentración, variabilidad,así como el diámetro aerodinámico medio de los aeroalérgenosdel látex en la Clínica Mayo (EE.UU.), utilizando medidoresambientales de área (Air Sentinel) y bombas personales(113). Laconcentración de aeroalérgeno de látex en 11 áreas hospitala-rias, donde se utilizaban con mucha frecuencia guantes de látexempolvados, varió entre 13 y 208 ng/m3, y, en aquellas áreasdonde apenas se utilizaban los guantes de látex, las concen-traciones variaban entre 0,3 y 1,8 ng/m3. Las concentracionesde aeroalérgeno de látex medidas con bombas personales demuestreo en zonas de gran utilización de guantes oscilaron entre8 y 974 ng/m3. Los aeroalérgenos del látex se encontraban endistintos tamaños de partículas, tal como se determinó medianteun impactador de cascada, pero la mayor parte (80%) se detec-taban en partículas mayores de 7 μm de diámetro medio de masaaerodinámica.

Baur y cols. encontraron que unos niveles de aeroalérgenode látex superiores a 0,6 ng/m3 en el aire ambiental de las salasde hospital se asocian con un mayor número de trabajadoressensibilizados y con el desarrollo de síntomas en los pacientessensibilizados(116). Charous y cols. han confirmado que el bio-

aerosol de látex se produce principalmente por el uso activode guantes empolvados, pero que las moquetas o alfombras ylas tapicerías actúan como importantes reservorios del alér-geno(118). Además, estos autores describen que el desplazamientode las personas desde las zonas con gran concentración ambien-tal de látex constituye una importante vía de dispersión del alér-geno, así como, probablemente, los sistemas de ventilación.

Diagnóstico del asma por látexEl diagnóstico de asma ocupacional generalmente tiene

importantes consecuencias médicas y socioeconómicas. La pruebamás fiable para confirmar el diagnóstico de asma ocupacionalpor látex, al igual que ocurre con otros alérgenos laborales, esla provocación bronquial específica. Sin embargo, dado que estaprueba es compleja y requiere equipamiento adecuado y perso-nal entrenado en su realización, sólo se lleva a cabo en algu-nos centros.

Vandenplas y cols. han descrito que la historia clínica, laspruebas intraepidérmicas con látex y la medición de la hiperre-actividad bronquial a histamina, mostraron una alta sensibilidad(87, 100 y 90%, respectivamente) pero una baja especificidad(14, 21 y 7%) al compararlas con los resultados de la provoca-ción bronquial específica(121). La combinación de los resultadosde las pruebas cutáneas con látex y la historia clínica aumenta-ban el valor predictivo negativo del 50 al 71%, mientras que elvalor predictivo positivo permanecía básicamente igual (75 y76%). Las pruebas cutáneas con látex tienen una sensibilidady un valor predictivo negativo del 100% en el diagnóstico delasma por látex, pero tienen una baja especificidad (21%). Portanto, las pruebas cutáneas son especialmente útiles para excluirel diagnóstico de asma por látex. Por el contrario, las pruebascutáneas tienen menor utilidad para confirmar el diagnóstico(valor predictivo positivo del 74%).

Baur y cols. realizaron un estudio en un grupo de trabaja-dores sanitarios con sospecha de asma ocupacional por látex einvestigaron la fiabilidad de un cuestionario estandarizado com-binado con una entrevista realizada por un médico especialista.Encontraron que la historia clínica presentaba una sensibilidaddel 92%, una especificidad del 32%, un valor predictivo positivodel 24% y un valor predictivo negativo del 94%, comparado conla provocación bronquial específica con guantes de látex(122).

También Baur y cols. han observado que las concentracio-nes de NO en el aire exhalado aumentan en pacientes sensibi-lizados al látex, tanto con rinitis como con asma, 22 horas des-pués de la provocación inhalatoria específica(123).

Metodología de la provocación bronquialLas pruebas de provocación específicas por vía inhalada con

látex se han realizado por diversos métodos, que pueden agru-parse en aquellos que utilizan un extracto acuoso de látex ylos consistentes en manipular o sacudir guantes, que generanun aerosol de polvo. Mediante estas técnicas se pueden inducirrespuestas de rinoconjuntivitis y broncoespasmo en las perso-nas sensibilizadas, aunque cada método tiene sus ventajas einconvenientes.


La provocación bronquial específica es necesaria en ciertoscasos para confirmar el diagnóstico de asma por látex, aunqueexiste el riesgo de que aparezcan reacciones de broncoespasmograve o anafilaxia durante la misma(98). Este riesgo puede deberseen parte a la dificultad para realizar un incremento progresivode la dosis de alérgeno y de comenzar con concentraciones bajas,por lo que debe realizarse siempre en condiciones controladasy por personal experto.

La provocación con un extracto acuoso puede realizarse conun nebulizador utilizando un extracto de guante de látex natu-ral(105), o un extracto comercial de látex(124), realizando previa-mente una titulación cutánea a punto final para seleccionar ladosis inicial que se inhalará.

La provocación bronquial manipulando o sacudiendo guan-tes de látex fue descrita inicialmente por Jaeger y cols., haciendoa los pacientes manejar un número creciente de guantes de látexhasta un máximo de 20 pares de guantes durante 60 minutos(63).Posteriormente, este método fue estandarizado por Vandenplasy cols., en una prueba en la que los pacientes abrían las bolsas delos guantes y sacudían cada par de guantes durante 3 minutos(108).La duración de la exposición se aumentaba progresivamente hastaque se producía una caída del VEMS del 20% o mayor, o hastaalcanzar un tiempo acumulado de exposición máximo de 4 horas.

Kurtz y cols. han propuesto un método de provocación semi-cuantitativo utilizando una cámara que el paciente se coloca amodo de escafandra (hooded exposure chamber), generándosea continuación un aerosol de almidón de maíz con látex obte-nido a partir de guantes empolvados(125). La concentración inha-lada se aumenta progresivamente en pasos sucesivos doblandola dosis, de forma simple ciego.

Laoprasert y cols. han utilizado un método de generar aerosolde látex similar al previamente descrito, con pequeñas variaciones,para determinar la eficacia de determinadas intervenciones ambien-tales, como la utilización de cascos con filtros HEPA(126). Estos auto-res realizaban la provocación usando y sacudiendo guantes delátex, un par cada 3 minutos, en una cámara de 20 m3. La pro-vocación duraba un máximo de una hora (20 pares de guantes).Se realizaba un día de control utilizando únicamente guantes devinilo. Se registraron los síntomas y signos clínicos basales, inclu-yendo sibilancias, disnea, tos, obstrucción nasal, estornudos, rino-rrea y los síntomas oculares en una escala de puntuación semi-cuantitativa. Se midió el VEMS basal y cada 15 minutos durantela provocación, y se valoró el tiempo necesario para obtener unacaída del VEMS del 20%. Se realizó una determinación de la con-centración ambiental de aeroalérgeno de látex utilizando bombaspersonales de muestreo y un medidor ambiental de área.

Quirce y cols. han utilizado un método similar al descritoanteriormente, pero sin la colocación de ningún tipo de protec-ción (cascos, filtros) que pudiera interferir con la respuesta delpaciente(127). El objetivo era tratar de relacionar las concentra-ciones del bioaerosol de polvo de guantes de látex que se pro-ducen en una cámara de provocación, con las mediciones deparámetros biológicos, tal como la función pulmonar, por lo quedenominaron a este tipo de exposición provocación inhalatoriacuantificada (PIC). La duración de la exposición a los guantes de

látex se aumentaba progresivamente hasta que el VEMS caía un20% o hasta que se alcanzaba un periodo de exposición máximaacumulada de 114 minutos. El síntoma que más frecuentementepresentaron 30 pacientes sensibilizados al látex con la PIC fue larinoconjuntivitis (90%), seguida del asma (63%). Un pacientedesarrolló tos debida a una bronquitis eosinofílica(67). La dosistotal de látex que se asociaba con la inducción de la repuestaasmática estaba en gran medida condicionada por la duraciónde la exposición. Las concentraciones medias de aeroalérgenode látex que se obtuvieron en los pacientes que presentaron unareacción asmática (639 ± 295 ng/m3) no difirieron significati-vamente de los pacientes que no tuvieron respuestas asmáticas(611 ± 351 ng/m3) durante la PIC. Las concentraciones mediasde aeroalérgeno de látex durante las PIC que indujeron respues-tas asmáticas positivas oscilaron entre 199 y 1.107 ng/m3.

Evolución de los pacientes con asma por látexTal como sucede con el asma ocupacional de otra etiología,

parece que el látex también puede ocasionar daño respiratoriopermanente(128). No obstante, diversos autores han descrito enlos últimos años una evolución favorable del asma por látex alcesar la exposición, especialmente si la evitación es total(129,130).

Vandenplas y cols. han comparado los cambios en los pará-metros clínicos y en los datos socioeconómicos de los pacientescon asma inducida por látex, tras producirse una reducción enla exposición al látex o el cese completo de la misma(131). A ungrupo de 36 pacientes diagnosticados de asma causada por látex,confirmado mediante prueba de provocación inhalatoria, se lesrealizó un seguimiento promedio de 56 meses (rango 12 a 92meses). Al final del estudio, se encontró que 16 pacientes ya noestaban expuestos al látex, mientras que 20 pacientes habíanreducido sustancialmente su exposición laboral.

En los pacientes que evitaron por completo el látex, la gra-vedad del asma se redujo significativamente y la mediana de laPC20 histamina aumentó de 0,4 mg/mL a 2,3 mg/mL. En los pacien-tes en los que había disminuido su exposición al látex, la grave-dad del asma también mejoró de forma significativa y la PC20 his-tamina aumentó de 0,5 mg/mL a 2,4 mg/mL. El cese total de laexposición al látex se asociaba más frecuentemente con incapa-cidad laboral por asma (69%) y disminución de los ingresos (62%)que la reducción de la exposición (35 y 30%, respectivamente).Estos autores concluyeron que la reducción efectiva de la expo-sición laboral al látex es una alternativa plausible, que debería con-siderarse como una posibilidad razonablemente segura en eltratamiento de estos pacientes, y que llevaría aparejada menosperjuicios socioeconómicos que el cese total de la exposición.

ESPINA BÍFIDA Y ALERGIA AL LÁTEX

Los pacientes con espina bífida (EB) constituyen uno de losprincipales grupos de riesgo para el desarrollo de alergia al látex.De hecho, entre todos los grupos de riesgo considerados, sonla población con una mayor prevalencia de alergia/sensibiliza-ción al látex (A/SL), por encima del personal sanitario, los traba-


jadores de la industria del caucho, los pacientes multioperadospor otras causas, etc.(132,133). Pero, además, los pacientes con EBtienen una peculiaridad distintiva respecto a las otras poblacio-nes de riesgo, puesto que constituyen un excelente modelo natu-ral para el estudio de la sensibilización alérgica por varios moti-vos(133): i) se conoce la población de riesgo, ii) se conoce la fuentealergénica, iii) la sensibilización puede ser seguida desde el ini-cio, y iv) un número de pacientes relativamente alto y un ele-vado riesgo de sensibilización permiten el reclutamiento de unamuestra de la que se puedan obtener resultados relevantes. Adi-cionalmente, los pacientes con EB presentan otras característi-cas diferenciales respecto a las restantes poblaciones de riesgo,que merece la pena poner de relieve.

Factores de riesgo para el desarrollo de A/SLNúmero de operaciones

Existe una unanimidad casi general con respecto a que elnúmero de operaciones quirúrgicas constituye el principal fac-tor de riesgo para el desarrollo de A/SL en estos pacientes(134-138).En este sentido, un estudio realizado por Nieto y cols. concluyeque el 79% de los niños con EB que hayan sido operados 7 omás veces tendrá A/SL(133,138). Asimismo, el número de interven-ciones constituye un factor determinante para el desarrollo dealergia clínicamente sintomática(139).

Válvula de derivación ventrículo-peritoneal (VDVP)Alrededor del 90% de los pacientes con EB desarrollan hidro-

cefalia y, con el fin de prevenir los efectos deletéreos de la hiper-tensión intracraneal, se les coloca una VDVP. Además, es bas-tante común la necesidad de reintervenciones para cambiar laVDVP, cuando la misma no funciona adecuadamente. Algunosestudios que analizan esta cuestión parecen demostrar que lapresencia de este dispositivo constituye en sí mismo un factor deriesgo independiente, en conjunción con el número de operacio-nes y la atopia(138,140). Aunque las VDVP están fabricadas con mate-riales que no contienen látex (silicona y acero), se ha sugeridoque la silicona podría tener un efecto potencialmente coadyu-vante en el desarrollo de una respuesta mediada por IgE. Resulta,no obstante, más plausible que la VDVP, manipulada por el ciru-jano con guantes de látex y posteriormente implantada subcu-táneamente, pueda crear un micro-reservorio de látex que pro-duzca un estímulo alergénico minúsculo, pero persistente.

La constitución atópicaConstituye, asimismo, otro importante factor predispo-

nente(47,134-138,141,142). Los estudios publicados al respecto parecendemostrar una mayor predisposición al desarrollo, no sólo desensibilización, sino de alergia sintomática en pacientes con ante-cedentes personales de atopia e IgE total elevada(139).

Otros factoresExisten estudios que comparan la incidencia de A/SL en los

pacientes con EB y otros pacientes multioperados y, en general,concluyen que incluso, a igual número de intervenciones quirúr-gicas, los pacientes con EB tienen mayor incidencia de A/SL(132,133).

En este sentido, dos estudios comparan la prevalencia de aler-gia al látex en niños con EB y en niños multioperados y porta-dores de una VDVP por otras causas (hemorragia intracraneal,malformaciones ventriculares...), y comprueban que la prevalen-cia de A/SL es significativamente mayor en los niños con EB, apesar de que hayan sufrido un número de operaciones similar.Ello les lleva a sugerir la posibilidad de que la alergia al látex enla EB sea un problema dependiente de la enfermedad, relacio-nado con factores de tipo genético(143,144).

Sin embargo, en estos estudios no se han considerado otrosposibles factores de confusión que podrían tener una influenciadecisiva: así, los niños con EB suelen sufrir la primera interven-ción quirúrgica en las primeras horas de vida (cuando la des-viación fisiológica Th2 del neonato es más marcada), mientrasque otras enfermedades que requieren cirugía repetida suelenser operados más tarde (días o semanas). Por otra parte, mien-tras que en estos otros pacientes las intervenciones quirúrgicassuelen ser siempre de la misma naturaleza (en el caso de los estu-dios mencionados, operaciones neurológicas), los pacientes conEB suelen sufrir intervenciones de tipo neurológico (incluyendolas relacionadas con la VDVP), urológico y ortopédico(145).

De hecho, un estudio reciente parece demostrar que el tipode intervención, particularmente las intervenciones urológicas yortopédicas (no así las neurológicas), es, asimismo, un factor deriesgo determinante para el desarrollo de A/SL(146).

Algoritmo diagnósticoSobre la base de los datos obtenidos, hemos podido elabo-

rar un algoritmo diagnóstico que permitiría establecer la proba-bilidad de que un paciente con EB estuviera o no sensibilizadoal látex, aun en ausencia de datos de pruebas cutáneas y RAST(Figura 4)(141).

Evolución de la alergia al látexSe podría, así, describir la historia natural de la A/SL en niños

con EB como un proceso en el que la exposición inicial al látex,desde una edad muy temprana, así como la re-exposición masivay reiterada a un alérgeno muy potente a través de unas barre-ras naturales alteradas, junto con una serie de factores asocia-dos (cateterismo vesical, cistoureterogramas, VDVP, etc.), podríancausar sensibilización, incluso en niños genéticamente poco pre-dispuestos. Así, la exposición al alérgeno en sucesivas inter-venciones quirúrgicas conduce a la producción de IgE específicafrente al látex, cuyos niveles irían aumentando durante las sub-secuentes operaciones.

Probablemente, estos niveles reflejan en cierta medida la IgEfijada a los tejidos diana por lo que, cuando aquéllos alcanzanun determinado umbral (variable en cada paciente), los sínto-mas se hacen patentes. Si el paciente es atópico, con niveles ele-vados de IgE total, el umbral de sensibilización sería menor, elproceso se acortaría y, tanto la sensibilización como los sínto-mas, aparecerían más tempranamente. Además, cuando elpaciente tiene una historia personal de atopia, bien sea por-que sus órganos diana presenten cierta mayor sensibilidad, biensea como consecuencia de la posible interacción con otros alér-


genos, la hipersensibilidad al látex causa síntomas en estos pacien-tes con un nivel de IgE específica menor y tras un menor númerode operaciones.

Por otra parte, en un estudio evolutivo de 2 años de segui-miento, se pudo establecer la progresión ascendente de la aler-gia al látex en estos pacientes(140). Una evaluación posterior a 4años de seguimiento confirmó dichos resultados, lo que sugierela importancia de establecer desde el principio medidas estric-tas de evitación.

Patrón clínico/analíticoSe ha efectuado un estudio comparativo en dos muestras de

pacientes, todos ellos con alergia al látex clínicamente sintomá-tica: una muestra compuesta por 21 niños con EB y la otra por29 adultos, principalmente trabajadores sanitarios, controla-dos en el Hospital Xeral de Lugo. De esta forma se pudo com-probar un patrón clínico muy diferente entre ambas poblacio-nes (Tabla V).

Ello podría sugerir un patrón de sensibilización diferente. Enefecto, en un estudio comparativo realizado, utilizando nuevealérgenos genotecnológicos de látex, se pudieron apreciar dife-rencias marcadas cuantitativas y cualitativas en los patrones desensibilización al látex in vitro, entre los niños con EB y los adul-tos alérgicos al látex: los niños con EB suelen tener una sensi-bilización más intensa (niveles de IgE específica promedio máselevados que los adultos), y los alérgenos que mayoritariamenteles sensibilizan suelen ser Hev b 1 y Hev b 5, mientras que losadultos suelen estar sensibilizados mayoritariamente a Hev b6(147). Ésta no es una cuestión baladí, desde el momento en que

la inmunoterapia frente al látex disponible es estándar, que ensu formulación actual probablemente resultaría inadecuada parala mayoría de los pacientes con EB.

PrevenciónTres estudios han analizado la eficacia de las medidas de pre-

vención primaria en el desarrollo de A/SL en niños con EB(46,148,149).Un metaanálisis de los resultados de los tres estudios demues-tra que la evitación del látex en niños con EB reduce en casi 10veces el riesgo de sensibilizarse a esta sustancia (OR: 0,102; IC95%: 0,025-0,418), lo que añade consistencia a la recomenda-ción de evitar el contacto con látex desde el nacimiento en todoslos niños con EB, siguiendo las indicaciones publicadas al res-pecto(62,150). Esta recomendación sería extensible a todos los niñosen los cuales sea previsible un número elevado de intervencio-


FIGURA 4. Algoritmo diagnóstico para determinar el riesgo de que un paciente con espina bífida esté sensibilizado allátex. Las unidades Z hacen referencia a la conversión de la cifra de IgE total de un paciente determinado en el número dedesviaciones estándar sobre la media de IgE para su edad.

Sensibilizadoal látex

Niño con espina bífida

Actualmenteno sensibilizado

Probablementesensibilizado

Probablementeno sensibilizado

Síntomas al contacto con objetos de látex

Pruebas realizadas

Prick

CAP®5 operaciones

y/ohistoria personal de atopia

y/oIgE total ≥ 2 unidades Z

Sí No

+ Ø

+ Ø

Sí No

No disponibles

EB Adultos Odds ratioSíntomas (n = 21) (n = 29) (IC 95%)

Asma 5% 31% 9 (1,3-60,5)

Anafilaxia 5% 24% 10,5 (1,8-20,5)

Rinoconjuntivitis 24% 65,5% 6,1 (1,8-70,5)

Urticaria/angioedema 95% 48% 0,05 (0,008-0,36)

Dermatitis de contacto 5% 69% 44,4 (6,4-309)

Síndrome látex-frutas 0% 55% 88,5 (8-959)

TABLA V. Comparación de las manifestaciones clínicas entreniños con espina bífida (EB) y adultos alérgicos al látex

nes, especialmente si éstas deben comenzar a edades tempra-nas. Por ejemplo, en un estudio preliminar que se está efectuandoen niños con síndrome de intestino corto (en la mayoría de loscasos, debido a una resección intestinal amplia en el periodo neo-natal, como consecuencia de una enterocolitis necrotizante, enfer-medad de Hirschsprung, íleo meconial...), 11 de 13 de estos niñospresentaban A/SL (Nieto y cols., datos sin publicar).

Sin embargo, la cirugía no es la única vía de sensibilización,ya que un porcentaje relevante de niños atópicos, que nuncahan sido intervenidos, está sensibilizado al látex(132,133). Por ello,las medidas de evitación deben ser implantadas, no sólo en elámbito hospitalario, sino también en consultorios de atenciónprimaria, consultorios dentales, y en cualquier ámbito involu-crado en la atención a niños de riesgo.

TRATAMIENTO DE LA ALERGIA AL LÁTEX:INMUNOTERAPIA

En los últimos años se ha estado trabajando intensamenteen la estandarización de un extracto de látex puesto que, deconseguirla, mejorarían el diagnóstico clínico y el tratamiento.Hasta la fecha, se han publicado tan sólo siete trabajos sobreinmunoterapia específica con látex. Se comentarán brevementelos tres primeros, por estar realizados en pocos pacientes, y seanalizarán más detalladamente los otros, por incluir un númeromayor de pacientes y tener, excepto el realizado con vacunasublingual, diseño doble ciego y grupo placebo.

La primera aproximación fue presentada en el Congreso Ame-ricano de Alergia en el año 1998, realizándose una desensibili-zación oral en un estudio abierto, en tres pacientes asmáticoscon alergia ocupacional al látex. Los autores concluyen que ladesensibilización es segura y que mejora de forma notable lossíntomas clínicos, produciendo una disminución en el área delas pruebas cutáneas(151).

La segunda comunicación es un Allergy Net en el que se des-cribe la realización de inmunoterapia en una mujer de 31 años,técnico de radiología y con síntomas rinoconjuntivales al contactocon látex, clínica que evoluciona a urticaria, asociándose en eltiempo anafilaxia con alimentos vegetales. Los autores afirmanque el extracto empleado fue seguro y efectivo en la paciente(152).

Nucera y cols. publican un caso de inmunoterapia sublingualcon un extracto de látex en una mujer de 23 años, estudiantede medicina, que presentaba urticaria de contacto, asma y rini-tis con la manipulación de guantes. Tras el diagnóstico, la pacientefue sometida a una pauta rápida de desensibilización por víasublingual con extracto de látex, utilizando como dosis de man-tenimiento diaria 5 gotas de una solución que contenía 500μg/mL de látex. Según los autores, el tratamiento resulta denuevo seguro y eficaz(153).

En 1997 se describe la estandarización in vivo e in vitro deun extracto de látex natural validado para diagnóstico(84). Suestandarización biológica se realiza en IR. Un extracto alergé-nico es titulado a 100 IR/mL cuando, utilizado en prueba intra-epidérmica con determinadas lancetas en 30 personas sensibi-

lizadas a este alérgeno, induce una pápula de diámetro mediode 7 mm. El extracto validado en IR mostró una alta sensibilidad(93%), especificidad (100%), y un buen perfil de seguridad.

La disponibilidad de un extracto de calidad conduce a la rea-lización del primer estudio piloto para la evaluación de la tole-rancia y la eficacia de la inmunoterapia específica con látex enpacientes con alergia ocupacional, estudio en fase II B aleatorio,a doble ciego y controlado con placebo. Se efectuó en tres cen-tros hospitalarios, dos de París y uno de Marsella, incluyéndosea 20 pacientes, con una pauta rápida de inicio de 48 horas y untratamiento de mantenimiento de 12 meses(154).

Los pacientes del ensayo eran trabajadores sanitarios conuna exposición al látex no evitable, con una edad mayor de 18años y menor de 50, con síntomas de rinitis y/o asma, pruebascutáneas positivas al látex, IgE específica > 0,70 kU/L y una pruebade provocación conjuntival también positiva. Se utilizaron extrac-tos alergénicos acuosos de látex, estandarizados, en concentra-ciones de 0,01 IR/mL, 0,1 IR/mL, 1 IR/mL, 10 IR/mL y 100 IR/mLfrente al placebo.

Como criterios de evaluación de eficacia se determinó la pun-tuación de síntomas, la puntuación de medicación y la variacióndel umbral de reactividad conjuntival. Además, se evaluó la tole-rancia del extracto. En el análisis total del registro de los sínto-mas, el grupo tratado mostró una mejoría marcada comparadocon el del placebo, en términos de manifestaciones rinoconjun-tivales y cutáneas.

En referencia a la puntuación de medicación, en cada grupose observa que el radio del área bajo la curva es de un 21% porlo que, de acuerdo con Malling(155), este dato indica una alta efi-cacia del tratamiento, con un 80% de mejoría. La dosis necesa-ria para producir síntomas equivalentes al menos a 5 puntos enla provocación conjuntival aumenta en 7 de 9 pacientes del grupoactivo, frente a 1 de 8 del grupo placebo (p < 0,02).

Cerca de la mitad de los pacientes que recibieron tratamientoactivo presentaron reacciones locales desde la primera inyección.Las reacciones sistémicas, tales como rinitis y conjuntivitis, quese resuelven rápidamente con poca medicación, se registran enlos dos grupos, activo y placebo, y con el vial de 1 IR/mL. Delos pacientes del grupo activo, 4 de los 9 sufren reacciones sis-témicas más graves, tales como angioedema, urticaria, asma y,en un caso, hipotensión.

Aunque el número de reacciones adversas se dispara, al insis-tir una y otra vez en el mismo paciente y tras la primera reacciónpara alcanzar la dosis de mantenimiento, la dosis real tolerada entodos los pacientes es de 0,5 IR. Con la siguiente dosis de 1 IR,tres pacientes sufren reacción sistémica, más o menos grave.Por tanto, a la vista de este primer ensayo clínico, se concluye quela inmunoterapia frente al látex, con este diseño de pauta rápida,está lejos de ser el tratamiento ideal. Aunque demuestra su efica-cia, es un tratamiento de alto riesgo en cuanto a seguridad. Noobstante, este primer ensayo ya permite vislumbrar la dosis máximatolerada, dosis que pudiera ser la óptima si fuera eficaz.

Con ese fin se diseñó un ensayo clínico multicéntrico conel mismo extracto y pequeñas variaciones en la pauta de admi-nistración(156). El diseño del estudio es también aleatorio, a doble


ciego frente a placebo, y la fase de inmunoterapia de inicio simi-lar, pero con menor dosis máxima. Los objetivos de este nuevoensayo fueron: validar el protocolo anterior, confirmar la efica-cia de la inmunoterapia frente al látex, mejorar su seguridad y,si fuera posible, determinar la dosis óptima.

Se incluyeron 23 pacientes alérgicos al látex, de los cualestodos tenían conjuntivitis, 22 rinitis y 20 asma. El tratamientofue mejor tolerado que en el ensayo anterior, pero los sínto-mas cutáneos y rinoconjuntivales, así como la puntuación dela medicación, no mejoraron tras 12 meses de tratamiento.

En el ensayo clínico publicado por Sastre y cols. se utilizó unextracto de látex estandarizado biológicamente, validado paradiagnóstico y tratamiento en pacientes seleccionados con aler-gia al látex(157). Los autores incluyen a 24 pacientes con alergiaocupacional al látex(158). Para el diagnóstico de alergia respirato-ria, se realizó una prueba de provocación inhalatoria en cámaracerrada de 7 m3, que contiene aire ultrafiltrado y donde elpaciente sacude un par de guantes de látex del mismo lote cada3 minutos. El tiempo de exposición se incrementa progresiva-mente (3, 5, 15, 20 y 60 minutos), hasta una caída en el VEMSdel 20% y/o hasta un tiempo acumulado de 114 minutos.

En caso de urticaria de contacto, realizaron una prueba deuso de guante y de frotamiento o rubbing, usando como con-trol un guante de vinilo. Se evaluó la aparición de eritema, pru-rito y habones a los 15 y 60 minutos. La pruebas de provocaciónespecíficas se repitieron al final del tratamiento. También se efec-tuó un seguimiento de los pacientes con cartillas de síntomasy un control del consumo de medicación.

De entre los pacientes, 18 tenían rinitis y conjuntivitis, 14asma y 13 urticaria de contacto. El tratamiento consistió en unafase de dosis crecientes de 14 semanas con 18 inyecciones, lasdos primeras visitas en una pauta agrupada, durante un total deseis meses. La dosis de mantenimiento teórica, que se realizócada dos semanas, fue de 5 HEP. Dieciséis pacientes recibierontratamiento activo y 8 placebo. Un 62% de los pacientes alcan-zaron la dosis máxima. La media de dosis tolerada fue de 3,4HEP. De 578 dosis, en 41 (7,1%) hubo algún efecto adverso. Secontabilizaron 21 reacciones sistémicas inmediatas (5,7% de lasdosis) y 10 sistémicas tardías (2,6% de las dosis) en el grupoactivo, siendo más frecuentes en los pacientes con manifesta-ciones respiratorias. Todas las reacciones sistémicas respondie-ron bien al tratamiento.

Al final de los seis meses de inmunoterapia, se evidenció que,en el ensayo de líneas paralelas de la titulación de pruebas cutá-neas con el extracto de látex, los pacientes que recibieron inmu-noterapia tenían un índice de respuesta cutánea 8,9 veces menor.La puntuación de síntomas de la prueba de frotamiento y de laprueba de uso de guantes de látex fue menor en los pacientesque recibieron tratamiento activo que en los que recibieron pla-cebo. Los autores concluyen que es un tratamiento de riesgo,que la dosis de 1 μg puede ser una dosis razonable, y que lamejoría más marcada se refleja en los síntomas cutáneos.

Para finalizar, comentar el trabajo recientemente publicado,multicéntrico, aleatorizado, abierto y sin grupo control, en el que26 pacientes siguen tratamiento con inmunoterapia sublingual(159).

La tolerancia al extracto es mejor que con la administración sub-cutánea y, aunque el diseño no es el óptimo para ello, el trata-miento se muestra eficaz, registrándose mejoría en los síntomascutáneos y en la evaluación clínica, en apenas dos meses de tra-tamiento.

No obstante y aunque la inmunoterapia con látex parece dis-currir por el camino adecuado, en nuestra opinión y, de acuerdocon la recomendaciones y perspectivas publicadas por el grupode trabajo internacional del látex(66), se requieren más ensayosclínicos y con mayor número de pacientes para su utilización enla práctica clínica diaria.

ESTRATEGIAS PARA LA PREVENCIÓN DE LA ALERGIA ALLÁTEX

Para la valoración de las estrategias de prevención en la aler-gia al látex, hay que considerar el tipo de prevención, primariao secundaria, las características clínicas del individuo de riesgoo ya sensibilizado, y las posibilidades de evitar el látex en los dife-rentes medios donde se desarrolla la vida del individuo alérgico.

En la aplicación de estas estrategias, también hay que teneren cuenta la prevalencia y la incidencia de la enfermedad en losdiferentes grupos de población, así como los factores de riesgo,ya comentados en el apartado correspondiente a epidemiologíade este capítulo.

Importancia del guante de látex en la alergia al mismoSe han relacionado con el desarrollo de sensibilización y aler-

gia al látex factores como: el trabajo en zonas con mayor utili-zación de guantes, la propia tarea laboral, el número de horasacumuladas de uso de guantes o la frecuencia de su cambio(160).Los dos principales aspectos relacionados con la importancia delos guantes de látex en el desarrollo de alergia han sido el con-tenido de proteínas del guante y el polvo lubricante.

Papel del contenido proteico de los guantes de látexPara establecer estrategias de prevención de la alergia al látex,

la reducción en la cantidad de proteínas del látex en los objetosdebería servir para reducir la incidencia de sensibilización al látex.El método de Lowry y el análisis de los aminoácidos, utilizadosen la industria del látex, detectan el total de proteínas presen-tes en los diversos objetos, pero no informan de la alergenicidadde las proteínas que se miden, información que sería mucho másrelevante. Las técnicas para la detección de proteínas alergénicasen objetos manufacturados de látex, carecen de una adecuadavalidación, y no están fácilmente disponibles.

En cuanto a la relación con las manifestaciones clínicas, haymuy pocos estudios en los que la exposición cutánea o por víaaérea se haya relacionado con la cantidad de alérgeno de látexy, en los trabajos realizados, se han utilizado diversas unidadesarbitrarias de medición(160). En los estudios de provocación bron-quial, se ha objetivado una relación entre la respuesta bronquialen los individuos sintomáticos y la cantidad de proteína de losguantes con los que se realiza la provocación(161), o bien con la


medición de alérgenos de látex en el ambiente(126). Se conoceque el número de pacientes sensibilizados se reduce al disminuirla concentración de proteína de los guantes(160). Además, se haobjetivado una disminución del eccema en las manos de tra-bajadores sanitarios sensibilizados con el uso de guantes de látexcon polvo, pero con bajo contenido en proteína(162).

Relevancia del polvo lubricante de los guantesEn líneas generales, los guantes con polvo tienen mayor con-

tenido en proteínas de látex que los guantes sin polvo. Dichopolvo es un buen reservorio de las partículas de látex, contribuyea los niveles de alérgenos del látex en el ambiente y, por lo tanto,al desarrollo de los síntomas en los pacientes alérgicos(160).

En estudios transversales, no se ha podido demostrar que existaun menor número de pacientes sensibilizados cuando se utilizanguantes con o sin polvo(43,163-165). Sin embargo, en estudios lon-gitudinales posteriores, se ha podido objetivar una disminuciónen la frecuencia de sensibilización y clínica alérgica al sustituir losguantes de látex empolvados por guantes sin polvo(166,167).

Más aún, se han realizado estudios de intervención en pro-fesionales sanitarios sensibilizados, y se ha podido objetivar queel cambio de guante empolvado a la utilización de guantes sinpolvo reduce la clínica alérgica y los niveles de IgE específica(117,168).Estos datos sustentan la utilización de guantes sin polvo comomedida de profilaxis secundaria para reducir los síntomas y laprogresión de la enfermedad en los pacientes ya alérgicos.

El látex como aeroalérgeno en el medio hospitalarioEl látex en el medio hospitalario se comporta como un aero-

alérgeno muy potente. Sería de utilidad conocer los niveles deaeroalérgenos de látex en el ambiente laboral y establecer los nive-les umbrales de sensibilización y para el desarrollo de síntomas.En este sentido, se han realizado diversos estudios en los cualesse objetivan niveles muy diferentes de aeroalérgenos de látex enlas diversas zonas del hospital, con unos rangos muy amplios, porlo que es muy difícil estimar, tanto la concentración asociada asensibilización, como el umbral para el desarrollo de síntomas(160).

Reglamentación actualRegulación general

En España, los productos sanitarios están regulados por elReal Decreto 414/1996 del 1 de marzo, que traslada al orde-namiento jurídico español la Directiva Sobre Productos Médicos93/42/EEC del Consejo del 14 de junio de 1993, relativa a losproductos sanitarios. Ambas disposiciones, española y comu-nitaria, constituyen la legislación en la materia, mediante la cualse establecen las condiciones para la fabricación y comercializa-ción de los productos sanitarios.

EtiquetadoUna de las necesidades más imperiosas para los pacientes

alérgicos es el correcto etiquetado de todos los productos delátex, que facilite su identificación a simple vista, para poder evi-tar así su contacto. En los guantes médicos de un solo uso estáregulada la utilización de una etiqueta con la indicación “con-

tiene látex de caucho natural que puede causar reacciones alér-gicas” en la UNE-EN 455-3. Para el resto de productos sanita-rios se cuenta con una directriz acerca de las implicaciones de ladirectiva sobre productos sanitarios (93/42/EEC), en relación conlos productos que contienen látex natural, cuyos puntos másinteresantes se recogen en la Tabla VI.

Respecto al etiquetado de los medicamentos, una directrizde la Comisión sobre el Artículo 65 de la Directiva 2001/83/ECcontiene advertencias relacionadas con la presencia de ciertosexcipientes en los medicamentos, y obliga a la información dela presencia de látex y de los riesgos para las personas alérgicas.

Una medida similar sería muy conveniente en otros produc-tos de uso común, ya que sólo se exige etiquetado como pro-ducto con látex natural a los globos y chupetes, quedando fueraotros productos, como los preservativos, los guantes para tareasdomésticas, los balones, etc. En España, la Comisión Técnica deSeguridad del Instituto Nacional de Consumo realizó, en el mesde diciembre de 2001, una recomendación para que todos losartículos que contengan látex natural incorporen en su etique-tado una leyenda al respecto. Esta recomendación está apoyadaen el Real Decreto 1468/1988 de 2 de diciembre, por el que seaprueba el Reglamento de etiquetado, presentación y publici-dad de los productos industriales destinados a su venta directaa los consumidores y usuarios, referente a la indicación de lacomposición del producto.

Prevención primariaPrevención primaria en los niños con factores de riesgo

Las estrategias desarrolladas y correctamente validas se hanrealizado sobre niños con espina bífida, en protocolos para evi-tar el látex desde la primera cirugía, con buenos resultados,


Para cualquier producto sanitario que contenga látex, eletiquetado debe incluir:• Indicación, visible en el empaquetado primario, de que el

artículo contiene látex natural• Aviso de que el producto puede ocasionar reacciones alérgicas

en personas sensibilizadas al látex

Para cualquier producto sanitario, el etiquetado no puedeincluir:• Ningún término que sugiera seguridad relativa, como “baja

alergenicidad”, hipoalergénico o bajo en proteínas.• Ninguna indicación injustificada de la presencia de alérgenos

Para cualquier guante médico, la documentación técnicadebe incluir:• Datos que verifiquen que el término libre de polvo es apropiado

Para cualquier guante médico, el etiquetado debe incluir:• Indicación de si está libre de polvo o no

Para guantes estériles con polvo, el etiquetado debe incluir:• Aviso de la necesidad de minimizar la exposición de los tejidos a

los restos de polvo

TABLA VI. Reglamentación: directriz sobre la directiva(93/42/EEC). Etiquetado de productos sanitarios con respectoa su contenido en látex, alergenicidad o contenido en polvo

demostrando que disminuye el número de pacientes sensibili-zados a igual número de intervenciones quirúrgicas(46,148,169,170).No existen estudios que evalúen la eficacia de estas medidas deprevención en otras poblaciones de riesgo descritas, como enniños con ventilación asistida domiciliaria o diagnosticados deotras malformaciones de los aparatos urinario, genital u óseo(171).

Prevención primaria en los trabajadores con látex no sanitarios

Otra población en la que se han ensayado con éxito estra-tegias de prevención de sensibilización al látex ha sido la de losmanipuladores de alimentos. Se pudo objetivar que la implan-tación de un programa educacional para la correcta utilizaciónde guantes de látex supuso una reducción del 93% en su utili-zación. Sin embargo, no se ofrecen datos sobre el efecto en lasensibilización de los trabajadores(172). No se han aplicado estra-tegias similares en otros grupos de riesgo con sensibilizaciónlaboral al látex, como los profesionales de peluquería, trabaja-dores del caucho, etc.

Prevención primaria en los trabajadores sanitariosEn el medio sanitario es donde más se han desarrollado en

los últimos años las estrategias de prevención. La sustitucióntotal de los guantes de látex en la cirugía por guantes de otrosmateriales es controvertida, ya que el látex tiene una penetra-ción por virus pequeños inferior al polietileno y al vinilo, así comoun menor porcentaje de fallos durante la actividad clínica habi-tual. Si bien no se puede realizar una sustitución completa, sí sedebe promover la utilización correcta y racional de los guantesde látex y de las alternativas que podrían ser válidas para deter-minadas tareas sanitarias(160).

Por otro lado, la iniciativa de utilizar guantes sin polvo ha sidopromovida por diversos sectores sanitarios científicos y de usua-rios. Los primeros estudios con resultados positivos tras la aplica-ción de esta medida se publicaron en Canadá. En concreto, en unhospital universitario con más de 8.000 empleados, la aplicaciónconjunta de estas medidas disminuyó el número de nuevos casosde alérgicos al látex comunicados, desde 25 anuales en 1995, atan sólo un caso en 1999(173). Igualmente, se observó una dismi-nución del número de casos de asma por látex comunicados alsistema sanitario de seguridad en el trabajo en esa zona duranteel mismo periodo(174). Un efecto similar, en cuanto a la reducciónde alergia profesional por látex, se comunica en Alemania(175). Lasmedidas de evitación del látex en los centros sanitarios suponenun ahorro global a las instituciones sanitarias(176).

En el año 2002 se publicó, por parte de la Academia Ame-ricana de Alergia, Asma e Inmunología, las recomendacionespara evitar la sensibilización y el desarrollo de alergia al látex enel medio sanitario(66). Éstas se resumen en: i) el uso racional dellátex, ii) evitar guantes empolvados, utilizar guantes no estérilessin polvo, y iii) en el caso de los guantes estériles, se recomiendautilizarlos sin polvo o, en caso de que sean empolvados, que elcontenido proteico sea bajo.

Dos estudios realizados en los últimos años sobre preven-ción primaria en esta población de riesgo han constatado la efi-

cacia de estas medidas. En el año 2002, Edelstam y cols. reali-zaron un cuestionario a trabajadores sanitarios, sobre síntomas,tanto cutáneos como respiratorios, en relación con el uso deguantes, antes y después del cambio de los guantes empolva-dos a guantes sin polvo. Encontraron una reducción significa-tiva en el prurito cutáneo y en el eccema de las manos, así comoen los síntomas del tracto respiratorio superior(166).

En un estudio publicado en el año 2005, se evaluó la efec-tividad de un campaña preventiva, dirigida a proveedores y tra-bajadores de centros sanitarios privados, mediante la monitori-zación (desde el año 1996 al año 2002) de las solicitudes dereclamaciones por enfermedades ocupacionales. El mensaje cen-tral de este protocolo se centraba en que los guantes empol-vados son responsables de patología alérgica y deben ser sus-tituidos por guantes sin polvo.

Como consecuencia de esta campaña, la utilización de guan-tes empolvados decreció de un 76 a un 37%, aumentando para-lelamente el uso de guantes sin polvo. Se encontró una reducciónsignificativa en las reclamaciones relacionadas con alergia al látex,tanto en las que recogen clínica cutánea como respiratoria, des-censo que no se objetivó en otras enfermedades ocupacionales,también monitorizadas, como las lumbalgias y las enfermeda-des infecciosas laborales. Este descenso tampoco se observó entreproveedores del sector público (que no fueron objeto de la cam-paña preventiva). Por el contrario, en este grupo, la alérgica allátex experimentó un incremento en dichos años. En el estudio decostes, se concluyó que el gasto secundario a las medidas preven-tivas es mucho menor que el ahorro en compensaciones econó-micas destinadas a la enfermedad ocupacional por látex(167).

Prevención secundariaEn los pacientes alérgicos al látex, la prevención tiene un

papel fundamental en el cuidado de estos pacientes, pero la ubi-cuidad del látex convierte esa prevención en una labor muy com-pleja que obliga a considerar, no sólo cambios en el uso perso-nal del látex, sino también cambios en el hogar, la escuela, eltrabajo y, por supuesto, en la asistencia sanitaria.

Prevención en el trabajador sanitario alérgicoUna de las poblaciones que más problemas presenta son los

trabajadores sanitarios, que se ven obligados a abandonar supuesto de trabajo. En esta situación, la prevención secundariase debería orientar a la detección de los pacientes ya sensibili-zados pero que no han desarrollado la enfermedad o presentansíntomas mínimos.

La utilización de guantes sin polvo y la utilización de guan-tes con bajo contenido en proteínas del látex son actuacionesque reducen el número de pacientes con síntomas y los nivelesde IgE específica(117,126,161,168). En un estudio publicado en el 2002,se realizó un seguimiento a 160 trabajadores sanitarios alérgi-cos que manejaban látex en sus puestos de trabajo. Tras la implan-tación del uso de guantes empolvados, pero de baja alergenici-dad (determinada por pruebas cutáneas y ELISA), se observó unadisminución significativa del eccema en las manos, y todos pudie-ron permanecer en su puesto de trabajo. Este descenso no se


objetivó en el resto de las profesiones estudiadas(162). Otros tra-bajos parecen confirmar la utilidad de las medidas de evitacióndel látex en los trabajadores sanitarios, en cuanto a la disminu-ción de síntomas, que permiten mantener la actividad laboral(131).

Prevención para el paciente alérgico en el mediosanitario

La mayoría de las estrategias de prevención de las reaccio-nes alérgicas al látex tienen como origen la protección de lospacientes alérgicos a la exposición que ocurre en el medio sani-tario. La cirugía es uno de los capítulos más difíciles de resolveren el paciente alérgico y, en especial, la adecuación del propioquirófano. En 1998 se diseñó, en el Hospital Ramón y Cajal deMadrid, un protocolo de actuación para la creación de un qui-rófano libre de látex. Su descripción ha sido publicada y, en sín-tesis, consiste en adecuar libre de látex un quirófano de cual-quier especialidad, en cualquier momento que sea necesario ycon la máxima rapidez posible(177).

Se observó una clara disminución de los aeroalérgenos dellátex con la aplicación de dicho protocolo y se constató la efica-cia clínica del mismo, ya que no se registró ninguna complica-ción atribuible a una reacción alérgica al látex. La valoración prác-tica que se puede concluir de su implementación se resume enque, si bien en la actualidad no es posible conseguir un quiró-fano completamente exento de látex, se ha logrado disminuirlos niveles de alérgenos de látex ambiental de forma significa-tiva y el protocolo ha demostrado, además, ser eficaz desde elpunto de vista clínico(160).

Existen otros estudios que avalan la eficacia de los proto-colos de prevención secundaria, como una serie de pacientescon espina bífida y otras causas de hidrocefalia publicada en elaño 2002. En concreto, se demuestra la eficacia de las medidasde prevención secundaria en el descenso de los niveles de IgEespecífica y se concede un papel primordial a la prevención anivel hospitalario, con respecto al ambiente extra-hospitalario(178).

Prevención del paciente alérgico fuera del mediosanitario

Algunos autores han señalado que, técnicamente, es impo-sible evitar por completo el látex en la vida habitual de los pacien-tes, pero esta situación sólo supone un problema real para ungrupo pequeño de pacientes muy sensibles, con reacciones muygraves, en los que se requiere evitar estrictamente el contactocon látex. Ciertos estudios han apuntado a la exposición extra-hospitalaria como responsable del mantenimiento de la sensibi-lización al látex en algunos pacientes, cuando el control de laexposición en el medio sanitario se realiza de modo estricto.En concreto, en los niños alérgicos al látex es difícil el cumpli-miento de las medidas de evitación, de forma que la prevenciónsecundaria no disminuye los niveles de sensibilización, aten-diendo a las pruebas cutáneas e IgE específica, apuntando comoposibles responsables de este hecho a las exposiciones en eldomicilio. Por ello, se recomienda prestar una atención mayoral contacto con productos que contengan látex de los niños alér-gicos en el ambiente familiar(179,180).

La información sobre el látex es actualmente ingente, a partirde asociaciones de pacientes, sociedades científicas, etc. En España,existen varias asociaciones de pacientes, como la Asociación Espa-ñola de Alérgicos al Látex (http://www.aeal.cjb.net) o la Asocia-ción Española de Alérgicos a Alimentos y Látex (http://www.aep-naa.org), que proporcionan información en español. Además,la Sociedad Científica de Alergología e Inmunología Clínica deMadrid-Castilla la Mancha ha creado un grupo de trabajo espe-cífico para el estudio y protección de los pacientes alérgicos allátex (información disponible en http://www.medynet.com/mclm).

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