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Conflictosdeinterés:Laautora

es miembro del Directorio en

ANADI (Asociación de Dueños de

Centros de Diálisis) y en la Empresa

Diaverum de diálisis.

Correspondencia a: Yolanda Ibacache Celedón

yibacache@gmail.com

Parte IV. Precauciones estándares en hemodiálisis

Yolanda Ibacache

Part IV. Standard precautions in hemodialysis

Standard precautions is an essential part of daily work in a given hemodialysis unit, and has the purpose to protect both the patient and the healthcare personnel. Components of these precautions are hand hygiene, personal protective equipment, blood and other body fluids exposure management, cough etiquette, surface and equipment disinfection, and waste management. Healthcare personnel should be educated on these topics and compliance assured.

Key words: Standard precautions, hemodialysis, infection control.Palabras clave: Precauciones estándares, hemodiálisis, control de infecciones.

Introducción

Los pacientes con enfermedad renal crónica terminal en hemodiálisis (HD), tienen varios factores que los hacen susceptibles de adquirir una infección

asociada a la atención de salud (IAAS). Entre éstos, están los relacionados al paciente y los asociados a la atención de salud. Los factores relacionados al paciente son: una respuesta inmunológica disminuida, estado pro-inflamatorio permanente, patologías concomitantes en la mayoría de los pacientes, y utilización de dispositivos invasores para el acceso al torrente sanguíneo durante la terapia de HD. En relación a los factores ambientales están: el contacto frecuente con el personal de salud durante el procedimiento, la falta de barreras físicas entre los pacientes y su entorno y el riesgo a la exposición de materia orgánica (sangre), tanto en la atención directa del paciente como en procedimientos derivados del pro-ceso de atención, como por ejemplo, el reprocesamiento manual de circuitos extracorpóreos, manejo del material corto-punzante y disposición de residuos especiales, entre otros1.

La “34° Cuenta de Hemodiálisis Crónica (HDC) en Chile Dr. Hugo Poblete Badal 2014”2, comunica que las infecciones son la primera causa de hospitalización y la segunda causa de muerte en los pacientes en HD en Chile. En el año 2012, el Renal Data System (USRDS) publicó que las infecciones son una seria complicación para todos los pacientes en HD. Al igual que en Chile, las infecciones son la segunda causa de muerte y la hos-pitalización por infección en la población en HD se ha incrementado 43% desde 1994, considerando como uno de los mayores riesgos asociados, el uso de catéter venoso central (CVC)3. Los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC) de Atlanta, estiman que entre los pacientes en HD en los E. U.A. hubo 37.000 infecciones

del torrente sanguíneo, en relación con los CVC, durante el año 20084.

En muchos casos se ha atribuido el aumento de las infecciones a la falta de adhesión a las prácticas básicas de prevención de infecciones, tales como la desinfección de superficies, la higiene de manos, el uso de guantes, de técnica aséptica, o seguridad de las inyecciones5. También en la actualidad, se ha evidenciado que una de las grandes carencias en los centros de diálisis ambulatorios no ado-sados a recintos hospitalarios, es la falta de un programa de prevención y control de infecciones6. En la actualidad, los estudios al respecto respaldan la importancia de la existencia de estos programas7.

Precauciones estándares

Las precauciones estándares son las medidas básicas de prevención de infecciones que se aplican en la aten-ción del paciente, independientemente de la sospecha o confirmación de una infección, en cualquier entorno en el que se entrega asistencia sanitaria8. Los objetivos de las precauciones estándares son proteger al paciente, a los funcionarios de la salud y al ambiente. En nuestro país, las precauciones estándares se insertan además en el contexto del Programa de Control de Infecciones por lo que son aplicables a la atención en cualquiera de sus niveles y sectores (Decreto Exento Nº 350 de 24 de octubre de 2011. Aprueba Norma Técnica 124 C1)9, y Circular C13 Nº 09, del 13 de marzo de 2013, sobre Precauciones Estándares para el Control de Infecciones en la Atención en Salud y algunas consideraciones sobre aislamiento de pacientes9.

Las precauciones estándares la componen: la higiene de manos, el uso de elementos de protección personal (EPP), el manejo de elementos corto-punzantes, la higiene respiratoria o etiqueta de la tos, la limpieza y

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desinfección de superficies y equipos, el manejo de resi-duos de establecimientos de atención de salud (normado en reglamento REAS). Todos éstos están incluidos en la Circular C13 Nº 09, a los que se debe agregar la seguridad en la administración de medicamentos. Cada uno de estos componentes será analizado en el contexto de la atención de pacientes en unidades de HD.

Higiene de manos

Es la precaución estándar más importante y efectiva en la prevención de las IAAS. Tiene el objetivo de eliminar la microbiota de las manos, ya sea por acción mecánica o por destrucción de las células9.

En la Guía de Estrategia Multimodal de la Organiza-ción Mundial de la Salud (OMS)15 se mencionan varios estudios que muestran el cumplimiento de la higiene de las manos y las consecuencias de no realizarla10-15. Entre los médicos generales y los médicos especialistas en pediatría, dermatología y diálisis, la adherencia está muy por debajo de 50%10-13. En esta guía se hace referencia a un estudio multicéntrico realizado en unidades de diálisis de España, donde el cumplimiento de la higiene de manos era sólo de 13,8% antes del contacto con el paciente y 35,6% después del contacto con el paciente; mientras que los guantes se utilizaron en 92,9% de las ocasiones12.

Otro estudio realizado en pacientes colonizados por En-terococcus resistente a vancomicina (ERV) que recibían HD ambulatoria demostró que 36% de sus manos estaban colonizadas por ERV y que los sillones para HD, las ca-millas de consultas externas, y los uniformes del personal de salud estaban contaminados por la misma bacteria en 58, 48 y 20% de los casos, respectivamente14. Otra refe-rencia de la guía menciona una unidad de diálisis donde se identificó ácido ribonucleico del virus de hepatitis C (VHC) en 23,7% de las muestras obtenidas de las manos del personal de salud que atendían a pacientes infectadas por VHC. También, se identificó en 8% de las muestras del personal que atendía a pacientes no infectadas por VHC (p < 0,003) y en 3,3% de las muestras procedentes de personal de salud que entraban en la unidad de diálisis antes de tener contacto alguno con los pacientes. Final-mente, se menciona un estudio donde las uñas postizas de una enfermera se identificó como la causa de transmisión de un brote de bacteriemia por Serratia marcescens en cinco pacientes dializados con catéteres tunelizados16.

La higiene de manos se puede realizar con un lavado de manos con agua y jabón (entre 40 y 60 seg) o por fro-tación en base a alcohol (entre 20 y 30 seg). La frotación de manos con alcohol está recomendada por los CDC, la OMS8 y la Asociación de Profesionales de Epidemiología y Control de Infecciones (APIC)1 como la primera opción de higiene de manos en los centros asistenciales ambulato-rios. Esta elección se basa en su actividad contra un amplio

espectro de patógenos epidemiológicamente importantes, y porque en comparación con el agua y jabón, su uso puede aumentar el cumplimiento de la higiene de manos al exigir menor tiempo de aplicación, irritando menos la piel. Además, facilita la higiene al lado del módulo de diálisis del paciente debido al movimiento frecuente del personal de diálisis entre los pacientes y las máquinas, y a situaciones de urgencia por incidentes de pacientes y alarmas de la máquina, especialmente en los cambios de turnos. Por estas razones, la higienización de manos por frotación en base a alcohol debiera ser el método preferido en las unidades de HD, excepto cuando las manos están visiblemente sucias (tierra, sangre o fluidos corporales), o después de la atención de pacientes con sospecha o confirmación de una diarrea infecciosa (por ejemplo, Clostridium difficile, norovirus), en las que se debe utilizar agua y jabón8.

Es importante enfatizar que previo a la higienización de manos se deben retirar los anillos, relojes y pulseras. No utilizarán uñas postizas o aplicaciones en ellas, además se deben mantener las uñas cortas y libres de esmalte.

Principales recomendaciones del CDC para la higiene de manos en los centros de atención ambulatoria8

• Situaciones clave en las que debe realizarse la higiene de manos:o Antes de tocar un paciente, incluso si se utilizan

guantes.o Antes de salir de la zona de atención del paciente

después de tocar al paciente o el entorno inmediato.o Después del contacto con sangre, fluidos corporales

o excreciones o apósitos para heridas.o Antes de realizar una tarea aséptica (por ejemplo,

la colocación de una vía venosa, la preparación de una inyección).

o Si las manos se mueven de un sitio del cuerpo contaminado a un sitio limpio- cuerpo durante la atención al paciente.

o Después de quitarse los guantes.

La OMS recomienda los cinco momentos para la higiene de manos en hemodiálisis (Figura 1).

Elementos de protección personal

Los EPP corresponden al equipo portátil que está destinado a la protección del personal de salud de la exposición o contacto con agentes infecciosos. Se debe evaluar el riesgo de exposición a sustancias corporales o superficies contaminadas antes de cualquier actividad de atención de salud. Se consideran EPP: guantes, delantal, protector ocular y facial y mascarillas.

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Principales recomendaciones del CDC para el uso de EPP en centros de atención ambulatoria8

• Los establecimientos de salud deben asegurar que los EPP sean los suficientes, adecuados, estén disponibles y de fácil acceso para el personal de salud.

• Eduque a todo el personal de salud en la selección adecuada de los EPP.

• Retire y deseche los EPP antes de salir de la habitación o el área del paciente.

• Use guantes para el contacto potencial con sangre, fluidos corporales, mucosas, piel no intacta o equipos contaminados.o No use el mismo par de guantes para la atención de

más de un paciente.o No lave los guantes para su reutilización.o Lávese las manos inmediatamente después de

quitarse los guantes.• Use un delantal para proteger la piel y la ropa durante

los procedimientos o actividades donde se prevé contacto con sangre o fluidos corporales. o No use el mismo delantal para la atención de más

de un paciente.• Use protección en la boca, nariz y ojos durante los

procedimientos que puedan generar salpicaduras o aerosoles de sangre u otros fluidos corporales.

• Use mascarilla quirúrgica antes de instalar un catéter o inyectar material en el espacio epidural o subdural.

GuantesEl objetivo del uso de guantes es prevenir que

cualquier material contaminado se ponga en contacto con la piel de las manos del operador y así prevenir que los agentes infecciosos se transmitan al personal de salud y éstos puedan transmitirlos a otras personas9. La HD es un procedimiento donde existe un gran riesgo de contaminación con sangre. El uso de guantes es muy recomendado, tanto en la atención directa de los pacientes (conexión, desconexión, etc.), como también durante el proceso de reprocesamiento de circuitos extracorpóreos. También deben usarse para proteger la piel ante sustancias químicas como durante el proceso de desinfección de circuitos extracorpóreos con ácido peracético o durante los procedimientos de desinfección de insumos y equipos.• Los guantes se deben utilizar en situaciones de posible

contacto con sangre o fluidos corporales, secreciones, excreciones, mucosas, piel no intacta o material po-tencialmente infeccioso.

• Los guantes serán cambiados entre tareas y procedi-mientos en el mismo paciente si se ha tenido contacto con material potencialmente infeccioso.

• Los guantes serán removidos después de su uso, antes de tocar elementos y superficies no contaminadas y an-tes de atender a otro paciente. Se debe realizar higiene de las manos inmediatamente después de quitárselos.

• Si se realizará un procedimiento invasor se usarán guantes estériles, de otra forma basta que sean guantes de procedimiento de un solo uso.

Recomendaciones sobre el uso de guantes de la Guía para la eliminación de infecciones en hemodiálisis. APIC1,*

• En la atención de un paciente durante la conexión, des-conexión, y en procedimientos con riesgo de derrame de sangre.

Figura 1.

*APIC: Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology.

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• Al estar en contacto con el equipo médico del paciente o el manejo de las muestras de sangre y/o dializadores y líneas utilizadas.

• Para limpieza y desinfección externa de los monitores.• Para limpiar y desinfectar las superficies donde hubo

derrame de sangre u otro fluido orgánico.• Deben cambiarse cada vez que el personal de salud se

desplaza de un paciente o máquina a otro(a).• Deben cambiarse cuando el personal de salud se des-

plaza de un sitio sucio a otro o durante una tarea de limpieza en el mismo paciente (es decir, los guantes deben ser cambiados después de tocar la máquina de HD, y antes de acceder al acceso vascular del mismo paciente).

• La eliminación de los guantes siempre debe ser seguida de higiene de manos.

Protector facialEl objetivo es prevenir que el personal de salud se

exponga a material contaminado hacia la boca, nariz o conjuntiva si durante la atención hay posibilidad de salpicaduras de sangre, fluidos orgánicos, secreciones y excreciones9. Durante el procedimiento de HD es factible que existan salpicaduras de sangre, lo que hace necesario el uso de protección facial, al igual que durante el repro-cesamiento de circuitos extracorpóreos.

Hay distintos tipos de protección facial y no hay clara evidencia que uno sea mejor que otro:• Mascarilla quirúrgica o de procedimientos y protección

ocular (visor ocular, antiparras protectoras). El uso de lentes ópticos no es suficiente como protector ocular.

• Protector facial transparente que protege desde los ojos hasta el mentón.Se retirará la protección facial después de remover los

guantes y haber realizado la higiene de manos.

DelantalTiene el objetivo de prevenir que la ropa del personal

de salud se ensucie con material contaminado si durante la atención hay posibilidades de salpicaduras de sangre, fluidos orgánicos, secreciones y excreciones9. Las re-comendaciones apuntan que los uniformes del personal de HD deben ser cambiados diariamente, y ser de uso exclusivo en la unidad, por lo que el uniforme debe co-locarse al ingresar a la unidad y debe ser retirado previo a la salida de la unidad.• En hemodiálisis el riesgo de salpicaduras es alto, por

lo que se recomienda el uso de delantal (tipo pechera) plástico impermeable.

• El delantal plástico se debe retirar después de remover los guantes o en el mismo momento. Se realizará higiene de manos después de remover estos elementos.

Prevención de accidentes corto-punzantes

La sangre o fluidos corporales que contienen sangre visible y los fluidos que provienen de cavidades normal-mente estériles de todos los pacientes deben manipularse con guantes indemnes9. En la HD es necesario acceder al torrente sanguíneo y normalmente esto se realiza a través de punciones con trócares con lumen, donde se encuentra la fístula arterio-venosa (FAV), o a través de un injerto o prótesis. Los trócares son de gran tamaño porque tienen que permitir flujos suficientes para poder realizar el procedimiento.

Según la Circular C13 Nº 09/13 de marzo de 2013 “Precauciones Estándares para el Control de Infecciones en la Atención en Salud”, las recomendaciones para prevenir los accidentes corto-punzantes son:• El manejo de artículos corto-punzantes debe minimizar

el riesgo de lesiones, en particular si éste se encuentra contaminado con sangre o fluidos corporales. Estas exposiciones han sido asociadas a la transmisión de diversos agentes virales en la atención de salud9.

• El principio básico es que en ningún momento el filo o la punta del artículo debe apuntar hacia el cuerpo del operador, ayudante u otra persona distinta al paciente. Esto es particularmente importante durante el procedimiento mismo, al momento del trasladar el artículo hacia el sitio de desecho y cuando el personal pretende re- encapsularlos. Esta última práctica nunca debe realizarse9.

• Los artículos de HD deben ser eliminados después de usarlos, en recipientes impermeables resistentes a las punciones, que se encuentren próximos al sitio de uso para minimizar su traslado (al lado del paciente)9. Lo ideal es no más allá de un metro de distancia y que sea eliminado directamente por el usuario.

Las unidades de HD están muy expuestas a accidentes corto-punzantes, ya que la cantidad de exposiciones es muy alta. En algunos centros se han ideado soluciones para minimizar este riesgo ya sea colocando una caja para material corto-punzante en cada módulo del paciente, como también utilizando carros diseñados para material corto-punzante que acompañen a la enfermera durante los instantes de conexión y desconexión. Esto permite la eliminación inmediata después del uso de los trócares, evitando así el riesgo de accidentes corto-punzantes.

Higiene respiratoria y buenos hábitos al toser o estornudar

Los trabajadores de la salud, pacientes y familiares deben cubrir su boca, nariz con un pañuelo desechable al toser o estornudar, desechar éste en un recipiente y poste-

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riormente realizar higiene de manos o, como alternativa, toser/estornudar con el antebrazo9.

Según la “34° Cuenta de Hemodiálisis Crónica”; 12,9% de las hospitalizaciones fueron por neumonías, y corresponden aproximadamente a 50% de todas las hospitalizaciones de causa infecciosa. Esta información se debe considerar, ya que diariamente los pacientes en HD están expuestos a riesgo de contagio, dado que es habitual que compartan vehículos de traslado, salas de espera y luego en la sala de diálisis no tienen barreras físicas que los separen. En relación al furgón o auto de traslado en común, se recomienda disponer de mascarillas desecha-bles para los pacientes con sintomatología respiratoria y dispensadores de alcohol gel para ser utilizados por los pacientes y sus acompañantes.

Principales recomendaciones para la higiene respira-toria y buenos hábitos al toser o estornudar en centros de atención ambulatoria CDC8:• Implementar medidas para contener las secreciones

respiratorias de los pacientes y las personas que los acompañan con signos y síntomas de una infección respiratoria, desde el punto de entrada a la instalación y durante toda la duración de la visita.

• Publicar señalética en la entrada y sala de espera con instrucciones a los pacientes con síntomas de infección respiratoria a:o Cubrirse la boca / nariz al toser o estornudar.o Usar y disponer de pañuelos desechables.o Lavarse las manos después de haber estado en

contacto con secreciones respiratorias.• Proporcionar pañuelos y receptáculos (con apertura

sin manos) para la eliminación de pañuelos.• Proporcionar recursos para la realización de la higiene

de manos en o cerca de las salas de espera.• Ofrecer mascarillas para los pacientes con tos y otras

personas sintomáticas a la entrada a la instalación.• Proporcionar espacio y alentar a las personas con

síntomas de infecciones respiratorias para sentarse lo más lejos de otros como sea posible. Si está disponible, estos pacientes pueden permanecer en un área separada a la espera de la atención.

• Educar al personal de salud en la importancia de contener las secreciones respiratorias para evitar la propagación de patógenos respiratorios mientras se esté examinando o atendiendo al paciente con signos y síntomas de una infección respiratoria.

Limpieza y desinfección de superficiesEs importante relacionar la atención de HD ambulato-

ria y el término “unidad del paciente”15, para definir las superficies a limpiar y desinfectar, ya que la unidad del paciente se define como aquella que incluye al paciente y las superficies y objetos de su entorno inmediato destinado

a éste de forma temporal y exclusiva (por ejemplo, todas las superficies inanimadas que el paciente toca o que están en contacto físico directo con él y que toca el personal de salud, mientras otorga la atención, incluidos los objetos personales del paciente15,18.

En las unidades de HD el aseo, limpieza y desinfección de las superficies es fundamental para evitar la transmisión de agentes infecciosos al personal y entre pacientes. Está demostrado que algunos microorganismos permanecen en el medio ambiente semanas a meses, como el caso de C. difficile (aproximadamente cinco meses) y sólo se destruye en presencia de cloro. El VHB puede llegar a durar hasta siete días en las superficies.

La HD ambulatoria presenta una serie de desafíos en este tema, dada la exigencia de dializar a varias series de pacientes o turnos en un tiempo determinado (tres a cuatro turnos en una unidad del diálisis nocturna), lo que en ocasiones dificulta contar con intervalos destinados al aseo y desinfección.

Se debe limpiar y desinfectar el sillón, monitor, ban-dejas, pinzas, etc. antes de utilizarlos en otro paciente, realizando limpieza por arrastre con alcohol, cloro u otro desinfectante9. Se debe tener presente que los tres principios fundamentales de la limpieza son: de arriba hacia abajo, de adentro hacia afuera y de lo más limpio a lo más sucio.• Limpieza ambiental: limpiar regularmente todas las

superficies sucias o de alto contacto con los procedi-mientos y productos de rutina9.

• Platos y utensilios para comer: lavar con procedimien-tos de rutina, con agua y detergente9.

• Ropa sucia y lavandería: lavar con procedimientos de rutina, con agua y detergente, usar guantes de goma de tipo doméstico9.

Principales recomendaciones para la limpieza y desinfección de superficies ambientales en centros de atención ambulatoria CDC8

• Establecer políticas y procedimientos para la limpieza de rutina y desinfección de superficies ambientales en entornos de atención ambulatoria.

• Concentrarse en aquellas superficies más próximas al paciente y las que se tocan con mayor frecuencia (sillón, monitor, mesa, etc.).

• Seleccionar desinfectantes registrados por la Agencia de Protección Ambiental (EPA)* o detergentes/desin-fectantes con certificación en la etiqueta para su uso en centros de atención en salud.

• Seguir las recomendaciones del fabricante para el uso de productos de limpieza y desinfectantes registrados. (por ejemplo, cantidad, dilución, tiempo de contacto, etc.).

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*Nota de la Editora: En Chile el ente regulador de ingreso y registro de los desinfectantes es el Instituto de Salud Pública (ISP).

Recomendaciones para la limpieza y desinfección de superficies y objetos de una unidad de diálisis. ACIP1

El proceso de limpieza física de las superficies ambien-tales utilizando detergente (jabón), agua, y la fricción, es un paso crítico necesario antes de realizar la desinfección de la superficie. La desinfección no será efectiva en presencia de suciedad, sangre, u otro residuo biológico.

Para la limpieza de superficies, las soluciones desin-fectantes recomendadas son el alcohol y el cloro, ambos de amplio espectro.

El alcohol 70° se utiliza en superficies de monitores, manguitos de presión, sillones, bandejas, estetoscopios, termómetros, etc.

El cloro se utiliza en distintas concentraciones, desde 0,1 a 0,5% según su uso. No debe ser usado con metales ya que es corrosivo. Se utiliza en pinzas, jarro de cebado de plástico, suelos, murallas y equipos o superficies en contacto con materia orgánica, previa limpieza con agua y jabón. Debe tener un tiempo de contacto de 10 min, según la Tabla de OMS Manual de Seguridad.

La limpieza y desinfección de monitor, sillón, sillas de ruedas, equipos y utensilios se debe realizar entre cada paciente, con un paño individual por monitor, al igual que uno individual y desechable por cada sillón de HD.

Debe cumplirse el orden de limpieza y desinfección: desde la parte superior de un objeto hacia abajo para evitar ensuciar las superficies anteriormente limpiadas. Al aplicar el desinfectante debe aplicarse al paño y luego se esparce y frota por la superficie a desinfectar.

Los insumos no desechables que no pueden ser limpiados y desinfectados (por ejemplo, cinta adhesiva) debe ser de uso exclusivo en un sólo paciente, o deben eliminarse con posterioridad a su uso. Ningún insumo que haya estado en la unidad del paciente puede volver al área limpia o ser utilizado en otro paciente.

Los aisladores de presión venosa externa y aislador de presión arterial deben cambiarse después de cada trata-miento, y no debe ser reutilizado. Los filtros de transductor interno no necesitan ser cambiados rutinariamente entre los pacientes.

La desinfección interna de la máquina de diálisis entre los pacientes de un día no es necesaria. Las máquinas de diálisis están diseñadas de manera que las vías segregan la sangre y el dializado. El término que se utiliza para describir el esquema de flujo de máquinas de HD es de “un solo paso”. Esto significa que la solución de dializado pasa a través del hemodializador por una vez,

donde recoge los residuos de sangre, y luego drena al desagüe. Las excepciones son: en caso de ruptura del filtro, donde es necesario realizar una desinfección entre paciente y paciente, y en pacientes portadores de hepatitis C y VIH donde se exige una desinfección posterior a su tratamiento, si es que comparten monitor con pacientes con serología para VIH negativa17.

Seguridad en la inyección y manejo de medicamentos

La seguridad en la inyección y administración de medicamentos incluye prácticas destinadas a prevenir la transmisión de enfermedades infecciosas entre un paciente y otro, y/o entre un paciente y el personal de salud, du-rante la preparación y administración de medicamentos parenterales8. Debe centrarse la atención en la protección del paciente dada la evidencia de brotes continuos en la atención ambulatoria como resultado de las prácticas de inyección inseguras. Para evitar dichos accidentes se debe cumplir con las recomendaciones de buenas prácticas, como son:• Uso de técnica áséptica:

o Higiene de manos antes de acceder a suministros, manejo de viales y soluciones para administración intravenosa, y antes de la preparación y adminis-tración de medicamentos.

o Utilice técnica aséptica durante todos el procedi-miento de la administración de medicamentos pa-renterales, uso de viales de medicación, inyecciones y procedimientos de monitoreo de glucosa.

o Los medicamentos intravenosos deben estar pre-parados en un área limpia distante de la zona de tratamiento del paciente o de reservorios húmedos (es la razón por la cual se solicita que lavamanos y lavaderos estén delimitados con barreras laterales anti-salpicaduras) para evitar su contaminación.

o Deseche todos los viales abiertos, soluciones intra-venosas, y las jeringas preparadas o abiertas que ya fueron utilizadas.

o Desinfecte los puertos de vías intravenosas antes de acceder a ellos. Friccione con alcohol 70°. Deje que se seque antes de acceder.

• Uso de viales:o Utilice viales de un solo uso o viales de dosis única

siempre que sea posible.o Siempre use una jeringa y aguja estériles al entrar

en un vial.o Nunca introduzca en un vial una jeringa o aguja que

se ha utilizado en un paciente.o Deseche los frascos de dosis única después de su

uso. Nunca vuelva a usar para otro paciente.

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o Si se utilizan viales multi-dosis de medicamentos se debe acceder a cada dosis usando una nueva jeringa con aguja estéril con técnica aséptica. Se ha demos-trado el riesgo de transmisión de infecciones por viales multi-dosis, por lo que se recomienda el uso de un vial por paciente siempre que sea posible. El riesgo de contaminación se reduce cuando los viales multi-dosis están destinados a un solo paciente.

o Nunca guarde los viales en la ropa o los bolsillos.o Nunca agrupe o combine contenidos sobrantes de

viales para su uso posterior.o Nunca deje una aguja o cánula insertada en un tapón

de goma del vial de medicamentos, ya que aumenta el riesgo de contaminación del vial.

o Examine visualmente el vial para detectar cualquier partícula, decoloración o turbidez. Si está presente, no utilice y deseche inmediatamente.

o Todos los viales utilizados durante una emergencia deben desecharse, ya que no se puede garantizar su esterilidad.

o No utilice carros para el transporte de medicamentos en el entorno del paciente en HD.

La APIC 20101 menciona que la transmisión de virus por la sangre y otros patógenos durante los procedimientos de atención médica de rutina continúa produciendo infec-ciones. Más de 35 brotes de hepatitis se han producido en los E.U.A. en los últimos 10 años a causa de éstas y otras prácticas inseguras. Los brotes han causado la transmisión de hepatitis B o C a más de 500 pacientes. Las prácticas inseguras que se informaron en estos brotes incluyeron:• El uso de una sola jeringa, con o sin la misma aguja,

para administrar medicamentos a varios pacientes.• La reinserción de una jeringa usada, con o sin la misma

aguja, en un vial de medicamento o recipiente de una solución (por ejemplo, bolsa de solución salina) para obtener medicación adicional a un paciente y después usando ese vial o recipiente de solución para otros pacientes.

• La preparación de medicamentos en las proximidades de los suministros o equipos contaminados8.

Manejo de residuos de establecimientos de atención de salud

El Reglamento sobre Manejo de Residuos de Estableci-miento de Atención de Salud (REAS), tiene como objetivo establecer las condiciones sanitarias y de seguridad básica

a las que deben someterse los residuos generados en los establecimientos de atención de salud. Este reglamento, vigente desde el año 2010, exige a las unidades de HD a solicitar la “Autorización Sanitaria para el REAS” una vez realizadas las adaptaciones y cambios de acuerdo a los requerimientos del reglamento.

En el Artículo 3º se hace mención a la clasificación de las categorías de los residuos según riesgo: • Categoría 1: Residuos peligrosos.• Categoría 2: Residuos radioactivos de baja intensidad.• Categoría 3: Residuos especiales.• Categoría 4: Sólidos asimilables a domiciliarios.

Las Unidades de HD eliminan residuos de la Categoría 3: residuos Especiales y de la Categoría 4: sólidos asimi-lables a domiciliario.

Categoría 3: Son residuos especiales aquellos residuos del establecimiento de atención de salud sospechosos de contener agentes patógenos en concentración o cantida-des suficientes para causar enfermedad a un hospedero susceptible19. Corresponden al Artículo 6, en los puntos 3, donde menciona “sangre y productos derivados incluyen-do el plasma, el suero y demás componentes sanguíneos y elementos tales como gasas y algodones saturados con éstos”, y en el punto 4 donde hace mención de “cortopun-zantes; residuos resultantes del diagnóstico, tratamiento, investigación o producción, capaces de provocar cortes o punciones”19.

Categoría 4: Son residuos sólidos asimilables a domi-ciliarios todos aquellos residuos generados en estableci-mientos de atención de salud, que por sus características físicas, químicas o microbiológicas, pueden ser entregadas a la recolección municipal dispuesto en relleno sanitario19.

Resumen

Las precauciones estándares son una parte esencial en el trabajo diario de una unidad de hemodiálisis y tienen por objeto proteger, tanto al paciente como al personal de la salud. Son componentes de estas precauciones la higiene de mano, el equipo de protección personal, el manejo de la exposición a sangre y otros fluidos corporales, las mascarillas, superficies y equipo de desinfección, como el manejo de los desechos. El personal de salud debiera ser educado sobre estas materias y asegurarse el cumpli-miento de las mismas.

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Rev Chilena Infectol 2015; 32 (Supl 2): S 105-S 112