manejo arritmias 2013 en un puesto de atención continuada

MANEJO ARRITMIAS EN UN MANEJO ARRITMIAS EN UN PUESTO DE ATENCIÓN PUESTO DE ATENCIÓN

CONTINUADACONTINUADA

SESIONES CLÍNICAS

José Félix Sastre García

OBJETIVOSOBJETIVOS

Describir una aproximación “normalizada” a distintos posibles escenarios que tengan en común el hallazgo de FC>100 ó <40.

Capacitar para ponderar el potencial riesgo de la Arritmia que nos toque atender.

Establecer pautas de actuación diferente según el riesgo del paciente.

PLAN ANCIONAL RCP. SEMICYUC 2010

Ante una arritmiaAnte una arritmia ¿Estable ó inestable hemodinámicamente?

– INESTABLE: Alteración de la conciencia, Signos de hipoperfusión periférica:

– Palidez, frialdad– Cortejo vegetativo– Defectos en la repleción capilar– Ausencia de pulsos.

FC>200 si QRS estrecho ó > 150 si QRS ancho, FC<40, TAS < 90, Clínica de Insuf. Cardiaca (EAP, Bajo Gasto). Dolor torácico Sospecha de Arritmia ventricular.

Ante una arritmiaAnte una arritmia

¿QRS estrecho ó QRS ancho?¿RR regular ó irregular?Ondas P:

– Existen ó no – Relación con QRS.

Longitud del PR PR fijo ó variable. RP, RP > ó = ó < PR

ARRITMIA

Inestable Estable

SOLICITAR UVI MÓVILMonitorizar

OxígenoVía

DESA, con pegatinas ya(Atropina, Adrenalina, Amiodarona)

Cardioversión, Marcapasos

MEDIDAS GENERALES45º

OxígenoMonitorizar

Víay…

ANÁLISIS DEL ECGANÁLISIS DEL ECG

Existencia o no de ondas P y la regularidad de las mismas.

Relación entre las ondas P y el QRS.Morfología, duración y eje de las ondas P y

de los complejos QRS.Frecuencia del QRS.Relación entre R y R regular ó no.

Análisis del ECGAnálisis del ECG

Intervalo QTIntervalo QT, antes de iniciar el tratamiento antiarrítmico y en síncopes.

Repolarización ventricular.Datos de Pre-excitación,Espigas de Marcapasos ó resincronizadores.

(Bartolome Mateos S, Castellanos Martínez E, Aguilar Florit J. Manejo de las arritmias en urgencias. En: Protocolos de Urgencias. 2010)

¿HASTA DÓNDE PODEMOS LLEGAR?

TAQUIARRITMIAS

http://www.google.es/url?sa=i&source=images&cd=&cad=rja&docid=W0mwvR5g44QXEM&tbnid=M24SxcGt7NEN1M:&ved=0CAgQjRwwAA&url=http%3A%2F%2Fkarenjurena.blogspot.com%2F2012%2F11%2Fcallejon-sin-salida.html&ei=oiiuUeibJMrF7Ab21YHICw&psig=AFQjCNGipiwMWGuir3iG9yNokI9eQZnKRw&ust=1370454562666166

TAQUICARDIATAQUICARDIAHEMODINAMICAMENTE ESTABLEHEMODINAMICAMENTE ESTABLE

PRIMARIA SECUNDARIA:-Fiebre-Hipoxemia-Hipotensión, hipovolemia-Ansiedad-Dolor-Tóxicos, Drogas,….TEP, NEUMOTORAX

Evitar que lasManiobras Dx Demoren su Tto

TAQUICARDIATAQUICARDIAHEMODINAMICAMENTE ESTABLEHEMODINAMICAMENTE ESTABLE

QRS ESTRECHO QRS ANCHO

Regular Irregular: ¿Posible origenVentricular?

¿Criterios de Brugada?Medidas Generales

¿Amiodarona?TSV FA

ALGORITMO TAQUICARDIAS ALGORITMO TAQUICARDIAS CON PULSOCON PULSO

QRS ESTRECHOQRS ESTRECHOREGULAR IRREGULAR

Monitorización,Maniobras Vagales,Adenosina

Posible Fibrilación Auricular:Control de Frecuencia:- Bbloq, Digoxina, DiltiazemSi < 48 horas:-300mg Amiodrona en 20 – 60 min.Después 900mg en 24 horas

RITMO SINUSALRITMO SINUSAL

SI NO

Posible Flutter Auricular:Control de Frecuencia,Beta bloqueantes

Probable TPSV:Si recurre, repetir Adenosina y valorar Pfx con antiarrítmicos

ALGORITMO TAQUICARDIAS ALGORITMO TAQUICARDIAS CON PULSOCON PULSOQRS ANCHOQRS ANCHO

IRREGULAR REGULAR

FIBRILACIÓN AURICULAR:-Tratar como las de QRS Estrecho

FA CON Pre-excitación:-Considerar Amiodarona

TORSADE DE POINTES:- Magnesio, 2 gr en 10 min

Si TV (ó incierto):-Amiodarona 300mg en 20 minutos y luego 900/24hSi se conoce Bloqueo previo de Rama en RS:- Adenosina

Caso ideal:Caso ideal:“Se me sale el corazón del “Se me sale el corazón del

pecho”pecho”

DIAGNÓSTICO:– Taquicardia Supraventricular

TRATAMIENTO:– Medidas generales (02, vía periférica , elevar la cabecera de la

cama).– Maniobras Vagales.– Adenosina, 1 ampolla y, a los 2 minutos sino respuesta

satisfactoria, otras 2 en bolo juntas (que se podría repetir otra vez si precisa). Debe ser en “bolo rápido” y además “empujando” para asegurar su eficacia.

– CA Antagonistas, Bbloq.

DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTODIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO






SI NO



CASO ACASO A

Motivo de Consulta:– Dolor torácico, en varón de 75 años, que viene

andando por sus propios mediosAntecedentes Personales:

– DM, HTA, EPOC con Oxigeno Crónico domiciliario, Fumador activo

Tratamiento actual:– Antidiabéticos, Captopril, Inhaladores

CASO ACASO A

DOLOR TORÁCICO– No especifica el inicio, ni en el tiempo, ni la posible

relación con el esfuerzo, pero esta mañana se encontraba bien.

– ¿nervioso?– No irradiado– Se acompaña de nauseas, sudoración profusa e

intolerancia al esfuerzo.– No palpitaciones

CASO ACASO AEXPLORACION FÍSICA

– Consciente, orientado, impresiona de enfermedad, discreta palidez, sudoración profusa.

– No IY, no edemas en MMII, no signos de flebitis, AC con tonos muy rápidos, AP mvc, roncus, algún sibilante.

– TA 180/90, FC 140, FR > 20, SO2 99, Gluc 140, Tª 36.7

CASO ACASO ASe dispone al paciente sentado, con

Oxígeno en ventimask, se canaliza acceso periférico con un SG5%.

Dado dolor torácico, “casi típico”, junto con su aparente elevado Riesgo Cardiovascular, se le administra:– AAS + Solinitrina s.l. + Lorazepam s.l.

Se realiza ECG:

CASO ACASO A

CASO ACASO A TAQUICARDIA HEMODINAMICAMENTE ¿ESTABLE? QRS ¿ANCHO? NO SE VEN ONDAS P, ¿REGULAR? MANEJO:

– Se plantea la infusión de Amiodarona, pero...– Se solicita traslado urgente a Medio hospitalario,

¿acompañado? (se consulta con Coordinador 112).

CASO ACASO AAcude UVI móvil:

– Por criterios clínicos (¿qué criterios?) decide es una Taquicardia-Taquiarritmia Supraventricular.

– Para confirmar lo anterior y/o para ayuda al diagnostico y/o tratamiento, decide:

Adenosina, ¿estáis de acuerdo? Verapamilo, ¿estáis de acuerdo? ¿ Y si fuera un Wolf-Parkinson-White?

A propósito de…:A propósito de…:CRITERIOS DE BRUGADACRITERIOS DE BRUGADA

Ausencia de complejos RS en precordiales.Intervalo RS>100ms en una precordial.Disociación AVCriterios morfológicos de TV en v1 y v6.

Frecuencia >100. Habitualmente 140-250. Ondas “p” frecuentemente no visibles. Cuando se pueden ver, disociadas del QRS aseguran el Dx.QRS ancho y de diferente morfología a la habitual.

D. Dif entre TPSV y TVD. Dif entre TPSV y TVManual de Protocolos y Actuación en Manual de Protocolos y Actuación en

UrgenciasUrgenciasToledo 2010Toledo 2010

Taquicardia VentricularTaquicardia Ventricular

Taquicardia Ventricular, Taquicardia Ventricular, tipo “Torsade de pointes”tipo “Torsade de pointes”


IRREGULAR REGULAR





Extrasístole Auricular que Extrasístole Auricular que conduce con aberranciaconduce con aberrancia

Fibrilación Auricular que Fibrilación Auricular que conduce con aberranciaconduce con aberrancia

A propósito de…A propósito de…SD DE WOLF-PARKINSON-WHITESD DE WOLF-PARKINSON-WHITE(Preexcitación ventricular…Lown-(Preexcitación ventricular…Lown-Ganon-Levine, Mahain, otras…)Ganon-Levine, Mahain, otras…)

SOSPECHA CONTRAINDICA:DigitalVerapamilo, DiltiazemAdenosina¿Amiodarona?

Ritmo Sinusal, con WPWRitmo Sinusal, con WPW

Ritmo sinusal, con WPWRitmo sinusal, con WPW

TAQUICARDIA, QRS 0.10 ¿ESTRECHO?, TAQUICARDIA, QRS 0.10 ¿ESTRECHO?, ¿REGULAR?¿REGULAR?Paciente 75 años, Broncópata, OCD, HTA, DM, que impresiona de enfermedad, con constantes 180/90, SO2 95, FR 20






SI NO



TRATAMIENTOS RECOMENDADOSTRATAMIENTOS RECOMENDADOSMANEJO GENERAL:

– Paciente semiincorporado a 45º, Oxígeno, vía periférica, masaje carotídeo unilateral ó ocular u otras maniobras vagales.

ADENOSINA: Ampollas con 6mg. Bolo de 1 ampolla (6mg). Si a los 2 minutos no ha sido eficaz, nuevo bolo de 2 ampollas enteras (12mg); si a los 2 minutos no se ha resuelto, otro bolo de 2 ampollas (12mg).CONTRAINDICADIONES: Asma, EPOC, Tno conducción previo conocido, Digoxina o Dipiridamol ó Cardiopatía inestable

TRATAMIENTOS RECOMENDADOS 2TRATAMIENTOS RECOMENDADOS 2VERAPAMILO: ampollas de 5mg con 2ml. A pasar

lentamente en 3 minutos ó mezclar la ampolla con 8ml de SF y pasarla lentamente. Sino tiene éxito, repetir otra ampolla tras esperar 5 minutos.Contraindicado en: Insuficiencia Cardiaca, Sd WPW, Enf del Seno y bloqueo AV, todas las taquicardias de QRS ancho.

DILTIAZEM: viales de 4ml con 25mg. Se diluye 1 ampolla con 6ml ó más de SF y se pasa en 10 minutos (¿¿mejor??)

TRATAMIENTOS TRATAMIENTOS RECOMEDNADOS 3RECOMEDNADOS 3

BETA BLOQUEANTES:– ATENOLOL: ampollas de 10ml con 5mg.

Dosis de 2.5mg a pasar a 0.5/mto (1 ml/mto). Sino respuesta se repite a los 5 minutos. MÁXIMO: 10mg (2 ampollas).

CASO ACASO A

Tras el tratamiento recomendado.

CASO BCASO B

Motivo de Consulta:– Palpitaciones, como en otras ocasiones, “conocidas”,

mal toleradas, sin repercusión severa hemodinámica (acude conduciendo su propio coche).

Antecedentes Personales:– Sin interés

Tratamiento actual:– Antiarrítmico, pero no lo recuerda (y se lo prescribe su

Cardiólogo privado que es el que conoce...)

CASO BCASO BCrisis paroxísticas, a menudo autolimitadas,

de taquicardias sintomáticas, en estudio por Cardiólogo privado que, tras inminente Estudio Electrofisiolígico, le va a realizar tratamiento mediante ablacción.

Constantes no alteradas. Posición casi sentado, Oxigeno en

ventimask, acceso venoso con SG5%),

CASO BCASO B






SI NO



CASO BCASO B

Manejo en el Puesto de Atención Continuada:– Nada.– Maniobras Vagales.– Amiodarona.– Adenosina.– ¿Y si fuera un Wolf-Parkinson-White?

¿Traslado?

WPW, Taquicardia WPW, Taquicardia OrtodrómicaOrtodrómica

Taquicardia Ortodrómica en Taquicardia Ortodrómica en WPWWPW

Taquicardia de QRS ancho en Taquicardia de QRS ancho en el WPW, similar a la el WPW, similar a la

Antidrómica.Antidrómica.

FA con Sd de WPWFA con Sd de WPWRR “regularmente irregular”RR “regularmente irregular”

TRATAMIENTO TRATAMIENTO ADMINISTRADOADMINISTRADO

AMIODARONA: Ampollas 150mg, diluir 3 en 250mlde SG5% y pasarlo en 15 minutos; sino cede, otras 3 ampollas a pasar en una hora, y sino ha cedido aun 3 en 500ml a 36ml/h.

Contraindicado: BAV 2º y 3º grado, Bloqueo Sinoauricular, Enfermedad del Seno y Sd de QT largo, y Alergia al Yodo.

En caso del WPW….En caso del WPW….ProcainamidaProcainamida

Indicaciones:– FA en embarazadas.– FA Pre-excitada.– Taquicardia de QRS estrecho, ancho y pre-excitada.

Contraindicaciones:– Bloqueo AV completo.– ICC grave, IAM– Torsades de Pointies, Miastenia gravis,

Otro Posible:Otro Posible:ProcainamidaProcainamida

Generalidades: Antiarrítmico clase Ia. Su toxicidad se manifiesta con ensanchamiento del QRS, QT y PR. La administración IV rápida puede provocar hipotensión, fibrilación ventricular y asistolia.

1 ampolla de 10ml con 1gr (100mg/ml). Diluir con otros 10ml de SF hasta 20ml de SF

1gr IV en 20 minutos, cuando indicación cardioversión FA (Protocolo de actuación en Urg, Toledo 2010, pag 258; Guía SEMFyC 2009, pag 59).

Carga: 1ml (100mg) en 5 minutos y se puede repetir. Perfusión: Dilución de 1 vial en 250ml de SG5%. Pasar 100mg

cada 5 minutos a una velocidad no superior a 50mg/mto.

CASO BCASO B

¿Por la Amiodarona?

CRITERIOS DERIVACIÓN, CRITERIOS DERIVACIÓN, ¿CÓMO?:¿CÓMO?:

Hemodinámicamente inestable (FC>200 si QRS estrecho ó FC>150 si ancho, TAS<90, alteración de la conciencia, palidez, frialdad y sudoración…). En UVI móvil.

QRS ancho con Criterios de Brugada positivos, en UVI móvil y, hasta su llegada, Amiodarona y/o …?

Cardioversión eléctrica previa sedación…?QRS ancho, ESTABLE, sin criterios de Brugada, …?

Diagnóstico Diferencial de Diagnóstico Diferencial de TQRS ancho:TQRS ancho:

Ritmo Ventricular.Bloqueo de Rama previo, en Ritmo sinusal.Síndromes de Pre-excitación Ventricular.Ritmo supraventricular que transimete con

Bloqueo.Ritmo de Marcapasos.

QRS anchoQRS anchoFA que conduce con aberrancia

Taquicardia Ventricular, Taquicardia Ventricular, Ondas P disociadasOndas P disociadas

Taquicardia Ventricular, inicio.Taquicardia Ventricular, inicio.

Taquicardia de QRS ancho, Taquicardia de QRS ancho, Ritmo sinusal posterior con Ritmo sinusal posterior con

BCRIHH:BCRIHH:


IRREGULAR REGULAR





¿HASTA DONDE PODEMOS ¿HASTA DONDE PODEMOS LLEGAR?LLEGAR?

FIBRILACIÓN AURICULAR

CASO CLÍNICO 1CASO CLÍNICO 1Mujer de 57 años que, súbitamente, sufre

palpitaciones, fatiga y opresión torácica.Antecedentes Personales:

– Sin interésTratamientos:

– Analgésicos, AnsiolíticosAntecedentes Familiares:

– Cardiopatía madre y padre, mal especificadas, no documentadas

CASO 1:CASO 1:Manejo en AP, un PACManejo en AP, un PAC

Anamnesis:– ¿Desde cuando?

Constantes:– TA, FC, FR, SO2, Nivel de conciencia

Exploración Física:– AC, AP, IY, Edemas en MMII…

¿Derivación o no?– SI

¿Tratar o no?– Si

¿Cómo tratar?– Amiodarona

CASO 1:CASO 1:Manejo en HospitalManejo en Hospital

Pruebas Complementarias:– Sin hallazgos de interés.

¿Continuar con Amiodarona ó no?– Continuar.

¿Cuántas horas?– 15 horas

¿Y sino revierte?– Anticoagular, derivar, medicar vs– Cardiovertir.

CASO CLÍNICO 2:CASO CLÍNICO 2:Varón de 70 años con HTA en tratamiento

con IECAs, Obesidad, Ex fumador desde hacía 15 años.

Aprovechando que venía por recetas, consulta, con “el médico sustituto”, por:– Fatiga, palpitaciones subjetivas, leve cortejo

vegetativo ocasional.– No dolor torácico, no fatiga en reposo ni para

pequeños esfuerzos.

Anamnesis:Anamnesis:

¿Qué preguntar?¿Qué antecedentes Personales de interés?¿Qué Antecedentes Familiares de interés?¿Medicación, tóxicos?

Anamnesis 2:Anamnesis 2:

Nunca antes había notado dichas palpitaciones. Las lleva notando hace más de una semana. No se ha mareado, no reconoce episodios de

Disnea Paroxística Nocturna, no ortopnea. Si fatiga para esfuerzos habituales y, por supuesto, mayores de lo habitual.

Exploración Física:Exploración Física:¿Qué Explorar?

Consciente, Bien orientado, normoperfundido, no impresiona de enfermedad, no IY, Edemas “leves” en MMII.

TA 160/70, Tonos arrítmicos, apagados, murmullo vesicular conservado, crepitantes inspiratorios en base derecha, “tipo velcro”?.

Actitud a seguir:Actitud a seguir:

¿Derivar a la Urgencia Hospitalaria?Pruebas complementarias:

– ¿ECG?– ¿Gasometría?– ¿Rx Torax?– ¿Analítica General?, ¿Coagulación?, ¿Dímero

D?

ACTITUD A SEGUIR 2:ACTITUD A SEGUIR 2:

¿Tratamiento con?¿Derivación a?¿Seguimiento?

CONDUCTA A SEGUIR:CONDUCTA A SEGUIR: Preguntas:

– ¿Estabilidad clínica y hemodinámica?

– ¿Qué se pretende, control frecuencia o cardioversión? (evolución > ó < de 48 horas).Estudio Affirm

– ¿FA conocida?– ¿Cardiopatía de base?,

¿Insuficiencia cardiaca?

Tratamiento A. Cardioversión:

– Cardiopatía: Amiodarona

– No Cardiopatía: Propafenona o Flecainida Procainamida.

B. Control de Frecuencia:– Digital, para insuficiencia

cardiaca.– Beta Bloqueantes o CA

antagonistas, sino insuficiencia cardiaca.

ALGORITMO ACTUACIÓN ALGORITMO ACTUACIÓN FAFA

INESTABLE ESTABLE

-Reversión a Ritmo Sinusal.-Control Frecuencia.-Prevención del Cardioembolismo.

FA de reciente comienzoFA permenente

ó Crónica

Cardioversión eléctricaCardioversión eléctricay/oy/o

UVI móvilUVI móvil

FA de reciente comienzo:FA de reciente comienzo:Menor de 48 horas

yCriterios de Cardioversión

SI NO

CONTROLDE

FRECUENCIA

CARDIOVERSIONFARMACOLÓGICA

CARDIOVERSION.CARDIOVERSION.FACTORES A TENER EN CUENTAFACTORES A TENER EN CUENTA

A FAVOR CARDIOVERSIÓN

Primer episodio. FA paroxística previa no

persistente. FA 2ª a enfermedad

corregible. FA que produce clínica

grave o limitante. Deseo expreso del paciente

EN CONTRA CARDIOVERSIÓN:

Duración > 1 año. AI > 55 mm Recaida precoz de la arritmia

(< 1 mes) tras la cardioversión.

Antecedentes de al menos 2 cardioversiones eléctricas o necesidad de 2 fármacos para mantener el ritmo sinusal

López Santiso Javier. PROTOCOLO DE TRATAMIENTO DE LA FIBRILACION AURICULAR,FMC 4/2010, pag 24

FA Crónica ó permanenteFA Crónica ó permanenteControl frecuencia:

– Con insuficiencia Cardiaca: Digoxina Amiodarona

– Sin insuficiencia Cardiaca: Betabloqueantes, Ca Antagonistas

Tratamiento de la Enfermedad desencadenante:– Hipoxemia, Insuficiencia Cardiaca, fiebre,…

MANEJO FA EN ATENCIÓN PRIMARIAMANEJO FA EN ATENCIÓN PRIMARIAFA NO CONOCIDAFRECUENCIA VENTRICULAR < 100,(descubrimiento casual)

FA permanente Ya conocida con Frecuencia Ventricular elevada

NO

FA de menos de 48 horas en cardiopata

FA de menos de 48 horas en no cardiopata

NO

NO

DERIVACIÓN PREFERENTE A CARDIOLOGÍA

SI

VALORAR Y MODIFICAR DESENCADENANTESÓ AÑADIR TRATAMIENTO. Sino disminuye Fc en 48 horas, REMITIR AL HOSPITAL

SI

AMIODARONA, dosis de carga (300mg en 15 minutos.REMITIR AL HOSPITAL

SI

PRIMER EPISODIO: CONTROL DE FRECUENCIA Y REMITIR AL HOSPITAL

EPISODIOS SIMILARES PREVIOS:CONTROL DE FRECUENCIA Y FLECAINIDA 300MG Ó PROPAFENONA 600MG vía oral.

SINO REVIERTE: REMITIR AL HOSPITAL

López Santiso Javier. PROTOCOLO DE TRATAMIENTO DE LA FIBRILACION AURICULAR,FMC 4/2010, pag 27

CASOS ESPECIALES DE FCASOS ESPECIALES DE FAA FA con inestabilidad hemodinámica:

– Cardioversión FA pre-excitada:

– Procainamida, Amiodarona (?),…de 1ª Elección, Cardiovertir FA en el IAM:

– Betabloqueantes FA en hipertiroidismo:

– Betbloqueantes FA en gestante:

– Procainamida FA en EPOC

– Calcio antagonistas FA en MHD:

– Amiodarona para evitar recidivas

CONDUCTA A SEGUIR 2:CONDUCTA A SEGUIR 2:

Embolismo cardiogénico:–¿Existe riesgo?–Antiagregar vs Anticoagular

TROMBOSIS:TROMBOSIS:

Trombosis arterial:– Lesión de la pared. Activación de plaquetas.

Trombos ricos en plaquetas.Trombosis venosa:

– Éstasis sanguíneo y/o activación de la coagulación. Trombos ricos en hematies y fibrina.

TROMBOSIS, Tratamiento:TROMBOSIS, Tratamiento:

Tratamiento antiagregante:– Inhibe la función plaquetar.

Tratamiento anticoagulante:– Inhibe la coagulación plasmática.

Tratamiento fibrinolítico:– Acelera la lisis del coagulo ya formado.

¿Riesgo Cardioembolígeno?¿Riesgo Cardioembolígeno?Estratificación de Riesgo: Estratificación de Riesgo: CHADS2CHADS2

Insuficiencia Cardiaca C, 1 punto. Hipertensión H, 1 punto. Edad A, 1 punto. Diabetes D, 1 punto Infarto Cerebral o AIT previo S, 2 puntos Valoración:

– CHADS2>3, Anticoagulación.– CHADS2 2-3, Anticoagulación o antiagregación.– CHADS2 0-1, Anitagregación.

Cage BF, Waterman AD, Shannon W et al. Validation of clinical clasification schemes forPredicting stroke: result from the National Registry of Atriall Fibrilattión. JAMA 2001;285:2864-2870

¿Riesgo Cardioembolígeno?¿Riesgo Cardioembolígeno?Estratificación de Riesgo: Estratificación de Riesgo: CHA2DS2-VASCHA2DS2-VAS

Insuficiencia Cardiaca C, 1 punto. Hipertensión H, 1 punto. Edad A, >75, 2 punto. Diabetes D, 1 punto Infarto Cerebral o AIT previo S, 2 puntos Vascular Disease D, 1 punto Edad 65-75, 1 punto Sex Category (female), 1 punto Valoración:

– CHAD2S2-VAS= ó >2, Anticoagulación.– CHAD2S2-VAS 1, Anticoagulación o antiagregación.– CHAD2S2-VAS 0, Anitagregación.

Guía Europea de Cardiología, 2010

RIESGO DE SANGRADORIESGO DE SANGRADOHAS-BLEDHAS-BLED

H: Hipertensión, A: Insuficiencia Renal ó Hepática S: Stroke, B: Blood L: >60% de las determinaciones INR fuera de rango E: Edad>75 aÑOS D: Drugs, > 4 medicamentos y/o Alcohol y/o

medicamentos activos sangre (AAS y/o Clopidogrel)

¿Cuándo anticoagular?Si HAS-BLED>CHA2DS2-VASc:

– AntiagregarAntiagregarSi HAS-BLED<CHA2DS2-VASc:

– AnticoagularAnticoagularSi HAS-BLED>3 (y con leucoaraiosis en el TAC):

– Anticoagular con los “nuevos anticoagulantes”Anticoagular con los “nuevos anticoagulantes”

Problemas cardiacos, vasculares y hematológicos. AMF 2012; 8(5), 241-300

¿INICIO¿INICIO DE TAO EN AP (en una DE TAO EN AP (en una FA)?FA)?

Requisitos:– Actualizar Historia Clínica y tratamientos,

prescindir de lo innecesario.– Exploración física: perfusión, coloración,

tensión, auscultación, abdomen.– Analítica General básica, con función renal,

iones y función hepática.– Coagulación.– ECG

¿¿INICIO DE TAO EN AP (en una INICIO DE TAO EN AP (en una FA)FA)??

Rápida, alto riesgo tromboembólico:– Simultanear HBPM con Acenocumarol al

menos 5 días (vida media de Protombina) Normal, moderado riesgo tromboembólico:

– En adultos, sin insuficiencia renal, hepática o Cardiaca, alternar dosis diarias de 3 y 4mg.

– En mujeres y ancianos, empezar con 2mg al día, o alternar 2 y 3 mg.

¿¿INICIO DE TAO EN AP (en una INICIO DE TAO EN AP (en una FA)?FA)?

Frecuencia del seguimiento:– Al principio:

Controles diarios hasta INR en rango 2 días consecutivos

2 ó 3 controles por semana, después controles una vez por semana, después cada 2 semanas

– Después, cuando estén estabilizados: Cada 4 ó 6 semanas.

¿HASTA DONDE PODEMOS ¿HASTA DONDE PODEMOS LLEGAR?LLEGAR?

BRADIARRITMIAS

BRADICARDIA SINUSAL

BLOQUEO AV 2ºGRADO, MOBITZ II

BLOQUEO A-V 3º NIVEL

BAV 3º GRADOBAV 3º GRADO

Bradiarritmias y bloqueoBradiarritmias y bloqueo Asintomático y hemodinámicamente estables:

observación, derivar a urgencias o a consulta externa o no derivar según el riesgo.

Sintomáticos y/o hemodinámicamente inestables:– Atropina: > ½ ampolla v, pudiéndose repetir hasta un

máximo de 3gr.– Perfusión de adrenalina: 2-10 mcg por minuto (3

ampollas en 250mg de SF, a 5ml/mto, ir aumentando de 5 en 5 hasta respuesta…100 gotas/mto, 1-2 gotas por segundo…)

Si existe Ritmo ventricular de escape (o el bloqueo es infrahisiano) no está indicada la Atropina (Jimenez Murillo, 4ª Edic, pag 166).

Marcapasos Transcutáneo, empezando con una frecuencia algo mayor que la del paciente, a 30 mAmp y aumentando hasta que “enganche”, con una perfusión de 2 ampollas de Adolonta en 500ml de SG5% a 21ml/h

Alternativa: Aleudrina, 5 en 250ml de SG5%, a 30ml/h.

Alternativa 2: Perfusión de Dopamina, 1 ampolla en 250ml de SG5%, a 20ml/h

Alternativa 3: Adrenalina, 3 ampollas en 250ml de SG5% a 10ml/h (3 gotas/minuto)

TRATAMIENTO DE TRATAMIENTO DE AMBASAMBAS

Doctor:”…me mareo…”Doctor:”…me mareo…”

DIAGNÓSTICO:– Fibrilación Auricular lenta

MANEJO:– Traslado en UVI móvil.– Atropina.– Marcapasos definitivo.

DIAGNÓSTICO, MANEJODIAGNÓSTICO, MANEJO

manejo arritmias 2013 en un puesto de atención continuada

Health & Medicine