arritmias oficial
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Tratamento cirúrgico das Arritmias
Acadêmicos: Andressa Maria de Oliveira Denise Cardoso dos Santos Fabrício Eduardo Adriano Ildo Tessaro Junior Leandro Tazima Sarah Sella Langer Vinicius Canezin Galletto
Universidade Estadual do Oeste do Paraná
Disciplina: Cardiologia e Cirurgia Cardíaca
Docente: Dr. Rui Manuel de Sousa Sequeira Antunes de Almeida
COMPLEXO ESTIMULANTE DO CORAÇÃO
Composto por:
1)Nó Sinoatrial;
2)Feixes internodais;
3)Nó Atrioventricular;
4)Feixe de Hiss;
5)Fibras de Purkinje;
6)Ramo de condução para o V.E.
FORMAÇÃO DA ATIVIDADE ELÉTRICA CARDÍACA
3 grupos de células marcapasso:
1- Nó sinusal (NSA): frequência 60-100bpm
2- Nó Átrio-Ventricular (NAV): frequência 50bpm
3- His-Purkinje: frequência 35bpm
COMPLEXO ESTIMULANTE DO CORAÇÃO
Nó Sinoatrial:
Tec. Nodal; Fibras mm.cardíacas especializadas Tec. Conectivo.
Função Marcapasso; Inicia e regula os impulsos.
MOORE, L. K., Anatomia orientada para a clínica, 4ª edição, Rio de Janeiro: Guanabara Koogan
COMPLEXO ESTIMULANTE DO CORAÇÃO
Feixes Internodais:
Anterior (Feixe de Bachmann)
Médio (Feixe Wenckebach)
Posterior (Feixe Thorel)
4°Feixe (A.E)
www.nebraskamed.com
COMPLEXO ESTIMULANTE DO CORAÇÃO
Nó Atrioventricular: Localização: triângulo de Koch (delimitado pelo anel da valva tricúspide,
borda do seio coronário e borda da válvula de eustáquio).
Sinais atriais chegam ao nó A.V.
COMPLEXO ESTIMULANTE DO CORAÇÃO
Feixe A.V. desce ao longo da margem posterior do septo interventricular membranoso para crista do septo muscular.
Divide – se em: Direito Esquerdo : anterior
posterior
www.msd-brazil.com/msdbrazil/patients/manual_Merck
CONDUÇÃO DA ATIVIDADE ELÉTRICA CARDÍACA
Sequência de ativação:
1- Ativação Atrial
2- Ativação Ventricular
Arritmias
PORTO, C.C. Semiologia Médica 5ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005; 411
Tratamento percutâneo
Ablação por cateter
Introdução - Conceito
Histórico:
Scheinman e colaboradores (1982): Primeira ablação com cateter - correntes de choque direta;
Final da década de 80: Introdução da radiofreqüência como fonte de energia.
Conceito
Consiste numa técnica percutânea para destruição do tecido miocárdico responsável pela geração /
manutenção da arritmia, utilizando a radiofreqüência como forma de energia.
Produz lesão tecidual bem delimitada (4 a 6 mm de diâmetro por 2 a 3 mm de profundidade),
proporcional ao tamanho do cateter.
Características do procedimento Internação: 1 a 3 dias;
Sala de eletrofisiologia;
Monitoração (durante o procedimento): Eletrocardiograma, pressão arterial e oximetria;
Anestesia geral pode ser dispensável;
Duração: 30 a 120 segundos;
Vias de acesso (venoso / arterial);
É essencial realizar estudo eletrofisiológico.
Visão do Laboratório de Eletrofisiologia durante um estudo eletrofisiológico. Em detalhe, equipamentos utilizados (monitor multiparamétrico e polígrado digital).
http://www.hcor.com.br/arritmia/arritmia_at.html
http://www.hcor.com.br/arritmia/arritmia_at.html
Uma boa técnica exige a estabilização adequada do cateter , evitando sua movimentação além de permitir um contato
adequado com a superfície a ser corrigida.
http://bdml.stanford.edu/twiki/bin/view/Haptics/CatheterForceSensing
Indicações
Diretrizes para Avaliação e Tratamento de Pacientes com Arritmias Cardíacas – Sociedade Brasileira de Cardiologia
Recomendação A Nenhuma.
Recomendação B2Nível 2 - Taquicardia sinusal inapropriada
sintomática refratária a drogas. Recomendação C
Taquicardia sinusal inapropriada assintomática
Indicações – Taquicardia sinusal inapropriada
Indicações – Taquicardia atrial
Recomendação A Nível 2 - Sintomática de difícil controle farmacológico;
Recomendação B1 Nível 2 - Sintomática incessante ou recorrente controlável com
antiarrítmicos
Recomendação B2 Nível 2 – Assintomática (incessante / recorrente) e sem evidência de
taquicardiomiopatia.
Recomendação C Nível 4 - Taquicardia atrial de causa transitória e reversível.
*** O sucesso da ablação varia de 75-95% com uma recorrência de 5 a 20%.
Recomendação A Nível 2 - Taquiarritmias atriais sintomáticas, com
desenvolvimento de taquicardiomiopatia e falha dos métodos terapêuticos.
Recomendação B2 Nível 3 - Permitir a otimização do intervalo AV em pacientes
com estimulação cardíaca artificial.
Recomendação C Controle da freqüência ventricular com drogas bem toleradas
pelo paciente.
Indicações – Ablação da junção AV
Necessidade de marca-passo definitivo;Retorno da condução AV em 5%; morte súbita em 3%.
Recomendação A Nível 2 - Pacientes sintomáticos com TRN recorrentes.
Recomendação B1 Nível 2 - Dupla via nodal com eco nodal, registrado pelo
EEF em paciente com documentação eletrocardiográfica;
Recomendação B2 Nível 3 - Dupla via nodal com eco nodal, registrado pelo
EEF em paciente com suspeita clínica, mas sem documentação eletrocardiográfica.
Recomendação C Nível 4 - Dupla via nodal no EEF, sem suspeita clínica de
TRN.
Indicações – Taquicardia por reentrada nodal
Vias acessórias (anômalas) entre os átrios e o ventrículos.
Podem levar à degeneração hemodinâmica, insuficiência cardíaca e morte súbita (mesmo em assintomáticos).
A ablação por radiofreqüência é a terapia de eleição com sucesso de 89 a 97%.
A recorrência da condução pela via acessória, após uma ablação ocorre em aproximadamente 5 a 12%
Recomendação A Nível 2 - Paciente com pré-excitação ventricular que já tenha apresentado um
episódio de taquiarritmia.
Indicações – Síndrome de Wolff-Parkinson-White
Deve ser reservada aos casos sintomáticos, que se apresentam refratários às drogas antiarrítmicas.
Melhor resultado em pacientes sem cardiopatia estrutural;
Contra-indicado em: Presença de trombo intracardíaco; Doença sistêmica concomitante e/ou correlacionada à
arritmia (tireotoxicoso, uremia, DPOC, TEP).
Indicações – Fibrilação atrial
Indicações – Flutter atrial
Recomendação ANível 2 - Flutter atrial comum recorrente com sintomas
claramente relacionados à arritmia.
Recomendação B2Nível 4 - Flutter atrial assintomático com freqüência ventricular
controlada.
Tratamento cirúrgico
INDICAÇÃO PARA TRATAMENTO CIRÚRGICO DA FIBRILAÇÃO ATRIAL
FILHO, M.M.; et al Diretriz brasileira de Fibrilação Atrial, 2003.
TÉCNICAS CIRÚRGICAS UTILIZADAS NO TRATAMENTO DA FIBRILAÇÃO
ATRIAL• Isolamento do átrio esquerdo;
• Ablação do Feixe de His;
• Técnica do Corredor;
• Técnica do Labirinto;
• Crioablação;
CIRURGIA DE COX MAZE – TÉCNICA DO LABIRINTO
Objetivos da Cirurgia para Fibrilação Atrial
FILHO, J.D.F.; LUCCHESE, F. TRATAMENTO CIRÚRGICO DA FIBRILAÇÃO ATRIAL CRÔNICA REVISÂO E ATUALIZAÇÃO, Hospital São Francisco/ Santa Casa de Porto Alegre.
CIRURGIA DE COX MAZE – TÉCNICA DO LABIRINTO
• Bases Eletrofisiológicas da operação de Cox:
• Circuitos de Macroreentrada;
• Condução atrial passiva na porção do átrio não envolvida no circuitos de macroreentrada;
• Condução Atrioventricular;
** Técnica cirúrgica deveria ser capaz de:
• destruir todo e qualquer circuito de macroreentrada do átrio;
• realizar incisões que permitam, no pós-operatório, que o estímulo sinusal seja propagado do nó atrioventricular a ambos os átrios;
CIRURGIA DE COX MAZE – TÉCNICA DO LABIRINTO
• Múltiplas incisões atriais, criando um trajeto definido para o estímulo atrial, originado no nó sinoatrial, estimulando a contração atrial, atingindo o nó atrioventricular e despolarizando os ventrículos de forma regular.
VANTAGENS:
DESVANTAGENS:
• Diminuição do risco de eventos tromboembólicos;
• Cura da Fibrilação Atrial ( >95%);
• Reestabelecimento do Ritmo Sinusal
• Ressincronização Atrioventricular;
• Complexidade da técnica;
• Tempo prolongado de circulação extracorpórea;
• Risco de sangramento (múltiplas incisões);
CIRURGIA DE COX MAZE – TÉCNICA DO LABIRINTO
COX – MAZE I
COX – MAZE II
COX – MAZE III
Disfunção do nó sino atrial
Diminuição de contratilidade do átrio esquerdo
Elevada complexidade na execução da técnica
Técnica cirúrgica de escolha no tratamento: de Flutter atrial, refratário à fármacos, e fibrilação atrial;
CIRURGIA DE COX MAZE – TÉCNICA DO LABIRINTO
COX, J.L. Surgical treatment of atrial fibrillation: a review Europace 2004 5, 20-29.
CIRURGIA DE COX MAZE – TÉCNICA DO LABIRINTO
COX, J.L. Surgical treatment of atrial fibrillation: a review Europace 2004 5, 20-29.
CRIOABLAÇÃO/ PROCEDIMENTO MINI MAZE
* Procedimento minimamente invasivo, que utiliza criocirurgia ao invés de incisões para a criação das lesões atriais do procedimento de COX-MAZE.
VANTAGENS:
• Extubação precoce;
• Menos tempo de internamento em Unidade de Terapia Intensiva;
• Recuperação e retorno ao trabalho mais rápidos;
• Menor necessidade de marcapassos pós-operatórios
CRIOABLAÇÃO/ PROCEDIMENTO MINI MAZE
COX, J.L. CARDIAC SURGERY FOR ARRHYTHMIAS Journal of Cardiovascular Electrophysiology, vol. 15, no. 2, february 2004.
CRIOABLAÇÃO/ PROCEDIMENTO MINI MAZE
HEBELER, R. Cryo Maze for the Safe and Effective Surgical Treatment of Atrial Fibrillation US Cardiology 2004.
COX–MAZE IV
• Criotermia;
• Radiofrequência Bipolar;
• Incisões cirúrgicas;
• OPERAÇÃO REALIZADA COM O CORAÇÃO BATENDO!
COX–MAZE IV
Marcapassos Cardíacos
Definição
São sistemas que monitoram constantemente o ritmo cardíaco, estimulando ininterruptamente o coração,
desde que a freqüência cardíaca espontânea seja menor que a programada.
Componentes
http://www.algarvepress.net
Fontes de energia Biológicas;
Energia mecânica / química - energia elétrica; São clinicamente inviáveis.
Recarregável; A base de níquel-cádmio; Vida útil estimada entre 70 e 80 anos; Necessidade de recarga semanal.
Nuclear; Pouco utilizados; Alto custo, riscos de exposição crônica à radiação e novas
formas de energia química. Química.
Constitui a fonte de energia mais utilizada nos marcapassos atuais
Lítio-iodo. Longevidade de 10 a 12 anos
1. Marcapassos provisórios Transcutâneo; Transvenoso; Epicárdico.
2. Marcapassos definitivos Epicárdico; Endocavitário.
Tipos de marcapassoDe acordo com a forma que a unidade geradora, o cabo
condutor e os eletrodos entram em contato com o paciente, os marcapassos podem pertencer a 2 grandes grupos:
Unicameral Bicameral
http://www.revolutionhealth.com/articles/abnormal-heart-rhythm-arrhythmia-heart-pacemaker/cc-arrhythmia2?ipc=B00168
Marcapasso Endocavitário Definitivo BICAMERAL
http://sherweb.com/breakthroughs-from-prosthetic-limbs-to-robo-suits/
Características funcionais dos marcapassos
Características do procedimento de implante Monitoração eletrocardiográfica contínua; Anestesia local ou geral (conforme necessidade); Vias de acesso (levar em consideração):
Local de implante do gerador; Utilização recente de marcapasso provisório; Cateter de infusão venosa central; Cirurgias prévias; Infecções de pele.
Preferência pela veia subclávia ou dissecção de veia cefálica;
A bolsa do gerador deve ficar imediatamente sob a superfície da pele ou sob a fáscia pré-muscular;
A permanência no hospital deve ser de pelo menos 24 horas.
http://www.rbccv.org.br/detalhe_artigo.asp?id=806
Recomendações para implante de marcapasso definitivo na Doença do Nodo Sinusal - DNS
Recomendação A DNS espontânea, irreversível ou induzida por fármacos
insubstituíveis, com sintomas associados à bradicardia.
Recomendação B1 DNS irreversível ou induzida por fármacos
insubstituíveis, com sintomas não claramente associados à bradicardia.
Recomendação C Em pacientes assintomáticos ou com sintomas
comprovadamente independentes da bradicardia.
Recomendações para implante de marcapasso definitivo na Fibrilação Atrial Paroxística
Recomendação A Nenhuma.
Recomendação B1 Recorrente e com cardiomiopatia, refratária à medicação,
relacionada a bradicardia.
Recomendação B2 Recorrente com cardiomiopatia, refratária à medicação, não
relacionada a bradicardia.
Recomendação C Responsiva a terapêutica clínica e/ ou ablação; associada a
causas reversíveis.
Indicações para implante de marcapasso definitivo em pacientes com Bloqueio Atrioventricular
1º GRAU
Recomendação A Nenhuma;
Recomendação B Nível 1 – Irreversível e sintomático, independente da
localização; Nível 2 – Pacientes sintomáticos devido à desincronização
atrio-ventricular;
Recomendação C Pacientes assintomáticos.
Indicações para implante de marcapasso definitivo em pacientes com Bloqueio Atrioventricular
2º GRAU
Recomendação A Nível 3 - Irreversível (permanente ou intermitente) ou causado
por drogas insubstituíveis, em pacientes sintomáticos, independente do tipo e localização;
Recomendação B Nível 3 - Avançado, adquirido, assintomático, permanente ou
intermitente e irreversível (tipos II e 2:1); Nível 4 – Irreversível e assintomático, associado a arritmias
ventriculares;
Recomendação C Tipo I, assintomático, com normalização da condução atrio-
ventricular com exercício e/ou atropina intravenosa.
Indicações para implante de marcapasso definitivo em pacientes com Bloqueio Atrioventricular
3º GRAU
Recomendação A Nível 3 - Permanente ou intermitente, irreversível, de qualquer etiologia ou
local, em pacientes sintomáticos; assintomático, após cirurgia cardíaca, persistente >15 dias;
Nível 4 – Irreversível e assintomático, com FC <40bpm na vigília e sem resposta adequada ao exercício ou com assistolia >3s na vigília; ou com cardiomegalia progressiva.
Recomendação B Nível 3 – Congênito assintomático, com má resposta cronotrópica e sem
cardiomegalia; Nível 4 - Conseqüente à cirurgia cardíaca sem perspectiva de reversão
antes de 15 dias;
Recomendação C Nível 3 - Congênito, assintomático,, com resposta adequada ao exercício e
sem cardiomegalia ou arritmia; Transitório por qualquer causa reversível.
Recomendação A Nível 3 - Bloqueio de ramo alternante em pacientes
sintomáticos;
Recomendação B Nível 3 - Pacientes assintomáticos com intervalo HV
>100ms; Nível 4 - Intervalo His-ventrículo >70ms;
Recomendação C Bloqueios uni ou bifasciculares assintomáticos, de qualquer
etiologia.
Indicações para implante de marcapasso definitivo em pacientes com Bloqueio Intraventricular
Desfibrilador Automático Implantável (CDI)
Histórico Dr. Michel MIROWSKI et al. (1969) – Primeira descrição de
um aparelho implantável capaz de liberar choques internos;
1980 - Primeiro implante de um aparelho em paciente;
JACKMAN & ZIPES (1982) - Introduziram um cateter ligado a um sistema cardioversor de baixa energia;
MIROWSKI et al (1982) - Desenvolveram um aparelho adequado para o tratamento de taquicardia e fibrilação ventricular;
1985 - "Food and Drug Administration“ aprova o uso clínico do CDI;
Definição
Trata-se de um dispositivo implantável semelhante a um marcapasso, com funções adicionais de
cardioversão/desfibrilação e marcapasso antitaquicardia.
Constituem a alternativa terapêutica mais eficiente para interromper taquicardias ventriculares sustentadas e fibrilações
ventriculares, reduzindo a ocorrência de mortes súbitas.
https://clevelandclinic.org/heartcenter/pub/guide/tests/procedures/icd.htm
Características do procedimento de implante Monitoração eletrocardiográfica contínua; Anestesia local ou geral (conforme necessidade); Vias de acesso (levar em consideração):
Local de implante do gerador; Utilização recente de marcapasso provisório; Cateter de infusão venosa central; Cirurgias prévias; Infecções de pele.
Introdução dos condutores por punção da veia subclávia;
A bolsa do gerador deve ficar imediatamente sob a superfície da pele ou sob a fáscia pré-muscular;
http://www.rbccv.org.br/detalhe_artigo.asp?id=806
Indicações para implante de CDIPrevenção secundária (profilaxia da recorrência da parada
cardíaca):
Recomendação A NÍVEL 2: Parada cardíaca por taquicardia ou fibrilação ventricular / taquicardia
ventricular sustentada, espontânea, de causa não reversível (FE ≤ 35%). Recomendação B1
Semelhante à recomendação A, porém FE > 35%; Síncope de origem indeterminada, indução de taquicardia ventricular,
hemodinamicamente instável. Recomendação B2
NÍVEL 3: Síncope de origem indeterminada em pacientes com miocardiopatia dilatada idiopática, com FE ≤ 35%;
NÍVEL 4: Sintomas graves atribuídos a taquiarritmias ventriculares em pacientes esperando transplante cardíaco.
Recomendação C NÍVEL 2: Pacientes com taquiarritmias ventriculares devidas a causas transitórias e
reversíveis; NÍVEL 4: Expectativa de vida menor que um ano por outras condições clínicas; NÍVEL 4: Doença psiquiátrica passível de agravamento pelo implante/utilização do
CDI.
Indicações para implante de CDIPrevenção primária (profilaxia da parada cardíaca):
Recomendação B1 NÍVEL 2: Taquicardia ventricular com disfunção ventricular
esquerda (FE ≤ 40%).
Recomendação B2 NÍVEL 3: Cardiomiopatia hipertrófica assimétrica com síncope
prévia, história de morte súbita na família ou espessura do VE > que 30mm;
Insuficiência cardíaca com classe funcional II-III, de origem isquêmica, com FE ≤ 40%.
BIBLIOGRAFIA Martinelli Filho M, Zimerman LI, Lorga AM, Vasconcelos JTM, Rassi A Jr. Guidelines for
Implantable Electronic Cardiac Devices of the Brazilian Society of Cardiology. Arq Bras Cardiol 2007; 89 (6): e210-e238.
Tratado de Cardiologia SOCESP/ editores Fernando Nobre, Carlos V. Serrano Jr. Barueri, SP, Manole 2005
Dubin M.D.Interpretação Rápida do ECG.Rio de Janeiro:Cover,1982. Braunwald E.Tratado de Medicina Cardiovascular.São Paulo:Rocca,2003. FILHO, M.M.; et al Diretriz brasileira de Fibrilação Atrial, 2003. FILHO, J.D.F.; LUCCHESE, F. TRATAMENTO CIRÚRGICO DA FIBRILAÇÃO ATRIAL
CRÔNICA REVISÂO E ATUALIZAÇÃO, Hospital São Francisco/ Santa Casa de Porto Alegre. COX, J.L. Surgical treatment of atrial fibrillation: a review Europace 2004 5, 20-29. COX, J.L. CARDIAC SURGERY FOR ARRHYTHMIAS Journal of Cardiovascular
Electrophysiology, vol. 15, no. 2, february 2004. HEBELER, R. Cryo Maze for the Safe and Effective Surgical Treatment of Atrial Fibrillation
US Cardiology 2004. PORTO, C.C. Semiologia Médica 5ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005; 411