Modulo de Modulo de arritmiasarritmiasMECANISMO DE LAS MECANISMO DE LAS

ARRITMIASARRITMIAS

20152015

PROPIEDADES DE LAS PROPIEDADES DE LAS CELULAS CARDIACASCELULAS CARDIACAS

EXCITABILIDADEXCITABILIDAD AUTOMATISMOAUTOMATISMO CONDUCCIONCONDUCCION CONTRACTILIDAD CONTRACTILIDAD REFRACTARIEDADREFRACTARIEDAD

EXCITABILIDADEXCITABILIDAD:: Capacidad de la célula cardiaca de responder ante Capacidad de la célula cardiaca de responder ante

estímulos de suficiente intensidad (estímulos de suficiente intensidad (eléctricos, eléctricos, químicos o mecánicosquímicos o mecánicos) alterando de forma transitoria ) alterando de forma transitoria la relación intra/extracelular de cargas eléctricasla relación intra/extracelular de cargas eléctricas

POTENCIAL DE REPOSO TRANSMEMBRANAPOTENCIAL DE REPOSO TRANSMEMBRANA Cuando se mide la diferencia de potencial entre el Cuando se mide la diferencia de potencial entre el

interior y el exterior célular se observa que el interior interior y el exterior célular se observa que el interior tiene un potencial negativo de unos tiene un potencial negativo de unos -90 mV-90 mV: : Potencial Potencial de reposo diastólicode reposo diastólico.. El potencial negativo esta El potencial negativo esta determinado por la presencia de proteínas con carga determinado por la presencia de proteínas con carga negativa y la concentración intracelular de Knegativa y la concentración intracelular de K

POTENCIAL DE ACCIÓN TRANSMEMBRANAPOTENCIAL DE ACCIÓN TRANSMEMBRANA Si una membrana excitable ante determinado estimulo Si una membrana excitable ante determinado estimulo

se despolariza llega a un valor critico denominado se despolariza llega a un valor critico denominado Potencial umbralPotencial umbral a partir del cual se abren los a partir del cual se abren los canales de Na responsables de la despolarización canales de Na responsables de la despolarización rápida.rápida.

FASES DEL POTENCIAL DE ACCIÓNFASES DEL POTENCIAL DE ACCIÓN

CÉLULA MIOCARDICACÉLULA MIOCARDICA FASE OFASE O: DESPOLARIZACION RAPIDA : DESPOLARIZACION RAPIDA

entrada rápida de Na, presente en las células entrada rápida de Na, presente en las células miocárdicas pero no en el nódulo sinusal y en miocárdicas pero no en el nódulo sinusal y en el nodo AV. el nodo AV.

FASE 1FASE 1:: REPOLARIZACION RAPIDA REPOLARIZACION RAPIDA, , inactivacion de la corriente entrante de Na y inactivacion de la corriente entrante de Na y activación de la corriente saliente de K.activación de la corriente saliente de K.

FASE 2FASE 2:: MESETA O PLATEAU MESETA O PLATEAU, balance entre , balance entre la corriente saliente de K y la entrante de Na la corriente saliente de K y la entrante de Na y Ca.y Ca.

FASE 3FASE 3:: REPOLARIZACION FINAL REPOLARIZACION FINAL, aumento , aumento de la corriente saliente de Kde la corriente saliente de K

FASE 4FASE 4:: POTENCIAL DE REPOSO POTENCIAL DE REPOSO

0

1

2

3

4

Na

K K Ca

K

C É L U L A M I O C A R D I C A

NODULO SINUSALNODULO SINUSAL Durante la fase 4 la membrana se despolariza en forma Durante la fase 4 la membrana se despolariza en forma

espontánea, gradual y continua hasta alcanzar el espontánea, gradual y continua hasta alcanzar el umbral y provocar un potencial de acción: umbral y provocar un potencial de acción: Potencial Potencial de marcapasosde marcapasos, , determinado por el aumento de la determinado por el aumento de la entrada de Na y Ca, una vez que se alcanza el umbral entrada de Na y Ca, una vez que se alcanza el umbral se produce la despolarización debido a la se produce la despolarización debido a la apertura de apertura de los canales de Calos canales de Ca (a diferencia de la despolarización (a diferencia de la despolarización ventricular mediada por el ingreso de Na), estos ventricular mediada por el ingreso de Na), estos potenciales carecen de fase 1 y 3potenciales carecen de fase 1 y 3

NODULO AURICULO VENTRICULARNODULO AURICULO VENTRICULAR Zona AN tiene potencial de acción similar al auricularZona AN tiene potencial de acción similar al auricular Zona N tiene una fase 0 que depende de la apertura de Zona N tiene una fase 0 que depende de la apertura de

canales de Ca y es responsable de los ritmos de la canales de Ca y es responsable de los ritmos de la uniónunión

Zona NH tiene potencial de acción similar al haz de HisZona NH tiene potencial de acción similar al haz de His

SISTEMA HIS-PURKINJESISTEMA HIS-PURKINJE Potencial similar al ventricular con automatismo Potencial similar al ventricular con automatismo

mucho más lento suprimido por el nodo sinusalmucho más lento suprimido por el nodo sinusal

N O D U L O S I N U S A L

O3

4

REFRACTARIEDADREFRACTARIEDADPERIODOS REFRACTARIOSPERIODOS REFRACTARIOS Periodo refractario absolutoPeriodo refractario absoluto: entre la : entre la fase 0 y fase 0 y

el 1/3 final de la fase 3el 1/3 final de la fase 3 la célula es inexcitable a la célula es inexcitable a pesar de cualquier estimulo. pesar de cualquier estimulo. Dura de 200 a 250 Dura de 200 a 250 msegmseg..

Periodo refractario relativoPeriodo refractario relativo: al : al final de la fase final de la fase 33 un estimulo superior al umbral provocara una un estimulo superior al umbral provocara una respuesta cuya amplitud y velocidad de respuesta cuya amplitud y velocidad de despolarización será inferior al normal. despolarización será inferior al normal. Dura 30 Dura 30 msegmseg..

Fase de supernormalidadFase de supernormalidad: : posterior al PRR posterior al PRR aparece una breve fase en la que un estimulo aparece una breve fase en la que un estimulo menor al habitual puede provocar una respuesta menor al habitual puede provocar una respuesta debido a que el potencial de membrana se debido a que el potencial de membrana se encuentra mas cerca del umbral encuentra mas cerca del umbral Dura 50 msegDura 50 mseg,,

AUTOMATISMOAUTOMATISMO Propiedad que tienen ciertas células Propiedad que tienen ciertas células

especializadas del corazón de especializadas del corazón de autoexcitarse autoexcitarse de forma rítmicade forma rítmica (células marcapaso del nodo (células marcapaso del nodo sinusal y los subsidiarios), la característica sinusal y los subsidiarios), la característica fundamental de estas células es la disminución fundamental de estas células es la disminución espontánea de su potencial transmembrana de espontánea de su potencial transmembrana de reposo. La frecuencia de descarga depende de reposo. La frecuencia de descarga depende de tres factorestres factores

1.1. La pendiente de despolarización diastolica.La pendiente de despolarización diastolica.2.2. El nivel máximo del potencial de reposo.El nivel máximo del potencial de reposo.3.3. El nivel del potencial umbralEl nivel del potencial umbral La latencia de los marcapasos subsidiarios esta La latencia de los marcapasos subsidiarios esta

determinada por la descarga repetida del nodo determinada por la descarga repetida del nodo sinusal lo que provoca inhibición por sinusal lo que provoca inhibición por sobreestimulacion (sobreestimulacion (overdrive supressionoverdrive supression))

CONDUCCIONCONDUCCION El corazón se comporta como un sincitio El corazón se comporta como un sincitio

gracias a uniones intercelulares (discos gracias a uniones intercelulares (discos intercalares) mucho más abundantes entre intercalares) mucho más abundantes entre los extremos longitudinales de las fibras que los extremos longitudinales de las fibras que en las caras laterales de la misma y esta es en las caras laterales de la misma y esta es una de las principales causas de la una de las principales causas de la conducción anisotropica.conducción anisotropica.

La La conducción decrementalconducción decremental ocurre ocurre cuando un estimulo es conducido por una cuando un estimulo es conducido por una zona de menor velocidad de conducción zona de menor velocidad de conducción debido a la influencia de factores locales debido a la influencia de factores locales como por ejemplo la isquemiacomo por ejemplo la isquemia

El nódulo sinusal y el AV son más lentos, el El nódulo sinusal y el AV son más lentos, el his Purkinje tiene la mayor velocidad.his Purkinje tiene la mayor velocidad.

MECANISMO DE LAS ARRITMIASMECANISMO DE LAS ARRITMIASANOMALIAS EN LA ANOMALIAS EN LA

FORMACION DEL IMPULSOFORMACION DEL IMPULSOAUTOMATISMOAUTOMATISMO Alteración del automatismo normalAlteración del automatismo normal Automatismo anormalAutomatismo anormal

ACTIVIDAD DESENCADENADA ACTIVIDAD DESENCADENADA (TRIGGERED(TRIGGERED))

Postpotenciales precocesPostpotenciales precoces Postpotenciales tardíosPostpotenciales tardíos

ANOMALIAS EN LA ANOMALIAS EN LA CONDUCCION DEL IMPULSOCONDUCCION DEL IMPULSO

BLOQUEO DE CONDUCCION CON BLOQUEO DE CONDUCCION CON ESCAPE SUBSIDIARIOESCAPE SUBSIDIARIO

Conducción ocultaConducción oculta Aberrancia (en fase 3 y fase 4)Aberrancia (en fase 3 y fase 4)

BLOQUEO UNIDIRECCIONAL Y BLOQUEO UNIDIRECCIONAL Y REENTRADAREENTRADA

Reentrada ordenadaReentrada ordenada Reentrada aleatoriaReentrada aleatoria

ANOMALIAS COMBINADASANOMALIAS COMBINADAS PARASISTOLIAPARASISTOLIA

ANOMALIAS EN LA ANOMALIAS EN LA FORMACION DEL FORMACION DEL

IMPULSOIMPULSO

AUTOMATISMOAUTOMATISMO

Alteración del automatismo normal:Alteración del automatismo normal: Aumento de la frecuencia del nodo sinusalAumento de la frecuencia del nodo sinusal: : taquicardia taquicardia

sinusalsinusal Disminución de la frecuencia del nodo sinusalDisminución de la frecuencia del nodo sinusal: : Bradicardia Bradicardia

sinusal, paro sinusalsinusal, paro sinusal Aumento de la frecuencia de un marcapaso subsidiarioAumento de la frecuencia de un marcapaso subsidiario: :

Ritmos de escape, RINA,Taquicardia de la unión, RIVARitmos de escape, RINA,Taquicardia de la unión, RIVA

Automatismo anormal:Automatismo anormal: Por disminución del potencial de reposo (hipopolarizacion: -Por disminución del potencial de reposo (hipopolarizacion: -

50, -60 mV) se produce generación espontánea de impulsos 50, -60 mV) se produce generación espontánea de impulsos cuando el potencial de reposo se reduce a niveles menos cuando el potencial de reposo se reduce a niveles menos negativos que -70 mv/ -60 mv.) por lo que células comunes negativos que -70 mv/ -60 mv.) por lo que células comunes pueden adquirir automatismo: pueden adquirir automatismo: taquicardia auricular taquicardia auricular ectopica, Ritmo auricular caótico, TV post IAM en los ectopica, Ritmo auricular caótico, TV post IAM en los primeros días.primeros días.

ACTIVIDAD DESENCADENADA O ACTIVIDAD DESENCADENADA O GATILLADA (TRIGGERED)GATILLADA (TRIGGERED)

Oscilaciones anormales en el Oscilaciones anormales en el potencial de membrana durante la potencial de membrana durante la repolarizacion de un potencial de repolarizacion de un potencial de acción, despolarizan la membrana acción, despolarizan la membrana hasta alcanzar el nivel umbral hasta alcanzar el nivel umbral generando un nuevo potencial, por generando un nuevo potencial, por lo tanto son no automáticos. Se lo tanto son no automáticos. Se denominan denominan POSTPOTENCIALES.POSTPOTENCIALES.

Se distingue del automatismo en que Se distingue del automatismo en que siempre necesita un potencial previo siempre necesita un potencial previo que la desencadeneque la desencadene

Postpotenciales precocesPostpotenciales precoces:: aparecen en fase 2 (meseta) y 3 (repolarizacion final) aparecen en fase 2 (meseta) y 3 (repolarizacion final)

del potencial de acción relacionado con el del potencial de acción relacionado con el incremento de incremento de las corrientes de entrada de Na y Ca o la disminución de las corrientes de entrada de Na y Ca o la disminución de la corriente de salida de Kla corriente de salida de K lo cual provoca una lo cual provoca una prolongación del potencial de acción, por lo que esta prolongación del potencial de acción, por lo que esta asociado a bajas frecuencias (asociado a bajas frecuencias (bradicardico bradicardico dependientedependiente) por ejemplo en arritmias que acompañan al ) por ejemplo en arritmias que acompañan al síndrome de QT prolongado (TV polimorfa) y causas que lo síndrome de QT prolongado (TV polimorfa) y causas que lo provocan (quinidina, procainamida, sotalol, provocan (quinidina, procainamida, sotalol, hipopotasemia, hipomagnesemia, hipoxia, aumento de la hipopotasemia, hipomagnesemia, hipoxia, aumento de la pCO2 y aumento de catecolaminas)pCO2 y aumento de catecolaminas)

Estos postpotenciales son eliminados por frecuencias Estos postpotenciales son eliminados por frecuencias altas.altas.

Postpotenciales tardíosPostpotenciales tardíos: aparecen por un potencial de : aparecen por un potencial de acción que aparece luego de completada la repolarizacion acción que aparece luego de completada la repolarizacion y son y son dependientes de una sobrecarga intracelular de dependientes de una sobrecarga intracelular de calciocalcio, son , son taquicardico dependientes,taquicardico dependientes, se producen en se producen en la intoxicación digitalica, acción de catecolaminas, la la intoxicación digitalica, acción de catecolaminas, la isquemia y la reperfusion (RIVA), TV idiopaticas sensibles isquemia y la reperfusion (RIVA), TV idiopaticas sensibles a adenosina (TV del tracto de salida del VD), taquicardias a adenosina (TV del tracto de salida del VD), taquicardias auriculares, FA por actividad ectopica en las venas auriculares, FA por actividad ectopica en las venas pulmonares.pulmonares.

ANOMALIAS EN LA ANOMALIAS EN LA CONDUCCION DEL IMPULSOCONDUCCION DEL IMPULSO

REENTRADAREENTRADA Normalmente el impulso sinusal luego de completada la Normalmente el impulso sinusal luego de completada la

secuencia normal de activacion se encuentra rodeado de tejido secuencia normal de activacion se encuentra rodeado de tejido refractario razón por la cual se extingue. En determinadas refractario razón por la cual se extingue. En determinadas circunstancias puede persistir circunscrito a una región circunstancias puede persistir circunscrito a una región focalizada hasta que se complete la recuperación de la focalizada hasta que se complete la recuperación de la excitabilidad y así reexcitar nuevamente al corazón, para ello excitabilidad y así reexcitar nuevamente al corazón, para ello debe existir un bloqueo unidireccional y una zona de debe existir un bloqueo unidireccional y una zona de conduccion lenta que condicionara la existencia de una vía conduccion lenta que condicionara la existencia de una vía excitable a través de la cual el impulso retornara a excitar al excitable a través de la cual el impulso retornara a excitar al resto del corazón. resto del corazón.

Las reentradas pueden ser Las reentradas pueden ser aleatoriasaleatorias (FA, FV) se (FA, FV) se caracterizan por varios circuitos de reentrada simultáneos caracterizan por varios circuitos de reentrada simultáneos que van cambiando de tamaño y localización y las que van cambiando de tamaño y localización y las ordenadasordenadas (aleteo, reentrada nodal, WPW, TV) en donde el circuito (aleteo, reentrada nodal, WPW, TV) en donde el circuito reentrante es fijo.reentrante es fijo.

Condiciones para que exista reentrada:Condiciones para que exista reentrada:1.1. Existencia de un circuito (anatómico o funcional)Existencia de un circuito (anatómico o funcional)2.2. Área con bloqueo unidireccionalÁrea con bloqueo unidireccional3.3. Conducción lentaConducción lenta

S I N C I R C U I T O

BLOQUEO UNIDIRECCIONAL

C O N C I R C U I T O A N A T O M I C O

Conducc lenta

Bloq unidireccional

Variedades:Variedades:REENTRADA CON CIRCUITO DETERMINADO REENTRADA CON CIRCUITO DETERMINADO

ANATOMICAMENTEANATOMICAMENTE Es aquella en la que el circuito de reentrada viene definido por la Es aquella en la que el circuito de reentrada viene definido por la

anatomía del tejido caracterizado por una zona de bloqueo y anatomía del tejido caracterizado por una zona de bloqueo y conducción unidireccional por lo que el estimulo se transmite en una conducción unidireccional por lo que el estimulo se transmite en una sola dirección en el cual la conducción es lenta y la refractariedad sola dirección en el cual la conducción es lenta y la refractariedad corta como para que estimulo llegue al origen y pueda ser corta como para que estimulo llegue al origen y pueda ser nuevamente excitado para que continué circulando.nuevamente excitado para que continué circulando.

Taquicardia por reentrada AV por vía accesoria, Aleteo Taquicardia por reentrada AV por vía accesoria, Aleteo auricular típico, TV por reentrada rama-rama, TV monomorfas auricular típico, TV por reentrada rama-rama, TV monomorfas post IAMpost IAM

REENTRADA SIN CIRCUITO DETERMINADO ANATOMICAMENTE REENTRADA SIN CIRCUITO DETERMINADO ANATOMICAMENTE (funcional)(funcional)

Modelo de reentrada determinado por la disociación longitudinal de Modelo de reentrada determinado por la disociación longitudinal de un grupo de fibras que discurren paralelas, pero que presentan un grupo de fibras que discurren paralelas, pero que presentan propiedades electrofisiológicas no homogéneas, por ej.Taquicardia propiedades electrofisiológicas no homogéneas, por ej.Taquicardia nodal AVnodal AV

REENTRADA POR CIRCUITOS DETERMINADOS POR LAS REENTRADA POR CIRCUITOS DETERMINADOS POR LAS CONDICIONES ANISOTROPICASCONDICIONES ANISOTROPICAS

Reentrada en forma de ocho, en la que la activación discurre paralela Reentrada en forma de ocho, en la que la activación discurre paralela al eje longitudinal del tejido hasta que se crea un arco de bloqueo al eje longitudinal del tejido hasta que se crea un arco de bloqueo funcional, conduciendo mas lentamente en sentido transversal la funcional, conduciendo mas lentamente en sentido transversal la activación supera la línea de bloqueo y puede así cerrar el circuito activación supera la línea de bloqueo y puede así cerrar el circuito activando el tejido de manera retrograda.activando el tejido de manera retrograda.

C O N D U C C I O N A N I S O T R O P I C A

ANOMALIAS COMBINADASANOMALIAS COMBINADAS

A veces un marcapaso ectopico puede A veces un marcapaso ectopico puede estar protegido por un bloqueo de entrada estar protegido por un bloqueo de entrada que evita la influencia por parte del ritmo que evita la influencia por parte del ritmo dominante pero como el bloqueo es dominante pero como el bloqueo es unidireccional los impulsos generados por unidireccional los impulsos generados por el marcapaso ectopico pueden ser el marcapaso ectopico pueden ser conducidos a otras regiones del corazón conducidos a otras regiones del corazón ya recuperadas lo que da lugar a latidos ya recuperadas lo que da lugar a latidos prematuros e inclusive taquiarritmias lo prematuros e inclusive taquiarritmias lo que se conoce como que se conoce como PARASISTOLIASPARASISTOLIAS..

ARRITMIA Mecanismo electrofisiologico

Taquicardias auriculares Taquicardia sinusal Bradicardia sinusal RINA,RIVA,escapes, Taqui nodal Taquicardia sinusal inapropiada Taquicardia sinusal paroxística Taquicardia auricular uniforme por reentrada. Taquicardia auricular uniforme automática. Taquicardia auricular multiforme. Aleteo auricular. Fibrilación auricular. Taquicardias de la unión Taquicardia incesante automática de de la unión. Taquicardia de la union no paroxist. Taquicardia por reentrada nodal. Taquicardia con participación de un haz accesorio. TVMS

Aumento del automatismo normalDisminución del automatismo normalAumento del automatismo normalAumento crónico del automatismoReentrada sinoauricular.

Macrorrentrada.

Automatismo anormal

Automatismo anormal

Macrorrentrada ordenada

Múltiples microrrentradas aleatorias.

Automatismo anormal.

Automatismo anormal.

Reentrada sin circuito anatómico (Disociación longitudinal del nodo.)

Reentrada con circuito anatómico.

Reentrada con circuito anatómico