arritmias iii - otro tipo de arritmias

175

Síndrome de Brugada

Antecedentes

!"#$%"&'$%"$()*!+&,"*#"-*!+.$"/&.&"*#"-$!0trol de Enfermedades de Atlanta reportó una

incidencia anormalmente alta de muerte

súbita en refugiados jóvenes de Asia del

%1."*!"#$%" %+&2$%"3!42$%"2*"567.4(&8" !"el noreste de Tailandia esta forma de muerte

era conocida como lai tai (muerte durante

*#"%1*'$9,"*!"#&%":4#4/4!&%,"($6$";&!<1!<1+"(lamento seguido de muerte súbita durante

el sueño); como pok-kuri (muerte súbita

4!*%/*.&2&"21.&!+*"#&"!$()*9"*!"=&/>!8"

Hasta hace algún tiempo el patrón de blo-

queo de rama derecha del haz de His no

representaba ninguna malignidad si no estaba

&%$(4&2$"&"&#<1!&"(&.24$/&+?&"*%+.1(+1.&#8"@4!"embargo, en 1992 se describió un síndrome

caracterizado por la presencia de muerte

súbita o síncope en enfermos con un cora-

zón estructuralmente sano y con un patrón

*#*(+.$(&.24$<.AB"($"2*" *#*C&(4>!"2*#"@D"en V1 a V3 y morfología similar a la de un

bloqueo de rama derecha, llamado síndrome

de Brugada en reconocimiento de quienes lo

describieron por primera vez, Pedro y Josep

E.1<&2&8"F&%"(&.&(+*.?%+4(&%" G&64#4&.*%"2*"este síndrome, que se transmite de manera

autosómica dominante, y su letalidad, han

implicado un importante impulso a la inves-

+4<&(4>!"<*!7+4(&"*!"(&.24$#$<?&8

Arritmias III

Otro tipo de arritmias

EDUARDO CONTRERAS ZÚÑIGA

FERNANDO PAVA

!"#$%&%'$

El síndrome de bloqueo de rama derecha,

elevación del segmento ST en las deri-

vaciones V1 a V3 y muerte súbita es un

24&<!>%+4($"(#?!4($0*#*(+.$(&.24$<.AB"($"

basado en la presentación de episodios

2*"%?!($/*"$"61*.+*"%H;4+&"I.*%1(4+&2&"

$"!$I" *!"/&(4*!+*%" ($!"1!" ($.&J>!" *%0

tructuralmente normal y con el patrón

*#*(+.$(&.24$<.AB"($" K1*" %*" (&.&(+*.4J&"

por una elevación del segmento ST en

las derivaciones precordiales V1 a V3,

con una morfología que se parece a un

;#$K1*$" 2*" .&6&" 2*.*()&8" L+.$%" )&!"

denominado a este patrón una elevación

2*#"/1!+$"=8

Los episodios de síncope y de muerte

súbita (abortada) son causados por crisis

de taquicardia ventricular polimórfica

.A/42&8" %+&%" &..4+64&%" &/&.*(*!" 2*" 1!&"

6&!*.&"4!*%/*.&2&"M"%4!"/.>2.$6$%8"N$"

)&M"/.$#$!<&(4>!"2*#"%*<6*!+$"OD8"@>#$"

muy raramente se observan secuencias

cortas-largas antes de la taquicardia po-

#46>.B"(&,"#$"(1&#"*%"61M"G.*(1*!+*"*!"*#"

%?!2.$6*"2*#"OD"#&.<$8"N$"%*"$;%*.C&!"

aceleraciones precedentes en la frecuen-

cia cardiaca como en la taquicardia ven-

+.4(1#&." /$#46>.B"(&" 2*/*!24*!+*" 2*" #&%"

(&+*($#&64!&%8

CAPÍTULO 10

176

R E A N I M A C I Ó N C E R E B R O C A R D I O P U L M O N A R

()%*+*,-.#/#.01!&)*0#,!$2)%&*0

Este síndrome está determinado gené-

+4(&6*!+*8" !" &#.*2*2$." 2*#" PQR"2*" #$%"

pacientes resucitados por muerte súbita

que presentan el electrocardiograma ca-

racterístico hay una historia familiar de

muerte súbita, se encuentran familiares

con el mismo electrocardiograma o se han

producido nuevas muertes súbitas durante

el seguimiento en miembros de la familia

K1*"%*"2*S&.$!"4!C*%+4<&.8"D&6;47!"*T4%+*!"

formas aisladas del síndrome en pacientes

que probablemente son los primeros mu-

+&!+*%"2*!+.$"2*"1!&"G&64#4&8

El tipo de transmisión es autosómico domi-

!&!+*8"U&M"1!&"(#&.&"6&M$."4!(42*!(4&"2*"

(&%$%"*!"C&.$!*%"VWXY9,"M"*!"&#<1!&%"A.*&%,"

como en Tailandia, la enfermedad parece

$(1..4."*T(#1%4C&6*!+*"*!"C&.$!*%8

Las causas de estas diferencias no son

claras, pero podrían hallarse en algunos

G&(+$.*%"6$24B"(&2$.*%"<*!7+4($%8"@*")&!"

encontrado tres mutaciones hasta el mo-

mento actual; estas mutaciones no se dan

*!"+$2&%"#&%"G&64#4&%"*%+124&2&%8

Los defectos genéticos conocidos se loca-

lizan en el cromosoma 3 y afectan el canal

2*"%$24$8"U&%+&"&)$.&"%*")&!"$;%*.C&2$"+.*%"

61+&(4$!*%8

3!&"&G*(+&"*#"*T>!"ZW"V*..$."*!"#&"#*(+1.&"

o missensemutations); otra, el intrón 7

(introducción de dos bases AA), y la última

representa una sustracción de un nucleóti-

2$"5"*!"*#"<*!"@-N[58"

Incidencia

Debido al reconocimiento tan reciente de

este nuevo síndrome, es difícil dar datos

en cuanto a su incidencia y distribución

*!"*#"61!2$8"-1&!2$"%*"&!&#4J&!"#$%"2&+$%"

de los diferentes estudios publicados, entre

\R"M12% de las muertes súbitas e inespe-

radas, particularmente en gente joven, son

2*;42&%"&"*%+*"%?!2.$6*8"

El síndrome de Brugada es la causa más

frecuente de muerte súbita en pacientes

por debajo de 50 años de edad en los que

no se conocen enfermedades cardíacas

/.*C4&%8"" 3!" *%+124$" /.$%/*(+4C$" *!" #&"/$;#&(4>!"&21#+&"<*!*.&#"S&/$!*%&"VZZ8QZ]"%1S*+$%9"/1%$"2*"6&!4B"*%+$"1!&" 4!(42*!0cia del 0,05% de electrocardiogramas

($6/&+4;#*%"($!"*#" %?!2.$6*" VYZ"(&%$%98"En el área de Awa (Japón) se halló una

4!(42*!(4&"2*#"Q,PR"VPP"(&%$%"*!"YQ8\ZQ"&21#+$%98"L+.$"*%+124$"/.$%/*(+4C$"*!"!4'$%"y adolescentes demostró una incidencia del

0,0006% de electrocardiogramas compati-

;#*%"($!"*#"%?!2.$6*"V1!"(&%$"*!"YP^8YYQ"*#*(+.$(&.24$<.&6&%98" %+$%" .*%1#+&2$%"%1<4*.*!" K1*" *#" %?!2.$6*" %*"6&!4B"*%+&"fenotípicamente en la edad adulta, lo cual

está de acuerdo con la edad media en la

K1*"#&"61*.+*"%H;4+&"$(1..*"V\Q"&'$%98"@4!"embargo, no debemos olvidar que el pa-

ciente más joven que se ha documentado

+*!?&"2$%"&'$%"2*"*2&2"M"*#"6A%"C4*S$,"]\8"El electrocardiograma es muy variable a

lo largo del tiempo, con momentos en los

K1*"*%"+$+&#6*!+*"!$.6&#8" %+$"24B"(1#+&"*#"análisis de la incidencia exacta del síndro-

6*"*!"#&"/$;#&(4>!"<*!*.&#8

3.++.4,*0#!+!&)5*"#0%*+',%&*0

!"#&%"4!C*%+4<&(4$!*%"*#*(+.$B"%4$#><4(&%"invasivas las pruebas de función sinusal

han sido normales en la mayoría de los

/&(4*!+*%8" :4;.4#&(4>!" &1.4(1#&." /&.$T?%0tica se ha documentado en el 10% de los

/&(4*!+*%8" %+&"&..4+64&"($64*!J&"&"*2&2"juvenil, lo que sugiere una probable causa

<*!7+4(&8" %"/$%4;#*"K1*"2*G*(+$%"<*!7+4($%"%464#&.*%"&#+*.*!"#&"*#*(+.$B"%4$#$<?&"(*#1#&."&1.4(1#&."M"C*!+.4(1#&."2*"*%+$%"/&(4*!+*%8

177

En algunos estudios se han documentado

&#+*.&(4$!*%"*!" #&" ($!21((4>!"5_8" #" 4!0tervalo HV está prolongado en la mitad de

los pacientes, pero raramente excede los

70 ms, y es un hallazgo anormal en estos

pacientes que en promedio tienen menos

2*"\Q"&'$%"2*"*2&28"F&"/.$#$!<&(4>!"2*#"intervalo HV explica la ligera prolon-

<&(4>!"2*#" 4!+*.C&#$"`a"21.&!+*"*#" .4+6$"%4!1%&#8"F$%" *%+124$%" /1;#4(&2$%" 4!24(&!"que se induce taquicardia ventricular

/$#46>.B"(&" $"B";.4#&(4>!" C*!+.4(1#&." /$."estimulación eléctrica programada en los

/&(4*!+*%"%4!+$6A+4($%8" %+&%"&..4+64&%"*!"el 80% de los casos se inducen con uno o

dos extraestímulos durante la estimulación

C*!+.4(1#&.8

En algunos pacientes pueden requerirse tres

*T+.&*%+?61#$%8"̀ .A(+4(&6*!+*"*!"+$2$%"#$%"casos la taquicardia ventricular inducida es

sostenida, asociada a colapso hemodinámi-

co y necesita choque externo de cardiover-

%4>!"*#7(+.4(&"/&.&"%1"+*.64!&(4>!8

65*$'0)%&*#/#)5.).7%!$)*

En los pacientes que sufren de síncope y

en los pacientes recuperados de una casi

muerte súbita la incidencia de un nuevo

*/4%$24$"2*"B";.4#&(4>!"C*!+.4(1#&."*%"61M"&#+&X"1!"+*.(4$"2*"*%+$%"/&(4*!+*%"/.*%*!+&"1!&" .*(1..*!(4&" 2*!+.$" 2*" 2$%" &'$%8"`$."desgracia, el pronóstico de los pacientes

&%4!+$6A+4($%" *%" *#"64%6$8"5" /*%&." 2*"no tener ningún síntoma, un tercio de los

sujetos en quienes un electrocardiograma

típico del síndrome se registró por casua-

#42&2"2*%&..$##>"1!"*/4%$24$"2*"B";.4#&(4>!"ventricular dentro de los dos años siguien-

+*%"&#"24&<!>%+4($8

La impresión de los hermanos Brugada,

quienes descubrieron el síndrome, es

que existen cuatro subgrupos en cuanto a

/.$!>%+4($X

1) Pacientes sintomáticos, en quienes

sin duda alguna hay que implantar un

2*%B";.4#&2$.8"

2) Pacientes asintomáticos con una his-

toria familiar de muerte súbita, en

quienes también hay que implantar un

2*%B";.4#&2$.,"*%/*(4&#6*!+*"%4"%*"/1*0de inducir una taquicardia ventricular

/$#46>.B"(&" $" B";.4#&(4>!" C*!+.4(1#&."21.&!+*"*#"*%+124$"*#*(+.$B"%4$#><4($"M"tienen una prolongación del intervalo

U0_8

3) Pacientes asintomáticos sin historia

familiar de muerte súbita, inducibles

21.&!+*" *#" *%+124$" *#*(+.$B"%4$#><4($,"+&6;47!"(&!242&+$%"&#"2*%B";.4#&2$.8

\9" `&(4*!+*%" &%4!+$6A+4($%" %4!" )4%+$.4&"familiar de muerte súbita no induci-

bles, en quienes probablemente no es

!*(*%&.4$8

@?!2.$6*"2*"OD"#&.<$

#"%?!2.$6*"2*"OD"#&.<$"V@ODF9"*%"1!&"alteración del sistema de conducción del

($.&J>!8"F&"&#+*.&(4>!"&G*(+&"1!"/.$(*%$"2*!$64!&2$".*/$#&.4J&(4>!X"(1&!2$"%*".*%0tablece la carga eléctrica del corazón des-

/17%"2*"(&2&"#&+42$8" #"%?!2.$6*"($!<7!4+$"2*"OD"#&.<$"*%"1!"+.&%+$.!$"/$($"($6H!"

A R R I T M I A S I I I

O T R O T I P O D E A R R I T M I A S

178


que generalmente se hereda (es transmitido

2*"1!&"<*!*.&(4>!"&"#&"%4<14*!+*98" !"$+.$%"(&%$%,"*#"@ODF"/1*2*"%*."$(&%4$!&2$"/$."ciertos medicamentos, o puede ser el resul-

tado de un accidente cerebrovascular o de

&#<H!"$+.$"+.&%+$.!$"!*1.$#><4($8" #"@ODF"puede producir un ritmo cardiaco anormal

(arritmia), un desmayo o una pérdida del

conocimiento (síncope) e incluso la muerte

%H;4+&8

()%*+*,-.

-1&!2$" *#" ($.&J>!" %*" ($!+.&*" *!C?&"1!&"%*'&#"*#7(+.4(&8"F&"%*'&#"*%"/.$21(42&"/$."*#"b"1S$"2*"4$!*%"V6$#7(1#&%"2*"/$+&%4$,"%$24$"M"(&#(4$9"2*!+.$"2*"#&%"(7#1#&%"(&.2?&(&%8"Los iones entran y salen de las células

(&.2?&(&%"&"+.&C7%"2*"(&!&#*%"4>!4($%8

Es posible registrar la señal eléctrica

producida por los iones por medio de un

*#*(+.$(&.24><.&G$8" %+&"6AK14!&" .*&#4J&"un trazado de la señal, que se denomina

cG$.6&"2*"$!2&d8"F&%"24G*.*!+*%"/&.+*%"2*"la forma de onda se representan con las

#*+.&%" ,̀"O,"a,"@"M"D8

Observando la forma de onda es posible

determinar cuánto tiempo tarda la se-

ñal eléctrica en activar y desactivar las

cavidades inferiores del corazón (los

C*!+.?(1#$%98" %+$"%*"2*!$64!&"*#"4!+*.C&#$"OD8"3!"/.$;#*6&"*!"1!$"2*" #$%" (&!&#*%"4>!4($%"/1*2*"/.$#$!<&."*#"4!+*.C&#$"OD,"lo cual a su vez puede aumentar el riesgo

de sufrir un tipo de arritmia denominado

D$.%&2*" 2*" `$4!+*%" V/1!+&%" +$.(42&%98"-1&!2$"%*"/.$21(*"1!&"D$.%&2*"2*"̀ $4!+*%"*#" ($.&J>!"!$" /1*2*" ;$6;*&." %1B"(4*!+*"sangre rica en oxígeno al resto del organis-

6$,"*%/*(4&#6*!+*"&#"(*.*;.$8"F&"D$.%&2*"de Pointes también puede dar lugar a la

B";.4#&(4>!"C*!+.4(1#&.,"1!"+4/$"/*#4<.$%$"2*"arritmia que produce contracciones rápidas

M"!$"($$.24!&2&%"2*"#&%"B";.&%"61%(1#&.*%"

2*"#$%"C*!+.?(1#$%8"F&"B";.4#&(4>!"C*!+.4(10lar impide que el corazón bombee sangre

rica en oxígeno al resto del organismo, lo

(1&#"/1*2*"$(&%4$!&."#&"61*.+*8"

8.0!0#&!+9+.5!0

F&" 24%/*.%4>!" 2*#" 4!+*.C&#$" OD" *%" 1!"

marcador de la no homogeneidad en la

.*/$#&.4J&(4>!" C*!+.4(1#&.8" @1" &16*!+$"

es un signo de inestabilidad eléctrica, que

.*21(*"*#"16;.&#"/&.&" #&"B";.4#&(4>!"C*!0

tricular y facilita la aparición de arritmias

C*!+.4(1#&.*%8

Esta inhomogeneidad secundaria a dife-

rencias regionales del potencial de acción

y los tiempos de activación, que se ha

demostrado en el eje apicobasal y antero-

posterior, entre el endocardio y el epicar-

dio, también puede estar presente entre

ambos ventrículos (interventricular), en un

ventrículo (intraventricular), o en la pared

C*!+.4(1#&."V+.&!%61.&#98"5#<1!$%"*%+124$%"

)&!".*/$.+&2$"<.&24*!+*%"%4<!4B"(&+4C$%"*!0

tre estas zonas, aunque el más importante

es el transmural, en el cual existe hetero-

geneidad y, por tanto, un mayor substrato

/&.&"*#"2*%&..$##$"2*"&..4+64&%8

En condiciones normales, el potencial de

acción más corto ocurre en el epicardio

y el más largo en la región miocárdica

Ve98"F&"21.&(4>!"2*#"/$+*!(4&#"2*"&((4>!"

*!2$(A.24($" *%" 4!+*.6*24&8" F&%" (7#1#&%"

e" %$!" )4%+$#><4(&6*!+*" %464#&.*%" &" #&%"

epicárdicas y endocárdicas, pero sus ca-

.&(+*.?%+4(&%"*#*(+.$B"%4$#><4(&%"M"G&.6&0

cológicas se parecen a las de las células

2*"`1.f4!S*8

#"/$+*!(4&#"2*"&((4>!"2*"#&%"(7#1#&%"e"%*"caracteriza por ser marcadamente prolon-

gado cuando existen frecuencias cardiacas

lentas o agentes que prolonguen el poten-

(4&#"2*"&((4>!8"F&%";&%*%" 4>!4(&%"2*"*%+*"

179

rasgo están dadas por el retraso o bloqueo

de las corrientes de iones K+ y el aumento

2*"#&%"($..4*!+*%"2*"4$!*%"N&g8

-1&!2$"#$%"(&!&#*%"2*"h"%$!";#$K1*&2$%"sucede una prolongación preferencial del

/$+*!(4&#"2*"&((4>!"2*"#&%"(7#1#&%"e,"K1*"deriva en un marcado aumento de la dis-

/*.%4>!" +.&!%61.&#" 2*" #&" .*/$#&.4J&(4>!8"Efectos similares ocurren con agentes que

prolongan la duración del potencial de

acción, como los bloqueadores de iones

K+ (sotalol, eritromicina) y aquellos que

&16*!+&!"*#"b"1S$"2*"N&8

Las diferencias regionales en la repola-

.4J&(4>!" 2*" #&%" (7#1#&%"e" %$!" #&" .&J>!"G1!2&6*!+&#" 2*" #&" 24%/*.%4>!" 2*#"OD" M"esto se incrementa en condiciones de

isquemia a causa de la amplificación

2*" #&" )*+*.$<*!*42&28" F&" /.$#$!<&(4>!"preferencial de la duración del potencial

2*"&((4>!"2*"#&%"(7#1#&%"e"K1*"$(1..*"*!"estas condiciones ocasiona un aumento

paralelo de la dispersión transmural de la

.*/$#&.4J&(4>!8

Esta exagerada heterogeneidad transmural

puede formar el substrato para la reentrada

y precipitar eventos que vencen la ventana

C1#!*.&;#*"*"4!4(4&!"#&"&..4+64&".**!+.&!+*8

Las diferencias regionales en la duración

2*#"/$+*!(4&#"2*"&((4>!"2*" #&%"(7#1#&%"e"constituyen la base de la dispersión del

OD"6*242&" *!" *#" *#*(+.$(&.24$<.&6&"2*"%1/*.B"(4*8

Después de la activación endocárdica, el

epicardio es el último en despolarizarse,

/*.$"*#"/.46*.$"*!".*/$#&.4J&.%*8"F&".A/40da repolarización del epicardio hace que

la onda T desarrolle una polaridad similar

&"#&"2*#"($6/#*S$"Oa@8" #"($64*!J$"2*"#&"onda T se corresponde con el declinar más

rápido del plateau o fase 2 del potencial

de acción epicárdico y crea un gradiente

de voltaje entre el epicardio y #&".*<4>!"e8"El aumento de este gradiente es paralelo

a medida que continúa la repolarización

en el epicardio, hasta que se alcanza el

máximo de amplitud, que marca el pico

2*"#&"$!2&"D8"3!"<.&24*!+*"%464#&."/*.$"

opuesto se desarrolla entre el endocardio

M"#&".*<4>!"e,"*#"(1&#"#464+&"%1"&6/#4+12"

y constituye la rama descendente inicial

2*"#&"$!2&"D8"F&"/$.(4>!"B"!&#"2*"#&".&6&"

descendente se debe a la disipación del

gradiente por la repolarización de las

(7#1#&%"e8" F&" +$+&#" .*/$#&.4J&(4>!" 2*"

*%+&".*<4>!"6&.(&"*#"B"!&#"2*"#&"$!2&"D8"

#"4!+*.C&#$"*!+.*"*#"/4($"M"*#"B"!&#"2*"#&"

T representa la dispersión transmural de

la repolarización y puede ser un valioso

?!24(*"*#*(+.$(&.24$<.AB"($8

QT largo congénito

F$%" %?!2.$6*%" G&64#4&.*%" 2*"OD" #&.<$"

VODF9" %$!" 4!G.*(1*!+*%" M" *%+A!" (&.&(0

terizados por grupos familiares que

+4*!*!"/.$#$!<&(4>!"2*#"4!+*.C&#$"OD"*!"

el electrocardiograma, mayor inciden-

cia de síncope, taquicardia ventricular

polimorfa del tipo torsade de pointes y

61*.+*"%H;4+&8" !"*#"*#*(+.$(&.24$<.&6&"

se detecta una repolarización prolongada

y morfológicamente anormal, pero no

todos los pacientes afectados tienen tales

&#+*.&(4$!*%8

Durante las últimas dos décadas se pensaba

K1*"B"%4$/&+$#><4(&6*!+*" $(1..?&" /$." 1!"

disbalance en la inervación autonómica del

($.&J>!8" %+124$%"<*!7+4($%"2*6$%+.&.$!"

una alteración primaria en los canales

que controlan las corrientes iónicas en la

célula cardíaca como la responsable del

(1&2.$8"F&"&(+4C&(4>!"2*#"%4%+*6&"!*.C4$%$"

simpático parece favorecer la aparición de

taquiarritmias ventriculares, especialmente



180


en pacientes portadores de anormalidades

en el funcionamiento de los canales de

/$+&%4$8

!"*#"%?!2.$6*"2*"OD"#&.<$,".*#&(4$!&2$"

($!"*#"(.$6$%$6&"^"VODF"^9,"*T4%+*"1!&"

&#+*.&(4>!"*!"*#"(&!&#"2*"%$24$"@-N[5"K1*"

es responsable de la inactivación rápida de

#&"($..4*!+*"*!+.&!+*"2*"%$24$8" %+$"6$+4C&"

una corriente sódica hacia el interior celular

durante el plateau del potencial de acción,

K1*"/1*2*"%*."4!)4;42&"/$."#42$(&?!&8" %+*"

%?!2.$6*"*%"*#"6A%".&.$"2*"#$%"ODF8" !"

estos pacientes, la activación adrenérgica

no predispone al agravamiento del cuadro

con la producción de arritmias ventricula-

res y torsión de punta, como ocurre en los

pacientes con alteración en los canales de

/$+&%4$8"@*"/1*2*!";*!*B"(4&."($!"6&.(&0

paso, ya que al evitar las bajas frecuencias

%*"*C4+&"#&"*T(*%4C&"/.$#$!<&(4>!"2*#"OD8

#"%?!2.$6*"2*"OD,".*#&(4$!&2$"($!"*#"(.$0

6$%$6&"]"VODF"Z9,"%*"(&.&(+*.4J&"/$."1!&"

&#+*.&(4>!"*!"*#"<*!"U ai"K1*"($24B"(&"*#"

canal de potasio para la Ikr (componente

rápido de la !"#$! % &!'()*%!&98" !" *%+$%"

/&(4*!+*%,"*#"OD"%*"/.$#$!<&"&!+*"#&"*%+40

mulación adrenérgica o ante el marcapaso

y se acorta con betabloqueantes y probable-

mente con el aumento de la concentración

2*"/$+&%4$"*!"%1*.$8

#" %?!2.$6*" 2*"OD," .*#&(4$!&2$" ($!" *#"

(.$6$%$6&"YY" VODF"Y9," G1*" *#" /.46*.$"

*!"2*%(1;.4.%*"M"*%"*#"6A%"/.*C&#*!+*8"@*"

trata de una alteración en las corrientes de

/$+&%4$"jf%8"

:;#+.5,*#.<=9%5%<*

5#+*.&(4$!*%"2*#"OD"%*"$;%*.C&!"($!"G.*0

cuencia en casos de isquemia miocárdica,

)4/*.+.$B"&,"&#+*.&(4$!*%")*6$24!A64(&%"M"

*#*(+.$#?+4(&%8

!"#$%"/&(4*!+*%"($!"4!%1B"(4*!(4&"(&.24&(&"ocurren ciertas alteraciones en corrientes

4>!4(&%" *!" G$.6&" !$" )$6$<7!*&8" %+$"crea inhomogeneidad en la repolarización

ventricular y crea las condiciones para la

/.$21((4>!"2*"&..4+64&%"(&.2?&(&%8" !".&+&%"portadoras de infarto de miocardio crónico,

las células miocárdicas no infartadas tienen

6*!$."(&!+42&2"2*"5aN6"K1*"($24B"(&"#&"síntesis de proteínas para los canales de po-

+&%4$8"F$%"*%+&2$%")*6$24!A64($%"&#+*.&2$%"2*($24B"(&.?&!"<*!*%"K1*"4!+*.C*!2.?&!"*!"la repolarización ventricular y en la pro-

21((4>!"2*"&..4+64&%"(&.2?&(&%8

e1()&%"2.$<&%"&!+4&..?+64(&%"/.$#$!<&!"*#"4!+*.C&#$"OD"M"##*C&!"&"#&"/.$21((4>!"2*"/.$&..4+64&8"F$%"!4C*#*%"2*"/$+&%4$"M"#$%"2*"(&#(4$"+&6;47!"&#+*.&!"*#"OD8

Riesgo

#" %?!2.$6*" 2*"OD" #&.<$" /1*2*" &G*(+&."a personas que parecen encontrarse en

muy buen estado de salud; generalmente

&" #$%" !4'$%" M" &21#+$%" S>C*!*%8"D&6;47!"*T4%+*"1!"6&M$.".4*%<$"2*"/&2*(*."@ODF"si otros miembros de la familia sufren de

*%+*"+.&%+$.!$8

En algunos casos, los medicamentos uti-

lizados para tratar problemas tales como

la arritmia (antiarrítmicos) o la depresión

(antidepresivos) también aumentan el

.4*%<$"2*"/&2*(*."@ODF8

Síntomas

F&%" /*.%$!&%" K1*" %1G.*!" 2*" @ODF" !$"%4*6/.*"+4*!*!"%?!+$6&%8"-1&!2$")&M"%?!0tomas, los más comunes son el desmayo

M"#&"&..4+64&8"F&%"/*.%$!&%"K1*"%1G.*!"2*"@ODF"&"6*!12$"/.*%*!+&!"1!"4!+*.C&#$"OD"prolongado durante el ejercicio físico, en

6$6*!+$%"2*"*6$(4>!"4!+*!%&"V/8"*S*6/#$X"temor, ira o dolor) o como reacción a un

%$!42$"G1*.+*"$"&#&.6&!+*8

181

2*!+*%"2*"61*.+*"%H;4+&,"*#"@ODF"/$2.?&"%*."#&"(&1%&8

Tratamiento

En un futuro se dispondrá de la posibi-

lidad de realizar análisis genético a los

/&(4*!+*%"/$.+&2$.*%"2*"OD"#&.<$"M"&"%1%"familiares, lo que permitirá estudiar el

tipo de mutación genética, la existencia

de portadores sanos en la familia y pro-

bablemente también se podrá adecuar

la terapéutica según la anormalidad en-

($!+.&2&8"U$M"*!"2?&"*%+$%"&!A#4%4%" %$!"trabajosos, muy largos y caros, y, por otra

parte, no se dispone en la actualidad de

alternativas terapéuticas superiores a los

;*+&;#$K1*&!+*%8

#" +.&+&64*!+$" 2*#" @ODF" /1*2*" 4!(#14."cambios en el estilo de vida, medicamentos

$"(4.1<?&8

Cambios en el estilo de vida

A menudo, tras comenzar el tratamiento,

#$%"/&(4*!+*%"($!"@ODF"/1*2*!"/&.+4(4/&."en deportes recreativos y otras actividades,

%4*6/.*" K1*" #$" )&<&!" ($!"6$2*.&(4>!8"Si tienen episodios de desmayo al hacer

ejercicio, es mejor que hagan ejercicio con

un amigo o familiar que pueda conseguir

&%4%+*!(4&"%4"#&"!*(*%4+&8

F&%"/*.%$!&%"K1*"%1G.*!"2*"@ODF"<*!*.&#0mente han tenido por lo menos un episodio

de desmayo antes de cumplir los 10 años

2*"*2&28"L+.&%"/1*2*!"+*!*."%>#$"1!$"$"2$%"episodios de desmayo en la niñez y no tener

!4!<H!"*/4%$24$"&24(4$!&#8

!"1!"+4/$"2*"%?!2.$6*"2*"OD")*.*2&2$,"1!$"2*"#$%"%?!+$6&%"*%"#&"%$.2*.&8

Diagnóstico

#"@ODF"%*"24&<!$%+4(&"($6H!6*!+*"1+40#4J&!2$"#&%"%4<14*!+*%"+7(!4(&%8

k" #"electrocardiograma (ECG) con-

vencional es el mejor estudio para

24&<!$%+4(&." *#"@ODF8" #" *#*(+.$(&.0diógrafo registra la actividad eléctrica

del corazón en formas de onda que

/1*2*!" 4!24(&."1!" 4!+*.C&#$"OD"/.$0#$!<&2$8

k" #" -i"2*"*%G1*.J$,"+&6;47!"2*!$64!&0do prueba de esfuerzo, puede mostrar

1!"4!+*.C&#$"OD"&!$.6&#"K1*"1!" -i"*!".*/$%$"/$%4;#*6*!+*"!$"2*+*(+*8

k" #"estudio Holter ofrece una lectura

continua de la frecuencia y el ritmo

(&.24&($%" 21.&!+*" 1!" /*.?$2$" 2*" Z\")$.&%"V$"6A%98" #"/&(4*!+*"##*C&"/1*%+$"un dispositivo de grabación (el monitor

Holter) que se conecta a pequeños elec-

+.$2$%"K1*"%*"($#$(&!"%$;.*"*#" +>.&T8"Luego, los médicos pueden estudiar el

registro impreso de la grabación para

determinar si se produjo un intervalo

OD"/.$#$!<&2$8"

5#<1!&%" /*.%$!&%" ($!"@ODF"/1*2*!"!$"+*!*."1!"4!+*.C&#$"OD"/.$#$!<&2$"+$2$"*#"tiempo y, por consiguiente, no siempre se

descubre el trastorno durante un chequeo

2*".1+4!&8"`$."*%$"*%" 46/$.+&!+*"($!$(*."#$%" &!+*(*2*!+*%"6724($%" G&64#4&.*%8" !"toda familia en que se produzcan varios

episodios de desmayo o que tenga antece-



182


Hoy disponemos de cinco modalidades

terapéuticas para ofrecer a estos pacien-

+*%X" Y9" 2.$<&%" ;*+&;#$K1*&!+*%," Z9" +*.&0/71+4(&" G&.6&($#><4(&" *%/*(?B"(&" %*<H!"la alteración genética, 3) marcapasos,

\9"%46/&+4(*(+$6?&"%46/A+4(&"(*.C4($+$0.A(4(&" 4JK14*.2&," [9" (&.24$2*%B";.4#&2$."&1+$6A+4($" 46/#&!+&;#*8" #"$;S*+4C$"2*#"tratamiento debe ser la prevención de

las arritmias ventriculares malignas y la

61*.+*"%H;4+&8

Drogas betaadrenérgicas

Se utilizan en los que ya presentaron un

episodio de síncope o muerte súbita abor-

tada o en los asintomáticos con historia

G&64#4&."2*"61*.+*"%H;4+&8"@$!"61M"H+4#*%"para los trastornos en que está alterada

la corriente saliente de potasio delayer

&!'()*%!&, que es muy dependiente de la

&(+4C42&2" &2.*!7.<4(&8" F&" *G*(+4C42&2"en el tratamiento es menos clara en los

pacientes que tienen alteración del canal

2*"%$24$"@-N[5"VFOD^98

!"#$%&'()#*+#",#)-./0()#*!1$!)23*)#*

según la alteración genética

El tratamiento con mexiletina por

C?&" $.&#" &($.+&" *#"OD"M" !$.6&#4J&"la morfología de la onda T en los

/&(4*!+*%" ($!"FOD^8"D&6;47!" #&"infusión de potasio con espiro-

nolactona por vía oral corrige las

anormalidades de la repolarización

*!" #$%"FODZ8"N$" *T4%+*!" )&%+&" *#"momento seguimientos a largo plazo

($!"*%+&%"+*.&/4&%8

Marcapasos

La terapéutica combinada de mar-

capasos y betabloqueantes ha de-

mostrado ser muy efectiva en el

tratamiento de pacientes con arritmias

6&#4<!&%" .*(1..*!+*%8" `.$;&;#*6*!+*" *#"marcapaso, al prevenir las pausas, evita

el desencadenamiento de arritmias pausa

2*/*!24*!+*%8

Gangliectomía cervicotorácica

simpática izquierda

F&"*B"(&(4&"2*"*%+*"+.&+&64*!+$"*%"($!+.$0vertida y debe ser reservada para pacientes

refractarios a los betabloqueantes y mar-

(&/&%$%8

4#"5(-5!13*6"(.#5-"*#&'-,7'()-**

implantable

Están recomendados en sobrevivientes de

muerte súbita, o en los casos refractarios al

+.&+&64*!+$"G&.6&($#><4($8"-$!"*#"&C&!(*"tecnológico los dispositivos cada vez son

más pequeños, lo que los hace sencillos de

implantar en niños; también la programa-

bilidad hace que puedan emitir descargas

solamente cuando exista una arritmia letal

y no tratar episodios cortos de torsade de

pointes, que llevarían a un agotamiento

/.*($J"2*#"&/&.&+$8

!"#$%&'()*+&$',-()./)%(!

0(!1/&+*+*!$1)&2)

183

-&.24$64$/&+?&"()&<A%4(&

Introducción y antecedentes

El descubrimiento de la enfermedad

A pesar de la existencia de trabajos antro-

pológicos que reportaron evidencias del

mal en momias peruanas, el verdadero des-

(1;.464*!+$"+1C$"#1<&."*!"*#"&'$"YlQl8" #"/.$+&<$!4%+&"G1*"*#"2$(+$.";.&%4#*'$"-&.#$%"a4;*4.$"=1%+4!4&!$"m&%"-)&<&%,"K14*!".*&#40J&;&"*%+124$%"*!"e4!&%"i*.&4%8"-)&<&%"+1C$"1!" +.4/#*" 2*%(1;.464*!+$X" #&" *!G*.6*2&2,"la vinchuca como agente transmisor y el

Trypanosoma cruzi como microorganismo

causante de la afección y que se reproduce

*!"*#"4!+*%+4!$"2*#"4!%*(+$8

Años más tarde el médico argentino Sal-

C&2$."e&JJ&" ($!B".6>" #$%" *%+124$%" 2*#"2$(+$."-)&<&%,"&"K14*!")&;?&"($!$(42$"*!"5#*6&!4&8" !"YlZP"e&JJ&"24&<!$%+4(>"*#"primer caso de la enfermedad en la Argen-

+4!&8"5"/*%&."2*"#&%"+.&;&%";1.$(.A+4(&%"M"*#"descreimiento por parte de las autoridades

sanitarias argentinas de aquella época,

e&JJ&" ($!+4!1>" %1" (&64!$" )&%+&" #$<.&."un mejor tratamiento que el iniciado por

*#"6724($";.&%4#*'$8"

Fisiopatología

La base para el desarrollo de las arrit-

mias ventriculares y de los trastornos de

#&" ($!21((4>!" (&.24&(&" *%" #&"B";.$%4%" 2*#"

64$(&.24$"M"2*#"+*S42$"2*"($!21((4>!8"F&"

presencia del microorganismo en el tejido

miocárdico ha sido implicada en el desarro-

##$"2*#"4!B"#+.&2$"4!b"&6&+$.4$"M"2*"#&"64$0

carditis secundaria; sin embargo, existe un

componente de autoinmunidad antimiosina

(&.24&(&,"6*24&2$" /$." #4!G$(4+$%"D-m\,"

que producen autoanticuerpos y citoqui-

!&%"4!b"&6&+$.4&%"VjF"I"YZ,"j:N"I"M9"K1*"

afectan las células miocárdicas, la matriz

extracelular y la microvasculatura con la

($!%*(1*!+*"B";.$%4%"K1*"&#+*.&"#&"*#*(+.$0<7!*%4%"M"#&"($!21((4>!"64$(A.24(&8"

El compromiso miocárdico y del sistema

de conducción es el sustrato para las mani-

G*%+&(4$!*%"(.>!4(&%"M"*#*(+.$+$(&.24$<.AB"0(&%"2*"#&"*!+42&28"F$%"/.4!(4/&#*%")&##&J<$%"en la anatomía patológica de estos casos

%$!"#&")4/*.+.$B"&,"*#"4!B"#+.&2$"4!b"&6&+$.4$"(.>!4($,"#&"B";.$%4%"M"*#"*2*6&8

Estadísticas

@*"*%+46&"*!"Z\"64##$!*%"*#"!H6*.$"2*"/*.0sonas infectadas con chagas en Latinoamé-

.4(&8"@*<H!"#$%"2&+$%".*(&;&2$%"*!"24%+4!+$%"centros de investigación, las muertes por

&'$"/.$6*24&!"#&%"\["64#,"(4G.&"K1*"($4!0cide con la publicada por la Organización

e1!24&#"2*"#&"@&#128"D*!4*!2$"*!"(1*!+&"#&"situación socioeconómica y habitacional,

algunos especialistas aseguran que en di-

cha región el chagas constituye una mayor

&6*!&J&"K1*"*#"%42&8

En América Latina, por ejemplo, el mal

provocado por el Trypanosoma cruzi se

ubica en el tope de las enfermedades en-

2764(&%8" !+.*"#&%"&G*((4$!*%"/&.&%4+&.4&%"se encuentra tercera en el ranking, detrás

2*"#&"6&#&.4&"M"#&"*%K14%+$%$64&%4%8

Los índices de personas infectadas que

habitan en áreas donde el parásito chagá-

sico fue descubierto, oscilan entre el 3 por

(4*!+$"*!"3.1<1&M"M"*#"YY"/$."(4*!+$"*!"-$%+&"a4(&n")&%+&"*#"^^"/$."(4*!+$"*!"-$0lombia y más del 50 por ciento en algunas

J$!&%"2*"E$#4C4&8

En la Argentina, sobre una población

total superior a los 33 millones, el índice

de infectados chagásicos es del 7 al 8 por

(4*!+$8"m*"*%&%"Z8^QQ8QQQ"/*.%$!&%,"1!"ZQ"/$."(4*!+$"($!+.&S$"#&"*!G*.6*2&28"



YW\


!"E.&%4#," #&" 4!G*((4>!"/$."-)&<&%" +4*!*"una incidencia del 6 por ciento sobre el

+$+&#"2*"#&"/$;#&(4>!8"

El contagio

En la mayoría de los casos el hombre

se infecta debido a la deyección de la

vinchuca, un insecto que se alimenta de

%&!<.*"M"/$."#$"+&!+$"*%+A"+4/4B"(&2$"($6$")*6&+>G&<$8"

No todas las vinchucas son portadoras

del protozoo Trypanosoma cruzi8" @>#$"aquellas que chuparon la sangre infectada

de animales, de seres humanos o de otras

de su especie que comieron por caniba-

#4%6$8" !"+$2$%"#$%"(&%$%"6*!(4$!&2$%"*#"Trypanosoma se reproduce en el intestino

2*#"4!%*(+$8

-1&!2$"#&"C4!()1(&".*&#4J&"%1"%$./.*%4C$"ataque, defeca y a la vez elimina una gran

cantidad de parásitos, los cuales penetran

en el organismo a través de pequeñas

lastimaduras que se producen cuando el

hombre frota sus uñas como consecuencia

2*#"/.1.4+$"$(&%4$!&2$8

El insecto tiene una especial predilec-

ción por los niños, estadísticamente

*!+.*"#$%"^"M"#$%"["&'$%"2*"*2&28"D&60bién por los párpados, y esto tiene una

2$;#*" *T/#4(&(4>!8" !" /.46*." #1<&."porque están constituidos por porciones

2*#4(&2&%"2*"/4*#8" !"%*<1!2$"+7.64!$,"porque se encuentran en una zona libre

de obstáculos cuando un hombre duer-

6*X"*#".$%+.$8"

La penetración de los tripanosomas tiene

lugar a través de la conjuntiva del ojo, lo

cual provoca una gran hinchazón que se

conoce como “Ojo en compota” o “signo

2*"a$6&'&d,"*!")$6*!&S*"&#"6724($"&.0<*!+4!$"-*(4#4$"a$6&'&,"K14*!"2*%(.4;4>"*#"(1&2.$8

Otras formas de propagación de la

enfermedad

Por vía trasplacentaria: Es posible la in-

fección prenatal por pasaje trasplacentario

de tripanosomas desde la circulación ma-

terna con infección aguda o crónica, pero

!$"$;#4<&2&8"@*")&"C*.4B"(&2$"!&(464*!+$"

de niños no infectados, aun en presencia

2*"/#&(*!+&"($!"*#*C&2$"/&.&%4+4%6$8"@*"

)&" ($6/.$;&2$" 4<1&#6*!+*" #&" 4!C*.%&X"

madre con bajísima parasitemia, placenta

sin parásitos y neonato con enfermedad de

()&<&%"G.&!(&"V24%+.$B"&,"*2*6&%,"B"*;.*%"M"

/&.&%4+*64&"*#*C&2&98

e1()&%"2*"#&%"G$.6&%"2*"*!G*.6*2&2"2*"

chagas en lactantes, sin puerta de entrada

y sin seguridad de exposición a vinchu-

cas, son de transmisión trasplacentaria;

hijos de madres que apenas dan una

reacción de desviación del complemento

/$%4+4C&8

Por hemotransfusión: Otro considerable

número de infecciones se produce median-

te la transfusión de sangre proveniente de

donantes con infecciones ignoradas, lo que

<*!*.&"(1&2.$%"(#?!4($%"&+?/4($%8"@4";4*!"%*"han registrado casos mortales fulminantes,

la mayoría mejoran espontáneamente, aun

*!"/.*%*!(4&"2*"&#+&"/&.&%4+*64&"4!4(4&#8"F&"posibilidad de evolución está condicionada

por la cepa infectante y la inmunidad del

.*(*/+$.8

Por leche maternal: Es posible la infección

del hijo por la leche de madre que padece

#&"*!G*.6*2&2"2*"()&<&%n")&"%42$"C*.4B"(&02&"(#?!4(&6*!+*"M"(1*!+&"($!".&+4B"(&(4>!"*T/*.46*!+&#8"@4!"*6;&.<$,"%1"$(1..*!(4&"es excepcional y muchos consideran que es

1!".4*%<$".*6$+$8"N$"$;%+&!+*,"*%"/.12*!+*"que el hijo de una mujer que sufre enferme-

dad de chagas aguda no sea amamantado

/$."%1"6&2.*8

185

Por contaminación accidental en el labo-

ratorio: Son múltiples los casos conocidos

de enfermedad de chagas por infección

accidental en laboratorios médicos, por

manipulación de vinchucas y animales

infectados, cultivos de T. cruzi o material

biológico proveniente de enfermos graves

$"2*"&!46&#*%"4!G*(+&2$%8"

Por manejo de animales contaminados: Se

han relatado casos contraídos al desollar

animales silvestres o semidomésticos en-

fermos (entre ellos los cuyes, criados para

alimentación familiar en ciertas regiones

2*"̀ *.H"M"E$#4C4&98"@*")&"*!($!+.&2$"*#"+.40

panosoma en la saliva de perros infectados

con alta parasitemia; el manejo promiscuo

de canes y gatos con infección natural

&(*!+1&2&"/1*2*"%*."6*24$"2*"($!+&<4$8

La vinchuca

%"*#"C*(+$."2*"#&"*!G*.6*2&28"-$6$"*!"todos los insectos, el cuerpo de la vinchuca

*%+A"($6/1*%+$"2*"+.*%".*<4$!*%X"(&;*J&,"+>.&T"M"&;2$6*!8" T+*.4$.6*!+*"/$2*6$%"observar que la cabeza posee los órganos

sensoriales, en el tórax están insertados los

órganos locomotores, y en el abdomen, el

aparato reproductor y las aberturas respi-

.&+$.4&%8

La cabeza es alargada, fusiforme en la

6&M$.?&"2*"#&%"*%/*(4*%8"`$%**"1!"/&."2*"ojos compuestos, que son globosos y sa-

lientes; un par de ojos menores, los ocelos,

y un par de antenas, órganos receptores de

sensaciones que no han sido bien determi-

!&2&%"&H!8

En la cara ventral del tórax se insertan las

patas, que son delgadas y relativamente

#&.<&%8"i.&!"/&.+*"2*#"2$.%$"2*#"&;2$6*!"*%+A"(1;4*.+$"/$."&#&%8"O1*2&"2*%(1;4*.+$"el conexivo, que es el reborde que rodea el

abdomen y se destaca por mostrar manchas

transversales claras, característica muy

46/$.+&!+*"/&.&"42*!+4B"(&."#&%"C4!()1(&%8

>.#?%$&@9&.#<*7%&%+%.5%.

Hay más de un centenar de especies de

vinchucas; dieciséis de ellas habitan en

nuestro país, pero no todas tienen impor-

tancia epidemiológica en la transmisión del

Trypanosoma cruzi8

3!"<.1/$"2*"*%/*(4*%"+4*!*")A;4+$%"%4#C*%0tres y es vector del tripanosoma entre los

6&6?G*.$%"%&#C&S*%8"L+.$"<.1/$"%1*#*"4!C&0dir la zona peridomiciliaria, estableciéndo-

%*"*!"<&##4!*.$%,"($..&#*%,"($!*S*.&%,"*+(8n"se alimenta sobre los animales domésticos

y participa en la transmisión del parásito al

perro, al gato y a otros mamíferos que se

(.?&!"(*.(&"2*"#&%"C4C4*!2&%X"*%+&%"*%/*(4*%"de vinchucas están muy cerca del hombre,

pero no llegan a invadir sus viviendas y

por lo tanto no se alimentan sobre él ni le

+.&!%64+*!"#&"*!G*.6*2&28

En nuestro país hay una sola especie de

vinchuca que convive habitualmente con

el hombre en el interior de las viviendas

M"%*"&#46*!+&"($!"%1"%&!<.*X"*# Triatoma

infestans, llamada popularmente vinchuca

!*<.&,"$"%46/#*6*!+*"C4!()1(&8"

El adulto mide entre 2 ½ cm y 3 cm de

largo; el macho es algo menor que la

)*6;.&8"3!&"6&!*.&";&%+&!+*"%*<1.&"2*"



186


diferenciar la vinchuca domiciliaria de

otras especies es observar las bases de

las patas, que presentan un color amarillo

que se destaca del negro de la coloración

<*!*.&#"2*#"4!%*(+$8

!0.55*++*#<!#+.#?%$&@9&.

@*".*/.$21(*"/$.")1*C$8"F&")*6;.&"/$!*"hasta 200, de forma elíptica y de color blan-

($"(1&!2$"%$!".*(47!"/1*%+$%8"F1*<$"*%+*"color va cambiando a rosado al adelantar

el desarrollo del embrión, cuya evolución

se completa entre 20 y 50 días, según sea

#&"+*6/*.&+1.&8"F$%")1*C$%"%$!"2*/$%4+&2$%"en la tierra, en las grietas de las paredes y

*!"$+.$%"#1<&.*%"6A%"$"6*!$%"$(1#+$%8

Desde que sale el huevo hasta que alcanza

el estado adulto el insecto experimenta

una serie de transformaciones (proceso

de metamorfosis, que tiene una duración

variable en relación con la temperatura, la

)16*2&2"M"#&"&#46*!+&(4>!98

Al nacer el insecto tiene unos tres milíme-

tros de largo y es parecido al adulto, pero

(&.*(*" 2*" &#&%8" !" *%+&" /.46*.&" G&%*" 2*#"proceso de metamorfosis recibe el nombre

2*"()4!()*8"3!&%"%*6&!&%"2*%/17%,"#&"!4!G&"muda de piel y aumenta de tamaño pero

%4<1*"(&.*(4*!2$"2*"&#&%8" %+&%"612&%"%*"repiten en número de cinco y cada una de

*##&%"2&"$.4<*!"&"1!&"!4!G&"(&2&"C*J"6&M$.8"-$!"#&"H#+46&"612&"&/&.*(*!"#&%"&#&%"M"*#"4!%*(+$"&2K14*.*"%1"&%/*(+$"2*B"!4+4C$8

Todo este proceso dura alrededor de siete

6*%*%"*!"($!24(4$!*%">/+46&%X"#&"C42&"2*#"4!%*(+$"&21#+$"*%"2*"1!$%"K14!(*"6*%*%8

3AB%)*0#<!#?%<.#

La vinchuca Triatoma infestans es una es-

/*(4*"(&%4"*T(#1%4C&6*!+*"2$64(4#4&.4&8"@*"la encuentra principalmente en la vivienda

del hombre y también en los lugares pro-

/4$%"2*"&!46&#*%"2$67%+4($%"I<&##4!*.$%,"/&#$6&.*%,"($!*S*.&%8

En las viviendas, la presencia de la vin-

chuca se descubre con relativa facilidad

por medio de sus deyecciones, de color

pardo-amarillento y negro que manchan las

/&.*2*%"($6$"%4"G1*.&!"<$+&%"2*"+4!+&"()4!&8

En las noches calurosas o templadas,

cuando las personas se retiran a dormir y

apagan la luz las vinchucas comienzan a

salir de sus refugios; si están en los techos

o en la parte alta de las paredes se dejan

caer desde la altura, y es característico el

.142$"K1*"/.$C$(&!8"F&%"C4!()1(&%"%$#$"%*"alimentan de noche y de día no salen de

%1%"*%($!24+*%8" %+&"/*(1#4&.42&2"*T/#4(&"una costumbre de los moradores de las

zonas más afectadas por la vinchuca; la de

dormir con la luz prendida para ahuyentar

&"*%+$%"4!%*(+$%8

Para llegar al hombre dormido la vin-

chuca suele demostrar mucha astucia;

por eso cuando se procure proteger de

su ataque con mosquitero, conviene

meter los extremos de éste debajo del

colchón, pues el insecto procurará en-

contrar cualquier lugar descuidado para

/*!*+.&.8"52*6A%,"*#"6$%K14+*.$"2*;*.A"colocarse también de forma tal que, al

dormir, los brazos y las piernas no se

pongan en contacto con la malla, a través

2*"#&"(1&#"%1*#*!"/4(&.8

3!&"C*J"%$;.*"*#")$6;.*"$"&!46&#"2*#"K1*"

se alimentará, que habitualmente está in-

móvil por estar descansando, la vinchuca

endereza su pico, que lleva normalmente

plegado sobre la parte inferior de la cabeza,

apoya su extremo en la piel, introduce sus

largos estiletes, inyecta saliva irritante y

anticoagulante y comienza a chupar sangre

21.&!+*"&#<1!$%"64!1+$%8"F&"/4(&21.&"!$"

produce en el momento molestia alguna,

187

por lo que el insecto puede alimentarse con

toda tranquilidad y ausentarse luego sin ser

&2C*.+42$"*!"#&"6&M$."/&.+*"2*"#&%"C*(*%8"

Después de la picadura, la región afectada

suele presentar una ligera hinchazón rojiza

que produce escozor; a veces se hace algo

dolorosa pero luego pasa sin mayores

($!%*(1*!(4&%8

3!&"C*J"&+4;$..&2&"2*"%&!<.*,"#&"C4!()1(&"

llega a presentar el aspecto de una uva; no

puede volar y regresa a su refugio cami-

nando por el piso y subiendo luego por la

pared, tarea en la que, por los frecuentes

descansos, emplea largos minutos y aun

)$.&%8

La resistencia de las vinchucas al ayuno

*%"!$+&;#*X"#&"!4!G&"2*#"/.46*."*%+&2$"C4C*"

hasta tres meses sin necesidad de alimen-

tarse; la máxima resistencia se observa

en la ninfa del quinto estado que puede

%$/$.+&.")&%+&"ZQQ"2?&%"2*"&M1!$8

Características generales

del chagas

!"&#<1!$%"(&%$%"#&"4!G*((4>!"%*"6&!4B"*%+&"

($!" *#" c%4<!$" 2*"a$6&'&d" $" )4!()&J>!"

del ojo, y en otros comienza con un esta-

2$" <.4/&#X" (*G&#*&%," 2$#$.*%"61%(1#&.*%,"

4!&/*+*!(4&"M" #&" 4!b"&6&(4>!" 4!2$#$.&"2*"

<&!<#4$%8

El chagas puede presentarse de diversas

6&!*.&%X"#&"<&6&"&;&.(&"2*%2*"#&"4!G*((4>!"

&<12&")&%+&"#&"*!G*.6*2&2"(.>!4(&8

El punto vulnerable es el corazón (mio-

carditis chagásica), que puede llevar a la

muerte, según las estadísticas, a personas

2*"^]"&"\Q"&'$%"2*"*2&28

Sobre el sistema nervioso también ejerce su

efecto destructor, produciendo meningitis

y meningeoencefalitis, tanto las mortales

($6$"#&%"K1*"2*S&!"<.&C*%"%*(1*#&%8

En el aparato digestivo produce una enor-

me dilatación del esófago y del intestino

grueso, lo que se conoce con los nombres

de megaesófago y megacolon, respecti-

C&6*!+*8"

Evolución y manifestación del mal de

chagas

Y8" 5<12$"$"2*"($64*!J$,"K1*"21.&"&#.*0

dedor de 20 a 30 días;

Z8" j!+*.6*24$"$"2*"#&+*!(4&,"(1M&"21.&(4>!"

es variable y puede alcanzar varios

años;

^8" -.>!4($,"($!"1!&"21.&(4>!"K1*"2*/*!2*"

2*"#&"<.&C*2&2"2*#"/.$(*%$8

Periodo agudo

La mayor parte de los afectados por la

enfermedad son niños, no porque estos

sean más susceptibles que los adultos,

sino simplemente por tener antes en la

vida la posibilidad de ser infectados por

#&"C4!()1(&8

El periodo de incubación (que es el lapso

que media entre la introducción del tri-

panosoma en el organismo y la aparición

de los primeros síntomas) es de duración

variable, con un término medio de una se-

6&!&8" #"4!4(4$"2*"#&%"6$#*%+4&%"*%"%H;4+$"

M"/.*%*!+&"*#"*!G*.6$"B"*;.*,"*%(&#$G.?$%,"

dolor de cabeza y de los músculos del

(1*./$,"6&#*%+&." <*!*.&#" *" 4!&/*+*!(4&8"

Algunas veces hay signos en el organismo

que delatan la puerta de entrada de la infec-

(4>!X"%$!"*#"($6/#*S$"$G+&#6$<&!<#4$!&."M"

#$%")&;$!*%"2*"4!$(1#&(4>!8

El complejo oftalmoganglionar o signo de

eje representa una manifestación de valor

24&<!>%+4($8"F&6*!+&;#*6*!+*,"%*"C*"%>#$"*!"!$"6A%"2*#"\R"2*#"+$+&#"2*"G$.6&%"&<102&%8"@*"(&.&(+*.4J&"/$.X"($64*!J$")&;4+1&#0



188


mente súbito, hinchazón elástica e indolora

de los párpados superior e inferior de un

solo ojo, que toman color morado; conjun-

tivas rojas; hinchazón moderada del lado

G&(4&#"($..*%/$!24*!+*"&#"$S$"&G*(+&2$8" %+&"4!b"&6&(4>!"$(1#&."2*%&/&.*(*"#*!+&6*!+*"*!"*#"(1.%$"2*"#&"G&%*"&<12&"2*"#&"&G*((4>!8

Los habones de inoculación, otro signo de

puerta de entrada de la infección, consisten

en zonas de endurecimiento cutáneo que

pueden aparecer en cualquier lugar del

cuerpo, especialmente en las partes descu-

;4*.+&%8" %+&%"J$!&%"<*!*.&#6*!+*"+4*!*!"1!"color rojo y alta temperatura local; surgen

($6$"%4";.$+&.&"2*#"4!+*.4$."2*"#&"/4*#8"@$!"/$($"2$#$.$%$%8" #")&;>!"2*"4!$(1#&(4>!"tiende a desaparecer espontáneamente al

cabo de dos o tres meses; queda en ese sitio

1!&"/4<6*!+&(4>!"(&.&(+*.?%+4(&8

Periodo de latencia

Pasado el primer mes el enfermo entra en

un segundo periodo, o de latencia; este

periodo puede durar años y durante ese

tiempo no hay ningún síntoma; solamente

se puede poner en evidencia la enferme-

dad por medio de análisis de sangre en

el que se comprueban las alteraciones

provocadas por la enfermedad o también

(aunque más difícilmente) viendo los

+.4/&!$%$6&%8

La mayor parte de las personas permanece

en este periodo todo el resto de sus vidas,

y aun hay quienes han curado espontá-

!*&6*!+*8

Periodo crónico

Por lo general es una manifestación tardía

2*"#&"4!G*((4>!8"@*"#&"*!(1*!+.&"*!"(&%4"1!"15% de quienes han padecido el contagio y

sus manifestaciones más evidentes están en

la relación directa con las alteraciones del

($.&J>!8"@1%"%?!+$6&%"6A%"($61!*%"%$!X"palpitaciones, disnea, dolores referidos al

área cardiaca, dolor en la zona hepática y,

sobre todo, manifestaciones típicas que se

observan en el electrocardiograma, aunque

!$")&M&"%?!+$6&%"(#?!4($%8"

La mayor parte de los síntomas son in-

dicación de daño cardiaco, que cuando

es importante lleva a grados variables

2*" 4!%1G4(4*!(4&"(&.24&(&8"F&"<.&C*2&2"del proceso es variable, pero lo que

le da la característica alarmante es la

frecuencia con que el daño cardiaco se

/.$21(*8"@4"+*!*6$%"*!"(1*!+&"K1*")&M"regiones del país en las cuales la mayor

parte de la población esta infectada con

Trypanosoma cruzi, el porcentaje que

resulta con lesión cardiaca da una cifra

que justifica todo esfuerzo para combatir

*#"6&#"2*"()&<&%8

Otro dato a tener en cuenta es que la

cardiopatía chagásica se produce en per-

sonas jóvenes; es decir que, teniendo un

organismo relativamente sano, presentan

invalidez para la vida normal debido a

#&" #*%4>!" 2*#" ($.&J>!8" #"Trypanosoma

cruzi afecta también el sistema nervioso,

el aparato digestivo, el sistema muscular,

*+(8

189

Diagnóstico diferencial

de taquicardias con complejos

anchos

-$6$"M&"%*"6*!(4$!>,"*!"+7.64!$%"<*!*.&0

les cualquier taquicardia que se presente con

complejos anchos debe ser manejada ini-

cialmente como una taquicardia ventricular

hasta que se demuestre lo contrario (espe-

(4&#6*!+*"%4")&M"&!+*(*2*!+*"2*"j5e98"@4!"

embargo, esto no siempre es cierto, ya que

ciertas arritmias de origen supraventricular

pueden aparecer con complejos anchos de-

;42$"&"1!&"($!21((4>!"&;*..&!+*8" S*6/#$"

de esto son todas aquellas arritmias que se

originan en el plano supraventricular y que

presentan conducción aberrante debido a

bloqueos de rama o conducción a través de

C?&%"&;*..&!+*%"V S8X"+&K14(&.24&"%1/.&C*!0

+.4(1#&." ($!";#$K1*$"2*" .&6&,"B";.4#&(4>!"

&1.4(1#&."($!";#$K1*$"2*".&6&98

Los trabajos de Wellens et al. y Brugada

et al. han proporcionado las bases para

24G*.*!(4&."*#*(+.$(&.24$<.AB"(&6*!+*"*!+.*"

taquicardias ventriculares y supraventricu-

lares con conducción aberrante; no obstan-

te, la aplicación de estos criterios requiere

bastante entrenamiento en lectura de elec-

trocardiogramas y en muchas oportunida-

des, aun con los criterios establecidos, no

*%"/$%4;#*".*&#4J&."1!&"($..*(+&"24%+4!(4>!8"

Los criterios que se utilizan para establecer

el origen de estas arritmias se plantean a

($!+4!1&(4>!8"_&#*" #&" /*!&" .*%&#+&." K1*"

ningún criterio por sí solo permite hacer

1!"24&<!>%+4($"*T&(+$X75,76

Y8"" m4%$(4&(4>!"5_X"F&" 24%$(4&ción AV

V2*6$%+.&2&"*!"*#" hi"/$."#&"/.*%*!(4&"

de ondas P visibles, latidos de captura

o latidos de fusión) apoya fuertemente

*#"24&<!>%+4($"2*"D_8

Z8""m1.&(4>!"2*#"Oa@X"F&"21.&(4>!"2*#"

Oa@" *!" 1!&"D_" *%+A" 24.*(+&6*!+*"

relacionada con el origen de la arrit-

64&X" &K1*##&%" K1*" %*" $.4<4!&!" (*.(&"

del septo interventricular tienen una

conducción más parecida a las produ-

cidas, por ejemplo, en la pared libre

del ventrículo izquierdo, por lo cual

son de complejos más angostos que

#&%"H#+46&%8

En términos generales, cuando hay

6$.G$#$<?&"2*"Eam"1!"Oa@"6&M$."2*"

Q8Y\"%*<"$"6&M$."2*"Q8YP"%*<"*!"/.*0

%*!(4&"2*"6$.G$#$<?&"2*"Eaj"&/1!+&!"

hacia un origen ventricular; lo cual no

es cierto para aquellas que se originan

(*.(&"2*#" %*/+$" 4!+*.C*!+.4(1#&.8"52*0

más, hay tres situaciones en las cuales

1!&"D@_"/1*2*"%1/*.&."*%+$%"+4*6/$%X"

cuando existe fibrosis en la vía de

conducción en presencia de bloqueos

de rama; cuando la conducción desde

las aurículas hasta los ventrículos no

ocurre a través del nodo AV sino a tra-

vés de una vía aberrante; y cuando el

paciente ha recibido antiarrítmicos del

<.1/$"j-8\W

^8"" S*"2*#"Oa@"*!"*#"/#&!$"G.$!+&#X"5!+*"

#&"/.*%*!(4&"2*"1!"/&+.>!"2*"Eam,"1!"

*S*"%1/*.4$."V48*8,"&"#&"4JK14*.2&"2*"0^Qo9"

sugiere un origen ventricular; por el

($!+.&.4$,"1!"*S*"4!G*.4$."V6A%"2*"glQo9"

*!"/.*%*!(4&"2*"/&+.>!"2*"Eaj"%1<4*.*"

$.4<*!"C*!+.4(1#&.8

Anexo 1



190


\8" "-.4+*.4$%"6$.G$#><4($%"2*#"Oa@X

&8"_YX"F&"*T4%+*!(4&"2*"($6/#*S$%"Ka"$"a@,"$"($6/#*S$%"6$!$GA%4($%"a"*!"/.*%*!(4&"2*"/&+.>!"2*"Eam"*!"V1 es fuertemente indicativa de TV,

mientras que un patrón trifásico

Va@ap9" %1<4*.*" 1!" $.4<*!" %1/.&0C*!+.4(1#&.8" !"D_"($!"6$.G$#$<?&"2*"Eaj"%*"$;%*.C&"*!"_Y"1!&"$!2&"."4!4(4&#"qQ8Q^"%*<8,"#&"(1&#"/1*2*"4."seguida por una onda S con enlen-

tecimiento de la conducción (se ve

($6$"1!"(&6;4$"*!"#&"/*!24*!+*98

;8"_PX"3!&" .*#&(4>!"aX@" rY" *!"_P"apunta hacia un origen ventricular

en taquicardias con morfología de

Eam8"@4!" *6;&.<$," *#" *S*" &G*(+&"bastante este criterio, ya que los ejes

4!G*.4$.*%"<*!*.&!"1!&".*#&(4>!"aX@"qY" &1!" *!" /.*%*!(4&" 2*"Eam8"F&"/.*%*!(4&"2*"1!"($6/#*S$"Ka"$"O@"en V6 en taquicardia con morfolo-

<?&"2*"Eaj"*%"&#+&6*!+*"%1<*%+4C&"2*"$.4<*!"C*!+.4(1#&.8

[8"" j!+*.C&#$"a@X"F&"/.*%*!(4&"2*"4!+*.C&#$%"a@"V6*242$%"2*%2*"*#"4!4(4$"2*#"Oa@"hasta el nadir de la onda S) >100 mseg

en una derivación precordial, es alta-

6*!+*"%1<*%+4C&"2*"$.4<*!"C*!+.4(1#&.8

P8"" -$!($.2&!(4&X" -1&!2$" +$2$%" #$%"complejos son positivos o todos son

negativos en todas las derivaciones

precordiales, ello sugiere un origen

C*!+.4(1#&.8

En 1991 Brugada et al. publicaron un

b"1S$<.&6&"/&.&"*#"24&<!>%+4($"24G*.*!(4&#"de las taquicardias de complejos anchos

/$."6*24$" 2*" 1!" *!G$K1*" %*(1*!(4&#876

@*<H!"#$%"&1+$.*%,"*%+*"b"1S$<.&6&"(1*!0+&"($!"1!&"%*!%4;4#42&2"2*#"lW8]R"M"1!&"*%/*(4G4(42&2" 2*#" lP8[R"6*24&!+*" #&"evaluación consecutiva de cuatro puntos

(#&C*8"N>+*%*"K1*"*#"24&<!>%+4($"2*"D@_,"como ya lo hemos establecido en tantas

oportunidades, es tan sólo un diagnóstico

de exclusión (es decir, sólo cuando clara-

mente se puede demostrar que no es una

TV se puede suponer que es una TSV con

($!21((4>!"&;*..&!+*98

C90!$&%.#<!#DE#!$#)*<.0#+.0#<!5%?.&%*$!0#

15!&*5<%.+!0F De acuerdo con los hallaz-

gos del estudio, la ausencia de complejos

($!"6$.G$#$<?&"a@"*!"+$2&%"#&%"2*.4C&(4$0!*%"/.*($.24&#*%"+*!?&"1!&"*%/*(4B"(42&2"2*#"YQQR"/&.&"*#"24&<!>%+4($"2*"D_8

G$)!5?.+*#DE#HIJJ7# 0!,F En aquellas

derivaciones precordiales que tienen com-

/#*S$%"a@" %*" 2*;*!"6*24." #$%" 4!+*.C&#$%"a@"V2*%2*"*#"4!4(4$"2*"#&"$!2&"a")&%+&"*#"nadir de la S, tomando el complejo en el

(1&#"*#"4!+*.C&#$"*%"6&M$.98"N1*C&6*!+*,"#&"*%/*(4B"(42&2".*/$.+&2&"/&.&"*%+*")&##&J<$"*%"2*#"YQQR8

(?%<!$&%.#<!#<%0*&%.&%'$#CKF Aunque no

*%"+&!"($6H!,"%?"+4*!*"1!&"&#+&"*%/*(4B"(42&2"V2*#"YQQR98"s&"%*"*T/#4(&.A!"#$%"(.4+*.4$%"K1*"/*.64+*!"2*B"!4."#&"/.*%*!(4&"2*"24%$0(4&(4>!"5_8

191



192


Anexo 2lo cual las aurículas se despolarizan después

2*" #$%"C*!+.?(1#$%"M"*#" (4.(14+$" %*"(4*..&8"La conducción antidrómica involucra la

conducción anterógrada a través del tracto

aberrante, con lo cual el estímulo es trans-

64+42$"&"+.&C7%"2*#"C*!+.?(1#$"/$."B";.&%"!$"*%/*(4&#4J&2&%"M")&(*"K1*"*#"Oa@"%*"&!()*8"El impulso después regresa a través del

sistema de conducción normal de manera

retrógrada para despolarizar las aurículas,

($!"#$"K1*"%*"($6/#*+&"*#"(4.(14+$8

Vale la pena recordar que el uso de sustan-

cias que produzcan bloqueo del nodo AV

está contraindicado en el WPW (digoxina,

verapamilo, betabloqueadores, adenosina),

ya que puede desencadenar taquicardias con

respuestas ventriculares extremadamente rá-

pidas y descompensar hemodinámicamente

&#"/&(4*!+*8" %+$"%*"2*;*"&"K1*"*#";#$K1*$"

del nodo AV facilita que el impulso sea

transmitido hacia los ventrículos a través del

tracto aberrante (conducción antidrómica),

que puede conducir hacia los ventrículos

%4!"*#";#$K1*$"B"%4$#><4($"2*#"!$2$"5_8" !"

estos casos, los fármacos de elección son la

&64$2&.$!&" V-#&%*" jj;9"M" #&"/.$(&4!&642&"

V-#&%*"jj;98

L.5.&)!5-0)%&.0#(MNF" j!+*.C&#$"`a"($.+$"Vr"Q8YZ"%*<1!2$%9,"($!"/.*%*!(4&"2*"$!2&"2*#+&8" #"+4/$"5"%*".*C*#&"&2*6A%"/$."1!"/&0trón similar al de un bloqueo de rama derecha

en las derivaciones precordiales (onda delta

M"Oa@"/$%4+4C$%"*!"_Y98" #"+4/$"E"%*"6&!40B"*%+&"($!"1!"/&+.>!"K1*"&%*6*S&"1!";#$K1*$"2*".&6&"4JK14*.2&,"M"#&"$!2&"2*#+&"M"*#"Oa@"%$!"!*<&+4C$%"*!"_Y"M"_Z8"F&"$!2&"2*#+&"%*"observa en aproximadamente el 70% de los

(&%$%n"*!"*#"^QR"%*"24B"(1#+&"24%+4!<14."*%+*"+4/$"2*"+&K14(&.24&"2*"1!&".**!+.&2&"!$2&#8\]

Síndrome de

Wolff-Parkinson-White

El síndrome de Wolf-Parkinson-White se

caracteriza por preexcitación asociada a

arritmias; este se da por la existencia de un

tracto aberrante (tracto de Kent) que comu-

nica los atrios con los ventrículos debido a

una incompleta separación durante la etapa

G*+&#8" !"#&"6&M$.?&"2*"#$%"(&%$%"*%+*"+.&(+$"se encuentra en el surco atrioventricular, y

hasta en un 10% de los pacientes pueden

*T4%+4."C&.4$%"+.&(+$%8\P

Durante el ritmo sinusal este tracto aberrante

permite la transmisión del estímulo eléctrico

%4!"!*(*%42&2"2*"/&%&."&"+.&C7%"2*#"!$2$"5_8" %+$"%*"6&!4B"*%+&"*!"*#" hi"($6$"1!"4!+*.0C&#$"`a"($.+$"V/$."#&"&1%*!(4&"2*#";#$K1*$"B"%4$#><4($"K1*"$(1..*"!$.6&#6*!+*"*!"*#"!$2$"5_98"3!&"C*J"*#"46/1#%$"&#(&!J&"#$%"ventrículos se transmite a través de tejido

no especializado, por lo cual la despolari-

zación se vuelve lenta y es alcanzada por

la despolarización transmitida a través del

nodo AV, lo cual genera una distorsión en el

hi"K1*"%*"$;%*.C&"($6$"1!&"(&6;4$"*!"#&"/*!24*!+*"2*#"Oa@"($!$(42$"($6$"$!2&"2*#+&8"5"/&.+4."2*"*%+*"6$6*!+$"*#".*%+$"2*#"Oa@"%*"C*".*#&+4C&6*!+*"!$.6&#8

El síndrome WPW facilita la aparición de

taquicardias, tanto de complejos angostos

($6$"2*"($6/#*S$%"&!()$%"V6*!$%"($6H!98"-1&!2$"%$!"2*"($6/#*S$%"&!<$%+$%"%*"(&0racterizan por la presencia de complejos

Oa@"&!<$%+$%"M"$!2&%" "̀K1*"%4<1*!"&"#$%"Oa@,"M&"K1*"%*"/.$21(*!"(1&!2$"#$%"460pulsos se transmiten anterógradamente (de

las aurículas a los ventrículos) a través del

sistema de conducción normal y regresan

retrógradamente por el tracto aberrante, con

193

-#&%4B"(&(4>!"2*"#&%"recomendaciones de acuerdo con

niveles de evidencia

Desde el año 2000 los diferentes co-

mités de reanimación propusieron una

aproximación hacia la reanimación

cardiopulmonar basada en niveles de

*C42*!(4&8":1*"&%?"($6$"%*"(#&%4B"(&.$!"

las diferentes intervenciones según

K17" +&!" &/.$/4&2&%" *.&!" V;*!7B"(&%" $"

nocivas) y cuánta evidencia respaldaba

24()&" .*($6*!2&(4>!8"5" ($!+4!1&(4>!"

%*"6*!(4$!&"#&"(#&%4B"(&(4>!"2*"#&%"4!0

tervenciones de acuerdo con su nivel de

evidencia, al igual que su interpretación

(#?!4(&8

Clase I:"F&%"4!+*.C*!(4$!*%"-#&%*"j"%$!"

*T(*#*!+*%" M" /$." #$" +&!+$" *%+A!" 2*B"!40

tivamente recomendadas, ya que han

2*6$%+.&2$"%1"*B"(&(4&"M"*G*(+4C42&28"-#?0

nicamente la interpretación es que estas

intervenciones siempre son aceptables,

%*<1.&%"M"2*B"!4+4C&6*!+*"H+4#*%8"F&%"4!0

tervenciones de esta categoría involucran

por lo menos un estudio clínico contro-

lado randomizado, cuyo planteamiento

y metodología fueron excelentes y sus

.*%1#+&2$%,"/$%4+4C$%"M"($!+1!2*!+*%8

Clase IIa:"F&%"4!+*.C*!(4$!*%"-#&%*"jj&"

son aceptables y útiles con buena o muy

;1*!&"*C42*!(4&"K1*"#&%"&C&#&8"-#?!4(&0

mente la interpretación es que este grupo

2*"4!+*.C*!(4$!*%"%$!"%*<1.&%"M"H+4#*%8"

La mayoría de los expertos en el tema

las consideran intervenciones ideales, y

los diferentes comités las promueven en

%1%"(1.%$%"2*"*!+.*!&64*!+$8

Estas recomendaciones están basadas en

niveles de evidencia altos, con múltiples

estudios que las respaldan, entre ellos

varios con resultados de la intervención a

corto, mediano y largo plazo, y cuyos re-

sultados han sido positivos en la mayoría

2*"#$%"(&%$%8"F&"6&M$.?&"2*"#$%"*T/*.+$%"*%+A!"&"G&C$."2*"#&"4!+*.C*!(4>!8

L+.0!#GGBF"F&%"4!+*.C*!(4$!*%"-#&%*"jj;"son relativamente buenas, ya que son

&(*/+&;#*%"M"H+4#*%8" %+&%"4!+*.C*!(4$!*%"*%+A!".*%/&#2&2&%"/$."*C42*!(4&"&(*/+&;#*t;1*!&8"-#?!4(&6*!+*"#&"4!+*./.*+&(4>!"2*"estas intervenciones es que el grupo de

expertos la considera una alternativa u

$/(4>!"2*"6&!*S$8" %+&%".*($6*!2&(4$!*%"están basadas en niveles de evidencia

bajos o intermedios, con pocos estudios

que las avalen, y cuyos resultados en su

6&M$.?&"V6&%"!$"+$2$%9"#&%".&+4B"(&!8"F&"mayoría de los expertos no están muy

%*<1.$%"2*"%1"*B"(&(4&"$"%*<1.42&28

Clase III: Estas intervenciones son in-

aceptables ya que no han mostrado nin-

<H!";*!*B"(4$,"*"4!(#1%$"/1*2*!"##*<&."&"%*."!$(4C&%8"-#?!4(&6*!+*"%*"4!+*./.*+&!"como aquellas en las cuales los estudios

!$")&!"2*6$%+.&2$"!4!<H!";*!*B"(4$"M""*!"&#<1!$%"(&%$%"%*")&!"($!B".6&2$"$"%1<*0.42$"*G*(+$%"!*<&+4C$%"2*"#&"4!+*.C*!(4>!8

L+.0!#%$<!)!57%$.<.F Estas interven-

ciones son aquellas que se encuentran

en una etapa de investigación preli-

minar, y por el momento no se han

*!($!+.&2$";*!*B"(4$%"$".4*%<$%"($!"%1"46/#*6*!+&(4>!8"F&"*C42*!(4&"*!"*%+*"tipo de intervenciones muestra resul-

tados alentadores; sin embargo, por el

6$6*!+$"*%"4!%1B"(4*!+*"/&.&"%$/$.+&."

Anexo 3



Yl\


1!&"2*(4%4>!"B"!&#"&#".*%/*(+$8"-#?!4(&0

mente estas intervenciones se pueden

continuar recomendando, teniendo en

cuenta que no hay evidencia que res-

/&#2*"%1"46/#*6*!+&(4>!8

Los estudios que respaldan estas interven-

ciones pueden haber arrojado resultados

inconsistentes, contradictorios o no tu-

vieron en cuenta puntos importantes en

%1"%*<1464*!+$8

Bibliografía

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arritmias iii - otro tipo de arritmias

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