arritmias sedar

(Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2006; 53: 163-183)

FORMACIN CONTINUADA

Parte II: Manejo perioperatorio de las arritmias cardacasM. Zaballos Garca*, J. L. Lpez Berlanga**, J. Navia Roque***Servicio de Anestesia y Reanimacin. Hospital Universitario Gregorio Maran. Madrid.

ResumenLas arritmias cardiacas son la causa de un importante nmero de complicaciones en todo el periodo perioperatorio y aunque en los ltimos aos se han producido avances significativos en el conocimiento de las mismas, siguen representando un motivo constante de preocupacin para los anestesilogos, Pretendemos dar a conocer las estrategias que deben seguirse para el diagnstico de las arritmias y, aunque el tratamiento mantiene una gran influencia de la teraputica empleada en enfermos no quirrgicos, repasamos de forma prctica para los anestesilogos el enfoque ms adecuado en los pacientes portadores de un ritmo patolgico o que tengan un alto riesgo de padecerlo.Palabras clave: Arritmia. Anestesia.

Perioperative management of cardiac arrhythmia: Part IISummaryCardiac arrhythmias are an important cause of complications throughout the perioperative period. Although our understanding of arrhythmias has increased considerably in recent years, they remain a source of concern for anesthesiologists. Our objective was to review steps to take when diagnosing arrhythmia. Although treatment is still largely influenced by therapies used in nonsurgical patients, we will review the approaches that are most applicable to practice situations in which anesthesiologists must manage patients with arrhythmias or at high risk of developing them.Key words: Arrhythmia. Anesthesia.

ndice 1. Bradiarritmias. Enfermedad del ndulo sinusal o disfuncin sinusal. 2. Taquiarritmias. Taquiarritmias supraventriculares. Taquiarritmias auriculares. Fibrilacin auricular. Flutter auricular. Taquicardia auricular. Taquicardias reentrantes de la unin auriculoventricular. Taquicardia intranodal. Taquicardias ortodrmicas mediadas por va accesoria.

Sndrome de preexcitacin. Taquiarritmias ventriculares. Arritmias ventriculares no sostenidas. Taquicardia ventricular sostenida (TVS). Taquicardia ventricular polimrfica. Introduccin El primer requisito en el manejo de las arritmias durante la anestesia, es tratar al paciente en lugar de tratar el electrocardiograma; debiendo decidirse si la arritmia est suponiendo un problema para el enfermo y establecer la urgencia del tratamiento. En el caso de que se manifiesten signos de inestabilidad clnica (prdida de consciencia, signos de isquemia miocrdica, o deterioro hemodinmico) y si la presin arterial sistlica es menor de 80 mmHg, ser necesario realizar una cardioversin inmediata para evitar complicaciones secundarias a la hipoperfusin como la isquemia cerebral o el infarto agudo de miocardio (IAM). Al mismo tiempo hay que descartar la presencia de causas corregibles como hipoxemia, hipoventilacin, hipovolemia absoluta o relativa (como en una anafilaxia), ya que la arritmia puede presagiar una complicacin que pone en riesgo la vida del paciente.163

*Mdico Adjunto. **Mdico Residente. ***Jefe del Departamento. Correspondencia: Matilde Zaballos Garca Servicio de Anestesia y Reanimacin. Hospital Universitario Gregorio Maran. Dr. Ezquerdo, 46. 28007 Madrid E-mail: [email protected] Aceptado para su publicacin en octubre de 2005. 33

Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 53, Nm. 3, 2006

TABLA 1

Clasificacin de las arritmias cardiacas ms relevantes en anestesiaBRADIARRITMIAS Arritmia sinusal. Pausa sinusal. Bloqueo sinoauricular. Marcapasos errante. Enfermedad del ndulo sinusal. TAQUIARRITMIAS SUPRAVENTRICULARES Taquiarritmias auriculares 1. Fibrilacin auricular. 2. Flutter auricular. 3. Taquicardia auricular. Taquicardias reentrantes de la unin aurculo ventricular. 1. Taquicardia intranodal. 2. Taquicardia ortodrmica mediada por va accesoria. 3. Sndrome de preexcitacin. TAQUIARRITMIAS VENTRICULARES Arritmias ventriculares no sostenidas. Taquicardia ventricular sostenida. Taquicardia ventricular polimrfica. Adaptado de Atlee JL1.

acusado en los canales inicos y en los receptores beta-adrenrgicos2. Otros dos frmacos, tambin antiarrtmicos, quedan fuera de esta clasificacin: la digoxina y la adenosina (o el ATP que es muy similar). Existe una cierta especificidad en la localizacin del efecto antiarrtmico en relacin a la clase del frmaco: los frmacos de las clases II y IV, la digoxina y la adenosina actan sobre el nodo aurculo ventricular (AV). Esta estructura es clave en la gnesis de las taquicardias de la unin AV y tambin como controlador de la frecuencia ventricular durante taquiarritmias auriculares mediante su funcin de filtro en el paso de impulsos de aurculas a ventrculos. Por tanto, estos frmacos pueden cesar un episodio de taquicardia de la unin AV y tambin controlar la respuesta ventricular en pacientes con taquiarritmias auriculares. En la Figura 1 se muestra la actuacin inicial que debe seguirse en presencia de una taquiarritmia3. Bradiarritmias

TABLA 2

Sistemtica en el diagnstico de una arritmia perioperatoriaLocalizar la onda P. Analizar la relacin entre la onda P y el QRS. Morfologa de la onda P. Morfologa del QRS y compararlo con el ritmo sinusal. Anlisis del intervalo PR y QT. Son iguales la frecuencia auricular y ventricular? Realizar maniobras vagales. Valoracin de la alteracin del ritmo en el contexto clnico. Adaptado de Atlee JL1.

El objetivo del tratamiento antiarrtmico es en primer lugar lograr la estabilidad hemodinmica, que en el contexto del perioperatorio equivale a disminuir la respuesta ventricular. El siguiente objetivo debe ser la restauracin del ritmo sinusal. En caso de que esto no sea posible se deben prevenir las complicaciones. El diagnstico de las arritmias ms comunes (Tabla 1)1 requiere un razonamiento mnimo deductivo en el que se analizar la relacin, contorno y duracin de la onda P, intervalo P-R y QRS (Tabla 2)1. Los pacientes quirrgicos pueden seguir tratamiento con frmacos antiarrtmicos y presentar adems una lesin cardiovascular asociada, de manera que es esencial conocer los antiarrtmicos, sus principales efectos secundarios e interacciones con otros frmacos para un adecuado manejo. En la Tabla 3 se describe la clasificacin de Vaughan Willians de los agentes antiarrtmicos, que agrupa a los frmacos en funcin de su efecto ms164

Consideramos bradiarritmia la disminucin anormal del nmero de latidos cardacos. El lmite entre lo normal y lo anormal resulta difcil de identificar y no se puede establecer con una sola cifra de frecuencia cardiaca, ya que individuos jvenes, pueden tener frecuencias cardacas llamativamente bajas (menos de 40 latidos por minuto) estando asintomticos y otras personas pueden desarrollar sntomas graves atribuibles a bradicardia con frecuencias parecidas. La bradicardia sinusal, pausa sinusal, bloqueo sinoauricular y parada sinusal, se asocian con un excesivo tono vagal, en la fase aguda del infarto y con cambios fibrticos que afectan a la aurcula. La incidencia de bradiarritmias intraoperatorias que precisan tratamiento, oscila entre un 0,016% y un 0,4% 1,4-7, estando relacionadas con la estimulacin producida por la intubacin traqueal, reflejos quirrgicos como el oculocardaco, ciertas intervenciones como en la ciruga de la epilepsia8,9 y asociadas a la anestesia espinal y epidural10,11. Enfermedad del ndulo sinusal o disfuncin sinusal Se define como una disminucin del nmero de impulsos sinusales que puede deberse a un fallo del automatismo sinusal o a un fracaso en la conduccin de los impulsos o bloqueo sinoauricular. En la mayora de los pacientes con disfuncin sinusal existe una cardiopata estructural asociada, siendo las ms frecuentes la enfermedad coronaria o la hipertensin arte34

M. ZABALLOS ET AL. Parte II: Manejo perioperatorio de las arritmias cardacas

TABLA 3

Frmacos antiarrtmicos: Clasificacin de Vaughan-Williams. Mecanismo de accin y efectos en el ECGMecanismo de accin Clase I Bloqueo de los canales rpidos de sodio. Aumentan la FC. Alargan el QRS e intervalo QT. Efecto en el ECG

IA: Reducen la Vmax. Disopiramida Prolongan la duracin del potencial de accin. Quinidina Procainamida IB: Lidocana Mexiletina IC: Flecainida Moricizina Propafenona Clase II Propranol Metoprolol Timolol Esmolol Clase III No reducen la Vmax. Acortan la duracin del potencial de accin. Reducen Vmax. Enlentecen la velocidad de conduccin.

No modifican QRS ni intervalo QT.

Disminuyen la FC. Alargan el QRS. Sin cambios en QT o lo aumentan.

Bloqueo de los receptores beta-adrenrgicos. Reduccin del automatismo del nodo sinusal y fibras de Purkinje. Disminuyen la FC. Prolongan el intervalo PR. Sin cambios en QRS ni intervalo QT.

Bloqueo de los canales de potasio

Amiodarona* Prolongan la duracin del potencial de accin y periodo refractario en todas las fibras cardiacas. Disminuyen la FC. Bretilio Aumentan el QRS e intervalo QT. Sotalol** Pueden alargar el intervalo PR. Ibutilide Dofetilide Clase IV Verapamil Diltiazem Nifedipina Antagonistas de los canales de calcio. Reduce el automatismo sinusal, la Vmax en el nodo sinusal y AV. Prolongan la conduccin y periodo refractario del nodo AV. Disminuyen la FC. Prolongan el intervalo PR.

* La Amiodarona adems posee propiedades antiarrtmicas Clase I (Bloqueo de canales de Na), Clase II (Accin antiadrenrgica) y clase IV(Bloqueo canales de calcio ICa-L) ** El Sotalol posee adems propiedades beta-bloqueantes; Vmax= velocidad mxima

rial, por lo que estas enfermedades se consideran etiologas de la disfuncin sinusal. Tambin se han descrito con la administracin de frmacos, como los betabloqueantes y los calcioantagonistas. Otra situacin es la asociacin de disfuncin sinusal con alguna taquiarritmia auricular o sndrome bradicardia-taquicardia. El tratamiento si existe compromiso hemodinmico, y alteracin de la perfusin de los rganos se realizar con frmacos antimuscarnicos o beta-agonistas. Si en la valoracin preoperatoria el paciente presenta disfuncin sinusal sintomtica, se indicar la insercin de un marcapasos profilctico antes de la induccin anestsica1. Los bloqueos cardiacos as como las indicaciones y consideraciones anestsicas en pacientes portadores de marcapasos deben ser revisados profundamente y rebasan los lmites de este trabajo.35

Taquicardias Taquiarritmias supraventriculares Tienen en comn la participacin en su gnesis de estructuras cardiacas situadas por encima del haz de His, es decir, las aurculas o el nodo AV, a diferencia de los ritmos ventriculares en los que no se cumple este criterio. Se pueden clasificar en dos grandes grupos: taquiarritmias auriculares y taquicardias reentrantes de la unin aurculo-ventricular. Taquiarritmias auriculares Las arritmias auriculares como la fibrilacin auricular (FA), el flutter auricular (FL) o la taquicardia auricular (TA) pueden ocurrir en el periodo perioperatorio tanto de forma previa a la ciruga, durante el acto anestsico y ms165


Paciente con Taquicardia

Estable

Inestable Cardioversin

Reconocimiento de la arritmia*

QRS estrecho

QRS ancho

Regular

Irregular FA T. Auricular T.A. multifocal FL conduccin AV variable (Tto. Especfico)

RegularEs el QRS idntico al del RS? considerar: -TPSV y BR -TPSVantidrmica

Irregular

Onda P visible

Fc Auricular >Fc ventricularSi FL T. Auricular (Tto.especfico) No

Relacin AV 1:1

FA FL/TA con conduccin variable y - BR o -Conduccin antergrada por VA

TPSV

STPSV con BRDHH o BRIHH

No FcV>FcA FcA>FcV

Tto especficoManiobras vagales

TV

TA FL Procainamida Sotalol Lidocana Amiodarona (mala FV)

Adenosina Verapamil- Diltiazen

-Bloqueantes

Control

No ControlIbutilide Procainamida Flecainamida

Fig. 1. Enfoque diagnstico y teraputico ante un paciente con una taquicardia perioperatoria. Debe realizarse un electrocardiograma (ECG) de 12 derivaciones, y siempre que est disponible comparar con el ECG previo. FA: fibrilacin auricular, FL: flter auricular, TPSV: taquicardia paroxstica supraventricular, BR: bloqueo de rama, AV: auriculoventricular, TA: taquicardia auricular, Fc frecuencia, FcA: frecuencia cardiaca auricular; FcV: frecuencia cardiaca ventricular; VA: va accesoria, BRDHH, BRIHH; bloqueo de rama derecha e izquierda del Haz de His, TV: taquicardia ventricular, RS: ritmo sinusal (Modificado de Blomstrom-Lundqvist y cols 3).

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TABLA 4

Clasificacion de la fibrilacin auricularParoxstica Autolimitada Duracin menor de 48 h *Recurrente Recomendaciones: Cardioversin elctrica o farmacolgica Prevencin de recurrencias Duracin mayor de 48 h *Recurrente Recomendaciones: Cardioversin elctrica Prevencin de recurrencias y del tromboembolismo Ritmo estable de FA No revierte con cardioversin, o no est indicada Recomendaciones: Control de la frecuencia cardiaca Prevencin del tromboembolismo.

Persistente

Permanente

*Cuando un paciente presenta dos o ms episodios de FA se considera recurrente. FA = fibrilacin auricular (Adaptado de Fuster y cols18).

Fig. 2. Taquiarritmias supraventriculares. A) Fibrilacin auricular: se observa en el trazado la ausencia de ondas P visibles e irregularidad en los complejos ventriculares. B) Flutter auricular. La frecuencia del flutter es de 280 latidos por minuto (lpm), con las ondas tpicas en dientes de sierra, observndose con el masaje del seno carotdeo (flecha) un aumento del grado de bloqueo de 2:1 a 4:1. C) Taquicardia auricular, la frecuencia es aproximadamente de 190 lpm con conduccin aurculoventricular 2:1. D) Taquicardia supraventricular: iniciada por un extrasstole auricular apreciable en V1 (flecha). Los cuatro primeros latidos presentan un QRS ancho con morfologa de bloqueo de rama derecha, debido a conduccin con aberrancia.

frecuentemente durante la primera semana del postoperatorio1,4-6,12-17. Su aparicin se va a relacionar con un aumento de la morbilidad, los costes y la estancia hospitalaria12,14. Aunque pueden ser bien toleradas en los pacientes jvenes, en los ancianos se acompaan de inestabilidad hemodinmica, insuficiencia cardiaca y complicaciones tromboemblicas. La arritmia ms estudiada en el contexto quirrgico es la FA, sin embargo la etiologa, manejo y prevencin de las arritmias auriculares comparten aspectos comunes que seguidamente consideraremos. Fibrilacin auricular Se caracteriza por una activacin auricular irregular y desorganizada que en el electrocardiograma (ECG) de superficie se manifiesta por ausencia de ondas P y la aparicin de pequeas oscilaciones u ondas fibrilatorias que varan en forma, tamao y tiempo (Figura 2A). Las propiedades electrofisiolgicas del nodo AV, el tono simptico y vagal y la accin de los frmacos son los determinantes de la frecuencia ventricular18. La FA puede ocurrir aislada o asociada a otras arritmias como el flutter o la taquicardia auricular18,19.37

Epidemiologa La prevalencia estimada de la FA en la poblacin general es del 0,4% y aumenta con la edad siendo menor del 1% en la poblacin menor de 60 aos y del 6% en los mayores de 80 aos18-23. Supone una de las causas principales de episodios emblicos, el 70% de los cuales son accidentes cerebrovasculares 18,24-28. Se asocia con la presencia de cardiopata isqumica, hipertensin arterial29 (en particular asociada a hipertrofia del ventrculo izquierdo), valvulopata (mitral de forma ms comn), cardiopatas congnitas, insuficiencia cardiaca congestiva (ICC), enfermedad del ndulo sinusal, enfermedad pulmonar aguda y crnica, el sndrome de apnea obstructiva del sueo, hipertiroidismo e ingesta de alcohol18,30. La diabetes tambin ha demostrado ser un factor de riesgo para el desarrollo de FA. La frecuencia de FA en pacientes sin historia de enfermedad cardiovascular asociada (lone FA) vara desde el 12% hasta el 30-40% de los casos de FA18,31. Su clasificacin en funcin de su forma de presentacin clnica se describe en la Tabla 418. Fibrilacin auricular en anestesia Disponemos de escasa informacin acerca de la incidencia de FA de nueva aparicin en pacientes que van a precisar ciruga, relacionndose con la edad avanzada, presencia de dolor importante, ansiedad, alteraciones electrolticas y cido-base, as como situaciones asociadas con un estado hiperadrenrgico 15. Una vez que se ha controlado la frecuencia ventricular el anestesilogo ha de decidir si debe posponer la intervencin e investigar la posible etiologa de la167


FA de reciente descubrimientoParoxstica o Persistente

Ciruga demorable

Ciruga no demorable

Inestable (Angina, WPW)

Estable

Inestable

Estable

Cardioversin Control de RV65 aos. Patologa mdica: HTA, IAM, Diabetes, ICC. Disfuncin VI. Parmetros ecocardiogrficos: Dimetro AI > 50 mm. Trombos en orejuela de AI. Disfuncin VI, Fraccin de eyeccin menor de 0,35.

HTA: hipertensin arterial, IAM: infarto agudo de miocardio, ICC: insuficiencia cardiaca congestiva, AI: aurcula izquierda, VI: ventrculo izquierdo. (Adaptado de Fuster y cols18).

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ciruga cardiaca, los frmacos betabloqueantes orales, salvo contraindicacin y con menor nivel de evidencia la administracin de amiodarona o sotalol18. Anticoagulacin Debido al elevado riesgo de embolias sistmicas se debe planificar un tratamiento antitrombtico en los pacientes con FA22-28. En el caso de etiologa reumtica y portadores de prtesis cardiacas se recomienda la administracin de dicumarnicos, manteniendo un INR entre 3 y 4. En la Tabla 7 se resumen los factores de riesgo de embolia en la FA no asociada a cardiopata reumtica18. Los menores de 60 aos sin cardiopata ni factores de riesgo no precisan dicumarnicos, siendo opcional el tratamiento con antiagregantes. En los mayores de 60 aos o con alguno de los factores, de riesgo se recomienda tratamiento anticoagulante56. La cardioversin, se asocia con riesgo de embolia sistmica en el 1,5% de los pacientes, excepto si la duracin de la FA es de menos de 48 h y con el 1% si se realiza anticoagulacin tres semanas antes y se mantiene cuatro semanas despus de la cardioversin. Si se plantea una cardioversin precoz, se iniciar tratamiento con heparina intravenosa y se realizar un ecocardiograma transesofgico que excluya la presencia de trombos auriculares, posteriormente se prescribir anticoagulacin durante 4 semanas3,18,59-61. Fibrilacin auricular asociada al sndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW) La ablacin con radiofrecuencia de la va accesoria es el tratamiento de eleccin en los pacientes con FA y sndrome de WPW18,59,61. La digoxina, los frmacos que actan frenando el nodo AV y especialmente los antagonistas del calcio estn contraindicados, ya que la conduccin por la va accesoria mejora, con el consiguiente riesgo de una respuesta ventricular muy rpida y posible degeneracin en una fibrilacin ventricular18,59. Si el paciente se encuentra hemodinmicamente estable, se puede intentar la cardioversin farmacolgica, siendo de eleccin la procainamida, propafenona o la flecainida59. La inestabilidad hemodinmica, es indicacin inmediata de cardioversin elctrica. Flutter auricular Se caracteriza por un ritmo organizado auricular con una frecuencia de 250-350 lpm y en ausencia de factores que aceleren la respuesta ventricular, esta respuesta auricular es conducida con un grado de bloqueo 2:1 siendo habitual una respuesta ventricular de 150 lpm (Figura 2 B). En circunstancias excepcionales, se puede producir una conduccin AV 1:1 que se asocia con un compromiso vital para el paciente.172

El flutter se puede clasificar por su localizacin anatmica dentro del grupo de las taquicardias auriculares producidas por una macro-reentrada, distinguindose dos tipos3,62. a. Flutter istmo cavo-tricuspdeo dependiente Se debe a una macro-reentrada localizada alrededor de la vlvula tricspide en la aurcula derecha. Cursa con sntomas agudos como palpitaciones, disnea, fatiga, y dolor torcico. Constituye el tipo de flutter ms frecuente (65-75%), con el caracterstico aspecto en dientes de sierra y puede presentarse en un 25-35% de los pacientes con FA. El flutter auricular cuando no se trata y si se acompaa de una frecuencia ventricular elevada puede ocasionar por si mismo una miocardiopata. El tratamiento, en caso de inestabilidad hemodinmica, se debe realizar mediante cardioversin sincronizada con una energa de 50 J e incluso menor. Si el paciente est estable se puede considerar la cardioversin farmacolgica o con estimulacin directa auricular, siendo esta ltima especialmente til en el postoperatorio de ciruga cardiaca si el paciente tiene un cable epicrdico. Los antiarrtmicos son poco eficaces en la cardioversin farmacolgica, y son los mismos que en la FA. Hay que tener la precaucin, en el caso de utilizar frmacos del grupo Ic de controlar la frecuencia ventricular con bloqueantes del nodo AV, ya que puede darse la paradoja de que la respuesta ventricular aumente. Otra opcin teraputica es controlar la frecuencia ventricular con frmacos que bloqueen el nodo AV tipo beta-bloqueantes, antagonistas del calcio o digitlicos, sin embargo su eficacia es relativa sobre todo en situaciones de esfuerzo o estrs. Las recomendaciones de anticoagulacin si el flutter persiste con una duracin mayor de 48 h, son iguales que para la FA. En un 60% de los pacientes el flutter se asocia con un proceso agudo, como exacerbacin de una patologa pulmonar, en el postoperatorio de ciruga cardiaca o como complicacin de un IAM, aunque tambin puede presentarse de forma aislada3,59. b. Flutter no istmo cavo-tricuspdeo dependiente Es una forma menos comn y est relacionado en general con una lesin auricular que crea una alteracin en la conduccin y promueve una reentrada. El tratamiento recomendado es la ablacin con radiofrecuencia, que es ms compleja y depende de la correcta identificacin de una zona crtica del circuito de reentrada3. Taquicardia auricular En un sentido amplio se consideran taquicardias auriculares aquellas que se desarrollan en las aurculas42


y que no precisan de estructuras ventriculares ni de la unin AV para su mantenimiento. a. Taquicardia auricular monomrfica o unifocal Es una taquicardia de QRS estrecho, regular, que se caracteriza por presentar ondas P bien definidas aunque con diferente amplitud y eje que la onda P sinusal, separadas entre si por una lnea isoelctrica y con una frecuencia que oscila entre 100 y 250 lpm. (Figura 2 C). La conduccin a los ventrculos puede ser 1:1 o presentar un grado variable de bloqueo nodal 2:1, 3:1. En ocasiones es difcil distinguirlas de otras formas de taquicardia, y el masaje del seno carotdeo o las maniobras de Valsalva pueden revelarnos la actividad de la onda P y facilitar el diagnstico3,59,63,64. Son poco frecuentes, y representan un 10-23% de las TSV en nios, estando aumentada la incidencia en las cardiopatas congnitas. En los adultos a menudo se asocian con cardiopata, intoxicacin digitlica y pueden exacerbarse en presencia de hipopotasemia. Su diagnstico exacto a menudo precisa de un estudio electrofisiolgico. Se describen dos formas: a) paroxstica (75% de los casos) que suelen dar sntomas de mareo, disnea

o dolor torcico y b) incesantes (25% de los casos) que cursan de forma asintomtica y con riesgo de desarrollar taquicardiomiopata59. (Figura 5). El origen de la taquicardia suele ser un foco automtico en la aurcula derecha (cresta terminal, septo interauricular, anillo tricuspdeo), estructuras venosas (vena cava superior y seno coronario) y aurcula izquierda (venas pulmonares, septo y anillo mitral). La actividad focal puede estar causada por automatismo aumentado o anormal, actividad desencadenada, o por microreentradas65. El tratamiento est poco definido y en general se considera que responden mal al mismo. El masaje del seno carotdeo y las maniobras vagales raramente controlan la taquicardia. La adenosina (en mayor proporcin), el verapamil y los betabloqueantes pueden ser eficaces en el control de la arritmia. Los antiarrtmicos del grupo Ia, Ic y III son tiles en algunos pacientes. En general no responden a la cardioversin elctrica, aunque debe probarse en los casos resistentes a los frmacos. En la TA refractaria o incesante est indicada la ablacin con radiofrecuencia del foco de la taquicardia3,59,66,67.

Fig. 5. Taquicardia auricular con una frecuencia aproximada de 115 latidos por minuto, autolimitada e intermitente diagnosticada en la consulta de anestesia en una paciente de 58 aos, asintomtica, pendiente de ciruga de Hallux Valgus. Se solicit ecocardiograma que demostr la existencia de una taquicardiomiopata remitindose a la paciente a la unidad de arritmias. 43

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b. Taquicardia auricular multifocal Se caracteriza por ser una taquicardia irregular caracterizada por presentar ondas P con tres o ms morfologas diferentes. El ritmo es irregular y se confunde frecuentemente con una FA. Ms del 95% se asocian a broncopata crnica descompensada, insuficiencia cardiaca y con alteraciones electrolticas, metablicas e intoxicacin digitlica3,59. El tratamiento de eleccin es el de la causa desencadenante. En ocasiones pueden responder a los antiarrtmicos y de forma poco frecuente a los calcioantagonistas. Los betabloqueantes estn contraindicados si coexiste patologa broncopulmonar. No responden a la cardioversin elctrica y no est indicada la ablacin con catter64-71. Taquicardias reentrantes de la unin auriculoventricular Las taquicardias reentrantes de la unin son taquiarritmias regulares de complejo QRS en general estrecho, muy comunes en la poblacin y casi siempre sin cardiopata orgnica asociada. Se incluyen en esta categora a las taquicardias por reentrada intranodal y las debidas a una reentrada ortodrmica en pacientes con vas accesorias anmalas que conectan aurculas y ventrculos, usando dichos haces anmalos como el brazo retrgrado (de ventrculo a aurcula) del circuito reentrante3,59. Cuando estas vas accesorias son capaces de conducir la activacin elctrica cardiaca en sentido antergrado (de aurculas a ventrculos) y en el sentido opuesto o retrgrado, se nos van a manifestar en el electrocardiograma con un patrn de preexcitacin caracterstico. Sin embargo, con frecuencia slo son capaces de conducir el impulso en sentido retrgrado, sin expresin en el electrocardiograma en ritmo sinusal, denominndose vas ocultas. Debido a la participacin del nodo AV como un brazo del circuito, son sensibles al verapamilo y adenosina72-75. Taquicardia intranodal Se manifiestan como taquicardias regulares con una frecuencia entre 130 y 240 lpm, con complejos QRS estrechos y muchas veces desencadenadas por extrasstoles auriculares. Las ondas P retrgradas no se observan, ocultas en el complejo QRS coincidente, o deformndolo (Figura 2 D). Estos cambios son ms evidentes cuando se comparan con el electrocardiograma en ritmo sinusal. Se produce por un mecanismo de reentrada en el nodo AV y el tejido atrial perinodal76, que se fundamenta en un concepto dual de las propiedades electrofisiolgicas de estos tejidos.174

Se caracteriza por la participacin de dos vas funcional y anatmicamente diferentes. Cuando el estmulo se conduce por la va lenta en sentido descendente y por la rpida en sentido ascendente, hablamos de taquicardia intranodal comn y constituye el 90% de las taquicardias intranodales siendo ms prevalente en mujeres. Otro grupo lo forman las taquicardias intranodales no comunes, en los que la reentrada discurre en direccin opuesta, con una conduccin antergrada a travs de la va rpida y por la lenta en sentido ascendente: taquicardia rpida-lenta. Ms raramente la reentrada tiene lugar sobre dos vas lentas: forma lenta-lenta. Ambas representan el 5-10% de las taquicardias intranodales3,59. Taquicardias ortodrmicas mediadas por va accesoria Son taquicardias por reentrada AV en las que participa una va accesoria oculta como brazo retrogrado del circuito y el nodo AV en el brazo antergrado, por ello no va a ser aparente en el ECG en ritmo sinusal pues el ventrculo no es preexcitado3,59. Estas reentradas explican casi el 30% de las taquicardias paroxsticas supraventriculares. En el ECG se manifiestan por taquicardias regulares de complejo QRS estrecho donde se aprecia con frecuencia una onda P retrgrada tras cada QRS. Manejo de las taquicardias reentrantes de la unin auriculoventricular Para su diagnstico siempre que sea posible realizaremos un ECG de 12 derivaciones sin que esto implique un retraso en el tratamiento en caso de inestabilidad hemodinmica. Debemos observar la regularidad del ritmo y la presencia o no de onda P y en caso de que sta est presente analizar el intervalo RP para diferenciar el tipo de taquicardia. La respuesta al masaje del seno carotdeo y a la administracin de adenosina nos ayudar en el diagnstico. El objetivo del tratamiento es interrumpir la taquicardia y restablecer el ritmo sinusal, en general cursan con aceptable tolerancia clnica y hemodinmica. Primero se realizar masaje del seno carotdeo o bien otras maniobras vagales. La eficacia de estos dos mtodos oscila en torno al 20%76. Si no son efectivas, se recurrira al tratamiento farmacolgico, siendo de eleccin la adenosina, el ATP y el verapamilo intravenosos, con una eficacia mayor al 80%77-81. El frmaco de eleccin es la adenosina (6 mg inicialmente, seguido por otros 6 mg a los dos minutos). En pacientes con asma bronquial y atopia est indicado el verapamilo (5-10 mg), al igual que cuando la taquicardia recurre tras ser suprimida con adenosina. Tambin se ha observado una amplia tasa de xitos con diltiazem81. Si la44


arritmia es rebelde a las primeras medidas farmacolgicas o el paciente se encuentra hemodinmicamente inestable, est indicada la cardioversin elctrica sincronizada a 100 J59. Para el control perioperatorio debemos considerar el nmero de episodios anuales y la tolerancia hemodinmica de la arritmia. Si nos encontramos con un primer episodio o presenta crisis aisladas (una al ao) no debe hacerse tratamiento profilctico y procederamos a la ciruga sin establecer medidas adicionales. Si por el contrario es un paciente con crisis frecuentes (ms de tres episodios anuales) o mal toleradas, se recomienda profilaxis con verapamilo o atenolol estando indicada la ablacin con radiofrecuencia. Si la ciruga puede ser demorada se recomienda el estudio electrofisiolgico y la ablacin de forma previa a la intervencin. Si la ciruga no es demorable o en pacientes que rechacen la ablacin, se instaurar tratamiento profilctico con verapamilo y se realizar tratamiento inmediato si hubiera una crisis de taquicardia en el periodo perioperatorio o cardioversin elctrica sincrnica a 100 J en caso de mala tolerancia hemodinmica. Sndrome de preexcitacin Este sndrome ocurre cuando el impulso auricular activa el ventrculo de forma ms precoz de lo esperado si el impulso fuese conducido slo por el sistema especializado de conduccin normal. Esta activacin prematura est causada por conexiones musculares que conectan aurculas y ventrculos a travs del anillo auriculoventricular, obviando el retraso de conduccin nodal 59,83,84. Aplicamos el trmino de sndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW) a los pacientes con preexcitacin en el ECG y taquicardias paroxsticas3,59. Estos haces anmalos dan lugar a un caracterstico patrn en el ECG con un intervalo PR corto menor de 120 ms, ascenso lento de las fuerzas iniciales del complejo QRS (onda delta) que aparece ensanchado (figura 6 A). Los complejos QRS anmalos pueden enmascarar o simular un infarto de miocardio, un bloqueo de rama o una hipertrofia ventricular. Estas vas accesorias se caracterizan por transmitir el impulso segn la ley del todo o nada, condicionando la existencia de un macrocircuito formado por tejido auricular, el sistema especfico de conduccin, tejido ventricular y la va accesoria. Si durante una taquicardia la despolarizacin ventricular se realiza a travs del sistema especfico de conduccin (la va accesoria acta como brazo retrgrado) se dice que la taquicardia es ortodrmica, que es la modalidad ms frecuente, en torno al 70%59. Por el contrario, cuando la va accesoria es utilizada como brazo antergrado y el sistema especfico como retrgrado, se dice que45

estamos ante una taquicardia antidrmica (5%). Finalmente un 20% de las taquicardias de estos pacientes presentan fibrilacin auricular y flutter en un 5% (figura 6 B). La prevalencia de preexcitacin en el ECG (ondas delta) en la poblacin general es del 0,15 al 25%, sin embargo la incidencia de arritmias est entre el 1280%3,59,85. Esa prevalencia es ms alta en varones, afectando a cualquier edad aunque disminuye conforme avanza la misma. Sin embargo, la frecuencia de taquicardias paroxsticas aumenta con la edad, afectando hasta el 36% de los pacientes con sndrome de WolffParkinson-White y ms de 60 aos. Es muy posible que su origen sea congnito, aunque su manifestacin clnica pueda ser tarda. El riesgo de muerte sbita en pacientes con WPW es esencialmente desconocida aunque hay estimaciones que la sitan en el rango del 0,15 al 0,39% en un rango de seguimiento de 3-10 aos86,87. El tratamiento de los episodios agudos de taquicardia en general no difiere del tratamiento de las taquicardias paroxsticas supraventriculares (TPSV) descrito anteriormente. En caso de taquicardias irregulares, con QRS ancho (taquicardia antidrmica), la administracin de adenosina y frmacos que frenan la conduccin del nodo AV, permiten desencadenar una FA con una frecuencia ventricular muy rpida, que puede degenerar en una fibrilacin ventricular88-90, en este caso frmacos como la procainamida (10 mg . Kg -1, velocidad 50 mg.min-1), ibutilide o la flecainamida son los preferidos3,59. La amiodarona tambin est indicada sobre todo en pacientes con mala funcin ventricular3. En cualquier caso la cardioversin elctrica sincronizada es la medida ms eficaz y segura en estos pacientes. Recomendaciones para la anestesia en los pacientes con sndrome de preexcitacin No existen muchos datos que comparen el uso de agentes anestsicos o tcnicas diferentes en pacientes con preexcitacin y en general se refieren al manejo de casos clnicos aislados. Se usan con igual xito casi todos los frmacos voltiles e intravenosos. Se deben considerar los efectos de ciertos frmacos en los parmetros electrofisiolgicos de las va accesorias, especialmente en la anestesia para estudios electrofisiolgicos y ablacin con radiofrecuencia91-96. Los opiceos y la benzodiacepinas, aparentemente tienen escasos efectos electrofisiolgicos. Se debe evitar los factores y frmacos que producen estimulacin simptica como la ketamina y el pancuronio. Los anticolinrgicos se utilizarn con cautela, siendo preferible el glucopirrolato a la atropina. Est descrito, con la administracin de neostigmina, la aparicin de un episodio de FA175


Fig. 6. A) Wolff-Parkinson White (WPW). Caractersticas tpicas: intervalo PR corto, QRS prolongado y deformacin del mismo por la onda delta. B) WPW con fibrilacin auricular.

rpida con gran inestabilidad hemodinmica en una paciente con WPW97. El tratamiento previo con betabloqueantes como el esmolol y la perfusin continua con antagonistas del calcio como el diltiazem puede ser eficaz en el control de la respuesta hiperadrenrgi176

ca durante la ciruga. La anestesia ligera la hipercapnia, la acidosis y la hipoxemia activan el sistema simptico y por tanto deben evitarse. Se aconseja una extubacin bajo anestesia profunda y una buena analgesia postoperatoria1,91-95.46


Fig. 7. Taquicardias ventriculares. A) Taquicardia regular de QRS ancho, con una frecuencia de 170 latidos por minuto, de probable origen ventricular. B) Taquicardia ventricular polimrfica (Torsades des pointes). El impulso sinusal con una prolongacin importante del intervalo QT y bloqueo AV completo, (flecha) es interrumpido por un latido R sobre T que se sigue de una torsades de pointes. 47

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Taquiarritmias ventriculares Se denomina taquiarritmia ventricular (TV) a todo aquel ritmo originado por debajo del haz de His con una frecuencia superior a 100 lpm. Cuando su duracin es superior a 30 segundos o requiere una intervencin inmediata para su terminacin debido a inestabilidad hemodinmica, se denomina taquicardia ventricular sostenida (Figura 7 A). Las TV de menor duracin (3 latidos o ms) se denominan no sostenidas. Cuando todos los complejos QRS de la taquicardia tienen la misma morfologa se considera que la TV es monomrfica, mientras que se denomina TV polimrfica si la morfologa de los complejos QRS va cambiando latido a latido, en el seno de un mismo episodio59. Estas ltimas suelen ser inestables y degeneran en fibrilacin ventricular cuando su duracin es prolongada. Tambin pueden clasificarse en funcin de la cardiopata estructural que presenta el paciente como: 1) Idiopticas: ocurren en ausencia de cardiopata estructural detectable. 2) Con cardiopata estructural subyacente: la cardiopata coronaria, la displasia arritmognica, las miocardiopatas hipertrfica y dilatada, y la tetraloga de Fallot intervenida, son las cardiopatas estructurales ms frecuentes. Arritmias ventriculares no sostenidas Se incluye en este apartado las extrasstoles ventriculares (EV) aisladas y las taquicardias ventriculares no sostenidas (TVNS). Las EV son la arritmia ms comn, tanto en individuos sanos como en cardipatas. Estn favorecidas por el abuso del alcohol, tabaco, caf, frmacos simpaticomimticos, intoxicacin digitlica y trastornos electrolticos, en especial la hipopotasemia y la hipocalcemia 59. Pueden observarse en cualquier cardiopata, en especial en la enfermedad coronaria, el prolapso de la vlvula mitral y en las miocardiopatas. En pacientes sin cardiopata estructural tienen buen pronstico y no estn indicados los antiarrtmicos19,59, salvo que existan sntomas en cuyo caso la teraputica de eleccin son los frmacos betabloqueantes, debiendo continuar con el tratamiento hasta la intervencin quirrgica. Los enfermos con cardiopata isqumica, miocardiopata dilatada o hipertrfica estas arritmias se asocian con un pronstico ms grave. Tras el infarto de miocardio constituyen un marcador de riesgo de muerte sbita y cardiaca global98-105. No obstante, no se ha demostrado que la eliminacin de los extrasstoles se traduzca en mayor supervivencia, de hecho, su supresin con frmacos antiarrtmicos de clase I incluso la empeora106,107. Slo en caso de que el paciente presente sintomatologa, se iniciar tratamiento con betabloqueantes o, si fracasan, amiodarona59,108,109.178

En casos especficos como en pacientes con fraccin de eyeccin ventricular izquierda (FEVI) menor del 30%, no revascularizables y clase funcional menor de IV de la NYHA, se considerar la posibilidad de implantar un desfibrilador automtico implantable (DAI) de forma profilctica110,111. En el periodo perioperatorio, estas arritmias ventriculares se asocian con la insercin de catteres en la arteria pulmonar, la manipulacin quirrgica y con la induccin de la anestesia1. En un estudio multicntrico realizado en 17.201 pacientes, la presencia de arritmias ventriculares fue del 6,3%, aunque slo en un 0,62% estas se asociaron con consecuencias adversas4. Otro trabajo realizado en 37.665 pacientes reflej una incidencia de arritmias ventriculares del 0,5-1,2%112. En ciruga torcica, en un estudio realizado en 412 pacientes, se observaron episodios de TVNS en un 15% de ellos sin asociarse con efectos adversos, demostrndose que el desarrollo de FA en el postoperatorio fue el nico factor independiente que se asoci con estas arritmias113. Para los que sufren patologa cardiaca, especialmente coronaria, tanto en ciruga cardiaca como no cardiaca la frecuencia de arritmias ventriculares es ms elevada (16-35%) especialmente en el periodo postoperatorio (34-66%)13,113-120. Las arritmias ventriculares sintomticas en la enfermedad cardiaca se consideran un factor predictivo de mayor riesgo cardiovascular perioperatorio121. Sin embargo, los estudios realizados en pacientes con EV y TVNS con cardiopata previa y ciruga no cardiaca no han demostrado un aumento del riesgo de IAM o muerte de origen cardiaco en el periodo perioperatorio119,120. Aunque se aconseja que en los pacientes con riesgo de desarrollar arritmias perioperatorias se instaure tratamiento profilctico con betabloqueantes122-124, en la actualidad existe controversia con respecto a si las EV y las TVNS deben tratarse durante el periodo perioperatorio124,125, ya que hay que considerar el riesgo de la accin proarrtmica de los frmacos antiarrtmicos126. En pacientes que sufren estas arritmias de forma crnica no debe prescribirse tratamiento, excepto si aumentaran en frecuencia, duracin, se acompaaran de compromiso hemodinmico importante o iniciaran episodios de arritmias sostenidas. El tratamiento se realizar con betabloqueantes, lidocana y procainamida. En los casos sin cardiopata conocida su presencia debe alertar hacia una enfermedad cardiaca oculta, isquemia miocrdica, toxicidad farmacolgica o alteracin fisiolgica importante1. Taquicardia ventricular sostenida (TVS) Las TVS se consideran una arritmia muy grave asociada a una cardiopata estructural muy severa y a48


menudo a una enfermedad importante no cardiaca. Dentro de las cardiopatas se han descrito en la enfermedad crnica coronaria, miocardiopata dilatada e hipertrfica y miocardiopatas infiltrativas. El tratamiento est condicionado por la cardiopata estructural subyacente que a su vez es el factor determinante del pronstico de la arritmia. El tratamiento indicado en la TVS puede ser desde el especfico de la cardiopata incluyndose la revascularizacin coronaria, hasta la administracin de frmacos antiarrtmicos, ciruga antiarrtmica, ablacin con catter, cardioversor-desfibrilador implantable e incluso trasplante cardiaco59. La teraputica adecuada si la TVS es mal tolerada y condiciona una disminucin del nivel de conciencia o hipotensin severa debe ser la cardioversin elctrica sincronizada con una energa inicial de 50-100J, aumentando hasta 360 J en caso de ineficacia1,59,127. Esta pauta puede considerarse como primera opcin en pacientes que estn bajo anestesia general. En situaciones menos comprometidas y en estados conscientes, se realizar tratamiento farmacolgico siendo de eleccin la procainamida IV (dosis de 10-15 mg.Kg-1 infundida a una velocidad de 50 mg.min-1)128. Tambin se han usado con xito el sotalol, la propafenona y la amiodarona. El verapamilo intravenoso no slo es ineficaz, sino que puede ser deletreo incluso en sujetos con presin arterial mantenida durante el episodio129. Cuando el empleo de un primer frmaco no es eficaz, debe considerarse de eleccin la cardioversin elctrica, ya que el uso de varios frmacos antiarrtmicos por va intravenosa, al mismo tiempo, puede potenciar los efectos txicos de cada uno de ellos59. Cuando existen antecedentes de TVS y se precisa ciruga, es primordial el conocimiento de la cardiopata de base, mantener el tratamiento farmacolgico antiarrtmico hasta la intervencin y seguir las recomendaciones anestsicas en caso de que el paciente fuera portador de un DAI (se debe desactivar el modo anti-taquicardia del DAI antes de la induccin de la anestesia, disponer de un desfibrilador externo, y en caso de necesitarlo utilizar la menor energa posible, aplicando las palas a distancia del DAI)130. No existe evidencia de que los anestsicos favorezcan la aparicin de TVS en pacientes con patologa coronaria1. Las arritmias ventriculares graves son poco frecuentes incluso en el postoperatorio de ciruga coronaria114-118. En el contexto de la ciruga no cardiaca se asocian con infarto de miocardio perioperatorio y patologa cardiaca previa 119, siendo muy importante sealar que en un paciente afectado de cualquiera de estas anomalas que vaya a ser sometido a una intervencin, ya sea mayor o menor, tiene que haber un desfibrilador prximo al paciente.49

Taquicardia ventricular polimrfica Est formada por complejos ventriculares cuya morfologa vara latido a latido durante el episodio. Puede ocurrir en: 1) pacientes con cardiopata isqumica, y 2) pacientes con intervalo QT prolongado. La torsade des pointes o taquicardia helicoidal est formada por complejos ventriculares polimorfos cuyo eje gira caractersticamente alrededor de la lnea de base con una frecuencia de 200-250 lpm (Figura 7 B). Cursa en forma de episodios paroxsticos, repetitivos y autolimitados que provocan palpitaciones y sncope, aunque en ocasiones pueden degenerar en fibrilacin ventricular y muerte sbita. Los complejos sinusales precedentes a la taquicardia presentan una marcada prolongacin del intervalo QT >500 ms. Se denomina sndrome de QT largo a la combinacin de un intervalo QT prolongado seguido de paroxismos de taquicardia helicoidal. Este sndrome puede ser de origen congnito o adquirido. El tratamiento de la taquicardia est basado en la correccin de los factores desencadenantes, como las alteraciones electrolticas y la eliminacin de los frmacos que prolongan el intervalo QT, siendo de eleccin, la administracin de magnesio IV, seguido del incremento de la frecuencia cardiaca mediante estimulacin de la aurcula o el ventrculo por un marcapasos transitorio, o por la infusin de isoproterenol, con objeto de acortar el intervalo QT y evitar las arritmias pausa-dependientes. En caso de compromiso hemodinmico grave o si degenera en una fibrilacin ventricular se debe realizar cardioversin/desfibrilacin elctrica19,59,131,132. Conclusiones Las arritmias perioperatorias representan una fuente de morbilidad importante. Aunque son ms frecuentes en pacientes cardipatas y en la ciruga cardiotorcica, tambin se asocian con otras cirugas y ante determinados factores que concurren en el perioperatorio. Es fundamental que el anestesilogo reconozca el impacto fisiolgico que la arritmia est ocasionando en el enfermo y el tratamiento requerido. Una aproximacin sistemtica en el diagnstico, evaluacin de los factores predisponentes, conocimiento del estado funcional y el tratamiento especfico son imprescindibles para el ptimo control del paciente con arritmias durante la anestesia.

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Test de Autoevaluacin 1. Ante un paciente con una taquicardia durante la ciruga: A) Si el QRS es ancho el diagnstico ms probable es el de una taquicardia ventricular. B) La cardioversin elctrica slo est indicada si el paciente est inestable. C) Si el QRS es estrecho e irregular puede tratarse de una fibrilacin auricular. D) Si el QRS es estrecho y la frecuencia auricular es mayor que la ventricular probablemente se trata de una taquicardia por reentrada de la unin aurculo ventricular. E) El verapamil slo se administrar en caso de taquicardia QRS ancho. 2. La fibrilacin auricular (FA): A) Se asocia con cardiopata isqumica e hipertensin arterial. B) Su aparicin como complicacin perioperatoria se asocia estrechamente con la edad del paciente. C) En el manejo perioperatorio de la FA la digoxina es el frmaco de primera eleccin. D) La cardioversin farmacolgica de la FA desminuye el riesgo de complicacin tromboemblica. E) Los frmacos betabloqueantes no estn indicados en la prevencin de la FA en la ciruga cardaca. 3. Las taquicardias reentrantes de la unin aurculo-ventricular: A) Se asocian habitualmente con cardiopata orgnica grave. B) Debido a la participacin del nodo aurculoventricular son sensibles al verapamilo y a la adenosina. C) En el 90% de los casos se diagnostica una va accesoria oculta. D) Las maniobras vagales no son eficaces para su diagnstico.53

E) Si el paciente est inestable se debe realizar cardioversin elctrica sincronizada con una energa inicial de 100 J. 4. Respecto al sndrome de preexcitacin: A) Se denomina Sndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW) a la asociacin de preexcitacin en el ECG y taquicardias paroxsticas. B) Si el sndrome de WPW, se asocia con FA presenta un mejor pronstico. C) La estimulacin simptica se debe evitar durante la anestesia de estos pacientes. D) Si el paciente presenta una taquicardia irregular de QRS ancho no se deben administrar frmacos que frenen la conduccin AV. E) La cardioversin elctrica sincronizada muy raramente est indicada en el tratamiento de las taquicardias del sndrome de WPW. 5. Las taquicardias ventriculares: A) Cuando su duracin es superior a 30 segundos se denominan taquicardias ventriculares sostenidas. B) Las taquicardias ventriculares no sostenidas deben tratarse enrgicamente durante la anestesia ya que degeneran en fibrilacin ventricular. C) El tratamiento de las taquicardias ventriculares sostenidas con inestabilidad hemodinmica se debe realizar con procainamida IV. D) Las taquicardias ventriculares sostenidas durante la ciruga se asocian con enfermedad cardaca previa e infarto de miocardio. E) La taquicardia ventricular polimrfica se asocia con un intervalo QT prolongado. En este test de autoevaluacin el lector debe responder segn considere las afirmaciones verdaderas (V) o falsas (F). Las respuestas correctas se hallan en la pgina 193.183

arritmias sedar

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