litiaza biliara sd postcolecistectomie

Download Litiaza Biliara Sd Postcolecistectomie

Post on 21-Jul-2016

89 views

Category:

Documents

11 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

  • LITIAZA BILIAR

  • Litiaza biliarEste cea mai frecvent patologie biliarEste estimat c 10% din populaia adult are litiaz biliar, i c 1/3 din populaia peste 70 ani va avea acest tip de patologie (1).Pe de alt parte 35% din pacienii cu litiaz biliar vor deveni n timp simptomatici i vor necesita intervenii chirurgicale (2).De 2 x mai frecvent la femei comparativ cu brbaiiFreitas ML et al World J Gastroenterol 2006Schirmer BD et al- J Long Term Eff Med Implants 2005

  • Din punct de vedere al compoziiei chimice:Calculi colesterolici rezultnd din metabolismul colesterolului i al acizilor biliari, mai frecveni (n populaia occidental peste 80% din litiaza biliar)Calculi pigmentari rezultnd din metabolismul bilirubinei

  • Factori de risc pentru litiaza biliar colesterolic (nemodificabili)Sexul feminin, multiparitatea, contraceptivele orale (influene hormonale estrogeni, hipomotilitate vezicular, 1/3 din gravide fac sludge, 2-3% dezvolt calculi) (1)Vrsta avansat datorit creterii saturaiei n colesterol cu vrstaFactori genetici aglomerarea familialValdivieso V et al Hepatology 1993

  • Obezitatea i dispoziia obezitii suprasaturaren colesterol a bileiScderea rapid n greutateHipertrigliceridemiaMedicamentele hipolipemianteDiabetul zaharatHipomotilitatea intestinalDieta srac in fibre vegetale, calciu si viatmina CAbstinena la alcoolFumatul, sedentarismulFactori de risc pentru litiaza biliar colesterolic (modificabili)

  • Grupul etinic Extremul orient, ruralVrstaHemoliza cronicCiroza hepatic de 2-3x mai frecventAlimentaia parenteral total staz datorit lipsei de declanare a secreiei endogene de CCKAfeciunile sau rezeciile ilealeInfeciile sau infestaiile biliareFactori de risc pentru litiaza biliar pigmentar

  • Din punct de vedere clinic 1) Litiaza biliar asimptomatic

    2) Litiaza biliar simptomatic

  • Litiaza biliar asimptomatic Se caracterizeaz prin depistarea incidental a calculilor biliari, la pacieni fr simptome abdominale sau care prezint simptome nelegate de aceast patologie. Diagnosticul este cel mai frecvent ecografic, n cadrul unei examinari ecografice de rutin sau pentru alt patologie abdominal, sau, ocazional, prin palparea intraoperatorie a vezicii biliare.WGO Practice Guideline: Asymptomatic Gallstone Disease

  • Litiaza biliar simptomatic Prezena colicilor biliare frecvente sau a complicaiilor caracterizeaz litiaza biliar simptomatic.WGO Practice Guideline: Asymptomatic Gallstone Disease

  • Colica biliarTermen nlocuit tot mai des de termenul de durere biliarDurere vie, uneori paroxistic, durata de obicei peste 15-30 min, localizat n epigastru sau hipocondrul drept, declanat de prnz bogat n grsimi sau alimete colecistochinetice, cu iradiere interscapulovertebral sau n omoplatul drept, epigastruSe poate nsoi de greuri, vrsturi alimentare sau bilioase, transpiraii, subfebriliti sau febr

  • Pe de alt parte, muli pacieni care prezint litiaz biliar, consider c orice simptom abdominal este generat de calculii biliari. Astfel, pot prezenta dureri abdominale discrete asociate cu balonare, tulburri de tranzit, simptome care sunt asociate de fapt colonului iritabil, sau epigastralgii asociate cu greuri, ca n cazul unei dispepsii funcionale. De multe ori ns, mai ales n faa unui tablou clinic destul de colorat, este greu de stabilit dac simptomele sunt sau nu generate de litiaza biliar. WGO Practice Guideline: Asymptomatic Gallstone Disease

  • Din punct de vedere al localizrii, litiaza biliar se mparte n:Litiaz biliar vezicular;Litiaza cii biliare principale;Litiaza intrahepatic: calculii intrahepatici sunt rari, de multe ori asimptomatici, dar pot genera colici, angiocolit - complicaia cea mai frecvent.

  • Ecografia transabdominal este cea mai utilizat metod de screening pentru acest tip de patologie.

    Acurateea ecografiei pentru diagnosticul de litiaz biliar este de pn la 96% (4). Litiaza biliar4. Zeman R. Cholelithiasis and cholecystitis. In Gastrointestinal Radiology 1994

  • Litiaza biliarImagini hiperecogene cu con de umbr posterior n colecistMobile cu modificarea poziiei pacientuluiPot fi dificil de vzut cnd sunt miciSemnul cochiliei vezic biliar umplut cu calculi

  • Litiaza biliarDificil de diagnosticat cnd calculii sunt mici.Numrul i dimensiunea calculilor nu pot fi estimate corect prin ecografie. Vezica biliar umplut cu calculi realizeaz aspectul de cochilie, uor de confundat cu aerul din tubul digestiv pentru un examinator mai puin experimentat.Prezena unui calcul blocat infundibular realizeaz hidropsul vezicular, diagnostic de asemenea dificil!Limitele metodei datorate lipsei de fereastr ecografic sau obezitii, etc.

  • Calcul blocat infundibular HidropsColecist > 10/3 cmPentru diagnosticul diferenial cu un colecist mare folosim testul Boyden ecograficLitiaza biliar

  • Istoria naturalCalculii asimptomatici au risc de a deveni simptomatici de 2-5% anual n primii 4-5 ani de urmrire, i produc complicaii sub 1% pe an.2/3 din pacienii asimptomatici rmn asimptomatici i la 20 ani de la descoperireRisc de a deveni simptomatici vrsta tnr, obezitatea, sex femininSama C. Et al Semin Liver Dis 1990

  • Complicaiile apar cel mai frecvent n litiaza biliar simptomaticRiscul de a face complicaii este de 2-3% pe anComplicaii: colecistita acut, angiocolita acut, hidrops vezicular, ileus biliar, litiaza coledocian, icter obstructiv, neoplasmul de vezic biliar, pancreatit acut biliarSama C. Et al Semin Liver Dis 1990

  • Un studiul italian (GREPCO), sugereaz c rata anual a complicaiilor este de 0,3 1,2%, dac litiaza biliar a fost iniial asimptomatic i de 0,7 - 2% pe an, dac litiaza biliar a fost iniial simptomatic. Pe de alt parte, riscul de a dezvolta neoplasm de vezic biliar, n cazul calculilor biliari, este n unele studii de 0,3% (n cazul litiazei cu o evoluie de peste 30 ani), iar n alte studii de 0,25% pentru femei i respectiv de 0,12% pentru brbai, pentru o perioad de timp similar. Unele studii sugereaz c riscul este mai mare pentru calculii de peste 3 cm. WGO Practice Guideline: Asymptomatic Gallstone Disease

  • Care sunt riscurile unei colecistectomii?Per global, mortalitatea la colecistectomie variaz ntre 0,14 - 0,5% n diverse studii, n funcie de vrsta i comorbiditile pacienilor luai n studiu. Studii din literatur au ridicat suspiciunea c riscul de cancer colorectal ar crete la femeile colecistectomizate, dup aproximativ 15 ani de la intervenie. Colecistectomia favorizeaz, de asemnea, refluxul gastroesofagian biliar i apariia diareei. Toate aceste date susin conduita actual care recomand intervenia chirurgical, respectiv colecistectomia, doar la pacienii simptomatici sau n cazul anumitor complicaii.WGO Practice Guideline: Asymptomatic Gallstone Disease

  • Colecistita acutCea mai frecvent complicaie a litiazei biliareApare la aprox. 1/3 din pacienii cu litiaz biliar (1).95% din cazuri sunt datorate obstruciei litiazice a infundibulului sau a ductului cistic. Prezena litiazei biliare ecografic asociat cu semnul Murphy ecografic pozitiv are o valoare predictiv pozitiv de 92% (2)Laing FC in Diagnostic Ultrasound 1998Ralls PW et al- Radiology 1985

  • Colecistita acutPeretele vezicii biliare ngroat (6-8 mm) cu aspect de sandwichCteodat sprncean de lichid inflamator an/hipoecogen n jurul vezicii biliareDe obicei prezent litiaza biliar cu calculi mobili sau blocai infundibularSemnul Murphy ecografic pozitiv

  • Colecistita acut acalculoasColecistita acut acalculoas (fr evidenierea calculilor sau a sludgeului) reprezint 2-15% din toate cazurile de colecistit acutApare la pacieni critici, dup chirurgie cardiac, traume severe, arsuri, post total prelungit, nutriie parenteral sau seps.Principala metod de diagnostic ecografiaDiagnostic mult mai dificil Sigur este colecistit acut acalculoas sau nu vedem calculul biliar?!Shridhar Ganpathi I et al - HPB (Oxford), 2007

  • RMNul poate fi util pentru c vizualizeaz att colecistul ct i cile biliare Are sensibilitate mai mare comparativ cu ecografia pentru diagnosticul de colecistit acutCatalano OA et al - Radiographics. 2008Zins M et al - J Radiol. 2006 Hakansson K et al - Acta Radiol 2000

  • Fistula biliarSe asociaz n 90% din cazuri cu litiaza biliar. Inciden aprox. 0.3%.

    Duzgun AP et al World J Gastroenterol 2007

  • Litiaza coledocianCea mai frecvent cauz de icter obstructivDilatri de ci biliare intrahepaticeCBP dilatat deasupra de obstacolUnul sau mai muli calculi evideniabili n coledocul distal imagini hiperecogene rotunde sau ovalare cu con de umbr posterior

  • Icterul obstructivDuctele biliare intrahepatice dilatate, vizibile, nsoind ramurile venei porte, realiznd semnul evii de puc, sau semnul dublului canaln funcie de nivelul obstruciei putem avea dilatri de ci biliare intrahepatice n ambii lobi sau doar ntr-un singur lobn zona central a ficatului apare aspectul de pianjenDiagnosticul diferenial duct biliar vas se poate face cu ajutorul Power Doppler

  • Diagnosticul ecografic de icter obstructiv este bazat pe vizualizarea ductelor biliare dilatate, sensibilitatea fiind de 87% iar specificitatea de 99% (1) [n unele studii 91% (2)].Localizarea nivelului obstruciei este posibil n 90% din cazuri iar stabilirea naturii obstruciei n 70% din cazuri (2).MRCP, EUS, ERCP (terapie).Cooperberg PL et al Radiology 1980Liu TH et al Ann Surg 2001Laing FC Radiology 1986Obstrucia biliar

  • Sensibilitatea ecografiei pentru detecia litiazei coledociane este de 70-75% (1)Apar dificulti cnd calculii sunt localizai distal, n poriunea intrapancreatic a coledocului CTul este metod diagnostic alternativ cu o sensibilitate de 80% i o specificitate 100% (2)MRCP este o metod superioar cu o sensibilitate de 81-100% i specificitat