ingrijirea bolnavului cu litiaza biliara

7/30/2019 Ingrijirea Bolnavului Cu Litiaza Biliara

1/54

COALA POSTLICEAL SANITAR

ALEXANDRIA

LUCRARE DE DIPLOM

Tema lucrrii: NGRIJIREA BOLNAVULUI

CU LITIAZ BILIAR

Coordonator:

Roat Marian

Candidat:

Predica Cornelia


2/54

AUGUST 2006


3/54

Moo:

Sntatea reprezint comoara cea mai

de pre i cea mai uor de pierdut.

Totui, cel mai prost pzit.

R. Augier


4/54

CUPRINS:

INTRODUCERE


5/54

Cap. I. NOIUNI DE ANATOMIE I FIZIOLOGIE.

1. Anatomia catului.2. Anatomia veziculei biliare.3. Fiziologia veziculei biliare.

1.3.1. Bila. Proprietile i compoziia bilei.

1.3.2. Rolul srurilor biliare n digese.

1.3.3. Mecanismul secreie biliare. Eliminarea bilei.

1.3.4. Reglarea secreiei i excreiei biliare.

1.3.5. Funciile veziculei biliare.

1.3.6. Funciile cii biliare principale.

Cap. II. PATOLOGIA LITIAZEI BILIARE.

2.1 Deniie.

2.2 Inciden. Factori eologici i favorizani.

2.3 Eopatogenie.

2.4

Simptomatologie i examen obiecv.

2.5 Invesgaii de laborator.

2.6 Diagnoscul poziv.

2.7 Diagnoscul diferenial.

2.8 Complicaii.

2.9 Tratament.


6/54

2.10 Evoluie. Pronosc.

Cap. III. METODE DE INVESTIGARE

1. Colecistograa.2. Colangiograa.3. Tubajul duodenal.4. Tubajul duodenal minutat.5. Ecograa.6. Alte metode de invesgare.

CAP. I. NOIUNI DE ANATOMIE I FIZIOLOGIE

1.1. ANATOMIA FICATULUI

Ficatul este cea mai mare gland anex a tubului digesv abdominal i din corpul uman, att n perioada de dezvoltare embrional i fetal ct i

la adult.

Are mulple funcii:

funcia de producere a bilei;


7/54

funcii metabolice mulpleo prelucrarea substanelor absorbite prin mucoasa intesnal;

funcia hemodinamico intervinen distribuia masei circulatorii sangvine din organism, reparznd i depozitnd snge dup necesiti, de aici rezult

c greutatea sa este variabil la omul viu, ea ind de 1/50 din greutatea corpului la adult.

Ficatul este o gland de constuie elasc, iar dimensiunile sale sunt variabile nraportcu vrsta i cu pul constuional 22-25 cm diametrul

transversal, 15-22 cm diametrul antero-posterior, 5-10 cm diametrul vercal (nlime ).

Situaie topogric

Ficatul este situat n etajul abdominal supramezocolic sub bolta diafragmac unde ocup loja hepac delimitat superior, posterior, lateral i

anterior de muchiul diafragm, iar inferior decolonuli mezocolonul transvers.

Ficatul se proiecteaz pe peretele anterior al abdomenului n regiunea hipocondrului drept, n partea superioar a epigastrului i partea stng a

hipocondrului stng. Loja hepac comunic larg cu loja gastric.

Ficatul este delimitat superior de o linie care trece prin coasta a v -a de partea dreapt i coboar oblic spre stnga i inferior de o linie ce unete

rebordul costal drept la nivelul coastei a XI-a cu cel stng la nivelul coastei a VIII-a trecnd pe sub apendicele xifoid.

Posterior se proiecteaz pe ulmele trei vertebre lombare.

Conguraia extern

Ficatul este un avoid secionat oblic, cu extremitatea mare orientat la dreapta i fa convex superior.

Are dou fee:

- superioar (convex) sau faa diafragmac;

- inferioar (plan sau faa visceral)


8/54

Are dou margini:

- inferioar, ascuit care nu depete rebordul costal drept;

- posterioar, rotunjit nraportcu diafragmul.

Pe faa diafragmac a catului, peritoneul trece de pe cat pe diafragm, formnd o plic sagital numit ligamentul falciform sau suspensor care

conine n el ligamentul falciform sau suspensor care conine n el ligamentul rotund al catului care marcheaz limita anatomic dintre lobul

drept i stng.

Faa visceral are 2 anuri, anul anul sagital drept i sagital stng mprite ecare n dou jumti printr-un an transversal.

Raporturi

Faa diafragmac vine nraportprin diafragm cu baza plmnului drept, inim i pemcard care la nivelul lobului stng formeaz impresiunea

cardiac a catului .

Faa visceral vine nraportcu rinichiul drept, glanda suprarenal dreapt, duoden, exura dreapt acolonului, faa anterioar a stomacului i

esofagului abdominal. Toate acestea las pe faa visceral impresiuni cu acelai nume.

Segmentaia catului

Limita real ntre lobul stng i lobul drept este linia ce trece pe faa visceral prin fosa veziculei biliare i anul venei cave inferioare, iar pe faa

diafragmac limita se proiecteaz la dou laturi de deget la dreapta ligamentului falciform.

Lobul stng are un segment lateral i altul medial ce se nnde ntre cele dou anuri sagitale cuprinznd lobul ptrat i caudat.

Lobul drept este alctuit dintr-un segment anterior i unul posterior, limita dintre ele ind sura segmentului drept.

Fiecare din cele patru segmente are cte un pedicul segmentar, format din ramura segmentar, un canal biliar segmentar, o ramur segmentar a

venei porte, n sura segmentului drept se gsete vena hepac dreapt, iar n cea stng, vena hepac stng.

Structura microscopica a catului. Ficatul este un organ intraperitoneal acoperit cu peritoneul visceral hepac i este alctuit dintr -o strom

conjuncv i din celule hepace. Stroma conjuncv cuprinde o membran de nveli (Capsula Gilsson) din care pleac septuri conjuncve n

interiorul parenchimului hepac care delimiteaz nuiti mai mici numite lobuli hepaci.


9/54

Unitatea structural i funcional a catului este lobului hepac format din celule hepace numite hepatocite, capilare sinusoide care provin din

ramicaiile cenei parte i converg ctre vena contralobular sau central i din canalicule biliare.

Hepatocitele sunt dispuse sub form de plci celulare anastomozate ntre ele, ce formeaz o reea tridimensional, cu dispoziie radical ctre

vena central.

n ochiurile acestei reele se a capilarele sinusoide. ntre feele celulare care vin n contact se a canaliculele biliare intrahepace care nu au

perei proprii i n care hepatocitele i vars produii de secreie (bila). Ctre periferie i formeaz peretele propriu numit colangiol. Aceste

canalicule biliare se connu cu canalele intralobulare care se vars n mai multe canale interlobare.

Pereii capilarelor sinusoide sunt formai din celulelitoralesau Kuper ce aparin sistemului reculoendotelial (macrofage) cu funcie fagocitar

i cu rol metabolic pentru c ele ncep transformarea metabolic a substanelor luate care este connuat de hepatocite.

La periferie spaiul dintre doi sau trei lobuli nvecinai se cheam spaiulportalinterlobular, de unde pleac o ramur interlobular a venei porte,

una a arterei hepace i un canal biliarinterlobular, limface i nervi.

Ramurile-interlobulare ale venei porte se ramic i se deschid ntr

-un capilar sinusoid periportal n care se deschide vena centrolobular, care

reprezint captul de origine al venelor hepace care transport sngele din cat n vena cav inferioar. Toate vasele, arteriale, venoase din

lobul au snctere la nivelul ecrei ramicaii care regleaz uxul sanguin n cat.

Vascularizaia i inervaia catului

Vascularizaia nutriv este dat de artera hepac, ramur a arterei celiace care aduce la cat sngele oxigenat i la nivelul nilului se ramic

ntr-o ramur lobar dreapt i alta stng iar aceasta n ramuri segmentare, ulmele ramicaii ind ramurile din spaiile portale.

Vascularizaia funcional este asigurat de vena port care adun sngele venos din tot tubul digesv sub diafragmaci care la nivelul hilului

hepac d o ramur lobar dreapt i alta stng, din care pleac ramurile segmentare, ulmele ei ramicaii capilarizndu -se n lobul dnd

natere capilarelor sisnusoide.

Sngele venos al catului este drenat n vena cav inferioar prin venele hepace: dreapt, medie i stng; originea lor ind n venele centrale la

nivelul lobulului hepac, unde se vars capilarele sinusoide, cele 3 vene hepace.

Limfacele catului dreneaz limfa spre ganglionii hepaci i celiaci pentru faa inferioar i n cei sternali, mediasnali anteriori i

pancreocolienali pentru faa diafragmac.


10/54

Inervaia este asigurat de bre care mpreun cu artera hepac vin din plexul celiac i din bre parasimpace din nervul vag.

Cile biliare intrahepace i extrahepace

Cile biliare intrahepacencep din canaliculele biliare intralobulare care se connu cu canalele din spaiul port i apropierea hilului din

conuena lor se formeaz un canal drept i unul stng , iar prin unirea acestor dou canale rezult canalul hepac comun.

De aici, ncep cile biliare extrahepace care sunt reprezentate de calea biliar principal care rezult din unirea canalului hepac comun cu

canalul coledoc i care transport bila n duoden i de vezicula biliar care este de fapt un rezervor de bil care prin canalul cisc se vars n

coledoc i prin care vezicula biliar se leag de calea biliar principal.


11/54

1.2 ANATOMIA VEZICULEI BILIARE

Vezicula biliar (fesica fellea sau colecistul) este un divercul biliar care constuie un organ de depozit i concentrare a bilei. Secreia biliar a

catului este connu ns evacuarea ei n intesn este ritmat de perioade digesve, n perioada interdigesv bila este depozitat n vezicula

biliar unde se concentreaz de aproape dou zeci de ori prin absoria apei i a srurilor anorganice, volumul de bil secretat pe o perioad de

mp adaptndu-se capacitiiredusea veziculei biliare.

Vezicula biliar este situat n fosa veziculei biliare de pe faa visceral a catului n segmentul anterior al anului sagital drept.

Este un organ cavitar avoid, n form de par sau piriform cu o lungime medie de 8-10 cm i o grosime de 3-4 cm i are trei poriuni:

fundul veziculei biliare este poriunea mai dilatat i este orientat spre marginea inferioar a catului care prezint la acest nivel oincizur. Se priecteaz pe peretele anterior al abdomenului la locul unde ntlnete carlajul coastei a XI-a, cnd volumul ei crete n

cazuri patologice;

corpul veziculei biliare connu fundul veziculei biliare n direcie ascendent i spre hil. Faa care privete spre cat ader de aceastaprintr-un mezou numit mezocit. Faa opus sau liber a veziculei biliare vine n raportcucolonultransversal i cu partea superioar i

descendent a duodenului;

colul veziculei biliare este o dilataie conic ce se connu cu canalul cisc. n unghiul dintre corp i col cu deschidere spre stnga, segsete deseori, un ganglion Mascagni limfac.

Structura veziculei biliare

Peretele este format din 4 straturi: La exterior se gsete tunica seroas, iar pe fa lipit de peritoneu, esut conjuncv. Sub peritoneu se a

stratul subseros care este un spaiu de clivaj cu vase i nervi, pe care l folosesc chirurgii n colecistectomii.


12/54

Malformaiile biliare congenitale pot severe, incompabile cu viaa. Cele minore rmn asimptomace, dar destul de frecvent evolueaz cu

simptome dispepce biliare.

Anomaliile cgate sunt consecine ale altor afeciuni biliare (inamaii, liaz, etc.).

Anomaliile veziculei biliare

Anomaliile de form sunt diagnoscate colecistograc: vezicul bilobat, vezicul n ceas de nisip, n bonet frigian, vezicul septat, etc. Staza

i inamia datorit dicultilor de evacuare pot favoriza apariia calculilor.

Diverculii veziculei biliare-simptomaci cnd se complic cu inamaie sau liaz.

Anomaliile de poziie. Acestea pun probleme deosebite n cazul interveniei chirurgicale pentru liaz complicat, frecvent ntlnit.

Vezicula biliar poate situat intrahepac, transvers, sub lobul hepac stng, n ligamentul falciform, suprahepac, subcutanat etc.

Anomaliile infundibulocisce sunt mai des congenitale (cuduri ale ciscului, lumen ngust etc.), mai rar secundare unor aderente inamatorii sau

stenozei i brozei ciscului.

Evolueaz cu simptome datorate diskineziei.

Anomaliile de numr. Colecistul dublu poate avea un singur canal cisc sau dou canale separate. Simtomatologia se datoreaz complicaiilor

(inamaie, liaz) i diskineziei asociate.

Colecistul triplu este o raritate. Agenezia veziculei biliare nu produce perturbri digesve i poate nsoit de dilataia compensatorie a cilor

biliare.

Urmeaz tunica muscular care este o tunic bromuscular, deoarece brele musculare netede dispuse mai mult transversal fa de axulveziculei se intersecteaz cu bre conjuncve i elasce. Spre interior brele musculare au o dispoziie plexiform. Vezicula biliar nu posed

submucoas, deoarece tunica mucoas cu stratul ei profund este aezat direct pe tunica muscular. Mucoasa formeaz o serie de cute numite

plicile tunicii mucoase ale veziculei biliare.

Vascularizaia i inervaia cilor biliare


13/54

Vascularizaia cilor biliare. Vezicula biliar are ca sursa arterial principal, artera cisc care are originea n ramura dreapt a arterei hepace

proprii. Ajunge la colul veziculei biliare i se ramic:

- ramura anterioar care irig peretele vezicii pe faa peritonal;

-ramura posterioar care irig peretele corespunztor fosei veziculei biliare.

Aceste dou ramuri se anastonozeaz la nivelul fundului veziculei biliare. Venele de pe faa aderent se vars n ramurile intrahepace ale venei

porte, iar venele din peretele nvelit n peritoneu formeaz o singur ven cisc, care se vars n vena por sau mai frecvent n ramura sa lobar

dreapt.

Venele cii biliare principale formeaz un plex venos pericoledocian care dreneaz n vena port i n auenii si.

Limfacele dreneaz limfa asel:

- cele din partea aderent dreneaz parial limfa spre limfacele din regiunea nvecinat catului;

-cele din restul peretelui merg spre un ganglion al colului veziculei biliare i n ganglionii hepaci de la nivelul pediculului hepac.

Limfacele sunt tributare ganglionilor hepaci biliari.

Inervaia cilor biliare. Funcia complex a cilor biliare este reglat pe cale nervoas i umoral.

Inervaia este asigurat de bre vegetave (simpace i parasimpace) care vin din plexul hepac anterior i posterior. Din plexul anterior pleac

bre pentru canalul cisc i vezicula biliar, iar din cel posterior ramuri pentru coledoc i canalul hepac comun. Cile biliare conin i o serie de

bre aferente cu teac de mielin care conduc smulii dureroi de la acest nivel.

Canalul hepac se unete cu canalul cisc formnd canalul coledoc, care mpreun cu vena port i artera hepac formeaz pediculul hepac.

Canalul coledoc are o poriune supraduodenal care lipsete cnd ciscul i hepacul se unesc spre a forma coledocul, urmeaz o poriuneretroduodenal situat napoia prii superioare a duodenului, apoi o poriune retropancreac dinapoia capului pancreasului i care se vars n

ampula Vater sau ampula hepato-pancreac mpreun cu canalul pancreac Wirsung.

Ampula se deschide n duoden la nivelul papilei duodenale mari. n partea terminal a celor dou canale, respecv a ampulei Vater se a

sncterul Oddi.


14/54

1.3 FIZIOLOGIA VEZICULEI BILIARE

1.3.1. Bila

Proprietile i compoziia bilei

Secreia biliar (bila) reprezint produsul acvitii exocrine a catului, n 24 h catul produce aproximav 800 ml bil.

Proprietile bilei. Bila are gust amar i un miros aparte. Culoarea ei este n funcie de provenien:

- bila vezicular are culoarea nchis, castanie i este cunoscut sub denumirea bilei B;


15/54

- bila coledocian are culoarea galben-aurie i este cunoscut sub denumirea bilei A;

- bila hepac este clar i este cunoscut sub denumirea de bil C.

Bila are o densitate cuprins ntre 1,010-1,035, bil vezicular avnd densitatea mai mare, pH

-ul din canalul coledoc i hepac variaz ntre 7,4

-8

iar pH-ul celei veziculare ntre 6 i 7, deci slab acid.

Presiunea osmac a bilei este egal cu cea a plasmei (300 mOsm/1).

Bila este un lichid alcalin, nu este un suc digesv propriu-zis, deoarece nu conine enzime, dar totui deine un rol important n special n digesa

lipidelor, prin acizii biliari.

Compoziia bilei difer dup proveniena sa.

Bila secretat de cat (bila hepac) conine 97% ap, 3% reziduu uscat, nu conine mucus. Bila vezicular este mult mai concentrat, are 58%

ap, 15% reziduu i conine mucus.

Bila reprezint o cale de excreie pentru anumii constueni chimici care constuie reziduu uscat i anume: pigmeni biliari, colesterolul,

anumite droguri (fenolalein i sruri iodate) proprietate care st la baza opacierii cilor biliare i a colecistului.

Principalii constueni chimici ai bilei sunt: acizii biliari, mucusul pigmenii biliari, colesterolul i fosfolipidele.

Acizii biliari reprezint factori prin care bila intervine n digese. n bil se gsesc patru acizi biliari, care intr n constuia vitaminei D, a

colesterolului i a hormonilor steroizi: acidul colic, acidul deoxicolic, acidul chenodeoxicolic , acidul litocolic. Ace acizi sunt conjugai n celula

hepac cu glicocolul i taurina formnd acidul glicolic i de la acidul taurocolic, iar acea n mediul alcalin biliar formeaz sruri de Na i K,

forme sub care se elimin n duoden (gliconatul de Na i taurocolatul de Na). Taurina provine din cistein. Acidul colic provine din colesterol.

Rolul cel mai important al acizilor biliari se exercit n absorbia lipidelor i a vitaminelor liposolubile. Acizii biliari exercit o intens aciune

smulant asupra biligeneziei, deci are aciune colerec.

Srurile biliare sunt supuse unei circulaii enterhepace, 90% din srurile biliare eliminate prin bil provin din acest ciclu, 10% ind sintezate,

ntreruperea circulaiei nu scade coninutul acestora n bil ceea ce demonstreaz existena unui mecanism reglator al sintezei.

Srurile biliare exercit importante i mulple roluri n digesa i absorbia lipidelor, prin aciunea tensioacv producnd emulsionarea

lipidelor oferind o suprafa mai mare pentru aciunea lipazelor.


16/54

Srurile biliare acveaz lipaza pancreac, dar nu i pe cea intesnal.

Lipsa bilei din intesn duce la pierderea prin scaun a 2/3 din lipidele ingerate, iar n cazul unei absene prelungite apar hipovitaminoze complexe.

Pigmenii biliari sunt produi de eliminare a catabolismului hemoglobinei, lund natere din Hb pus n libertate prin distrugerea globulelor roii

la nivelul catului. Ei au un rol ziologic dau culoarea galben-verzuie a bilei i culoarea caracterisc materiilor fecale.

Pigmenii biliari sunt bilirubina i biliverdina. Biliverdina se a n bila uman n cantate mic, constuind principalul pigment din bila psrilor.

Bilirubina ia natere prin descompunerea normal a Hb (colorantul globulelor roii) i este o substan de culoare brun-verzuie. Aceasta trece n

snge, apoi n cat de unde este eliminat n bil.

n snge bilirubina se gsete n canti mici sub forme:

- bilirubina direct sau conjugat cu valoarea normal de 0,2 mg%;

- bilirubina indirect sau neconjugat cu valoare normal ntre 0,8-1 mg%.

Cnd bilirubina din snge depete limitele normale ea trece n urin, imprimndu -i acesteia o culoare brun-rocat. n cazul unor obstacole n

eliminarea bilei sau n boli de cat, concentraia plasmac a pigmenilor biliari crete i acea coloreaz intens urina i esuturile dnd icter.

Prin urin se elimin zilnic 1-2 g pigmeni biliari, iar prin materiile fecale 150 mg.

Colesterolul se gsete n proporie de 1-2% avnd provenien exogen (alimentar) i endogen (metabolic). Se absoarbe cu uurin din

intesn dac exist i suc pancreac necesar pentru eliminarea i solubilizarea sa.

Ficatul sintezeaz din colesterol, acizii biliari pe care i elimin prin bil n intesn. Ficatul elimin o anumit cantate de colesterol prin bil, iar

restul este ulizat pentru formarea lipoproteinelor cu densitate mai mic.

Sub forma diferitelor puri de lipoproteine, colesterolul este descrcat n circulaie unde este extras i ulizat de celule.


17/54

1.3.2. Rolul srurilor biliare n digese

Bila are un rol important pentru digesa i absorbia lipidelor.

Dei bila nu conine fermeni digesvi (enzime) prin prezena srurilor biliare ea capt o funcie digesv. Srurile biliare sunt substane

tensioacve, ele scad tensiunea supercial a picturilor de grsime i favorizeaz emulsionarea lor.

La nivelul intesnului subire, srurile biliare formeaz cu acizii grai insolubili n ap, complexe coleinice i micelii hidrosolubile care pot traversa

uor membrana celulelor intesnale. Este favorizat, asel absoria lipidelor i a vitaminelor liposolubile.

Complexele coleinice ajunse n enterocit sunt desfcute n acidul n acidul gras ce va convert n trigliceride i sarea biliar care trece n sngele

port i se rentoarce la cat, de unde este nou excretat. Acesta este circuitul hepato -entero-hepac de economisire a srurilor a srurilor biliare

pentru a cror sintez se cheltuiete energic.

Srurile biliare au i rolul de a smula peristalsmul intesnal, secreia biliar a catului, adic funcie colerec i rolul de a preveni putrefacia

proteinelor n intesnul gros adic rol anputrid.

Ele solubilizeaz i colesterolul i mpiedic mpreun cu fosfolipidele apariia de calculi biliari. Pentru a menine colesterolul n bil n stare de

solubilitate este necesar ca raportul sruri biliare/colesterol s e de 20/1.

1.3.3. Mecanismul secreiei biliare. Eliminarea bilei

Bila format connuu n celulele parenchimatoase hepace i n celulele Kuper ajunge prin canalul hepac i canalul cisc n vezicula biliar de

unde este eliminat intermitent n funcie de alimentaie prin canalul coledoc n intesn.

Rolul determinant n mecanismul de eliminare intermitent a bilei estendeplinit de contraciile veziculei biliare i de relaxarea sncterului Oddi

care const ntr-o ngroare a musculaturii circulare la auena canalului coledoc n ampula Vater.


18/54

n perioadele interdigesve coledocul este contractat iar presiunea depete 50-70 mm Hg. Bila nmagazinat n vezicula biliar se concentreaz

prin reabsoria apei i srurilor minerale, putndu-i reduce volumul de 10 ori.

Se adaug n schimb mucus excretat de mucoasa veziculei, bila vezicular devenind asel mai vscoas datorit mucusului. Eliminarea bilei este

produs de contracia veziculei biliare i relaxarea sncterului coledocian.

Vezicula se contract ritmic de 2 ori pn la 6 ori pe minut. Se produce asel o cretere a presiunii din vezicul i din canalele hepace pn la

250-300 mm Hg care echivaleaz presiunea secreiei biliare i secreia nceteaz, fenomen care nu are loc n condiii normale pentru c sncterul

Oddi cedeaz.

Cauza declanatoare a expulziei bilei n duoden n condiii normale, este reprezentat de alimentaie. Cantatea i calitatea bilei evacuate,

depinde deci de felul alimentaiei, coleistokinecele cele mai eciente sunt reprezentate de grsimi: glbenuul de ou, untul, smntna, acidul

oleic, lecina, uleiul de olive, de cocos, de cat, de morun.

Proteinele, mai ales carnea posed i ele un rol colecistokinec.

Glucidele sunt lipsite de acest efect, iar laptele prin coninutul su n grsimi smuleaz secreia biliar i modic ritmul evacurii veziculare.

1.3.4. Reglarea secreiei i excreiei biliare


19/54

Funcia de excreie a bilei se numete colerez, iar factorii care o smuleaz se numesc factori colereci. Funcia de excreie a bilei din vezicula

biliar se numete colagog i este smulat de substane colagoge.

Reglarea acestor dou procese se face conjugat prin mecanismul neuroumoral.

Mecanismul nervos este asigurat de centrul de bilosecretor din bulb care prin intermediul vagului excit colereza i funcia colagog a veziculeibiliare.

Exist i un mecanism nervos local de evacuare a bilei.

n perioada dintre mese sncterul Oddi este de 30 cm, n momentul ptrunderii alimentelor n duoden are loc prin reexe locale i generale

relaxarea sncterului Oddi i contracia peretelui vezicii cu eliminarea bilei.

Sistemul nervos simpac are efecte opuse, determinnd relaxarea vezicii i contracia sncterului Oddi.

Mecanismul umoral const n aciunea unor substane asupra secreiei i excreiei biliare. Efecte colerece au srurile biliare i hormonii

duodenali ca hepatocrinina. Secreia acestor hormoni este smulat de alimente grase ca smntna, glbenuul de ou, etc

Efecte biliogene au hormonii duodenali, colecistokinina i pancreazinina.

Secreia colecistokinina este determinat de contactul mucoasei duodenale cu HCI i cu diverse alimente cu coninut lipidic i difer de

pancreazinina prin faptul c nu inueneaz secreia pancreac. Glucidele inhib secreia biliar.

Exist i substane farmacodinamice cu rol asupra motricitii veziculare:

- acelcolina provoac o contracie vezicular puternic, accentuat de ezerin i diminuat de atropin;

- histamina are efect asemntor cu acelcolina;

-secrena are aciune modest, dar sigur;

- cauruleina pare a avea o aciune de contracie a veziculei biliare i relaxare a sncterului Oddi;

- morna, nicona, izoprenalina, adrenalina, noradrenalina, gastrina, nu au rol asupra motricitii veziculare.


20/54

1.3.5. Funciile veziculei biliare

Bila este secretat de cat connuu n cantate de 1-2 l/zi, variind n funcie de circulaia srurilor biliare i de aciunea diferitelor substane

asupra colerezei.

1. Funcia de concentrare este cea mai important i se datoreaz n primul rnd capacitii de absorbie a epitelului vezicular. Vezicula biliar are

capacitatea de a nmagazina 8 moli de acizi biliari, ceea ce corespunde la 3 g de acid colic. Funcia de concentrare se realizeaz prin procesele de

transport acv al electroliilor. Mucoasa vezicular este mai permeabil pentru caoni, dect pentru anioni. Alte substane absorbite la nivelul

epiteliului vezicular sunt substane liposolubile de pul bilirubinei libere, acidul chenodexiocolic, fosfolipide. Pigmenii biliari i srurile biliare se

absorb n mic msur, absorbia lor crete n condiii patologice ca: inamaia sau iritaia veziculei.

2.Funcia secretorie const n secreia de glicoproteine, predominant la nivelul colului veziculei cunoscui sub denumirea de mucus, mucine,

mucoproteine, mocopolizaharide, glicoproteine. Acestea sunt de fapt proteine bogate n glucide. Cantatea secretat este cea de 20ml/zi

crescnd n liaza vezicular.

3.Funcia motorie const ntr-o acvitate spontan, ritmic i lent a veziculei care asigur o presiune de 10 -30 mm ap n perioadele de

repausale rezervorului biliar.

1.3.6. Funciile cilor biliare principale

I. Funcia de concentrare. Mucoasa coledocului este dotat cu capacitatea de absorbie asemntoare celei a veziculei biliare, asel nct ntre

cele dou prnzuri cnd bila hepac stagneaz n coledoc are loc concentrarea acesteia cu creterea bilirubinei la 6 -13 mg fa de 3-5 mg n bila

hepac.

II. Funcia secretorie const n secreia mucusului de ctre glandele mcoase ale epiteliului canaliculelor care n lumenul coledocului se va

amesteca cu bila stagnat.


21/54

III. Mobilitatea ci biliare principale. n aceast armaie prerile sunt mprite unii susin doar existena unor micri peristalce ale extremitii

inferioare vateriene a coledocului, iar alii c contraciile pariale sau totale hepatocoledociene precum i funcia sncterian a hepacului

comun au rol important n excreia biliar.

IV. Acvitatea sncterului Oddi const ntr-o acvitate bazat pe deschidere (diastol) i nchidere (sistol), ritmic uneori ntrerupt de contracii

violente. Creterile de presiune produc alungirea celor dou faze, perturbnd aceast acvitate.

Cap. II. PATOLOGIA LITIAZEI BILIARE

2.1. Deniie

Liaza biliar se denete ca ind prezena de calculi n vezicula biliar i cile biliare intrahepace i extrahepace.

Aceast boal este frecvent la toate vrstele i anume la 10-15% n populaia adult, dar cu predilecie apare la sexul feminin, datorit diferenei

de compoziie a bilei.


22/54

Liaza biliar este cunoscut i n alte zone geograce ca Europa, Orientul Mijlociu, S.U.A, este absent n Indonezia, Africa Central i rar n

India.

Prezena sau absena bolii, precum i compoziia calculilor difer dup zona geograc, dup sex, majoritatea calculilor ind compui din mai

multe substane, foarte puini ind puri.

Liaza biliar poate asimptomac, ind descoperit ca urmare a unui examen radiologic, a unei intervenii chirurgicale n etajul

supramezocolic sau la necropsie.

Cnd este simptomac principalul simptom, este colica biliar care este un sindrom dureros paroxisc, ce apare dup consumul de alimente

colecistokinece i se localizeaz n hipocondru drept i/sau epigastru; plus fenomenele de nsoire.

Liaza biliar se poate complica rezultnd liaza coledocului, hidropsul vezicular, stula biliar, ileus biliar, etc.

Tratamentul igieno-dietec, att al colicii, ct i ntre crize este foarte important, dar tratamentul clasic chirurgical i mai nou tratamentul

laparoscopic constuie tratamentul de elecie, dar care nu remite n totalitate, simptomatologia pentru care bolnavul s-a internat.

2.2Inciden. Factorii eologici i favorizani

Afeciunea este relav frecvent, n populaia adult 5-10% din oameni sunt purttori de calculi. Incidena este n connu cretere paralel cu cea

a nivelului de trai i a duratei de via.

Frecvena liazei biliare este cea mai mare la vrstnici, dar poate gsit la orice vrst, chiar la copii.

Creterea incidenei liazei biliare odat cu vrsta a fost explicat prin accentuarea stazei veziculare la btrni (viaa sedentar, aport alimentar

mai redus, morlitate diafragmac diminuat, prin micorarea biligenezei i prin decitul secreiei de hormoni sexuali.

Femeile prezint fenomene clinice de liaz biliar de aproximav trei ori mai frecvent dect brbaii. Explicaia diferenei dintre sexe se a n

compoziia bilei: concentraia, substanele solide sunt mai mari la femei, iar raportul dintre acizii colici i dezoxicolici este de aproape dou ori


23/54

mai mare la brbai dect la femei, n al doilea rnd la femei hormonii estrogeni determin variaiile veziculei biliare care diminua premenstrual,

n al treilea rnd poate interveni sarcina care crete colesterolul i favorizeaz staza n colecist i n cile biliare , prin presiunea intra abdominal

crescut i prin hormonii de sarcin, care determin o hipotonie.

Rolul factorilor a fost sugerat de marea frecven a liazei biliare n anumite ri (Europa, Orientul Mijlociu, S.U.A) i prin absena n alte zone

geograce (Indonezia, Africa Central) sau raritatea ei (India).

Femeile n unele triburi de indieni americani fac liaz biliar n proporie de peste 50% n emisfera nordic domin calculii formai din colesterol

i carbonat de calciu, iar n zonele tropicale cel de bilirubinat de calciu. n Japonia dup cel de-al doilea Rzboi Mondial sau modicat obiceiurile

alimentare i odat cu aceasta a crescut liaza colestorolic. nainte de rzboi predominau calculii de bilirubinai. Femeile fac mai frecvent calculi

de colesterol.

Factorii de risc intervin n apariia liazei biliare i sunt reprezentai de diabet zaharat, obezitate, gut, liaz renal, astm bronic, unele forme de

reumasm. Liaza biliar poate apare nainte, concomitent sau n urma acestor afeciuni.

Factorii favorizani sunt reprezentai de sedentarism, abuzuri de grsimi i proteine, surmenaj, traume psihice, nerespectarea orelor de mas,

conspaie, mbrcminte iraional, factorii de staz biliar, malformaiile congenitale ale cilor intesnale, mai ales infecii ale cilor biliare.

2.3. Eopatogenia

Mecanismul de formare a calculilor biliari rezult din aciunea unui mecanism complex la care parcip interaciunea mai multor factori zico-

chimici, metabolici, de staz i infeciile.

Factorii zico-chimici i metabolici determin modicri ale componentelor bilei cu perturbarea stabilirii ei coloidale.

Factorul metabolic este cel mai important, litogeneza biliar producndu-se n dou situaii:

- excesul de substane coninute:

colesterolul crete n alimentaia bogat, n grsimi, n obezitate i cnd se administreaz hipolipemiante; bilirubina crete n hemoliz cnd se distrug multe hemai, n talasemii i n ciroza biliar.


24/54

- decitul de substane solubilizante care au rolul de a menine colesterolul, sintezat n cat, n stare de solubilitate n bil.

Aceste substane sunt reprezentate de acizii biliari i fosfolipide.

Acizii biliari scad n tulburri ale sintezei hepace, n reacii ale colonului i ileonului, n diverse infecii intesnale. Ca urmare a acestei scderi,

precipit colesterolul, la fel bilirubina i calciu.

Factorul staz favorizeaz suprasaturarea bilei prin urmtorii factori favorizani ai stazei:

- mecanici colecist septat, malformat

- funcionali colecist hipoton.

Staza poate realizat i prin obstrucii cisce i oddiene prin atonie vezicular, prin variante atomice ale aparatului excretor biliar sau prin

microstaze create de modicri distroce (colesteroloza, colecistaza). Sarcina este i ea un factor de staz.

Factori infecioi parcip la formarea clculilor biliari n mai multe moduri: modic compoziia i ph-ul bilei infectate; ca rezultat al proceselor

inamatorii vor aprea detrisuturi celularei mucus care mpreun cu microorganismele vor forma materialul necesar pentru matricea

calculului.

Pancreata ar pute avea un rol eopatogenic. Refularea de suc duodenal i pancreac n canalele biliare poate precipita colesterolul.

Interveniile pentru ulcerul gastro-duodenal pot favoriza apariia liazei n primele luni dup operaie, mai ales vigotomia i rezecia.

Sunt deprimate mecanismele reexe i enzimace care contract colecistul i deschid sncterul Oddi. Colereza diminiua dup vagotomie.

Bolile catului, n primul rnd ciroza au fost studiate i s -a ajuns la concluzia c raportul dintre cele dou sexe nu este diferit n privina incidenei

calculilor biliare la ciroci.

Diabetul este asociat liazei biliare, gsindu-se calculi la diabeci.

Infeciile au un rol important. n urma infeciei bilei se reduce coninutul acesteia n sruri biliare, capacitatea de resorbie a mucoasei inamate

ind mrit. La liazici sau descoperit n bila colecist, streptococi, Escherichia coli care ar putea preceda sau urma formarea calculior deoarece

germenii pot deconjuga srurile biliare i hidroliza glicouronilbilirubina.

Rezecia ileal favorizeaz formarea calculilor prin reducerea reabsorie acizilor biliari i anemiile hemolice care fac ca bilirubina liber s ajung

n exces n bil.

Cnd aciunea factorilor litogeneci nceteaz, calculii rmn la volumul lor iniial i rar pot diminua.


25/54

Compoziia calculilor

Calculii sunt formai din bilirubinat de calciu, colesterol, carbonat de calciu, acid palmic, proteine, cupru, er magneziu, i mai conin i o

materie proteic (celule, sfrmituri celulare, mucus, bacterii) peste care se depune colesterol sau sruri.

Clasicarea calculilor:- calculii de colesterol sunt solitari, rotunzi sau avalari, conin 98-99% colesterol, iar restul calciu i proteine, sunt transpareni pentru razele X,

suprafaa lor este granulat i au aspect radiar;

- calculii de bilirubin sunt compui din bilirubinat de calciu i survin la cei cu producere excesiv de bilirubin, sunt mici, mulpli, cu aspect

uniform, form oval cu suprafa rugoas, sunt duri, opaci la razele X i pot apare n afeciunile careproduc o hemoliz patologic (icter

hemolic);

- calculii de carbonat de calciu sunt alb-cenuii au suprafee netede i dimensiunile variabile. Sunt opaci la razele X i sunt rar ntlnii;

- calculii combinai au n centru un calcul radiar din colesterol iar nveliul lor are structura calculilor mic;

- calculii mic (peste 80%) sunt numeroi, de form poliedric, faetai, nu sunt omogeni, sunt formai din colesterol, bilirubinat de calciu, au

culoarea alb sau cenuiu deschis pn la nchis sau negru, datorit pigmentului. Ace calculi se nsoesc frecvent de inamaie sepc, urmare

a stazei prin obstrucia ciscului i sunt radioopaci.

Se presupune c primul format ar calculul de colesterol care ar obstrua ciscul i ar forma infecia ceea ce ar determina creterea acestuia prin

depuneri succesive n straturi concentrice de colesterol i bilirubinat de calciu. Cea mai frecvent localizare a calculilor este vezica biliar, inclusiv

canalul cisc. Canalul coledoc conine calculi n 12% din cazuri. Calculii de dimensiuni mici se pot gsi i n cile biliare intrahepace i pot servi

ca punct de plecare pentru formarea calculilor mai mari n cile extrahepace.

n majoritatea cazurilor, prezena calculilor nu produce leziuni anatomice ci leziuni inamatorii acute sau cronice: catarale, supurave, ulcerave,

gangunoase (colecista acut i cronic).

Calculul din canalul cisc poate s funcioneze ca o supap, permind intrarea bilei n vezicul i mpiedicnd evacuarea ei, ducnd asel la

dilataia veziculei. Dac obstrucia ciscului este complet, vezicula se exclude din circulaia bilei, coninutul ei pierde culoarea galben prin

absorbia biliriibinei de ctre mucoasa inamat i devine alb, iar n interiorul colecistului se formeaz adevrate pungi rezultnd hidropsul

propriu-zis al veziculei sau mucocelul.

Compoziia calculilor difer dup zona geograc i dup sex, majoritatea calculilor sunt compui din mai multe substane, foarte puini ind puri.


26/54

Liaza coledocian este urmarea migrrii calculilor din colecist n 90% din cazuri, n acest caz nu este usor de stabilit dac calculii sunt formai pe

loc, provin din vezicul sau sunt intrahepaci. n general calculii de origine colecisc conin mai mult colesterol, iar cei formai n cile biliare

sunt bogai n bilirubinat.

2.4. Simptomatologia i examenul obiecv

Simptomatologia liazei biliare este n funcie de localizarea calculilor i de complicaiile cauzate de acea i poate s mbrace mai multe forme:

- liaza biliar asimptomac latent apare n 50% din cazuri i poate diagnoscat cu ocazia unor explorri radiplogice sau printr -o intervenie

chirurgical;

- colica biliar constuie manifestarea clinic cea mai caracterisc i este un sindrom dureros paroxisc determinat de contracia reex a

veziculei i/sau a cilor biliare, ca rspuns la prezena calculilor.

Durerea din colica biliar are un debut brusc, apare n deosebi noaptea dup consumul de alimente colecistokinece, luate n seara respecv ca

o jen discret care crete brusc n intensitate.

Caracterul durerii este foarte variat, bolnavul descriind durerea sub form de cramp, torsiune, asxiere, presiune, lovitur de pumnal, ruptur.

Durata este variabil n funcie de complicaii i de terapie da la cteva minute pn la 1 -2 ore i se poate repeta 3-4 zile. Dup un an analgic

durerea cedeaz la 1-4 ore, rareori ori nceteaz spontan, alte ori se prelungete i nu cedeaz pn la exrparea veziculei biliare.

Durerea este frecvent paroxisc, se accentueaz n decubit lateral stng i n inspir prelungit, manevra Murphy accentueaz durerea.

Cauzele de apariie ale durerii sunt reprezentate de:

- abuzul de alimente colecistokinece (ou, grsimi, ciocolat, fric, maionez, brnzeturi grase i fermentate);

- produse calcolozice (fasole, mazre, varz);

- trepidaii ale corpului produse de mijloace de transport;

- medicamente, de exemplu substanele iodate administrate pentru colecistograe;

- eforturi zice neobinuite;


27/54

- micrile inclusiv respiratorii sporesc durerea, bolnavul este: agitat, anxios, ncercnd diferite poziii antologice: coco de puc, decubit dorsal,

poziie genupectoral, i altele;

- la femei colica biliar poate apare nainte de menstruaie sau mpul ei, sau n mpul sarcinii;

-

modicri brute ale obiceiurilor alimentare: localizarea durerii se a n epigastru i/sau n hipocondrul drept i n regiunea vezical. Cnd durerea este localizat numai n

hipocondrul drept nseamn c calculul este inclavat n cisc sau exist o inamaie infundibulocisc;

iradierea durerii se poate face de-a lungul rebordului costal drept, spre omoplat i umr, dar poate avea i o iradiere ascendent nhemitoracele drept, n umrul drept, subscapular pe traiectul frenicului. Iradieri apice ale durerii se ntlnesc n hipocondrul stng, n

coloana toracic, retrosternal n hipogastrul sau periombilical.

n 20% din cazuri durerea rmne constant n epigastru fr iradieri, avnd un caracter permanent cu exacerbri n anumite ore ale zilei i nopii.

Intensitatea durerii a fost comparat cu cea din infarctul de miocard datorit localizrii apice din regiunea precordial.

Durerea din colica biliar poate intricat cu:

- durerea din pancreata acut sau cronic. Atunci cnd durerea din colica biliar este localizat n hipocondrul stng sugereaz afectarea

pancreac (colecistopancreata);

- durerea din angina pectoral este o durere precordial care poate iradia n epigastru, la nivelul umrului i care cedeaz dup ncetarea

efortului sau dup administrarea de nitroglicerin sub lingual. Aceast durere are o durat de cteva secunde, minute fr s depeasc 15

minute;

- durerea de colic renal care este o durere violent, paroxisc, intermitent localizat lombar, cu iradiere descendent n ancuri, organele

genitale externe. Uneori faa intern a coapsei, este nsoit de agitaie psihomotorie, tulburri micionale, fenomene digesve (vrsturi,balonri abdominale, oprire a tranzitului intesnal).

Fenomenele clinice de nsoire a colicii biliare sunt:

- greuri, vrsturi alimentare i biloase, intoleran la grsimi, balonri post prandiale, dureri epigastrice necaracterisce, gust amar mai ales

dimineaa la sculare, pirozis, dispepsie gazoas, conspaie, eructaie. Aceste fenomene sunt determinate de alimentaie i sunt de scurt durat

(2-3 zile);

- simptome obiecve: febra i icterul.


28/54

Icterul n liaza vezicular este un fenomen rar i tranzitoriu discret i apare ca urmare a unei complicaii, se ntlnete frecvent n liaza ciscului

i coledocului, iar cnd apare la 24 de ore, dup colica biliar sugereaz o liaz coledocian, aceasta ind intens i persistent.

Pe msura dezvoltrii icterului, urina devine nchis, materiile fecale se decoloreaz. Icterul se poate ns manifesta i ntr-o form uoar prin

bilirubinemie i bilirubinurie trectoare.

Simptomatologia clasic a liazei coledocului este realizat de triada: durere, icter i febr. n acest caz durerea iradiaz mai mult spre umrul

drept, cteodat spre hipocondru i umrul stng. Febra traduce prezena infeciei i este nsoit de leucocitoz.

n acest caz coloraia icteric a tegumentelor i mucoaselor se instaleaz la scurt mp dup criza dureroas, iar dup cteva zile progreseaz

ajungnd la icter mecanic nsoit de prurit.

Simptome generale cefalee, stri de agitaie, convulsii tonico clonice, mai ales spasmolice, crize de poliurie, senzaie de tensiune

intracranian, ameeli, urcarie, ieritem poliform cu caracter de aat la femeile cu labilitate spsihomoional; rar tuse seac, discret, indus

reex.

Examenul obiecvInspecia general are n vedere starea general a bolnavului (bolnavul este agitat anxios), gradul de nutriie i poate de la o coloraie icteric sau

subicteric a mucoselor i tegumentelor.

La inspecia hipocondrului drept se poate observa o bombare rotund sau oval care n mpul inspiraiei se deplaseaz n jos.

Palparea se face cu blndee cu grij ca minile examinatorului sa nu e reci. n mod normal vezicula biliar nu este palpabil, ea este abordabil

cnd este foarte mrit de volum n liaza biliar complicat (staz de colecist, hidrops vezicular, tumori sau vezicul umplut cu calculi,

colecisc acut).

Consistena este variabil dup cauza care face vezicula palpabil, iar sensibilitatea la presiune cunoate diverse grade, de la lipsa de durere pn

la hiperestezie i contractura peretelui abdominal.

Palparea pune n eviden un punct dureros vezicular, punctul cisc, situat la ntretierea marginii externe a dreptului abdominal cu rebordul

costal. Presiunea acestui punct este ntotdeauna dureroas iar durerea se intensic mult n mp ce subiectul inspir adnc.

Semnul Murphi const n palparea veziculei biliare n inspiraie forat cnd se evideniaz sensibilitate. La examenul obiecv apare i puls

accelerat, respiraie polipneic supercial.


29/54

2.5. Invesgaii de laborator

Examenele de laborator apar modicate punndu-se baza pe examenul sngelui, urinei i materiilor fecale.

Examenul sngelui:

- Hemolucograma evideniaz:

hemoglobina sczut valoarea normal 13-14,5 g/dl; numr normal de leucocite n colica biliar necomplicat i crescut (leucocitoz) n colica biliar cu inamaie acut i supraadugat. valoare normal 4000-8000 elemente/mm cubi.

-VHS crescut valori normale:

la brbai: 1-10 mm/h; 7-15mm/2h; la femei: 2-16 mm/h; 12-17mm/2h. colesterol crescut (hipercolesterolemie) valoare normal -180- 280mg%; calciu crescut (hipercalcemie) valoare normal 9 12 mg%; bilirubin crescut (hiperbilirubinemie) valori normale:

o bilirubin direct 0 0,25 mg%;o bilirubin indirect 0 0,75 mg%;o bilirubin total 0 1 mg/dl.

- transaminaze crescute valori normale:

transaminaza glutamic oxalacec 2 20 u.i; transaminaza glutamic piruvic 2 16 u.i.


30/54

- fosfataza alcalin crescut valoare normal: 2 4 u. Bodansky.

Fosfataza alcalin este expresia gradului de obstrucie.

Examenul urinei evideniaz urina modicat cu:

-creterea urobilinogebului;

- bilirubinie n strile icterice;

- amilaz urinar crescut valoarea normal 45-85 u.W.

Examenul materiilor fecale.

n materiile fecale apare hipocolia sau acolia, dup colici biliare putnd gsii calculi.

Examenul radiologic este esenial pentru conrmarea cauzei colicii biliare.

Radiograa simpl, pe gol fr substan de contrast evideniaz bila calcic sau calculi radioopaci, cu coninut crescut de calciu.

Important este localizarea calculilor n zona colecistului.

Radiograa cu substan de contrast a colecistului i a cilor biliare, evideniaz calculi radiotranspareni, dar i pe cei radioopaci i se realizeaz

prin administrarea per oral sau intravenoas a substanelor de contrast i nu se efectueaz n crize.

1- Colecistograa oral reprezint radiograerea veziculei biliare umplut cu substan de contrast, administrat de obicei pe cale oral.

Substana de contrast folosit este razebilul sau acidul iopanoic.

Aceast metod evideniaz prezena calculilor radiotranspareni dar i radioopaci, precizeaz forma i funcia colecistului.

Rezebilul se administreaz n cantate de 3 g (4 comprimate) cu 14-16 ore naintea examenului, iar acidul iopanoic n aceeai doz (6

comprimate) cu 10-14 ore nainte.

2 Colangiograa venoas reprezint opacierea cilor biliare inclusiv a colecistului, pline cu substan de contrast administrat pe cale

intravenoas. Substana de contrast folosit este pobilanul care se injecteaz lent intravenos (6-8 minute) la adult 20 ml prin soluia 30% sau

50%. Aceast metod evideniaz liaza coledocului i obstrucia ciscului.

Dac nici dup pobilan vezica biliar nu se vizualizeaz dup aproximav 30 de minute, se impune forma farmacodinamic, cu morn, pentru a

determina hipertonia snterului Oddi.


31/54

n marea majoritate a cazurilor se va opacica coledocul i vezicula biliar dac nu este exclus i ciscul nu este obstruat.

Tubajul duodenal simplu reprezint introducerea unei sonde Einhorn dincolo de pilor n duoden, realiznd o comunicare ntre duoden i mediul

extern.

Este o invesgaie greu de suportat de ctre bolnavul liazic i care evideniaz bila B vezicular care este absent sau n cantate mic, slab

concentrat i care conine cristale de colesterol, bilirubinat de calciu i leucocite, bila A coledocian de culoare galben- aurie i bila C hepac

care este clar i provine din cat.

Lipsa de scurgere a bilei A indic un sncter Oddi nchis (obstacol pe canalul coledoc, spasm, liaz, neoplasm).

Normal bila este de aspect clar, patologic bila A este tulbure, vscoas n angiocolite, coledocite.

Lipsa de scurgere a bilei B dup administrarea MgSO4 sugereaz un obstacol a locului veziculei biliare respecv al canalului cisc (calcul,

tumoar). Evacuarea n cantate mare, colorat nchis arat o hipotomie biliar, iar apariia tardiv a bilei B n cantate mic, slab colorat

asociat cu durere n hipocondrul drept, orienteaz spre hipertonia cilor biliare.

Lipsa bilei C survine n obstrucia canalului hepac comun.

Tubajul duodenal minutat este o metod dinamic de exploatare a funciei sncterului i a veziculei biliare. Se urmrete debitul biliar notndu -

se din 5 n 5 minute reacia bolnavului i caracterele bilei recoltate.

Ecograa veziculei biliare permite vizualizarea calculilor biliari n 95% din cazuri i are avantajul fa de colecistograe c se efectueaz i la

bolnavii icterici.

Contraindicaii ale radiograei cu substana de contrast: afeciuni hepatobiliare acute, insucien renal, reacii alergice la iod, stri febrile, n

crize. Astzi examinarea este n mare parte cu ecograa.

Tubajul duodenal nu se efectueaz n crize.

2.6. Diagnoscul poziv

Diagnoscul poziv se bazeaz pe:


32/54

- anamnez, adic existena colicilor biliare n antecedente;

- examenul clinic care este important n liaza biliar cnd se evideniaz colicile biliare pice, repetate i declanate prin abateri alimentare.

Dintre fenomenele de nsoire ale colicilor biliare prezena unui icter sau subicter pledeaz pentru liaza biliar;

- examenele radiologice care descoper existena calculilor n vezicula biliar, n cisc sau coledoc sau poate evidenia o vezicul exclus, n

urgene ca n colecistele acute i n icterele obstrucve, diagnoscul nu poate ajutat de examene radiologice, el va bazat pe criterii clinice. n

icterele obstrucve ulizm colangiograa laparoscopic sau prin cateterum sub control.

- duodenoscopic, mai ales n cazurile prelungite i n care originea real a icterului nu este uor de stabilit; examenul paraclinic care are un rol

hotrtor n incertudini diagnosce, artnd modicri ale valorilor normale la examenele efectuate;

- tubajul duodenal care declaneaz dureri, la care mpul veziculei este absent sau anormal sau prin care obinem o bil n care se descoper

cristale de colesterol, bilirubinat de calciu. Greuti de diagnosc putem ntmpina n colicile biliare apice mai ales ca localizare a durerii sau n

cele n care tabloul clinic este dominat de unele fenomene de nsoire (ileus paralic, frison urmat de ascensiune termic, colici fr durere sau cu

o modest jen n hipocondru drept), n aceste situaii este important anamnez stabilindu -se legtura dintre alimentele colecistokinece i

apariia acestor fenomene.

2.7. Diagnoscul diferenial

Diagnoscul diferenial se realizeaz n cele dou circumstane n care bolnavul se prezint la medic i anume n prezena colicii biliare i n

absena acesteia.

n prezena colicii biliare diagnoscul diferenial se face cu alte accidente paroxisce asemntoare prin intensitatea simptomelor, prin localizarea

durerii n aceeai regiune sau ntr-o zon apropiat.

Colica renal sau uretral dreapt n care durerea are de obicei sediul de intensitate maxim n regiunea lombar, dar poate iradia descendent pe

traiectul ureterului, n zona organelor genitale.

Micrile respiratorii nu intensic durerile de origine renoureteral, dar exist fenomene urinare care nsoesc colica (disurie, polakiurie) i

apare hematurie i/sau leucociturie la examenul urinei.


33/54

Apendicita acut nu ridic probleme de diagnosc, atunci cnd sediul apendicelui este normal, deoarece durerea spontan i mai ales la palpare

are sediul maxim n fosa iliac dreapt de unde poate iradia n tot abdomenul n caz de peritonit acut.

La palpare aprarea muscular sau contractura abdominal n caz de perforaie apendicular se gsete n aceeai zon.

Apendicita acut ridic probleme de diagnosc atunci cnd poziia apendicelui este normal, ascendent i/sau retroceal.

De asemenea, gangrena apendicular i colecisc acut pot evolua cu o simptomatologie asemntoare nc de la debut (febr, frisoane,

insucien circulatorie acut). Cnd exist incertudini de diagnosc se recomand intervenia chirurgical.

Ulcerul gastro-duodenal perforat are un tablou clinic mai dramac instalndu-se prompt contractura abdominal i se poate evidenia clinic i

radiologic prezena pneumoperitoneului.

Pancreata acut debuteaz cu fenomene de nsoire mai dramace i mai zgomotoase printre care insucien circulatorie acut, mergnd pn

la oc. Durerea cu iradiere n bar imobilizeaz bolnavul. Creterea de peste cinci ori a analizei demonstreaz existena pancreatei.

Afeciunile pleuro-pulmonare sunt mai uor de difereniat, debutul lor este cu ascensiune termic care preced durerea, uneori frison solemn. Se

nsoesc frecvent de junghi, tuse, semne stetacusce i radiologice de pleurit, pneumonie sau infarct pulmonar.

Angina pectoral i infarctul miocardic inferior creeaz confuzii cnd durerea precordiar iradiaz n zona colecistului. Pentru elucidarea

diagnoscului au importan: apariia durerii legate de efort sau digese, durata mai scurt a acesteia, retrocedarea spontan n repaus sau la

nitroglicerin pentru criza de angor; i anomaliile traseului electrocardiograc pentru infarctul miocardic inferior.

Ocluzia arterei mezenterice intr rar n discuia diagnoscului diferenial, durerea ind intens, difuz, nsoit de greuri, vrsturi i urmat la

scurt mp de meteorism.

Dischineziile biliare pot de dou puri:

-hipotonia vezicular (colecistotomia) se difereniaz de liaza biliar prin faptul c n sindromul dispepc biliar poate apare i conspaia

alternant cu diareea; migren; vezicul biliar palpabil, iar n tubajul duodenal apare bila B vezicular, hiperconcentrat, n cantate mare care

se scurge mp ndelungat. Colecistograa evideniaz o vezicul biliar mare cu contracie slab dup prnzul Boyden;

- hipertonia vezicular se difereniaz prin apariia durerilor intense dup alimente colecistokinece nsoite de diaree intraprandial. Tubajul

duodenal este dureros, bila B vezicular se scurge disconnuu iar colcistograa evideniaz o vezicul biliar mic cu evacuare rapid.

Colici biliare neliazice sunt date de afeciuni biliare inamatorii neliazice care au ca simptomatologie urmtoarele: jen n hipocondrul drept,

greuri, gust amar n gur, balonri.


34/54

Aceste colici biliare neliazice se deosebesc de cele liazice prin examenele radiologice la care se evideniaz calculi radioopaci i

radiotranspareni.

Ele mai pot date i de afeciuni neinamatorii sau colecistoze la rndul lor determinate de dezvoltarea exagerat a unor elemente structurale

ale veziculei biliare i anume dezvoltarea mucoasei i muscularei peretelui vezicular d adenomiomatoz, dezvoltarea unor celule d colesteroz,

dezvoltarea elementelor nervoase d neuromatoz, iar calcierea veziculei d vezicula calcar sau de porelan.

n absena colicii biliare se face diagnoscul diferenial al fenomenelor disepce biliare, al durerilor care ar sugera colici biliare. Mare importan

are examenul radiologic la care n lipsa imaginilor calcare pot luate n discuie:

- hernia hiatal este sugerat de toracele cu deschidere larg i conrmat de examenul baritat al esofagului i stomacului n poziie

Trendelenburg; frecvent este asociat liazei biliare;

- ulcerul gastro-duodenal este frecvent la brbai i se caracterizeaz prin ritmicitatea i periodicitatea durerii;

- hernia epigastric este foarte dureroas i produce reex tulburri ale tranzitului gastrointesnal, care este uor de recunoscut dac bolnavul

contract muchii drepi abdominali;

- prolaxul mucoasei pilorice. Simptomatologia acestuia sugereaz mai degrab un ulcer duodenal;

- diverculoza duodenal are o simptomatologie dispepc i dureroas, uor de recunoscut la examenul baritat;

- nevralgia funcional, zona zoster, pleurita diafragmac pot i uor eliminate prin anamnez i examen clinic complet.

2.8. Complicaii

Dac se face abstracie de colecista cronic care este un proces inamator, care nsoete aproape obligatoriu orice liaz biliar se poate

aprecia c 1 din 5 bolnavi fac complicaii (20%).

Complicaii mecanice:

liaza coledocian complic 25% din cazurile de liaz vezicular prin migrarea unui calcul n calea biliar principal. Tabloul clinic poate neltor ind dominat de fenomene colecisce, iar icterul nu este prezent totdeauna. Importan pentru diagnosc are examenul

radiologic. Simptome prezente: durere intens, icter i febr.


35/54

hidrocolecistul (hidropsul vezicular) se datoreaz obstrurii gtului veziculei biliare sau ciscului. Vezicula biliar este desns, estepalpabil sub rebordul costal, ca o tumor rotund elasc, n tensiune foarte dureroas. Desnderea colecistului determin subierea

pereilor lui. n vezicul se gsete bil sau un lichid clar, albicios sau limpede, denumit bila alb, indc nu are constueni biliari, ci

este produsul secreiei mucoasei colecistului. Hidropsul vezicular poate s dispar prin dezobstrucie spontan.

stula biliar este deseori consecina unei ulceraii locale produse de prezena calculilor care erodeaz peretele colecisc i rareori esteurmarea unei coleciste acute. Fistula se poate deschide n duoden, stomac, colon sau n arborele biliar i reprezint modalitatea prin

care calculii se pot elimina spontan.

ileusul biliar reprezint producerea sau micorarea de calculi biliari n intesn la nivelul ileonului terminal i jejunului producnd ocluzieintesnal. Calculii sunt eliminai printr-o stul colecistoduodenal.

Complicaii infecioase :

colecista acut este cea mai frecvent complicaie i este consecina obstruciei gtului colecistului care se manifest prin colic biliari sindrom toxico-sepc. Poate determina abcese pericolecisce, stule, abcese hepace, cangren colecisc sau perforaii libere n

marea cavitate peritoneal.

colecista cronic. pancreata acut este o afeciune caracterizat anatomo-patologic prin inamaie edematoas, hemoragic, nevroc sau nevroc-

hemoragic. Clinic se manifest ca un sindrom dureros abdominal acut violent nsoit uneori de stare de oc datorat unui proces de

autodigese a glandei pancreace.

pancreata cronic. Durerea este intens cu localizare n epigastru i n hipocondrul stng sub rebordul costal, este permanent iaccentuat post prandial sau dup consumul de alcool. Apare maldigese cu scaune steotoreice, malnutriie prin scdere ponderal i

diabet zaharat datorit lezrii pancreasului endocrin.

Alte complicaii:

hepatele cronice satelite sunt expresia efecturii catului n suferinele biliare obstrucve infectate, de regul liaza biliar, mai rarcoledocian. Apare inamaia canaliculelor poate obstruat att prin tumefacia endoteliului, ct i prin trombi biliari, n jurul

canaliculelor se formeaz leziuni de pericolangit, manifestate prin inltrat granulocitar de exnderi variabile.


36/54

Cancerul veziculei biliare este una din cele mai grave complicaii. Peste 90% din cancere apar pe vezicul liazic. Sediul durerii este n epigastru

i n hipocondrul drept cu iradiere posterioar, la nceput este de intensitate moderat, apoi din ce n ce mai pronunat, persistent, agravat

nocturn. Intermitent apar colici biliare.

Odditele sunt procese inamatorii stenozante cu evoluie recurenial care se dezvolt aproape constant n legtur cu liazacoledocian. Simptomatologia const n icter ondulat i dureri intermitente n hipocondrul drept cu iradiere spre stnga. Variabilitateaicterului se datoreaz componentei edematoare i modicare spascei tranzitorii. Cu mpul se produc leziuni ireducbile (displazice i

sclerozante). Diagnoscul poate difereniat confundndu-se cu icterul mecanic i cu orice obstacol pe calea biliar principal.

Colangiograa dac este poziv evideniaz coledocul dilatat i cu evacuare ntrziat.

ciroza biliar secundar este rar ntlnit, apare n icterele mecanice, de obicei prin liaz coledocian, complicate de angiocolit ievoluie intermitent care permite durata lung a colestazei.

Hemocolecistul se datoreaz hemoragiilor n cavitatea vezicular. hemobilia este rar.

2.9. Tratamentul

Tratamentul general se adreseaz factorilor eopatogeneci incriminai n determinismul liazei biliare (tulburri metabolice, staz, factorinutriionali) i const n:

combaterea obezitii printr-un regim hipocaloric. combaterea hiperlipoproteinemiei printr-un regim srac n grsimi naturale sau n hidrai de carbon; igiena alimentaiei; sngerea proceselor inamatorii;


37/54

consumul moderat de alcool i tutun.Tratamentul prolacc.

Prin alimentaie se urmrete mpiedicarea tulburrilor metabolice i diminuarea aportului caloric, ndeosebi pe seama lipidelor. Tulburrile

metabolice se adreseaz hipercolesterolemiei, obezitii i hiperfoliculinemiei.

Regimul alimentar de fond este un regim de cruare vezicular.

Alimentaia are ca scop prevenirea formrii calculilor, dar i evitarea declarii crizelor dureroase odat ce calculii s -au format.

Dieta are ca scop evitarea aportului excesiv al lipidelor, al alimentelor cu coninut crescut n colesterol, avnd n vedere c organismul sintezeaz

colesterol pornind de la o alimentaie gras.

Se reduc alimentele bogate n colesterol n primul rnd grsimile de lux: crnaii, catul gras, ciocolata, glbenuul de ou, creierul, rinichi, catul

de vac, stridii, grsimi animale i grsimi prjite. Se contraindic la biliare alimentele fa de care acea se comport ca alergici.

Pinea este preferabil s e consumat veche, prjit i n cantate moderat. Vor evitate mesele copioase care supun organele digesve unoreforturi deosebite i care conin canti importante de grsimi.

Se evit folosirea alcoolului ca aperiv dar n mpul mesei se poate consuma o cantate moderat de vin, care sa nu e vechi i acid. Se

recomand aportul de bre vegetave pentru scderea colesterolului.

La bolnavii cu decit de acizi biliari, este posibil ca administrarea ndelungat a acidului chenodexiopolic n doz zilnic de 500 mg, s previn

formarea calculilor.

Combaterea sindroamelor de malabsorie i asigurarea funcionalitii normale a catului i cilor biliare intervin n acelai sens. O reducere

brutal a greutii nu este indicat, deoarece poate favoriza formarea calculilor.

Tratamentul curav se adreseaz manifestrilor dureroase, boli liazice, i complicaiilor sale.

Tratamentul igieno-dietec al colicii biliare

diet (regim hidrozaharat) pe mpul colicii se consum numai ceai de tei i suntoare, lapte ecremat ndoit cu ceai, supe de legume,compoturi, pireuri de legume i fructe, pine alb uscat, paste finoase, gri, orez, brnz de vaci, carne slab rasol;

msuri igienice repaus la pat, aplicaii locale de cldur pe hipocondrul drept, cu efect anspasc, iar cnd bolnavul este febril i sesuspecteaz o colecisc acut cldura este contraindicat i se recurge la punga cu ghea.


38/54

Tratamentul medicamentos al colicii biliare urmrete s combat spasmul i s atenueze durerea (anspasce si analgece) i este un tratament

de urgen:

Atropin 1 ol a 1 mg subcutanat la 12 h sau scobul o ol de 10 mg la 8-12 h n asociere cu papaverin ole de 40 mg i.m., atropin la1 mg i.m. sau 0,5 mg i.v. eventual combinat cu xilin 1% cu miolin 240 mg i.v.

Algocalmin, per os comprimate sau ole 2ml 50% nu se administreaz intramuscular (i.m.) sau piafen i.m. sau i.v. Lent 1 -3 ole/zi a 5 ml. Se mai poate ncerca nitroglicerina sau nitrilul de amil care exercit o aciune lic asupra contraciei sncterelor biliare ca i miolinul.

Dac cele de mai sus nu sunt eciente se administreaz mialgin, care este un opiaceu n doz de 100 mg (1ol a 2ml) i.m. sau i.v. 1 ml diluat n

10 ml soluie glucozat izotonic. Aceasta este i un analgic i anspasc puternic cruia colica biliar necomplicat nu -i rezist. Se evit

administrarea deoarece exist riscul toxicomaniei.

n loc de mialgin se mai poate administra unul din cele dou amestecuri anspasce la 6 8 h.

xilin sau novocain 1% 10ml, atropin 0,5 mg adic de ol i papaverin 1 ol a 40 mg. miolin 1 ol, atropin ol, papaverin 1 ol. lizadonul n supozitoare, ca i plegomazinul n injecie intramuscular (ole a 25 mg) sunt ule pentru efectul lor anspasc, sedav i

anvomiv. Ca anvomiv se recomand supozitoare de emeral.

Mialginul, morna, dihidromorfona (hidromorfon, hidromorfon-atropin, hidromorfon-scopolamin) sunt opiacee i sunt contraindicate n colic

pentru c determin spasmul snterului Oddi i poate masca un abdomen acut chirurgical.

Numai dup ce s-a stabilit prin examen clinic atent c nu este vorba de un abdomen acut chirurgical sau atunci cnd colicele biliare sunt violente,

prelungite i nu cedeaz la tratamente se poate administra de preferin hidromorfon-atropin cte 1-2 ole/zi n injecie subcutanat.

n toate colicile biliare se administreaz anbioc, ampicilina 500 mg/6 h i.m.

Tratamentul igieno-dietec const n diet de cruare fr alimente colecistokinece, reducerea grsimilor i aport sucient de proteine, glucide,

fructe i legume. Se administreaz n canti reduse uleiuri vegetale pentru combaterea stazei biliare i bre vegetale care prin smularea

sintezei hepace de acizi biliari diminu concentrarea colesterolului din bil. Aportul caloric va adaptat ponderii ecrui bolnav. Suprimarea

corect a grsimilor nu este indicat, risc de staz biliar i deci litogenez. Se nltur alimentele conservate, vnatul, brnzeturile fermentate.

Fructele i legumele combat conspaia frecvent asociat.

Tratamentul medicamentos ntre crize:


39/54

colerece n doze mici colebil 1-3 drajeuri/zi; obilin 1 comprimat, a 250 mg, 1-2 comprimate dup mese; rowachol 3-5 picturi de 3-4ori/zi.

anbioc intermitent ampicilin 500 mg/6 h i.m. se connu medicaia anspasc pe cale oral scobul 1-2 comprimate/zi, 1 comprimat=10 mg, bellergan, bergofen, fobenal.

Aceast medicaie anspasc dureaz 2-3 sptmni dup o colic i poate preveni o colic atunci cnd anspascele sunt administrate la

primele semne ale acesteia:

inslaie pe sond duodenal a soluiei de eter sau cloroform pentru a reduce spasmul sncterului Oddi, aceasta ind urmat deintroducerea de ulei de msline cldu sau de paran n liaza coledocian;

liaza medicamentoas a calculilor de colesterol (chenodex, chenodolul, ACDC) dar i acidul ursodezoxicolc (delural) capsule de 250 mgadministrat singur 10-20 mg/kg corp/zi sau n asociere cu chenodolul n doze egale de 7 mg/kg corp/zi 1-2 ani favoriznd dizolvarea

calculilor de colesterol n 50 60% din cazuri, prin diminuarea sintezei hepace i scderea concentraiei colesterolului din bil.

Tratamentul hidromineral .

Cura intern cu ape dicarbonate i uor sulfurate la Slnic Moldova, Olne, Climne, Cciulata are efect colerec i efect de alcanizarea

bilei.

Curele anuale cu ape minerale sunt indicate la liazici afebrili cu colici biliare i reacii dureroase moderate, fr calculi inacvi n cisc sau

coledoc. Este necesar un examen medical care s decid dac un pacient trebuie s urmeze sau nu o cur balnear.

Nu se recomand acest tratament celor cu fenomene inamatorii acute, ci liaz biliar n faza dureroas, cu icter. Trebuie s treac cel puin trei

luni de la asemenea manifestri acute pn la trimiterea n staiune.

Durata unei cure este de trei sptmni.

Tot medicul stabilete ce izvoare i ce proceduri sunt indicate, ce doze i n ce ritm. n liaza biliar nu se ateapt topirea calculilor cu ajutorul

apelor, n schimb se poate spera la o aciune linitoare, eventual la ncenirea evoluiei afeciunii.

Tratamentul chirurgical

A. Litotria extracorporeal este o metod de liz a calculilor biliari prin mijloace zice (ultrasunete, rezonan magnec, laser).

Dup tratament se administreaz acid chenodezoxicolic i rowachol, se efectueaz colecistograa i/sau ecograa de control.


40/54

Contraindicaii: infecia cilor biliare, vezicul nefuncional i calculi mai mari de 3 cm.

Complicaii: obstrucia coledocului prin fragmentarea calculilor.

Se obin rezultate pozive n 50-80% numai din calculii colesterolici i nu previne recurena acestora.

B. Tratamentul endoscopic al liazei colecistului i a liazei coledociane const n sncterectomia oddin i permeabilizarea coledocului iextragerea calculilor cu ajutorul endoscopului.

Indicaii: Boal cu risc operator, calculi reziduali dup colecistectomie.

C. Tratamentul chirurgical clasic

Procedee: colecistomie, coledolitotomie, colecistomie i altele.

Intervenia chirurgical este indicat n forme clinice manifeste i mai ales n complicaii. Colecistectomia s-a impus datorit faptului c nu se

gsise nici o metod ecace pentru care s rezolve calculii i care s permit bolnavului o stare de confort permanent. n al doilea rnd s -a

dovedit c mortalitatea prin colecistectomie este foarte sczut pentru cazurile necomplicate (0,3%), iar n lipsa colecistectomiei, bolnavul pemsur ce avanseaz n vrst apar mai multe complicaii care se pltesc cu o mortalitate de 20%. Colecistectomia nu remite simptomatologia

pentru care s-a operat bolnavul, ci doar o amelioreaz de 5-10%, iar complicaiile dup intervenii se reduc n 10% din cazuri.

Indicaiile majore de colecistectomie sunt:

complicaii acute: colecista acut, perforaia biliar, hemobilia, stula biliar. n perforaia biliar i n hemobilie se opereaz de urgen.n colecista acut unii opereaz dup rcirea inamaiei acute, cu anbioce, n acest caz chirurgul are confort n plag pentru o

intervenie complet i tratamentul medical poate da rezultate amnnd intervenia pentru multe sptmni, ns alii de teama

gangrenei veziculare i a posibilitii instalrii unor complicaii insidioase (stul), sub anbioterapie aplic intervenia la cald, care este

indicat absolut numai n peritonita biliar, n hemolie i cnd sunt semne generale severe de toxiinfecie (colecist gangrenoas) sau

cnd sunt semne totale de empiem (aprare muscular):

liaza coledocian demonstreaz radiologie sau numai bnuit clinic (subicter, sindrom colemic frust). Calculii veziculari radioopaci cu vezicul nefuncional. Afectarea catului. Semne de pancreat cronic.


41/54

Diabet zaharat. Cancer vezicular. Cardiopae coronarian asociat.

Datorit mbuntirii pregrii preoperatorii i post operatorii, a anesteziei i a tehnicii chirurgicale, contraindicaiile operaiei sau redus:

Insucien renal decompensat; Insucien pulmonar sever; Cancerul cu alt localizare; Insucien pulmonar avansat; Ciroz hepac.

Aceste contraindicaii sunt valabile numai pentru liaza biliar fr complicaii acute. Pregrea preoperatorie const n corectarea afeciunilorasociate (hiperfoliculinemie, colopae funcional, hernie hiatal, migren, tulburri nevroce etc) i a complicaiilor (hepat cronic,

pancreat cronic). La obezi operaia va amnat pn cnd se va obine o scdere ponderal sucient pentru ca operaia s se fac fr

riscuri mari. La anestezie se vor evita anestezicele cu hepatotoxicitate (halotanul) sau care induc anoxie hepac i se va avea n vedere s asigure

un bun grad de relaxare.

D. Tratamentul laparoscopic

Principul const n crearea unei pneumoperitoneu n scopul introducerii endoscopului n cavitatea abdominal fr pericol i a explorrii unor

viscere.

Laparoscopia a devenit un examen de run pentru diagnoscarea afeciunilor abdominale. Necesitatea unei bune anestezii locale la punctulintroducerii trocarului este evident n special pentru tegument i peritoneu n scopul evitrii durerilor la mobilizarea trocarului n mpul

explorrii cavitii abdominale. Dup introducerea acului n cavitatea abdominal se injecteaz 15-20 cmc aer cu CO2 care evit riscul emboliei

gazoase.

Locul de introducere a laparoscopului este ales n funcie de: dimensiunile cavitii abdominale, sediul eventualelor cicatrice, datele obinute la

palparea abdomenului, existena formaiunilor tumorale abdominale, probleme de diagnosc. Premedicaia general este necesar mai ales la

bolnavii anxioi i n cazul peretelui abdominal foarte tonic. La copil se prefer anestezia general.


42/54

Laparoscopia permite vizualizarea i inspectarea veziculei biliare, dac ea nu este mascat de aderene aa cum se ntmpl n liaza biliar.

Inspecia cavitii abdominale poate completat cu alte invesgaii de diagnosc ca: biopsia cu pens, cu acul, Menghini, sau puncia aspiraie

dirijate sub controlul vederii. Aceste invesgaii sunt ule pentru a stabili un diagnosc histologic sau cistologic i se pot pracca la nivelul

catului, splinei, pancreasului, peritoneului, limfacelor i rinichilor.

Contraindicaii: sindromul hemoragipar, insucien cardiorespiratorie grav, peritonit acut, ocluzie intesnal.

Dup corectarea de urgen a tulburrilor de coagulabilitat, laparoscopia devine posibil fr riscuri ca: hematomul parietal, hemoragiile

intraperitoneale. Existena cicatricelor abdominale poate mpiedica explorarea abdominal datorit aparenelor peritoneale. n ascit la ciroci

exist riscul infeciei acesteia sau riscul pierderii lichidului de ascit care poate evitat prin reinjectarea acestuia:

obezitatea poate face imposibil examinarea organelor abdominale; vrsta naintat i starea general precar nu contraindic laparoscopia dac acesta este indispensabil.

Indicaii: afeciuni hepace, ictere, ascit,tumori abdominale, sindrom abdominal acut.

Laparoscopia este superioar scingraei i ultrasonograei n depistarea catului alcoolic.

n colecista acut laparoscopia evideniaz o vezicul biliar, mrit de volum, sub tensiune, cu coloraie rou aprins, cu pereii ngroai,

adereni la epiplonul din vecintate. Mai poate furniza informaii ule pentru diagnoscul apendicitei acute. Se pot observa rupturi ale catului,

leziuni traumace ale cilor biliare, ale stomacului, duodenului i intesnului.

2.10. Evoluie. Pronosc

Evoluia este destul de imprevizibil, unele cazuri pot rmne latente toat viaa, altele pot zgomotoase la scurt mp dup apariia calculilor.

Bolnavii cu colecista acut liazic trebuie specializai i operai deoarece un colecist acut poate perfora i poate determina o peritonit

generalizat sau una localizat. Uneori procesul supurav connu i se dizolv sub aceast peritonit localizat cu abcese locale, avnd rsunet

important asupra strii generale a bolnavului.

Cnd exist calculi pe unul din canalele hepace sau pe coledoc apare icterul datorit calculilor obstrucvi. Dup n anumit mp de la

simptomatologie, totul are tendine de regresiune: icterul cedeaz, fenomenele dureroase dispar, scaunele se recoloreaz, bilirubina revine la


43/54

normal. Toate acestea denot c organismul a reuit s evacueze calculul din coledoc n duoden situaie favorabil sau fenomenele inamatorii

supra adugate s-au atenuat i spasmul supraadugat al coledocului a cedat, drept urmare bila se strecoar pe lng calcul i i reia circuitul

normal. Cnd exist n connuare calculi n coledoc simptomatologia i reia dup o perioad de mp, asel: durere, febr, icter.

Cnd icterul dureaz mai mult de 7-8 zile este obligatorie intervenia chirurgical i exrparea calculului care este singura metod de vindecare a

bolnavului i evitare a complicaiilor grave. S-au evideniat urmtoarele forme evoluve ale liazei:

latent clinic n 11% din cazuri n condiiile alimentaiei, de cruare biliar; ameliorare clinic n 62% din cazuri, reducerea importanei acuzelor subiecve i lipsa complicaiilor; evoluie staionar n 11% din cazuri, ameninarea acuzelor iniiale n poda terapiei simptomatologiei i restriciilor dietece; agravarea n 16% din cazuri cu apariia unor complicaii.

Fenomenul de repetare a colicilor face din individ un mare suferind, iar pe msur ce frecvena lor crete sporete i riscul complicaiilor. O colic

biliar, de obicei nu este periculoas i n majoritatea cazurilor nu este urmat de complicaii.

Prognoscul n general depinde de respectarea dietei i de inamaiile supraadugate i este agravat de incidena mare a complicaiilor.

CONCLUZII

Liaza biliar este destul de frecvent, n special la femei; netratarea duce la apariia unor complicaii, iar tratat prin tratament clasic chirurgical

de elecie sau mai sigur prin tratament laparoscopic de ulm or i nu prin tratamentul medicamentos care se adreseaz complicaiilor i

manifestrilor clinice. Boala se vindec, dar simptomatologia pentru care bolnavul s-a internat nu se remite n totalitate.


44/54

CAP.III. METODE DE INVESTIGARE

3.1. Colecistograa


45/54

Colecistograa reprezint radiograerea veziculei biliare (colecistului) umplut cu substan de contrast, administrat pe cale oral.

Pregrea materialelor const n pregrea unui prnz compus din ou, smntn i unt cu pine sau 50g de ciocolat, crbune animal,

triferment, substan opac (RAZEBIL sau acid iopanoic); anhistaminice.

Pregrea psihic i zic a pacientului:

se anun pacientul i i se explic necesitatea efecturii tehnicii; se administreaz pacientului cu 2-3 zile naintea examinrii crbune animal de 2 ori pe zi, cte dou tablete i regim hiperprodic; cu 1-2 zile naintea efecturii colecistograei se administreaz pacientului un regim dietec uor digerabil, evitnd alimentele cu coninut

bogat n celuloz i hidrocarbonate concentrate;

n ziua precedent examenului, la orele 12, se administreaz pacientului un prnz compus din ou, smntn i unt cu pine ( provoaccontracii puternice i golirea vezicii biliare); dac acest prnz provoac accese dureroase, el poate nlocuit cu 50g ciocolat sau cu

sondaj evacuator;

dup mas se efectueaz o clism evacuatoare cu ser ziologic sau ceai de mueel cldu, pentru evacuarea gazelor din colon; se testeaz tolerana de razebil: dup mas la orele 16, se administraez pacientului pentru a observa dac nu are hipersensibilitate la

iod. Dac apare roeaa, senzaia de arsur, furnicturi, tahicardie, greuri, urcarie, ameeli, stare de ru general, pacientul are

hipersensibilitate la iod i se ntrerupe administrarea.

Dac pacientul suport bine iodul (nu apar simptome de intoleran la 20-30 minute) se administreaz celelalte 3 tablete de razebil n decurs de 5

minute.

se aeaz pacientul n decubit lateral, mp de 30-60 minute; nainte de efectuarea radiograei se efectueaz pacientului o clism evacuatoare; pacientul este condus la serviciul de radiologie (dup 14 -16 ore i respecv 10-14 ore, cnd vezicula biliar se umple cu substan de

contrast);

pacientul va ajutat s se dezbrace i aeze pe masa de examinare, n cazul n care vezicula nu s-a umplut cu substan opac, se maiadministreaz 4 tablete de razebil (sau 6 tablete de acid iopanoic), iar examinarea se repet a 3 a zi;

se administreaz prnzul Boyden (dou glbenuuri de ou frecate cu 30g zahr sau 50g ciocolat);


46/54

se efectueaz radiograi n serie, la 30-60-90 minute.ngrijirea pacientului dup efectuarea tehnicii:

pacientul va ajutat s se mbrace i va condus la pat; se noteaz examenul n foaia de observaie.

De la administrarea substanei de contrast pn la terminarea examinrii, pacientul nu va primi mncare, butur, medicamente sau purgava i

nu va mai fuma. Acidul iopanoic se administreaz o tablet din 10 n 10 minute, cu puin ap fr a le sfrma.

3.2. Colangiograa

Colangiograa reprezint radiograerea cilor biliare, inclusiv a colecistului pline cu substan de contrast, administrat pe cale intravenoas.

Pregrea materialelor pobilan, anhistaminice, hemisuccinat de hidrocorzon, medicamente de urgen (glucoza pentru perfuzii, romergan,

norartrinal), aparat de perfuzie, aparat de oxigeno-terapie, sering de 20 mm i ace sterile pentru injecii intravenoase, materiale pentru clism.

Pregrea psihic i zic a pacientului:

anun pacientul i i se explic necesitatea tehnicii; n dimineaa examinrii se efectueaz o clism evacuatoare; pacientul nu necesit o pregre dietec.

Testarea toleranei pacientului la iod (substana de contrast):

se instaleaz n sacul conjuncval al unui ochi o pictur din ola de pobilan; n caz de reacie hiperergic n decurs de 5 minute apare ohiperemie conjuncval a ochiului respecv sau prurit intens;

se injecteaj intravenos foarte lent 1 ml de substan i se supravegheaz pacientul pentru a observa dac apare reacie hiperergic(roea i edem al feei, cefalee, dispnee, greuri i vrsturi);

dac apar semnele reaciei, se ntrerupe administrarea pobilanului;


47/54

reacia hiperergic se combate urgent cu norartrimal, se administreaz oxigen i se anun medicul reanimator. Administrarea substanei de contrast:

dac tolerana organismului este bun, pacientul este aezat pe masa radiologic; se administreaz substana opac nclzit la temperatura corpului forte lent (n decurs de 10 minute); la aduli o ol de 20 ml pobilan

30-50%; la copii 1 ml sau 0,45 substan acv pe kilocorp;

dup terminarea injeciei se execut radiograile. Cile intrahepace i extrahepace se opaciaz n 15-20 minute, dac pe lmeleexecutate nu apar vizibile cile biliare, la 40 minute dup terminarea injeciei, se administreaz 2-3 linguri sirop de codein 2%.

ngrijirea pacientului dup tehnic:

pacientul va ajutat s se mbrace, va condus n salon i instalat comod n pat; se noteaz examenul n foaia de observaie.

Siropul de codein se administreaz imediat dup injectarea pobilanului la bolnavii cu colecistomie sau la care Colangiograa se repet. PrnzulBoyden se administreaz dup executarea radiograei, avnd scopul provocrii contradiciei veziculei biliare, efectundu-se radiograi ulterioare

n serie la intervale de mp de 30-60-90 minute. Aceasta nu se administreaz la pacienii cu colecistomie, cu calculoz biliar, boala Basedow,

insucien renal acut, icter.

3.3. Tubajul duodenal

Sondajul sau tubajul duodenal reprezint introducerea unei sonde Elinhorn dincolo de pilor, realiznd o comunicare ntre duoden i mediul

exterior.

Scop:

Explorator: Extragerea coninutului duodenal format din coninutul gastric, bil (A, B, C), suc pancreac i secreie proprie;


48/54

Aprecierea funciei biliare hepace, a cilor extrahepace; Descoperirea unor modicri anatomo-patologice ale organelor care dau aspectul, cantatea, compoziia chimic sau morfologic

sucurilor extrase prin sondaj;

Evidenierea unor boli parazitare ale duodenului sau cilor biliare. Terapeuc: Drenarea cilor biliare i introducerea unor medicamente care au aciune direct asupra catului, a cilor biliare sau a tubului digesv.

Acestea vor aciona e local, e se vor resorbi prin pereii intesnali, ajungnd prin vena port n cat, de unde apoi vor excretate

mpreun cu bila n cile biliare, urmnd calea circulaiei entero- hepace;

Alimentaia arcial se introduc lichide hidratante i alimente lichide n organismul pacienilor inconeni sau cu imposibilitatea denghiire;

Aspiraie connu: n cazul ocluziilor sau subocluziilor intesnale; dup intervenii chirurgicale pe tub digesv (postoperator). Generaliti:

se veric totodat i permeabilitatea cilor biliare; se pot localiza procesele patologice hepatobiliare, prin separarea bilei veziculare de cea hepac din coninutul sucului duodenal; analiza sucului pancreac urmrete dozarea fermenilor din coninutul lui; recoltarea sucului pancreac se face prin tubajul duodenal.

Pregrea materialelor:

de protecie: muama i aleza, ort de cauciuc sau alt material impermeabil, prosoape; sterile: sonda Einhorn, dou seringi de 20 ml, mnui de cauciuc sterile, pens hemostac, medii de cultur, eprubete; nesterile: tvi renal, tav medical, stav pentru eprubete, pahar cu ap aromat, pern cilindric dur sau ptur rulat, hre de

turnesol roie sau albastr;

medicamente: sulfat de magneziu 30%, ulei de msline, novocain, soluii necesare hidratrii i alimentrii ( materialele se aleg n funciede scopul sondajului);


49/54

pacientul va pregt zic i psihic.Psihic:

se informeaz pacientul; i se explic necesitatea tehnicii.

Fizic:

pacientul va nemncat; se izoleaz patul cu un paravan; se protejeaz cu muama i aleza; se aeaz pacientul n poziia eznd la marginea patului

se protejeaz orul din material plasc;

se ndeprteaz proteza; i se d tavia renal sa o in sub brbie.

Execuia introducerea sondei:

asistenta se spal pe mini i mbrac mnui sterile; prinde sonda umezit ct mai aproape de oliv i o introduce cu blndee prin cavitatea bucal sau nazal pn n faringe; cere pacientului s respire adnc, cu gura deschis i s nghit de cteva ori pn cnd oliva trece n esofag; cu micri blnde ajut naintarea sondei pn la marcajul de 45 cm la arcada dentar, moment n care se consider co sonda a trecut de

cardia i a ptruns n stomac;

se aeaz pacientul n decubit lateral drept, cu trunchiul uor ridicat i capul n jos, coapsele ectate pe bazin; se introduce perna cilindric sub regiunea hepac; se mpinge uor sonda spre pilor pn la marcajul de 60 cm;


50/54

se connu introducerea sodei cu rbdare i atenie concomitent cu aciunea de nghiire a ei de ctre pacient (1-2 cm la 3-5 minute); cnd diviziunea 75 cm se a la arcada dentar. Oliva sondei a ajuns n duoden (dup cca 1 -1 i ore de la ptrunderea ei n stomac;

Vericarea poziiei sondei:

dac nu se scurge bil sau lichidul scurs nu are aspectul bilei se veric dac sonda a ajuns n duoden sau nu s-a ncolcit n stomac; se insu 60 ml de aer prin sond cu seringa i dup un minut se aspir; dac sonda a ajuns n duoden se recupereaz mai puin de 20

ml;

se introduc 10 ml de lapte care nu mai poate extras dac sonda a ajuns n duoden, dar poate extras dac se a n stomac; se facecontrol radiologic, sonda urmrindu-se sub ecran, ea ind vizibil datorit impregnrii cu sruri de plumb.

Captarea bilei:

dup 1-1 de la ptrunderea sondei n stomac, la captul liber al sondei apare bila A, coledocian de culoare galben -aurie, care secolecteaz ntr-o eprubet;

se veric reacia suculu

ingrijirea bolnavului cu litiaza biliara

Documents