litiaza-biliara fundeni

Download LITIAZA-BILIARA fundeni

Post on 08-Feb-2016

211 views

Category:

Documents

8 download

Embed Size (px)

DESCRIPTION

curs chirurgie

TRANSCRIPT

  • LITIAZA BILIAR

  • Anatomia cailor biliare extrahepatice

  • Bila:se formeaza la nivelul lobulilor hepatici drenata prin ductele biliare canalul coledoc canalul cistic stocata in vezicula biliara unde este concentrata (cam de 20 de ori) evacuarea bilei spre duoden

    secretia este continuua (500 600 ml/ zi)bila nu ajunge in duoden decat in perioadele digestive. - Lipidele alimentare stimuleaza secretia de colecistokinina contractia veziculei biliare relaxarea sfincterului Oddi peristaltica duodenului

  • Compozitia bileiBila este compusa:

    82% din apa12% acizi biliari4% fosfolipide0.7% colesterol neesterificatelectroliti, mucus, etc

  • Cauz important de mbolnvire n lumea civilizatColecistectomia: cea mai frecvent operaie abdominalLitiaza biliara

  • CLASIFICAREA CALCULILORDE COLESTEROL & MICTI70%brun deschissuprafa neted sau faetatpe seciune: lamelai sau cristalinifrecvent unici, radiotransparentiPIGMENTARI30%mai micinegricioimai numeroi pe seciune: amorfi sau cristalini

  • LITIAZA BILIARA

    Sediul de producere si localizare

    Vezica biliara (colesterolici, pigmentari sau micsti)Calea biliara principala:PrimariSecundariIntrahepatic

  • LITIAZA COLESTEROLOTIC

  • MECANISMUL DE PRODUCERE AL Calculilor de colesterolRaport dezechilibrat saruri biliare - lecitina / colesterolDisfunctii motorii ale veziculei biliare (VB)Factori favorizanti locali si generali

    Trecerea colesterolului in stare cristalina

    Sludge biliarCALCULI DE COLESTEROL

  • FACTORI LITOGENIScaderea solubilitatii colesterolului n bilmodificri ale lipidelor din bilbila suprasaturatacizii biliarifactori ce in de vezica biliarstratificarea bileifosfolipidele din bilfunciile metabolice ale vezicii biliareglicoproteinele din mucusul biliarformarea nucleelor din cristale de colesterol

  • Factori de risc:

    Calculi colesterolotici varsta rar prezenti la copii, calculii biliari se asociaz n aceste cazuri cu boli hemolitice, anomalii congenitale, suferinte ileale, etc. Factori: cresterea saturatiei colesterolului n bila, modificari n echilibrul hormonilor androgeni/estrogeni Factorii ereditari si etnici Sexul . Factorii care contribuie la cresterea riscului de litiaza la femei sunt sarcina si consumul de contraceptive oraleObezitatea Alti factori - hiperlipidemiile, diabetul, precum si boli sau rezectii ale ileonului terminal.

  • Calculi de colesterol

  • LITIAZA PIGMENTAR

  • MECANISMUL DE PRODUCERE AL Calculilor pigmentari Infectia cu Escherichia Coli (beta-glucuronidaza) acid glucuronicbilirubin-glucuronid bilirubina libera

    Staza biliara

    Productia excesiva de bilirubinaPerturbarea metabolismului calcic si al acizilor biliari

    CALCULI PIGMENTARI

  • Factori de risc:

    Calculi pigmentaristari hemolitice cronice prin cresterea productiei de bilirubina conjugataciroza hepaticasindrom Gilbert fibroza chisticapatologie ilealarezectii sau by-pass ileal in combinatie cu calculii colesteroloticialimentatie totala parenterala

  • Calculi pigmentari

  • Calculi micti

  • Calculii se formeaz n jurul unui miez (nucleu) de pigmeni biliari i glicoproteine !

  • EPIDEMIOLOGIESexul FEMININ - mai frecvent afectat

    EUROPA si AMERICA - incidenta maxima (14-19%)

    AFRICA- incidenta minima (sub 5%)

  • FACTORI DETERMINANTI1.Colecist cu caractere litogene (functie de concentrare exagerata )2.Productia excesiva sau anormala de substante dizolvate (bilirubina, calciu, colesterol) - boli hemolitice, hiperparatiroidii,etc3.Deficitul de substante solubilizante (lecitina, saruri biliare; puncte critice: fosfolipide/colesterol=3, acizi biliari/colesterol=10)4.Tulburari de secretie ale bilei de catre ficat (diminuarea sintezei acizilor biliari din colesterol, perturbari ale trecerii colesterolului in bila si ale ciclului entero-hepatic)5.Factori veziculari care favorizeaza precipitarea colesterolului si cresterea dimensionala a calculilor (descuamarea epiteliului mucoasei VB, hipersecretia de mucus, alterarea motilitatii veziculare, staza veziculara, depunerea de cristale)

  • ALTI FACTORI FAVORIZANTIVagotomia (prin atonia VB, reducarea colerezei si a concentratiei sarurilor biliare; 30% din pacienti cu vagotomie in primii 2 ani) Infectiile biliare (deconjuga sarurile biliare, hirolizeaza lecitina)Ciroza hepatica(prin hemoliza calculi pigmentari;30% din pac.)Bolile hemolitice (litiaza biliara pigmentara)Bolile cronice ale intestinului subtire (perturbarea ciclului entero-hepatic al sarurilor biliare calculi de colesterol)Refluxul continutului intestinal in caile biliareFactori coexistenti cu litiaza biliara (hepatita acuta, hipo/hipertiroidia, diabetul,etc)

  • Istoria naturalaAsimptomatica(66%)Simptomatica

    Complicatiicolecistita acutalitiaza colecisto-coledociana cu sau fara colangitapancreatita biliara, perforatiile colecistuluifistulelecancerul de vezica biliara 3-5% anualInfectioaseMecanice Degenerative

  • Litiaza veziculara asimptomatica

    Diagnostic descoperire incidentalapacient asimptomatic: examen radiologice sau ecografic de rutina pacient simptomatic investigat pentru o simptomatologie ca dispepsie, flatulenta, eructatii, dureri abdominale nespecifice; doar atenta examinare si anamneza riguroasa poate discerne implicarea sau cel mai probabil neimplicarea litiazei in aceasta simptomatologielitiaza descoperita incidental in cursul laparotomiei.Tratament singura indicatie de colecistectomie profilactica o reprezinta vezicula de portelan (depozitele de calciu sunt la nivelul peretelui) datorita riscului crescut de malignizare (25%)indicatia colecistectomiei la pacientii la care descoperirea a fost facuta in cursul unei laparotomii este discutabila; este certa insa contraindicatia atunci cand au loc interventii vasculare sau cand incizia primara de abord creste dificultatea acestei colecistectomii en passantin cazuri selectionate sau asocierea unei comorbiditati; colecistectomia profilactica se impune la:copii, pacienti cu anemie sickle cell, pacienti obezi care urmeaza proceduri bariatrice, pacienti imunosupresati.

  • Aprox. 10% din pacientii cu litiaza asimptomatica vor devenii simptomatici in primii 5 ani dupa diagnostic si aprox. 1-2% vor dezvolta commplicatii legate de litiaza anual

  • Litiaza veziculara simptomatica

    Diagnostic Colica biliara:Simptomatologia dominanta in > 80% din cazuridurere viscerala spastica consecutiva obstructiei tranzitorii a ductului cistic datorita unui calculdurerea este cauzata de spasmul functional al cisticului obstruat si prin hiperpresiune intaluminala mucoasa nu prezinta semne de inflamatie acuta ( in cazul colecistitei acute durerea este provocata de inflamatia peretelui vezicular).

  • Litiaza veziculara simptomatica

    Diagnostic Colica biliara - caractere specificeepisodica;intensitate mare;localizare in hipocondrul drept sau epigastru;declansata de o masa bogata, adesea fara a se putea incrimina un aliment anume;poate aparea fara o cauza anume.

  • Litiaza veziculara simptomatica

    Diagnostic: colica biliaradebuteaza brusccreste in intensitate pe parcursul a aproximativ 15 minute se mentine in platou aproximativ 3 oreulterior se atenueaza lent si dispare o colica prelungita (peste 6 ore) este foarte sugestiva pentru aparitia unei complicatii cum este colecistita acuta sau a unei migrari de calcul transcistic spre coledoc. Durerea iradiaza de regula dorsal si in umarul drept. Se insoteste frecvent de greata, varsaturi. Pacientul este agitat, fara a-si gasi o pozitie antalgica. O durere reziduala de etaj abdominal superior poate persista dupa disparitia episodului colicativ.

  • Litiaza veziculara simptomatica

    Diagnostic: colica biliaraIntervalul dintre colici este impredictibil (saptamini, luni sau ani)diagnosticul diferential : afectiunile dispeptice nespecifice.Ulcer GDPancreatitaApendicitaReflux GEMalignitate Hepatita acuta

  • Litiaza veziculara simptomatica

    Diagnostic: colica biliaradisconfortul de etaj abdominal superior, pirozisul, aerofagia, flatulentele, intoleranta alimentelor grase nu constituie elemente ale colicii biliare Nu s-a demonstrat ca alimentele grase precipita sau declanseaza o colica biliaraColici biliara repetate, cu durata mai mare conduc la defunctionalizarea vezicii biliare si aparitia a ceea ce denumim colecistita cronica litiazica.

  • Litiaza veziculara simptomatica

    Diagnostic imagistic:Ecografiasensibilitate 95%specificitate 90%Rgf abdominala

  • Ecografia este modalitatea diagnostica de ales datorita sinsivitatii si specificitatii. Rata rezultatelor fals negative este sub 5%; apar cand litiaza este de mici dimensiuni, exista putin lichid in jurul pietrelor, sau apr conditii ce afecteaza imagina ecografica gazele din anse secundare ileusului

  • Ordine solicitarii investigatiilor:Ecografie abdominalaExamene de laborator ce evalueaza functia hepaticaBilirubinaASTALTFosfataza alcalinaHIDAScintigrama Tc99m HIDA(acid iminodiacetic)Confirmare colecistita acuta alitiazicaERCPRMN

  • tratamentSupravegherea la pacientii asimptomaticiSchimbare dieta la obeziColecistectomia este tratamentul de electie la pacientii simptomatici care pot suporta o interventie chirurgicala. colecistostomia percutana la pacientii cu colecistita acuta care nu pot suporta o interventie chirurgicala.ERCP ca modalitate dg si terapeutica in cazul suspectarii litiazei coledocieneDizolvarea medicalaLitotripsie

  • Dizolvarea medicala tratamentul cu acizi biliari pe cale orala a fost demonstrat dar este putin folosit in practica.