sindromul postcolecistectomie

69
Sindromul postcolecistectomie Autor: Dr. Simona Stiuriuc Termenul de sindrom postcolecistectomie descrie prezenta simptomelor dupa colecistectomie. Aceste simptome pot reprezenta fie continuarea simptomelor cauzate de catre vezicula biliara sau de dezvoltarea unor simptome noi atribuite normal veziculei biliare. Sindromul cuprinde si dezvoltarea simptomelor cauzate de inlaturarea organului. In general sindromul postcolecistectomie este un diagnostic preliminar si ar trebui redenumit dupa boala identificata adecvat de imagistica medicala. Sindromul este cauzat de alterarea fluxului biliar datorita pierderii functiei de rezervor a veziculei. Doua tipuri de probleme pot apare. Prima problema este cresterea continua a fluxului biliar in tractul digestiv superior, care poate contribui la esofagita si gastrita. Cea de-a doua consecinta este legata de tractul digestiv inferior, unde pot apare diaree si colici dureroase.Sindromul afecteaza aproape 15% dintre pacienti. Cauze si factori de risc: Bila este considerata a fi cauza sindromului postcolecistectomie la pacientii cu simptome usoare gastroduodenale sau diaree. Inlaturarea functiei de rezervor al veziculei biliarealtereaza fluxul biliar si circulatia bilei enterohepatice. Semne si simptome: Sindromul se manifesta printr-o gama larga de simptome. Acestea sunt uneori considerate a fi asociate cu vezicula biliara. Durerea de tip biliar: Se prezinta ca durere abdominala superioara penetranta, severa si localizata in epigastru. Senzatia este de obicei greu de descris; se poate dezvolta brusc, sa se mentina pentru 15 minute la citeva ore si sa se remita brusc. Cind stimuli durerosi devin intensi, durerea proiectata poate fi resimtita in scapula sau umar drept, fiind acompaniata de greata si varsaturi. Alte simptome cuprind intoleranta la alimentele grase, balonarea si dispepsia. Diagnostic: Studii de laborator: Un studiu intensiv al pacientilor ar trebui efectuat in incercarea de a identifica o cauza specifica pentru simptome si pentru a exclude complicatiile postcolecistectomie severe. Reexplorarea chirurgicala trebuie luata in considerare ca ultima solutie. Examinarea pacientilor incepe prin efectuarea unui istoric medical si examen fizic atente. O atentie speciala trebuie acordata studiilor preoperatorii si diagnosticului, evolutiei operatiei si examenului patologic si altor probleme postoperatorii. Discrepantele pot conduce la diagnostic. Studiile de laborator initiale includ hemoleucograma pentru a cauta etiologiile infectioase, un tablou metabolic de baza si amilaza pentru a detecta boala pancreatica,functia hepatica si timpul de protrombina pentru a detecta posibilele boli biliare sau hepatice, iar daca pacientul este grav bolnav se vor efectua si gazele sangvine. Daca datele de laborator sunt in limitele normale se vor repeta cind simptomele sunt prezente.

Upload: mihai-rotari

Post on 18-Jul-2016

242 views

Category:

Documents


13 download

DESCRIPTION

Sindromul postcolecistectomie

TRANSCRIPT

Sindromul postcolecistectomieAutor: Dr. Simona StiuriucTermenul de sindrom postcolecistectomie descrie prezenta simptomelor dupa colecistectomie. Aceste simptome pot reprezenta fie continuarea simptomelor cauzate de catre vezicula biliara sau de dezvoltarea unor simptome noi atribuite normal veziculei biliare. Sindromul cuprinde si dezvoltarea simptomelor cauzate de inlaturarea organului. 

In general sindromul postcolecistectomie este un diagnostic preliminar si ar trebui redenumit dupa boala identificata adecvat de imagistica medicala. Sindromul este cauzat de alterarea fluxului biliar datorita pierderii functiei de rezervor a veziculei. Doua tipuri de probleme pot apare. Prima problema este cresterea continua a fluxului biliar in tractul digestiv superior, care poate contribui la esofagita si gastrita. Cea de-a doua consecinta este legata de tractul digestiv inferior, unde pot apare diaree si colici dureroase.Sindromul afecteaza aproape 15% dintre pacienti. 

Cauze si factori de risc:Bila este considerata a fi cauza sindromului postcolecistectomie la pacientii cu simptome usoare gastroduodenale sau diaree. Inlaturarea functiei de rezervor al veziculei biliarealtereaza fluxul biliar si circulatia bilei enterohepatice. 

Semne si simptome:Sindromul se manifesta printr-o gama larga de simptome. Acestea sunt uneori considerate a fi asociate cu vezicula biliara. 

Durerea de tip biliar:Se prezinta ca durere abdominala superioara penetranta, severa si localizata in epigastru. Senzatia este de obicei greu de descris; se poate dezvolta brusc, sa se mentina pentru 15 minute la citeva ore si sa se remita brusc. Cind stimuli durerosi devin intensi, durerea proiectata poate fi resimtita in scapula sau umar drept, fiind acompaniata de greata si varsaturi. Alte simptome cuprind intoleranta la alimentele grase, balonarea si dispepsia. 

Diagnostic:Studii de laborator:Un studiu intensiv al pacientilor ar trebui efectuat in incercarea de a identifica o cauza specifica pentru simptome si pentru a exclude complicatiile postcolecistectomie severe. Reexplorarea chirurgicala trebuie luata in considerare ca ultima solutie. Examinarea pacientilor incepe prin efectuarea unui istoric medical si examen fizic atente. O atentie speciala trebuie acordata studiilor preoperatorii si diagnosticului, evolutiei operatiei si examenului patologic si altor probleme postoperatorii. Discrepantele pot conduce la diagnostic. Studiile de laborator initiale includ hemoleucograma pentru a cauta etiologiile infectioase, un tablou metabolic de baza si amilaza pentru a detecta boala pancreatica,functia hepatica si timpul de protrombina pentru a detecta posibilele boli biliare sau hepatice, iar daca pacientul este grav bolnav se vor efectua si gazele sangvine. Daca datele de laborator sunt in limitele normale se vor repeta cind simptomele sunt prezente. 

Studii imagistice:Radiografia toracica detecteaza bolile plaminului inferior, diafragmatice si mediastinale. La pacientii cu istoric de probleme cu spatele sau artrita, radiografiile coloanei dorsaletrebuie efectuate. Pentru pacientii cu durere in cadranul drept superior abdominal, studiile cu bariu evalueaza tractul intestinal pentru a detecta esofagita, incluzind boala de reflux esofagiana. Aceste studii nu sunt intotdeauna efectuate deoareceesofagogastroduodenoscopia este mai de incredere in identificarea acestor boli si permite vizualizarea directa a ampulei Vater. 

Un studiu ultrasonografic este aproape intotdeauna efectuat, deoarece este rapid, neinvaziv si o metoda relativ ieftina de a evalua ficatul, tractul biliar, pancreasul si zonele inconjuratoare. Se observa de obicei o dilatare de 10-12 mm a ductului biliar comun. Dilatarea peste 12 mm este de obicei diagnostica pentru obstructia distala, cum este un

calcul retinut, o structura sau o stenoza ampulara. O scanare CT poate fi de ajutor in identificarea pancreatitei cronice sau a pseudochisturilor la pacientii alcoolici sau la cei cu istoric de pancreatita. 

Imagistica nucleara poate demonstra o scurgere de bila postoperatorie. Ocazional un studiu scintigrafic similar poate arata golirea intirziata, dar aceste studii nu au specificitatea de a identifica dilatatiile, strictura. Golirea intirziata peste 2 ore sau timpul de injumatatire prelungit poate ajuta la identificarea sfincterului Oddi ca o cauza potential dar nu poate identifica intre stenoza si diskinezie. 

O esofagoduodenoscopie poate fi de ajutor in evaluarea acestui sindrom. Aceasta este o procedura de a evalua mucoasa pentru semne de boala de la esofag pina la duoden. Permite deasemeni vizualizarea directa a ampulei Vater. Cel mai util test de diagnostic este ERCP. Aceasta nu este depasita de nici o alta tehnica in vizualizarea ampulei, a ductelor biliare si pancreatice. Cel putin 50% dintre pacientii cu sindrom postcolecistectomie au boala biliara iar la majoritatea cauzele sunt de natura functionala. Un endoscopist cu experienta poate confirma acest diagnostic la majoritatea pacientilor. 

O colonoscopie totala poate arata o colita iar biopsia intestinului terminal poate confirma boala Crohn. O colangiograma transhepatica percutana poate fi folosita la pacientii care nu sunt candidate sau care esueaza la incercarile ERCP. Angiografia vaselor afectate suspectate poate conduce la interventii pentru boli vasculare cum este angina coronariana sau intestinala. 

Tratament:Terapia medicala:Odata ce s-a stabilit un diagnostic, tratamentul trebuie efectuat asa cum indica boala. Pacientii cu colon iritabil pot fi ajutati de folosirea antispasmodicelor sau a sedativelor.Sfincterul iritabil poate raspunde la dozele mari de blocante a canalelor de calciu sau nitratilor, dar testele nu sunt inca convingatoare. Colestiramina a fost de ajutor pentru pacientii care aveau doar diaree. Antiacidele, blocantii histaminei 2 sau inhibitorii pompei de protoni pot ocazional ameliora simptomele de gastrita sau reflux gastroesofagian. 

Terapia chirurgicala:Terapia chirurgicala trebuie indicata in functie de diagnostic. Cea mai folosita procedura este ERCP, aceasta este diagnostica si terapeutica. Chirurgia este indicata cind o cauza identificabila a sidnromului care raspunde la operatie a fost stabilita. Chirurgia exploratorie este o ultima solutie la pacientul fara diagnostic si ale carui conditii se dovedesc refractare la terapia medicala. Citiva pacienti nu au cauze identificabile iar o sfincteroplastie poate fi de ajutor. Acest grup de pacienti nu este inca identificabil preoperator. Daca dupa o evaluare completa, incluzind ERCP cu sfincterotomie, pacientul continua sa aiba durere intermitenta, debilitanta si nu se gaseste nici un diagnostic, procedura de electie dupa o laparotomie exploratorie normala este o sfincteroplastie transduodenala. 

Complicatii:Complicatiile pe termen lung sunt comune-50%:-hiperamilazemia este cea mai comuna dar se remite de obicei in ziua operatorie 10-pancreatita este de asteptat in 5% din cazuri iar decesul in 1%-75% dintre pacienti sufera o ameliorare a durerii la supravegherea pe termen lung

COLEDOCOTOMIA CLASICA - CHIRURGIE

I. DEFINITIE

          Coledocotomia este interventia de deschidere a caii biliare principale.

II. ISTORIC

          Prima coledocolitotomie a fost efectuata de Courvoisier, in 1890. Kummel a realizat aceasta interventie cu un an inainte, dar bolnavul sau a decedat. In 1884, Langenbuch a avut ideea de a inciza CBP pentru a extrage un calcul. In Franta, primele observatii de coledocotomii sunt publicate de Doyen si Terrier. Drenajul CBP cu ajutorul  unui   tub  in  T  este  introdus de Hans  Kehr.   In  1897,  E.  Quenu efectueaza primul drenaj al CBP in Franta (2).

III. ANATOMIE

          Calea biliara principala (CBP) reprezinta segmentul canalar al cailor biliare extrahepatice, rezultat din unirea celor doua canale hepatice, drept si stang, care formeaza hepaticul comun, ce se continua cu CBP, de la varsarea canalului cistic. CBP are o lungime de la 5 pana la 15 cm, cu o medie de 10 cm, in functie de implantarea cisticului si un calibru de 8-10 mm. CBP are patru portiuni:

        supraduodenala   sau   pediculara,   cea  mai   accesibila,   situata   in   grosimea pediculului   portal,   in  marginea   libera   a  micului   epiploon;   are   raporturi anterior cu ficatul, posterior cu vena porta, la stanga cu artera hepatica si in jos cu duodenul; aceasta portiune are o lungime variabila, de 0-4 cm, in functie de implantarea variabila a cisticului;

        portiunea retroduodenala, incruciseaza fata posterioara a primei portiuni a duodenului;  are   raporturi  cu  artera  gastroduodenala,  vena  porta,  artera hepatica si artera pancreaticoduodenala dreapta superioara, care, mai jos, „da bratul” coledocului; are lungime de 1-3 cm;

        portiunea   retropancreatica,   situata   pe   fata   posterioara   a   capului pancreasului,  unde poate sapa un sant,  urmeaza o  linie care uneste 1/3 interna a laturii superioare cu jumatatea marginii interne a patrulaterului Quenu (format de potcoava duodenala si artera mezenterica superioara); are lungime de 3 cm; are raporturi anterior cu fata posterioara a capului pancreasului,   artera   gastroduodenala   si   ramul   ei,   artera pancreaticoduodenala  dreapta   superioara,   vena  pancreaticoduodenala   si posterior   cu   venele   cava   inferioara,   renala   dreapta,   genitala   dreapta, rinichiul si ureterul drept;

        portiunea  duodenala   (intramurala),   lunga  de  1   cm,  patrunde  oblic   prin fereastra   duodenala   si   se   deschide   la   nivelul   ampulei   Vater,   izolat   sau printr-un orificiu comun cu ductul pancreatic.

          Regiunea   oddiana   este   formata   din   sfincterul   propriu   al   coledocului, sfincterul   canalului  Wirsung   si   sfincterul   comun   pentru   ambele   canale,   bine dezvoltat   la   nivelul   papilei,   care   proemina   in   lumenul   duodenal   realizand carunculul.

          Structural, CBP are un perete conjunctiv captusit de o mucoasa si invelit de seroasa, la care se adauga aparatul sfincterian.

          Vascularizatia este realizata de mici ramuri care provin din arterele cistica, hepatica, gastroduodenala si pancreatice.

IV. OBIECTIVE, PRINCIPII

          Obiectivul principal   este   reprezentat   de   deschiderea   CBP   in   portiunea supraduodenala, avand drept scop explorarea coledocului, banuit de a fi „locuit”, in vederea dezobstructiei acestuia. In mod deosebit, coledocotomia se impune in urgenta pentru decomprimarea CBP in caz de angiocolita icterouremigena. Dupa rezolvarea cauzei care a impus coledocotomia, solutia de continuitate coledociana poate fi rezolvata prin drenaj biliar extern cu tub Kehr, derivatie bilio-digestiva, coledocorafie   protejata   prin   drenaj   transcistic   si,   exceptional,   asa-zisa „coledocorafie ideala” (1).

          Principiile urmarite sunt:

        cale de abord larga, care sa asigure un acces adecvat la nivelul pediculului hepatic;

        coledocotomia   trebuie   sa  fie  plasata   la  distanta   suficienta  de  marginea superioara   a   duodenului,   sa   se   gaseasca   in   axul   CBP,   longitudinal,   la distanta egala de margini; coledocotomia poate fi transversala numai daca avem convingerea de la inceput ca interventia se incheie cu o anastomoza bilio-digestiva;

        coledocotomia   trebuie   sa   fie   corect   executata   (rectilinie,   cu   margini regulate, perfect transanta) pentru a evita stenozele;

        lungimea coledocotomiei  trebuie sa fie cel putin egala cu diametrul CBP pentru a permite o buna explorare si instrumentare a coledocului;

        coledocotomia   trebuie   sa   permita   o   buna   rezolvare   a   solutiei   de continuitate a CBP;

        coledocotomia nu este un gest anodin, lipsit de riscuri, motiv pentru care indicatiile vor fi stabilite pe baza unor criterii pre- si intraoperatorii precise; coledocotomia  de  principiu  de  altadata  este   inlocuita   la  ora  actuala  de coledocotomia de indicatie (7).

          Explorarea coledociana impune o serie de principii (1):

        explorarea  instrumentala  a  CBP trebuie  sa  fie blanda si   sa  tina cont  de eventualele   modificari   topografice,   de   obicei   dobandite,   pentru   a   nu produce cai false;

        explorarea este mai dificila in portiunea distala a CBP, la nivelul jonctiunii dintre   segmentul   liber   pedicular   si   cel   fix,   retroduodenopancreatic;   la nevoie, se poate practica decolare duodenopancreatica Kocher;

        atat   explorarea,   cat   si   extragerea   calculilor   trebuie   realizate   cu   gesturi blande, cu instrumentar adecvat, cu multa rabdare si atentie.

V. INDICATII SI CONTRAINDICATII

          Indicatiile se stabilesc pe baza unor criterii preoperatorii, intraoperatorii si colangiografice.   Intre   elementele   intraoperatorii   care   obliga   la   abordul   si 

explorarea  CBP mentionam:  colici   frecvente,  de  mare   intensitate,   subintrante, asa-numitele   „colici   de  migrare”,   icterul   actual   sau   in   antecedente,   episoade repetate  de  pancreatita acuta,  coledoc  larg si  neomogen  la colangiografia  i.v., suspiciune ecografica de litiaza coledociana.

          Diverse aspecte intalnite intraoperator obliga la explorarea CBP si, eventual, la   coledocotomie:   fistula   bilio-biliara,   colecistita   acuta   nelocuita,   calculi  mici, multipli, cu cistic dilatat, permeabil, CBP dilatata, cu aspect de coledoc de pasaj (coledoc   venos)   sau   de   coledoc   locuit   (coledoc   arterial),   calculi   evidentiati   la explorarea manuala, colangiografia intraoperatorie, coledocoscopia transcistica si ecografia intraoperatorie (6).

          Coledocotomia are indicatii absolute in angiocolita acuta icterouremigena, litiaza CBP intrahepatica sau calculi anclavati in papila, chist hidatic rupt in caile biliare   cu  prezenta  de  material   hidatic   in   coledoc,   ascaridioza  CBP,  neoplasm cefalopancreatic   sau  ampular   cu   icter  mecanic   (in   vederea   anastomozei  bilio-digestive). Indicatiile relative sunt reprezentate de fistulele bilio-biliare sau bilio-digestive, neoplasm de CBP in vederea forajului transtumoral, leziuni accidentale ale CBP, leziuni biliare in chirurgia ulcerului duodenal postbulbar.

          Contraindicatiile se   refera   la  coledocotomia  de rutina,  CBP nemodificata, absenta unui obstacol coledocian pe colangiografia retrograda endoscopica.

VI. PREGATIREA PREOPERATORIE

          Pregatirea preoperatorie  vizeaza mai  putin coledocotomia propriu-zisa,  ci mai mult afectiunea care o reclama.

VII. ANESTEZIA

          Deoarece coledocotomia este doar un timp al unei operatii mai ample, care necesita explorare chirurgicala detaliata, se indica, de regula, anestezia generala.

VIII. INSTRUMENTAR

          In   afara   instrumentarului   comun   pentru   interventiile   abdominale   mari, coledocotomia   impune   si   un   instrumentar   special   necesar   chirurgiei   biliare   si explorarii CBP: pense de calculi Mirizzi (drepte, curbe si cudate in unghi drept) sau Desjardine,   dilatator   oddian   de   Bakes   de   la   3   la   8  mm,   pentru   explorarea 

sfincterului Oddi, explorator Ochxner, canule si seringa pentru lavajul CBP, sonda Dormia,   sonda   Fogarty,   coledocoscop,   aparat   de   radiomanometrie,   aparat Roentgen mobil pentru colangiografie si colangioscopie, tuburi simple si speciale pentru   drenaj   biliar   extern   (Kehr,   Champeau,   Cattel   etc),   instrumentarul   lui Glassman (utilizat pentru cateterizarea retrograda a papilei).

IX. DISPOZITIVUL OPERATOR

          Bolnavul este asezat pe masa de operatie in decubit dorsal, cu un sul sub baza  toracelui,   cu membrele   inferioare coborate   in  usor  Trendelenburg   la  15-20. Chirurgul se aseaza la dreapta bolnavului, cu un ajutor in fata sa si altul la dreapta.

X. TEHNICA OPERATORIE

          Calea de abord este cea a interventiei initiale. Se prefera incizia subcostala dreapta, largita la nevoie pana la nivelul liniei mediane, care sa asigure un acces larg pe pediculul hepatic, in special la obezi, cu baza toracelui larga. La bolnavi slabi se poate folosi abord median.

          Cel  mai   important   timp   este   expunerea   regiunii   si   explorarea   CBP   si   a organelor vecine, pentru a stabili indicatia de coledocotomie.

          Dupa  deschiderea   cavitatii   peritoneale,   se   vor   izola  marginile   plagii   prin campuri, plasand un departator autostatic perpendicular pe incizie. Se va explora prin  palpare   fata  superioara  a  ficatului,  apoi   fata   inferioara  si   caile  biliare.  Se lizeaza  cu  bisturiul   electric   sau   intre   ligaturi  aderentele  ficatului   cu  duodenul, colonul, peretele. In conditiile in care colecistectomia a fost efectuata, explorarea si liza aderentelor au fost deja efectuate. Pentru a expune CBP, se ridica bland ficatul cu o valva protejata de o compresa, plasata pe patul vezicular daca s-a efectuat   colecistectomia   sau  medial   de   vezicula.   Ajutorul   indeparteaza,   prin intermediul unui camp, duodenul si unghiul drept al colonului, tractionand in axul pediculului hepatic.

          Se   repereaza  hiatusul  Winslow,  se  patrunde prin  acesta  si   se  exploreaza elementele pediculului hepatic apreciind pozitia, inflamatia,  infiltratia, prezenta litiazei CBP. Palparea se executa cu mana stanga, indexul fiind introdus in hiatus si policele aplicat pe fata anterioara a pediculului. Explorarea se executa intre cele doua degete, dinspre hil spre duoden, cu atentie pentru a nu mobiliza un calcul 

din CBP in caile biliare intrahepatice. Explorarea este mai dificila la obezi, la care se recomanda manevra Kocher, ocazie cu care se palpeaza si capul pancreasului cautand noduli, adenopatii, calculi. Uneori, este greu de diferentiat un nodul de pancreatita   cronica   cefalica   de   o   tumora   sau   un   calcul   anclavat.   Deoarece urmeaza un timp septic, campul operator se va izola prin comprese mari.

          De obicei, coledocotomia se practica dupa ce s-a efectuat colecistectomia, respectiv dupa izolarea, disectia canalului cistic si practicarea colangiografiei.

          Se evidentiaza CBP,  in  marginea  libera a pediculului  hepatic,  dupa  incizia foitei peritoneale care acopera pediculul. Se identifica fata anterioara si marginile CBP, mai ales jonctiunea cistico-coledociana. Se trec doua fire,  incarcate pe ac atraumatic, de o parte si de alta a axului coledocian. Cu varful unui bisturiu fin se deschide   longitudinal  CBP,   strict   axial,   intre   cele  doua  fire.   Se   recolteaza  bila pentru examenul  bacteriologic  si  se aspira continutul  coledocian.  Se  inlocuiesc firele de reper cu doua fire trecute, de aceasta data, transfixiant prin marginile plagii coledociene (Fig. 1).

          In cursul coledocotomiei se poate deschide arcada vasculara parabiliara, cu dispozitie variabila,  ceea ce antreneaza o sangerare suparatoare,  motiv pentru care este necesara reperarea prealabila a vasului, aflat in calea coledocotomiei si hemostaza pe un fir sprijinit. Coledocotomia se prelungeste in sus si in jos cu un foarfece  fin,   pe  o   lungime  adecvata,   in   corelatie   cu  diametrul   CBP,  marimea calculilor si,  mai ales,  de modalitatea de rezolvare a plagii  coledociene.   In  jos, incizia poate sa ajunga pana in dreptul  duodenului,  dar nu trebuie sa coboare retroduodenal.   Frecvent,   urmeaza   manevre   canalare,   care   au   drept   scop indepartarea continutului   litiazic.   In situatii  favorabile,  un calcul  migrat recent, mobil, aflat in portiunea pediculara a CBP, poate apare la nivelul coledocotomiei si poate fi extras cu usurinta cu pensa de calculi (Fig. 2).

    

Fig. 1 - Coledocotomie longitudinala. Fire de reper transfixiant (dupa I. Juvara) (1)

Fig.2 - Extragerea unui calcul din teritoriul biliar superior cu pensa de calculi (dupa I. Juvara) (1)

          Calculul  este  imobilizat  si  prins  cu  pensa Desjardine.  Apoi,  se  efectueaza explorarea distala a CBP cu ajutorul  pensei  de calculi,  extragand astfel  calculii suplimentari.  Dupa  eliberarea  segmentului  proximal  al  CBP,   se  vor  explora  cu pensa   canalele   hepatic   drept   si   stang,   extragand   eventualul  material   litiazic. Canalul hepatic drept este controlat cu usurinta, orientarea sa fiind aproape in continuitatea axului CBP. Canalul hepatic stang este cateterizat cu dificultate, mai ales daca unghiul pe care il face cu axul CBP este mai deschis; se poate folosi o pensa de calculi curba, care se manevreaza de pe partea stanga. Explorarea cu pensa nu trebuie sa lezeze jonctiunea canalelor hepatice, care poate fi confundata cu   un   calcul.   In   continuare,   se   exploreaza   portiunea   distala   a   coledocului introducand pensa de calculi  cu concavitatea  in  sus,  apoi  spre dreapta.  Odata terminata extragerea calculilor din portiunea distala, se exploreaza din nou CBP, atat proximal, cat si distal, cu ajutorul unui histerometru, cu un béniqué sau cu un explorator  Ochxner.   Aceste   instrumente   subtiri   pot   cateteriza   papila,   capatul instrumentului fiind palpat in duoden. Explorarea instrumentala a CBP si, mai ales, a papilei, trebuie sa fie foarte blanda. Aceasta explorare poate scapa un calcul anclavat aflat intr-un diverticul posterior al coledocului terminal. Calculii din CBP se pot extrage si cu sonda Dormia (Fig. 3) sau sonda Fogarty (Fig. 4).

          Drenajul extern al CBP cu  tub Kehr reprezinta  una dintre posibilitatile  de realizare a coledocotomiei, indicata in urgenta, in angiocolita icterouremigena sau la rece, in litiaza CBP cu crize repetate de angiocolita, in microlitiaza multipla a CBP, cu pasaj oddian bun, in caz de calcul unic in CBP, migrat din vezicula biliara, fara dilatatie coledociana, in coledocotomia „alba” efectuata pe coledoc de pasaj, atunci   cand   starea   generala   a   bolnavului   (batran,   tarat,   hipoproteic)   impune operatie rapida si fara riscul unei anastomoze.

    

Fig. 3 - Extragerea unui calcul din canalul hepatic drept cu sonda Dormia (dupa I. Juvara) (1)

Fig. 4. Extragerea unui calcul din coledocul inferior cu sonda Fogarty (dupa I. Juvara) (1)

          Dupa terminarea explorarii instrumentale, se spala CBP cu ser fiziologic sub presiune, introducand o sonda Nelaton nr. 10, cu varful taiat, prin coledocotomie, in portiunea proximala si apoi in cea distala a coledocului. Un aspirator, plasat in vecinatatea coledocotomiei,  va  aspira  serul,  ceea ce antreneaza fragmente  de calculi, calculi mici, noroi biliar. Pentru a controla corectitudinea dezobstructiei, este necesara coledocoscopia intraoperatorie sau, cel putin, o colangiografie de control pe tubul Kehr care va fi instalat.

          Dupa   executarea   coledocotomiei,   dezobstructia   CBP   si   verificarea permeabilitatii oddiene, operatorul trebuie sa rezolve defectul canalar, avand mai multe optiuni in raport cu o serie de factori care tin de bolnav, leziune, starea CBP:

        coledocotomie   ideala   sau   sutura   primara   a   CBP,   care   este   foarte   rar practicata, cel mult sub protectia unui drenaj biliar extern transcistic;

        drenaj biliar extern, cel mai frecvent utilizat;

        anastomoze bilio-digestive (vezi tehnica respectiva).

          Mai intai se pregateste tubul Kehr, la care se controleaza permeabilitatea si etanseitatea. Ramura transversala, scurta, a tubului va fi transformata in jgheab prin doua taieturi paralele, pastrand mai putin din jumatatea circumferintei; acest ram va fi scurtat la ambele capete, care vor fi sectionate usor oblic, astfel incat partea superioara a jgheabului sa fie de 2-2,5 cm, iar cea inferioara de 3 cm. Acest jgheab nu va depasi   in  jos nivelul  sfincterului  coledocian,   iar  in sus  jonctiunea celor   doua   canale   hepatice.   Grosimea   tubului   va   fi   adaptata   la   lumenul coledocian.

          Marginile   coledocotomiei,   reperate  cu  fire  de   tractiune,  pun   in  evidenta orificiul prin care se introduce tubul Kehr astfel: cu o pensa Pean fina se trece ramura inferioara a tubului in portiunea distala a CBP, care va fi imobilizata de catre   ajutor   intre   police   si   index   sau   cu   o   pensa;   se   introduce   apoi   ramura superioara, care este impinsa progresiv in sus.

          Se verifica plasarea corecta a tubului prin imprimarea unor miscari de du-te-vino in sens cranio-caudal in axul coledocian, realizate cu usurinta daca tubul este plasat corect.

          Sutura   coledocotomiei   se   realizeaza   cu  fire  neresorbabile   3-0,   pe   ac  fin atraumatic, trecute deasupra si dedesubtul tubului. O atentie deosebita trebuie acordata firului imediat inferior tubului pentru a nu prinde in sutura jonctiunea ramurilor   sale.   Se   controleaza   etanseitatea   introducand   cu  o   seringa   ser   sub presiune; la nevoie se completeaza sutura.

          Tubul va fi exteriorizat in flancul drept prin contraincizie si va fi fixat la piele cu fir neresorbabil. Fixarea la perete se realizeaza cu o bucla intermediara care sa permita un spatiu liber intre perete si sediul ligaturii de la nivelul tubului. Traiectul intraabdominal al tubului trebuie sa fie perpendicular pe axul CBP, sa fie scurt pentru a permite eventuala sa instrumentare si sa nu fie sub tensiune. O atentie deosebita   se   va   da   unghiului   drept   al   colonului   si  mobilizarii   intempestive   a tubului din coledoc in cursul exteriorizarii. Se monteaza un tub de dren de garda in  vecinatatea coledocotomiei,   in hiatusul  Winslow,  care se va scoate tot  prin contraincizie,   in vecinatatea celuilalt  tub. Se prefera ca,  mai   intai,  sa se fixeze tubul de dren, apoi tubul Kehr.

          Se inchide peretele in straturi anatomice.

          Alaturi  de drenajul   intern sau extern,  printre modalitatile de terminare a coledocotomiei   se   inscrie   si   coledocorafia  sau sutura  primara  a  CBP,   care  are drept scop cicatrizarea per primam in cadrul operatiei denumita „coledocotomie ideala”. In practica, aceasta se poate realiza doar intr-un numar limitat de cazuri deoarece, pentru a practica o coledocotomie ideala trebuie sa avem certitudinea vacuitatii   si   permeabilitatii   perfecte   a   CBP,   si   a   pasajului   oddian   perfect. Coledocorafia   este   contraindicata   in   angiocolita,   impietruirea   CBP,   litiaza intrahepatica,  cand explorarea oddiana a  fost  dificila  existand dubii   in privinta permeabilitatii papilei,  in pancreatita cronica cefalica sau sclerooddita, cand nu exista  mijloace  moderne  de  verificare  a  permeabilitatii   canalare   si   a  presiunii intraductale. Examenul bacteriologic al bilei este obligatoriu.

          Daca   se   intrunesc   conditiile  mai   sus   amintite,   sutura   coledociana   se   va realiza cu puncte separate, trecute la 1,5 mm intre ele, cu ace atraumatice, cu fir neresorbabil,   care   incarca  putin  din  marginea  CBP   si  mai  mult   din   tesuturile invecinate.   Cand   peretele   coledocian   este   subtire,   se   va   efectua   controlul etanseitatii   suturii   prin   injectarea   transcistica  de   solutie   slaba  de   albastru  de metilen.  Cel  mult   se  accepta  coledocorafia  primara   sub  protectia  unui  drenaj 

extern transcistic. Este obligatoriu drenajul subhepatic cu 1-2 tuburi de cauciuc scoase prin contraincizie.

XI. VARIANTE TEHNICE

          Coledocotomia transversala se poate practica in cazurile in care CBP este foarte dilatata si  cand exista certitudinea ca  interventia se va termina printr-o anastomoza bilio-digestiva. Are dezavantajul ca nu poate fi prelungita la nevoie, dar convine executarii  unei  anastomoze coledoco-duodenale,  ca modalitate de rezolvare  a   coledocotomiei.   Se   trec  doua  fire  de   reper,   simetric  pe  marginile coledocului supraduodenal, apoi se incizeaza transversal CBP, pana in apropierea marginilor, care nu vor fi interesate.

          Coledocotomia retroduodenopancreatica este   foarte   rar   folosita   in practica, necesitand decolare duodenopancreatica. Prezinta riscul unor sangerari importante.

          Coledocotomia distala transduodenala se   confunda   cu   interventiile   pe papila de tipul papilotomiei si papilosfincterotomiei.

XII. INCIDENTE SI ACCIDENTE INTRAOPERATORII

          In practica, se intalnesc dificultati de abordare a CBP in cazul pediculitelor secundare, inflamatiilor repetate, care duc la ingrosarea peritoneului pedicular si dezvoltarea   unei   neovascularizatii   care   poate   antrena   sangerari   suparatoare. Cand   CBP   este   mascata   de   inflamatia   pediculara,   ne   putem   ghida   dupa descoperirea unui calcul coledocian mai mare (pe care se va inciza coledocul) sau dupa introducerea unui instrument metalic transcistic care va orienta incizia pe CBP.   In  general,   se  ajunge   la   coledoc  prin  disectia  atenta  a   cisticului  pana   la jonctiunea cistico-coledociana si hemostaza corecta. CBP poate fi identificata si prin punctie cu un ac subtire montat la o seringa de 5 cmc; daca se exteriorizeaza bila,  se  va  practica o   incizie   in  axul  pediculului.  Acest  gest  este  oarecum orb, sangerand, iar deschiderea CBP nu se face intotdeauna in axul canalului. In aceste situatii dificile, coledocotomia se poate realiza sub ghidaj fluoroscopic, in timpul colangiografiei transcistice sau prin punctie coledociana.

          Incidentele si accidentele posibile in cursul coledocotomiei pot fi evitate. Se descriu:

        deschiderea  canalului  cistic atunci  cand este  confundat  cu CBP,   in  cazul existentei unui cistic dilatat si acolat de-a lungul CBP;

        incizia oblica la nivelul CBP, care poate interesa una din margini, se inchide greu si expune la riscul unei fistule biliare;

        confundarea peretelui CBP cu tesuturile inflamate care-l acopera, ce face ca o incizie incorecta, oblica sau transversala,  tangenta la CBP, sa ajunga la planul portal;

        confundarea CBP cu artera hepatica comuna sau cu marginea dreapta a venei  porte  antreneaza  o  hemoragie  grava,  o  hemostaza  oarba,   ce  duc complicatii redutabile;

        cand exista o convergenta joasa, canalul hepatic drept poate fi confundat cu CBP, hepaticotomia dreapta lasand neexplorata si nerezolvata litiaza de canal hepatic stang;

        hemoragia intraoperatorie determinata de hemostaza insuficienta a arterei transversale   supraduodenale   din   unghiul   inferior   al   coledocotomiei   sau existenta   unei   variante   anatomice   in   care   artera   hepatica   dreapta   sau artera cistica trec precoledocian.

          O   serie  de   accidente  din   cursul   dezobstructiei  CBP  pot   apare   in   situatii particulare determinate de numarul si sediul calculilor, complicatiile locale si, mai ales, de reinterventii:

        calcul mare fixat la nivelul convergentei canalelor hepatice, care poate fi extras   prin   abord  direct   printr-o   incizie   transversala   pe   calcul,   ceea   ce obliga   la   o   rezolvare   particulara   (anastomoza   bilio-digestiva   in   hil   sau fragmentarea calculilor cu ajutorul unei pense si extragerea fragmentelor); este foarte important sa se controleze cele doua canale hepatice, unde pot exista calculi suprajacenti mai mici si noroi biliar; de obicei, coledocotomia se termina printr-o anastomoza bilio-digestiva de tip hepatico-jejunala pe ansa in Y Roux;

        un   calcul   mai   mare   decat   coledocotomia   poate   produce   dilacerarea peretelui coledocian, uneori greu de reparat; se prefera o anastomoza bilio-digestiva, mai rar repararea CBP pe tub Kehr gros;

        impietruirea   CBP,   in   care,   dupa   dezobstructia   proximala   si   distala,   se prefera   o   derivatie   bilio-digestiva   care   asigura   eliminarea   materialului restant si scurtcircuitarea unei zone sfincteriene compromisa functional;

        angiocolita acuta icterouremigena, complicatie majora a litiazei CBP, care implica   interventia   de   urgenta   pentru   a   evacua   puroiul   si   calculii   din coledoc si care impune, pentru a scurta interventia, drenaj Kehr;

        un calcul  blocat   intr-un  diverticul  din  coledocul   retroduodenopancreatic poate impune o duodenotomie cu papilosfincterotomie sau coledocotomie joasa   retroduodenala,   ambele   tehnici   avand   riscuri   si   complicatii postoperatorii;   cand   starea   generala   a   pacientului   este   precara,   este prudent   sa   se   execute   o   anastomoza   bilio-digestiva   si   abandonarea calculului fixat in diverticul;

        un calcul mic, unic, intr-o CBP subtire poate fi evacuat prin sfincterotomie endoscopica,   extras   transcistic   sau   prin   coledocotomie   minima   si coledocorafie primara cu drenaj transcistic.

          Pot apare accidente legate de plasarea incorecta a tubului Kehr, care duc a nefunctionalitatea acestuia.

XIII. INGRIJIRI POSTOPERATORII SI COMPLICATII

          Se   mentine   o   sonda   de   aspiratie   gastrica   pana   la   reluarea   tranzitului intestinal (6).

          Drenajul biliar extern pe tub Kehr necesita ingrijire postoperatorie aparte. Se racordeaza tubul Kehr la un recipient steril de colectare a bilei, care va fi plasat decliv,  sub nivelul  coledocului;  se  poate folosi  aparatul  de drenaj  biliar  dirijat, imaginat   de   Juvara,   care   asigura   un   drenaj   biliar   inchis,   permite   dirijarea drenajului si masurarea presiunii endocoledociene.

          Odata cu restabilirea fluxului biliar, care poate avea loc imediat sau dupa 24 de  ore,   se   va  masura   zilnic  debitul  de  drenaj   si   se   va   consemna   in   foaia  de observatie,  aspect   important  pentru calculul  bilantului  de terapie  intensiva.  La inceput drenajul este important, ajungand la valori apropiate de nivelul secretiei hepatice   zilnice   (400-500   ml),   apoi   scade   progresiv.   Se   practica   sistematic bilicultura.  Cresterea  debitului  biliar,   insotita  de diluarea bilei  poate   semnifica 

refluxul coledocian din duoden, situatie rar intalnita, determinata de un sfincter incompetent. In mod normal, drenajul biliar extern va fi pastrat 12-14 zile, fiind suprimat dupa controlul colangiografic, care va arata calibrul si vacuitatea CBP, permeabilitatea oddiana.

          Inainte de extragerea tubului Kehr se recolteaza bila pentru bilicultura, iar tubul va fi pensat timp de 12-24 de ore. Dupa 24 de ore de la scoaterea tubului Kehr   se   va   scoate   si   tubul   de   garda,   lasat   pe   loc  pentru   a   prelua   eventuala biliragie.

          Complicatiile care pot apare la scoaterea tubului Kehr:

        tubul nu poate fi extras opunand rezistenta; se va incerca extragerea prin gesturi   blande,   in   etape   succesive;   nu   trebuie   exagerata   tractiunea deoarece exista riscul ruperii CBP sau a tubului, ambele situatii impunand reinterventia;

        scurgerea bilei   in cavitatea peritoneala cu aparitia coleperitoneului,  care are  diverse  aspecte  clinice   in   functie  de  septicitatea  bilei   si  de  volumul scurgerii biliare; biliragia importanta si prelungita pe tubul de garda pune in discutie existenta unui calcul restant, a unei stenoze CBP, a unei oddite sau a unei pancreatite cefalice.

          Cel  mai  frecvent  intalnite sunt situatiile  de nefunctionare a tubului  Kehr: drenaj   absent   pe   tubul   Kehr,   drenaj   intermitent,   drenaj   excesiv,   drenaj concomitent pe tubul Kehr si pe tubul de garda, drenaj  important pe tubul de garda (Fig. 5).

          Complicatiile   care   determina   disfunctionalitatea   tubului   Kehr   pot   fi secundare  montajului   gresit   al   acestuia   sau  persistentei   unei   patologii   biliare obstructive   nerecunoscute   si   nerezolvate.   Montajul   gresit   se   refera   la pozitionarea cu ramura ascendenta a tubului  in cistic sau pe confluenta dintre cele doua canale hepatice, cu introducerea ramului ascendent in canalul hepatic drept, pe care il obstrueaza. Ramura inferioara poate fi cudata, poate patrunde intr-un   diverticul   coledocian   inferior   sau   poate   ajunge   in   duoden   depasind sfincterul   Oddi.   Ramura   longitudinala   poate   fi   stenozata   in   momentul coledocorafiei sau prin firul de fixare parietala.

          Exista posibilitatea deplasarii unui ram al tubului sau exteriorizarii partiale datorita  unei  coledocorafii  necorespunzatoare  sau  introducerii   ramului   inferior intr-o cale falsa.      Drenajul concomitent pe Kehr si pe tubul de garda poate fi secundar unui defect de sutura a coledocotomiei. Drenajul biliar intermitent pe tubul Kehr corespunde unui calcul restant mobil, ce blocheaza intermitent tubul.

          Scurgerea   importanta   de   bila   pe   tubul   Kehr,   fara   tendinta   la   reducere, semnifica o dezobstructie incompleta a CBP; pensarea tubului produce dureri.

Fig. 5 - Cauze ale nefunctionalitatii tubului Kehr: A. ram superior introdus in cistic; B. ram superior introdus in canalul hepatic drept; C. ram superior ce buteaza in convergenta; D. ram inferior angajat intr-

un diverticul coledocian; E. ram inferior cudat (1)

         

          Cauza   nefunctionalitatii   drenajului   Kehr   va   fi   precizata   prin   controlul permeabilitatii tubului in T, controlul comparativ al drenajului prin Kehr si tubul de  garda,   colangiografie   si  fistulografie.  Defectul  de  plasare  a   tubului  Kehr   si incorecta evacuare a CBP, la care se asociaza icterul, impun reinterventia.

          Eventuala   litiaza   reziduala   deschisa   poate   fi   tratata   prin   manevre   de radiologie   interventionala,   dupa   3   saptamani,   cand   traiectul   este  maturat   si calculii restanti pot fi lizati sau sfarmati si extrasi cu sonda Dormia.

          Alte   complicatii   sunt   legate   de   afectiunea   pentru   care   s-a   practicat coledocotomia si de modalitatea de rezolvare a plagii coledociene.

          Drenajul biliar extern cu tub Kehr poate conduce la o pierdere importanta de   bila,   avand   consecinte  metabolice   si   digestive,  mai  mult   teoretice   decat practice.

          Drenajul cu tub Kehr poate favoriza constituirea unor stenoze relative ale CBP.

XIV. SECHELE POSTOPERATORII

          Coledocotomia nu se insoteste de sechele. Daca, totusi, acestea apar, sunt legate de afectiunea ce a impus coledocotomia si, mai ales, de modul in care a fost finalizata (3).

          Cele mai importante sechele sunt stenozele CBP care survin dupa sectiuni neregulate ale peretelui coledocian, suturi incorecte, litiaza reziduala, drenaj biliar extern   necorespunzator,   prin   tuburi   largi,   fabricate   din   material   iritant, mentinerea indelungata a drenajului biliar extern.

XV. REZULTATE, PROGNOSTIC

          In general, rezultatele sunt bune, iar prognosticul este favorabil. Rezultatele in  sine nu sunt   legate atat  de coledocotomie,  cat  de afectiunea care  a  impus aceasta interventie.

PATOLOGIA CHIRURGICALĂ A CĂILOR BILIARE:

- LITIAZA VEZICULARĂ

- COLECISTOPATII CRONICE NELITIAZICE

- TUMORI VEZICULARE BENIGNE sI MALIGNE

- LITIAZA CĂII BILIARE PRINCIPALE

- TUMORI DE CALE BILIARĂ PRINCIPALĂ

- TUMORI PERIAMPULARE

- ICTERUL MECANIC

I. SCURT RAPEL DE ANATOMIE sI FIZIOLOGIE A CĂILORBILIARE

Bila, produsul de secretie externa a ficatului, este condusa din lobulii hepatici în duoden prin caile biliare, împartite topografic în cai biliare intrahepatice si cai biliare extrahepatice.

Caile biliare intrahepatice sunt reprezentate de: canalicule intralobulare fara perete propriu (capilare biliare)  colangiole (spre periferia lobulului clasic; au pereti proprii)  canalicule interlobulare canalicule biliare  canal hepatic drept si canal hepatic stâng, care prin unire la nivelul hilului formeaza ductul hepatic comun.

Caile biliare extrahepatice sunt formate din calea biliara principala (canal hepatic comun si canal coledoc) si din calea biliara accesorie (vezicula biliara si canalul cistic).

 

 

 

 

 

 

 

 

                                            

 

Partea initiala a cailor biliare extrahepatice este situata în recesul hepatorenal Rex-Morrison (reces subhepatic delimitat în sus de fata viscerala a ficatului iar în jos de duoden, colon si mezocolon transvers, rinichi si glanda suprarenala dreapta, reprezentând o importanta raspântie a etajului supramezocolic: comunica cu bursa omentala, cu santul paracolic drept si cu spatiul previsceral, directii în care se pot propaga colectiile patologice ale recesului).

Vezicula biliara este situata în fosa veziculei biliare de pe fata viscerala a ficatului.

La adult are o lungime medie de 8-10 cm si o capacitate de cca 40 ml.

Prezinta:

- fund (depaseste cu 1-2 cm marginea ficatului; se proiecteaza pe peretele anterior al abdomenului la locul unde marginea laterala a m. drept abdominal întâlneste cartilajul coastei a IX-a),

- corp (adera de patul hepatic printr-un strat de tesut conjunctiv lax care permite decolarea în colecistectomii si e strabatut de vene numite vene porte accesorii),

- col (infundibul sau punga Hartmann, care se continua cu canalul cistic).

În unghiul dintre col si corp, cu deschiderea spre stânga, se gaseste deseori un ganglion limfatic (Mascagni), situat în imediata vecinatate a arterei cistice.

Vezicula, desi are o capacitate mult mai mica decât bila secretata continuu de ficat, o poate stoca datorita a 2 facultati: elasticitatea si plasticitatea peretilor si capacitatea de resorbtie selectiva urmata de concentrare.

Canalul cistic se întinde de la colul vezicii pâna la unirea cu ductul hepatic comun, jonctiune prin care se formeaza coledocul; are lungime de 3-4 cmsi este situat în hilul si pediculul hepatic.

Are raporturi posterioare cu vena porta, iar pe partea stânga este încrucisat de artera cistica care în majoritatea cazurilor provine din artera hepatica dreapta (uneori poate proveni din a. hepatica proprie, a. hepatica stânga, a. gastroduodenala, a. hepatica comuna, a. mezenterica superioara sau poate fi dubla).

Triunghiul anatomic marginit superior de artera cistica si pe laturi de canalele cistic si hepatic comun se numeste triunghi cistic (Calot, Budde).

Calea biliar848d37i 9; principala, formata din canalul hepatic comun si canalul coledoc, are o lungime medie de 8-15 cm si un calibru de 5-8 mm.

Canalul hepatic comun are în medie 2-3 cm lungime si este situat anterior de vena porta si la dreapta arterei hepatice proprii.

Canalul coledoc prezinta din punct de vedere topografic 4 portiuni: supraduodenala,retroduodenala, retropancreatica si intraparietala duodenala (ridica la nivelul mucoasei peretelui postero-medial al partii descendente a duodenului plica longitudinala).

Normal, deschiderea în duodenul descendent se afla la unirea 2/3 superioare cu 1/3 inferioara (la aproximativ 10 cm de pilor). În mod obisnuit, coledocul fuzioneaza în peretele duodenului cu ductul pancreatic, formând ampula hepatopancreatica Vater ce se deschide la nivelul papilei (carunculei) duodenale mari.

Sistemul sfincterian de la nivelul partii terminale a coledocului, ductului pancreatic si ampulei a fost descris sub denumirea de sfincterul Oddi; spasmul sau hipotonia sistemului sfincterian sta la baza dischineziilor biliare; fibrele musculare din structura sfincterului oddian sunt disociate de glande ramificate ce contin tesut conjunctiv si vase, pe seama lor dezvoltându-se tesutul de scleroza în oditele stenozante.

Arterele caii biliare principale provin din a. cistica, a. hepatica proprie, a. gastroduodenala si a. retroduodenala, formând un plex arterial pericoledocian; veneleCBP formeaza si ele un plex pericoledocian care dreneaza în vena porta sau în afluentii sai.  Limfaticele sunt tributare limfonodulilor hepatici si pilorici. Artera piloricacoboara la stânga CBP si înaintea arterei hepatice (din care ia nastere) pâna la duoden, în timp ce vena pilorica urmeaza acelasi drum pentru a se varsa în vena porta.

Functia complexa a cailor biliare extrahepatice este reglata pe cale nervoasa si umorala. Simpaticul creste tonusul sfincterului coledocian, în timp ce parasimpaticul vagal îl inhiba; în acelasi timp, musculatura veziculei biliare este stimulata de fibrele vagale.

Grasimile induc în intestinul subtire producerea de colecistokinina care, pe cale sanguina, stimuleaza contractia veziculei biliare. Albumina de ou si sulfatul de magneziu produc initial contractia sfincterului coledocian, iar dupa 4-5 minute relaxarea lui cu contractia veziculei biliare. Morfina determina spasmul sfincterului coledocian, care poate fi suprimat temporar prin nitroglicerina sau nitrit de amil.

Normal ficatul secreta 1000-1500 ml bila / 24 ore; în perioadele interdigestive sfincterul Oddi este închis,  bila A (secretata de ficat) concentrîndu-se în vezicula biliara prin reabsorbtia apei si

devenind astfel bila B; în cazul administrarii unui prânz colecistokinetic Boyden se evacueaza mai întâi bila A de pe coledoc, apoi bila B din colecist (forta motrice principala), dupa care apare bila C (bila recent fabricata de ficat).

În morfofiziologia complexului bilio-pancreatico-duodenal, au mai fost prezentate urmatoarele aspecte de interes:

- un posibil sfincter descris de Mirizzi, situat la nivelul hepaticului comun, care în perioadele interdigestive împiedica refluxul bilei coledociene în arborele biliar superior;

- un sfincter coledocian descris de Boyden, situat la nivelul coledocului retropancreatic si intraparietal; s-a demonstrat existenta a 3 etaje sfincteriene, esalonate pe verticala, atât pentru coledoc cât si pentru wirsung (sfincterele coledociene se întind practic pe 15-20 mm); complexul aparat sfincterian si valvular existent în regiunea coledoco-wirsungiano-duodenala are rolul de a dirija secretiile spre duoden si de a împiedica refluxul duodenobiliar si duodenopancreatic;

- canalul cistic are forma de "S" culcat, formând, împreuna cu infundibulul vezicular si zona cervicala, "sifonul vezicular";

- în lumenul cisticului se gasesc o serie de valve spiralate, ce formeaza sfincterul luiHeister;

- sfincterul Lűtkens, situat la nivelul canalului cistic în baza plicii spirale (numit de unii autori sfincter al colului vezicii); musculatura cervicocistica poseda activitate de tip sfincterian, existând interrelatii strânse între aceasta zona si zona sfincteriana oddiana (splanhnicul excita ambele zone);

- sfinctere duodenale functionale: mediobulbar (Albot), medioduodenal (Busi-Kapandji), al genunchiului inferior (Ochsner) si al portiunii a treia duodenale (Albot-Kapandji).

În concluzie, se poate afirma ca hidrodinamica biliopancreatica este guvernata de urmatoarele compartimente anatomofunctionale: secretia biliara si pancreatica, tonusul canalar, jocul sfincterian si presiunile duodenale.

II. LITIAZA VEZICULARĂ

Reprezinta o stare patologica produsa de prezenta calculilor în interiorul colecistului; este mult mai frecventa la sexul feminin si afecteaza toate vârstele. Este cea mai frecventa dintre afectiunile cailor biliare, aparând cu incidenta mai mare în tarile dezvoltate industrial (Occident).

Existenta calculilor în vezicula biliara ("colecist locuit") nu înseamna neaparat si colecistita litiazica: exista vezicule biliare locuite de calculi care sunt clinic asimptomatice, descoperite cu ocazia unei echografii sau interventii chirurgicale cu alta viza, din care 90% continua sa ramâna asimptomatice în timp.

1. ANATOMIE PATOLOGICĂ

Prezenta calculilor în colecist atrage dupa sine modificari ale peretilor sai, cu atât mai pronuntate cu cât litiaza este mai veche:

- colecistita cronica litiazica: perete suplu sau usor îngrosat, seroasa neteda fara aderente; mucoasa este usor inflamata, uneori cu ulceratii la zona de contact cu calculii ce  vor constitui  poarta de intrare a  infectiei  în peretele colecistului; infectiile mici si repetate vor stimula producerea de tesut fibros în grosimea peretelui si aparitia aderentelor pericolecistice;

- colecistita cronica scleroatrofica: proliferarea tesutului fibros duce la îngrosarea peretilor colecistului, cu retractarea lor totala pâna la mulare pe continutul litiazic, cu disparitie cvasitotala a lumenului; risc de migrare a calculilor în CBP si de constituire a fistulelor biliare interne;

- colecistita cronica sclero-hipertrofica: vezicula mare, cu pereti infiltrati sclero-lipomatos, continând calculi si bila de staza; pericolecistita este intensa.

În cazul absentei calculilor patenti (forme alitiazice) se pot distinge mai adesea:

- vezicula fraga: contine achene de colesterol aderente la pereti; poate fi  sau nu locuita de calculi;

- vezicula de portelan:  impregnare calcara a peretilor colecistului.

2. ETIOLOGIE  sI  FIZIOPATOLOGIE

Odata constituit, calculul biliar reprezinta o structura de sine statatoare ireversibila care poate ramâne stationara sau poate creste în dimensiuni; nu mai poate dispare decât prin eliminare pe caile naturale (în caz de microlitiaza → posibila eliminare prin fecale = tamisaj → cea mai veche metoda de diagnostic), printr-o fistula colecisto-digestiva (cu aparitie frecventa a ileusului biliar, cel mai adesea datorita blocarii calculului în valvula ileocecala) sau prin îndepartare chirurgicala.

Pe sectiune calculul prezinta 3 portiuni:

- nucleu continând uneori corpi straini (celule descuamate etc.);

- corp format din straturi depuse prin apozitii succesive;

- coaja cu culoare diferita functie de compozitia chimica a calculului.

Din studiul mecanismelor litogenezei s-a putut deduce ca, dupa compozitia lor, calculii sunt de 4 feluri:

- calculi de colesterina: culoare galbena, aspect muriform; pe locul 2 ca frecventa în zona noastra geografica;

- calculi pigmentari: mici, negri, spiculiformi; apar aproape exclusiv la pacientii cu icter hemolitic;

- calculi micsti (cel mai des întâlniti): culoare maronie, forme variate (sferici,  ovali, piramidali);

- calculi de bilirubinat de calciu: culoare alba-sidefie, forma rotunda; reprezinta singura forma radioopaca (ceilalti sunt radio-transparenti, neputând fi descoperiti prin radiografie simpla de hipocondru drept).

Ca mecanisme de aparitie sunt implicate: staza (± infectie), alcalinizarea bilei (pH-ul vezicular normal este 6, bila acida prevenind precipitarea calculilor) si alterarea compozitiei bilei în lipide si lipopigmenti (hipersecretie de colesterol, cresterea raportului colesterol / lecitina de la 1 la 2, hipersecretie de mucina, cresterea proportiei de saruri biliare hidrofobe).

Se poate vorbi si despre un teren favorabil si chiar ereditar predispozant pentru aparitia litiazei biliare: maladii cu hipercolesterolemie (obezitate, ateroscleroza, guta, hipotiroidii, diabet etc.), sedentarism, sarcina, anemii hemolitice (favorizeaza aparitia calculilor pigmentari).

Litogeneza trece prin 3 etape:

- stricarea raportului dintre sarurile biliare, lecitina si colesterol - etapa I,

- nuclearea microcristalelor sub influenta unor agenti nucleanti (pigmenti biliari, proteine straine, exces de mucus, bacterii, malformatii ale veziculei biliare) - etapa a II-a,

- perioada de crestere a calculilor - etapa a III-a.

Dupa dimensiunile lor calculii se împart în urmatoarele categorii:

- pâna la 3 mm diametru vorbim de microlitiaza (se mai numeste si "litiaza maligna", datorita complicatiilor frecvente pe care le

da): sunt calculi care pot strabate cisticul si defileul oddian chiar fara colici, eliminându-se în duoden;

- calculi mici (diametru de 3-5 mm): pot pasa cisticul, producând însa dilatarea lui; strabat mai dificil papila, existând riscul inclavarii lor;

- calculi mijlocii (5-20 mm): se inclaveaza în infundibulul veziculei biliare, producând hidrocolecistul;

- calculi mari (diametru peste 20 mm): prin propria greutate produc ulceratii de decubit ale mucoasei  colecistului, favorizând dezvoltarea unei colecistite acute sau a unei fistule biliare interne.

3. TABLOU CLINIC

Se descriu 3 perioade evolutive:

a) Perioada latenta (asimptomatica): este lipsita de colici sau alte complicatii evolutive (60% din litiazici ramân fara acuze toata viata, reprezentând "purtatorii de calculi"); atitudinea moderna afirma ca în principiu litiaza asimptomatica nu se opereaza (daca însa cu ocazia unei interventii cu alta viza constati ca în câmpul operator exista si un colecist locuit se recomanda rezolvarea concomitenta a litiazei veziculare, evitând transformarea evolutiva ulterioara favorizata chiar de interventia în sine).

b) Perioada manifesta: se traduce prin existenta unui sindrom dispeptic biliar si, cel mai important, a colicii biliare (durere paroxistica), element fundamental care sustine indicatia de interventie chirurgicala; apare de obicei în cursul serii si noptii, dupa un prânz bogat în lipide; bolnavul este anxios, imobil, nu suporta atingerea hipocondrului drept, nu adopta pozitii antalgice (ulcerosul adopta cel mai adesea pozitia "în cocos de pusca", apasând epigastrul cu pumnii), semnul lui Murphy este prezent; durerea are sediul în hipocondru sau mai adesea în epigastru

subxifoidian si iradiaza interscapulohumeral drept; durata colicii este variabila, de la 30 minute pâna la cîteva zile.

c) Perioada complicatiilor: survine de obicei la litiazicii cu un trecut simptomatic mai lung, însa uneori debutul suferintei se poate face chiar cu o complicatie majora; exista3 categorii de complicatii:

- complicatii mecanice: hidrocolecist, migrarea calculilor în coledoc (cu icter, hepatita colestatica, ciroza biliara secundara, pancreatita biliara acuta sau cronica, papiloodita stenozanta), fistule biliare interne (biliobiliare si biliodigestive, cu posibil ileus biliar) sau externe (rar);

- complicatii inflamator-infectioase: colecistita acuta, colangita, peritonita localizata (plastron colecistic, abces colecistic) sau generalizata, pancreatita acuta,  stare septica etc.;

- complicatii degenerative: neoplasm vezicular.

Examenul obiectiv este de obicei sarac în date:

- semnul Murphy (durere la palparea în inspir a hipocondrului drept): prezent în complicatiile acute;

- palparea veziculei biliare în hidrocolecist sau piocolecist;

- palparea plastronului subcostal în colecistita acuta;

- aparitia icterului în obstructia coledocului prin calcul migrat sau prin compresie extrinseca (sindrom Mirizzi).

4. EXPLORĂRI PARACLINICE:

- radiografia simpla de hipocondru drept arata numai calculii radioopaci; în caz de opacitate suspecta (proiectata pe imaginea de fata în aria colecistica) trebuie facuta si imaginea de profil pentru a elimina litiaza renala (imaginea calcara trebuie sa fie

situata anterior de coloana vertebrala pentru a putea  afirma litiaza biliara);

- explorarea radiologica a arborelui biliar prin colecistografie pe cale orala saucolangiocolecistografie intravenoasa are astazi indicatii limitate (permite vizualizarea functiei colecistului; nu se practica în caz de colecistita acuta);

- echografia este astazi explorarea cea mai uzuala în patologia biliara, datorita urmatoarelor considerente: este metoda neinvaziva, este bine tolerata (nu exista inconvenientul iradierii sau al iodismelor, poate fi efectuata si în plin puseu al colecistitei acute repetându-se de câte ori este nevoie), este practicabila si la bolnavii cu bilirubinemia peste 3 mg%, permite stabilirea algoritmului mijloacelor diagnostice la bolnavii icterici (cai biliare nedilatate  icter posibil medical; cai biliare intrahepa-tice dilatate  se indica colangiografie transparietohepatica; CBP dilatata  se indicaERCP), exploreaza concomitent si alte organe abdominale si depisteaza si alte leziuni ce ar putea fi implicate în suferinta biliara (chist hidatic hepatic, ciroza hepatica, pancreatita cronica sau chiar acuta, litiaza pancreatica, cancer de cap pancreatic etc.); limitele echografiei constau în lipsa de precizie a explorarii CBP (mai ales a coledocului retroduodenal);

- colangiopancreatografia  endoscopica  retrograda  (ERCP), realizata cu ajutorul unui duodenoscop cu vedere laterala; poate fi urmata de coledocoscopie endoscopica(realizata cu ajutorul coledoscopului de 3-5 mm angajat în coledoc dupa efectuarea unei sfincterotomii retrograde endoscopice) sau echoendoscopie (transductor echografic de folosinta endo-scopica);

- colangiografia transhepatica percutana (PTC), realizata cu ace de punctie atraumatice Chiba (diametru de 0,7 mm);

- în cazul optarii pentru metoda laparoscopica de tratament, se efectueaza de principiu o endoscopie digestiva superioara pentru excluderea unei suferinte ulceroase, iar în prezenta unei suspiciuni de suferinta colonica se efectueaza colonoscopie;

- tomodensitometria poate fi indicata doar în cazul suspectarii de litiaza intrahepatica sau al angiocolitei complicate cu abces hepatic;

- tubajul duodenal se poate justifica doar pentru bilicultura, dar poate induce colica deoarece foloseste substante colecistokinetice (actual folosit doar în caz de suspiciune de infestare cu Giardia); prin centrifugare se obtine sedimentul în care se poate cerceta citologia, prezenta microcristalelor de

colesterina sau bilirubinat de calciu, prezenta excesului de leuco-cite si de epitelii biliare (semne de inflamatie);

- scintigrafia hepatobiliara (indicatie de exceptie): se utilizeaza ca radioizotop 99mTc iminodiacetic acid (HIDA), care este preluat de hepatocit si secretat în bila.

Protocol de explorare a cailor biliare:

           ANICTERIC                          ICTERIC

Preoperator- echografie

- (colangiocolecistografie)

- (tubaj duodenal),

- echografie

- colangiografie endoscopica (ERCP) sau

   transparietohepatica (PTC)

- coledocoscopie endoscopica,

Intraoperator- colangiografie transveziculara

  sau transcistica.

- colangiografie transveziculara sau transcistica

- coledocotomie

- coledocoscopie

- manometrie, debitmetrie.

5. DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL se face cu:

A. Afectiuni toracice (nevralgie-pleurodinie; afectiuni costale, pulmonare, pleurale).

B. Afectiuni abdominale:

- de cauza medicala: hepatite virale, goma hepatica, tezaurismoze, intoxicatii cronice cu Pb sau alte metale grele, diverticulita sau boli inflamatorii colonice, tbc abdominal, colica ovulatorie (Mittelschmertz), criza tabetica abdominala, zona zoster etc.;

- de cauza chirurgicala:

1. Criza de penetratie ulceroasa: sindrom dureros cu mica si mare periodicitate în antecedente, aparitie dupa alimentatie bogata în condimente si alimente acide, durerile iradiaza paravertebral stâng si se atenueaza la ingerare de alcaline, pozitie antalgica; echografia si endoscopia transeaza diagnosticul.

2. Colica renoureterala dreapta: prezenta tulburarilor mictionale (polakidisurie) si modificarilor de sediment urinar (hematurie, cristalurie); echografia si radiografia simpla pot detecta calculii renali.

3. Colica apendiculara: greu de recunoscut în formele subhepatice; daca tabloul clinic nu cedeaza la antispastice si antialgice obisnuite, este de preferat o laparotomie unei perforatii apendiculare.

4. Pancreatita acuta: însoteste de cele mai multe ori suferinta biliara si rareori apare independent de aceasta; momentul declansator este acelasi (prânz copios bogat în lipide), dar durerea iradiaza "în bara" si exista contrast între intensitatea acuzelor subiective (plus alterarea starii generale) si saracia semnelor obiective; determinarea amilazei si lipazei în ser si urina transeaza diagnosticul.

5. Afectiuni hepatice: abces hepatic, formatiuni chistice hepatice, tumori hepatice etc..

6. TRATAMENTUL LITIAZEI VEZICULARE

1. Tratament medical: ineficient în combaterea cauzei, este numai un tratament simptomatic premergator interventiei chirurgicale (dupa stabilirea indicatiei).

2. Metode conservatoare (tentate numai în caz de refuz al operatiei):

- litoliza (disolutia chimica): presupune dizolvarea chimica a calculului, printr-un tratament cu o durata de 6-18 luni cu acid chenodezoxicolic (15 mg/kgc/zi) sau acid ursodezoxicolic (8-10 mg/kgc/zi); un bolnav din trei face un sindrom diareic acut si persistent care necesita uneori suprimarea terapiei; a fost observata o crestere a activitatii serice a transaminazelor, traducând hepatotoxicitatea preparatului; conditii de selectie a pa-cientilor: calculi radiotransparenti de colesterina, absenta complicatiilor acute infectioase, prezenta unei functii veziculare normale, prezenta a maxim 3-5 calculi cu diametrul de maxim 2 cm; indicatia acestui tratament decurge din contraindicatiile tratamentului chirurgical sau din refuzul bolnavului pentru operatie; rezultate pozitive numai în 30% din cazuri, recidive în 80% din cazuri (colecistul este pe loc, conditiile metabolice sunt aceleasi);

- litotritia extracorporeala consta în proiectarea unui fascicul de ultrasunete pe vezicula biliara în scopul sfarâmarii calculilor (dificultate mare deoarece, spre deosebire de rinichi, vezicula biliara se misca odata cu diafragmul); necesita completare cu litoliza sau papilosfincterotomie endoscopica pentru a facilita eliminarea fragmentelor rezultate; conditii de efectuare: colecist cu functie normala si opacifiere la colecistografia orala, cistic liber nestenozat, calculi mai mici de 3 cm, maxim 3 calculi, excluderea unei colecistite acute, angiocolite, pancreatite sau hepatite, ca si a litiazei coledociene; inconvenient: lasa pe loc rezervorul vezicular permitând recidiva litiazica (survine în cel putin 25% din cazuri, în medie la 2 ani), iar fragmentele rezultate se pot inclava în cistic sau CBP; eficacitatea metodei se afirma pe obtinerea de fragmente calculoase mai mici de 5 mm în diametru;

- litotritia si litoextractia percutana (colecistolitotomie percutana): se abordeaza colecistul pe cale transhepatica sub ghidaj radiologic sau echografic, se dezintegreaza calculul folosind ultrasunetele, undele electrohidraulice sau laserul, se extrag

fragmentele si se instaleaza un drenaj extern temporar al colecistului (colecistostomie temporara, timp de 48 de ore); dezavantaj: lasa colecistul pe loc;

- litotritia si litoextractia endoscopica (metoda înca în curs de perfectare): initial folosita la îndepartarea calculilor coledocieni, tehnica endoscopica tinde în ultimii ani sa abordeze si rezervorul vezicular în scopul fragmentarii si extragerii calculilor; se începe cu cateterizarea coledocului si efectuarea unei colangiopancreatografii retrograde endoscopice (ERCP) care vizualizeaza rezervorul vezicular si calculii, practicându-se apoi sfincterotomia endoscopica oddiana urmata de angajarea coledocoscopului cu diametrul de 3-5 mm ("baby-scope"), cu vizualizarea si dilatarea progresiva a cisticului pâna se reuseste trecerea sondei de litotritie mecanica, ultrasonica sau cu laser; se realizeaza distructia calculilor si îndepartarea fragmentelor, interventia terminându-se prin asigurarea unui drenaj transcistic al veziculei biliare, drenaj care este exteriorizat prin cistic în coledoc si apoi în duoden si stomac, fiind scos nazal.

Metodele neablative de tratament al litiazei veziculare se pot indica doar în litiazele necomplicate la bolnavi cu risc biologic maxim; aceste metode nu sunt lipsite de riscuri, au o mare rata a insucceselor si reclama deseori repetari ale procedurii; mai mult, lasa pe loc colecistul ("fabrica de calculi"), predispunând la recidive.

3. Tratamentul de electie al litiazei veziculare îl reprezinta colecistectomia; extragerea exclusiv a calculilor cu lasarea colecistului pe loc (colecistendeza) este o interventie abandonata din cauza recidivelor numeroase. Indicatia absoluta se pune pe existenta colicii biliare.

Contraindicatiile sunt legate de tarele organice asociate si de imposibilitatea de a le compensa. Momentul operator optim este

"la rece", adica în afara oricaror complicatii; rezultatele postoperatorii sunt bune, iar mortalitatea mica (0,3%).

Tratamentul chirurgical se adreseaza colecistitei cronice litiazice (litiaza veziculara necomplicata, manifestata prin dureri) si litiazei veziculare complicate.

În România exista punctul de vedere ca orice litiaza veziculara, chiar si cea silentioasa, trebuie tratata radical, evitând astfel complicatiile veziculare cu risc crescut pentru bolnav (mortalitatea ajunge la 5% în prezenta complicatiilor).

Modalitati de efectuare a colecistectomiei:

a) Pe cale clasica (colecistectomie traditionala, open cholecystectomy, colecistectomie à ciel ouvert): abord prin laparotomie subcostala (incizie Kocher) sau xifo-ombilicala; permite explorarea directa intraoperatorie, vizuala, palpatorie, colangiografica si instrumentala a CBP; modern, exista si posibilitatea efectuarii de echografie intraoperatorie.

Actual, practicata doar în caz de contraindicatii pentru colecistectomia laparoscopica sau în caz de conversie a unei colecistectomii laparoscopice (în caz de sângerare necontrolabila etc.).

Colecistectomia poate fi executata în maniera retrograda (de la cistic spre fundul colecistului, cu ligatura primara a cisticului si arterei cistice; metoda eleganta si nesângerânda, posibil de executat în cazul unui trigon Calot usor accesibil),anterograda (de la fundul colecistului spre cistic, în caz de pericolecistita intensa cu nesiguranta în disectia CBP; prezinta riscul mobilizarii de calculi spre CBP) saubipolara (se începe prin pensarea elementelor pediculului cistic pentru a împiedica migrarea calculi-lor în cursul manevrelor ulterioare, dupa care se trece la abordul

anterograd cu degajarea colecistului dinspre fund spre sectorul cervicocistic).

Posibile complicatii intra- si postoperatorii (leziuni ale CBP, leziuni ale arterei hepatice drepte, ignorarea unor canale biliare aberante din patul hepatic al colecistului, derapari ale ligaturilor de pe artera sau de pe cistic): survin în 0,5-1% din cazuri.

b) Colecistectomia laparoscopica (coelioscopica): efectuata pentru prima data în 1987la Lyon, reprezinta cea mai moderna metoda de extirpare a colecistului; începe cu crearea unei camere de lucru prin realizarea unui pneumoperitoneu rezultat din insuflarea intraperitoneala a 3-6 litri de CO2 (crearea unei presiuni intraperitoneale de 10-15 mmHg), urmat de introducerea a 4 canule (exista 2 maniere de introducere a trocarelor: americana, folosita si de noi, respectiv franceza) prin care se manevreaza de la distanta, sub control video, pensele, foarfecile, electrocauterul si celelalte instrumente folosite.

Rezultatele postoperatorii sunt excelente: reluarea alimentarii la 24 ore, externare la 48 ore, reîncadrarea în munca dupa 2-3 saptamâni; acuze dureroase minime, rezultate "cosmetice" deosebit de apreciate de paciente, risc practic absent pentru supuratie parietala, eventratie, risc scazut de aderente postoperatorii, cost redus al spitalizarii.

Contraindicatii absolute: insuficienta cardiaca grava, insuficienta respiratorie, ascita, sarcina (starea pacientului trebuie sa permita realizarea unui pneumoperitoneu).

Contraindicatii relative: interventii chirurgicale anterioare în sfera abdominala (proces aderential cu risc de leziuni la introducerea oarba a primului trocar), colecistita acuta; obezitatea avansata nu mai reprezinta o contraindicatie.

Ca varianta, exista si tehnica "gasless" sau a laparoliftului, în care camera de lucru peritoneala este obtinuta prin introducerea primara a unui ridicator parietal, iar nu prin tehnica pneumoperitoneului.

Posibile complicatii intra- si postoperatorii (leziuni ale CBP, abcese subhepatice, fistule biliare cistice, hemoragii intraoperatorii, rare supuratii ale plagii parietale prin care se extrage colecistul - obisnuit cea supraombilicala): survin în 0,3-4% din cazuri.

Este important de retinut ca în 4-8% din cazuri colecistectomia pe cale laparoscopica nu poate fi întreprinsa din motive obiective, impunând conversia în laparotomie cu executie pe cale clasica a colecistectomiei.

c) Minilaparotomie: incizie subcostala dreapta minima (4-5 cm), urmata de introducerea unui specul vaginal prin care se practica colecistectomia; s-a renuntat la ea, deoarece combina dezavantajele celor 2 metode anterioare.

4. Colecistostomia consta în realizarea unui drenaj extern temporar al colecistului, cu extragerea calculilor atunci când este posibil; este o metoda rapida cu agresivitate redusa, utilizata în situatii de gravitate exceptionala (colecistite acute grave) care survin la bolnavi cu teren biologic alterat; dupa 3-4 luni se poate recurge la colecistectomie, în conditiile unui bolnav redresat biologic si în afara complicatiilor septice veziculare; colecistostomia poate fi realizata pe cale radiologica, echografica, chirurgicala sau laparoscopica, posibil sub anestezie locala (în primele 3 cazuri, în situatii extrem de grave).

7. COMPLICAŢII EVOLUTIVE ALE LITIAZEI VEZICULARE

A. Complicatii mecanice:

1. Hidrocolecistul (hidropsul vezicular): reprezinta cea mai frecventa complicatie mecanica a litiazei veziculare si este produs de inclavarea calculilor mijlocii în infundibul, cu excluderea colecistului din parcursul biliar. Bila blocata în colecist se decoloreaza prin resorbtia pigmentilor biliari,  iar mucoasa veziculara  stimulata de staza secreta mucus, rezultând astfel o bila incolora ("bila alba"). Colecistul creste progresiv în volum, prezentând pereti transparenti, albiciosi, în tensiune; fundul vezi-culei biliare poate ajunge în fosa iliaca dreapta.

Tabloul clinic este foarte caracteristic, dupa o colica biliara prelungita palpându-se în hipocondrul drept formatiunea tumorala descrisa, dureroasa la palpare si mobila cu respiratia.

Colecist exclus radiologic, echografic colecist destins cu calcul inclavat.

Evolutia se face spre remitere spontana (daca spasmul si edemul de la locul inclavarii cedeaza, calculul poate recadea în cavitatea colecistului → "vezicula în acordeon") sau, cel mai adesea, spre suprainfectare cu transformare în hidropiocolecist sau piocolecist; exista si situatii de obstacol cronic în zona cervicocistica când, în absenta infectiei, apare asa-numitul "mucocel vezicular" (au loc procese de resorbtie concomitent cu hipersecretie de mucus, rezultând o "peltea" cel mai frecvent alba); exceptional poate evolua la formare de fistula interna sau la perforatie cu coleperitoneu.

Tratamentul de electie este colecistectomia, posibil si laparoscopic (dupa evacuarea veziculei prin punctie videoghidata).

2. Migrarea calculilor în CBP: calculii mici pot progresa cu dificultate prin cistic (colici repetate, subintrante, care determina dilatarea cisticului  "cistic violat"), dar se pot inclava în papila ducând la aparitia sindromului coledocian (durere, febra, icter) fie si minor. Tratamentul chirurgical este complex, necesitând si îndepartarea calculilor din CBP.

3. Fistulele biliare interne (sunt cele mai rare complicatii ale litiazei veziculare) (N.B.!Fistula = comunicare anormala între 2 organe cavitare  sau între un organ cavitar si exteriorul organismului):

a) Fistule bilio-digestive: se produc de obicei între colecist si duoden sau între colecist si colon; punctul de plecare este reprezentat de ulceratiile de decubit de la nivelul mucoasei fundului colecistului, urmate de perforarea în duoden sau colon favorizata de pericolecistita prealabila care solidarizeaza organele respective; daca calculii nu sunt prea voluminosi, se elimina prin materiile fecale (tamisaj).                                                                       

Tabloul clinic nu are nimic caracteristic pentru constituirea fistulei; în general fistulizarea e precedata de colici sau fenomene inflamatorii si se însoteste de diaree, hemoragie digestiva sau atenuarea durerilor din hipocondrul drept (prin drenarea larga a colecistului în intestin). Calculii voluminosi (diametru mai mare de 5 cm) se pot inclava la nivelul duodenului producând o ocluzie intestinala înalta (sindrom Bouveret), dar mai ales la nivelul valvulei ileocecale producând ileus biliar (ocluzie intestinala cu tot cortegiul de fenomene fiziopatologice si clinice).

Momentul instalarii unei fistule colecisto-colonice este dramatic (episod dureros, febril, cu realizarea unui mic plastron), dupa care simptomatologia se remite pentru un timp, dar refluxul colo-biliar duce la pusee repetate de angiocolita care impun interventia chirurgicala.

Explorari paraclinice:

- radiografia simpla poate evidentia pneumobilia;

- examenul baritat evidentiaza refluxul masei opace în colecist;

- irigografia evidentiaza opacifierea colecistului în cazul fistulei colecisto-colonice;

- echografia sesizeaza pneumobilia.

Tratamentul consta în colecistectomie si suturarea orificiului de comunicare de pe intestin (interventie dificila din cauza remanierilor inflamatorii).

În cazul ileusului biliar se practica enterotomie la cca 10-15 cm în amonte de obstacol (în plin tesut sanatos) prin care se extrage calculul, cu enterorafie; fistula colecisto-duodenala se rezolva în aceeasi sedinta operatorie numai daca starea generala a pacientului o permite (de cele mai multe ori se amâna 2-3 luni).

În cazul descoperirii unei fistule colecisto-colonice (extrem de rar se întâlneste ileus biliar prin oprirea calculului pe colonul stâng) se efectueaza colecistectomie cu colorafie.

b) Fistule bilio-biliare: mecanism de producere asemanator, dar aderentele se realizeaza între colul vezicular si CBP (cel mai adesea în caz de colecistita cronica sclero-atrofica), ducând la aparitia icterului mecanic; în majoritatea cazurilor este vorba de o descoperire intraoperatorie. Un calcul mare infundibular poate forta cisticul pâna la desfiintarea acestuia, ducând la formarea unei "echivalente de fistula".

Pentru a nu produce stenozarea CBP, interventia chirurgicala presupune pastrarea unui guleras din colul veziculei sau a unui lambou vezicular care se sutureaza peste orificiul fistulos coledocian; tratamentul presupune, pe lânga colecistectomie, extragerea calculului din CBP si desfiintarea bresei coledociene, cu realizarea obligatorie a unui drenaj biliar extern pe tub Kehr montat printr-o coledocotomie efectuata în tesut sanatos.

4. Pancreatita acuta biliara: survine cel mai adesea în conditiile unei colecistite acute si în cazul microcalculilor sau achenelor care paseaza în repetate rânduri defileul oddian. Tratamentul pancreatitei acute presupune si îndepartarea spinei biliare.

5. Stenoza oddiana benigna: este o fibrozare a sfincterului lui Oddi, consecutiv litiazei biliare cu pasaj oddian repetat. Litiaza veziculara se însoteste mai rar de stenoza oddiana (1 stenoza la 10-15 litiaze) în comparatie cu litiaza coledociana (1 stenoza la 5-10 litiaze). Simptomatologia este nespecifica, pe fondul unui sindrom dispeptic biliar survenind colici biliare; când stenoza este mai strânsa, poate apare sindromul coledocian, simulând o litiaza a CBP.

B. Complicatii infectioase:

1. Colecistita acuta: este una din cele mai frecvente complicatii ale litiazei veziculare (12 % din litiaze); în 10% din cazuri este alitiazica (o forma particulara de colecistita acuta nelitiazica este "colecistita acuta postoperatorie", determinata de staza biliara postoperatorie, dezechilibrul hidroelectrolitic postoperator, refluxul pancreatic în CBP, cresterea vâscozitatii bilei prin socul operator si efectul secundar al anestezicelor, operatiile efectuate în vecinatatea colecistului).

Anatomopatologic se disting 3 etape evolutive:

- colecistita catarala: perete edematiat, intens hiperemic, cu luciul seroasei pastrat;

- colecistita flegmonoasa: perete mult îngrosat, cartonos, cu luciul seroasei pierdut; microscopic, exista infiltratie leucocitara marcata si chiar microabcese parietale;

- colecistita gangrenoasa: viabilitatea peretelui e mult alterata ("frunza vesteda"); se produce migrarea transparietala a germenilor si constituirea peritonitei chiar în absenta perforatiei.

În formele flegmonoasa si gangrenoasa este adeseori prezent plastronul subhepatic(evolutia de la stadiul cataral la cel gangrenos este mai lenta decât în apendicita acuta). Perforatia are loc de obicei la nivelul fundului, determinând abcedarea blocului subhepatic.

Etiopatogenic se considera ca microbii din intestin pot ajunge la colecist printr-obacteriemie portala tranzitorie sau prin ascensionare pe cale biliara în conditii de staza; sunt importante solutiile de continuitate ale mucoasei colecistului generate fie de refluxul sucului pancreatic în colecist, fie mecanic prin ulceratiile de decubit date de calculi. Leziunile ischemice date de hipertensiunea intraveziculara din hidrops joaca de asemenea un rol.

Tabloul clinic prezinta un episod dureros prelungit (2-3 zile), însotit de febra (38,5-39ºC), cresterea leucocitozei (20000/mm3) si a VSH. Prezenta blocului subhepatic usureaza diagnosticul. Formularea completa a diagnosticului ramâne privilegiul operatorului. Dintre explorarile paraclinice doar echografia este importanta, aratând prezenta calculilor si îngrosarea peretilor colecistului (colecistografia e contraindicata).

Diagnostic diferential: se face cu ulcerul duodenal perforat, apendicita acuta sub-hepatica, abcesul hepatic, pancreatita acuta si infarctul miocardic de perete posterior.

Forme clinice:

- piocolecist (empiem vezicular): reprezinta 5 % din colecistitele acute;

- colecistopancreatita acuta: durere în bara, stare generala alterata; amilaze crescute;

- colecistita acuta emfizematoasa: forma severa realizata prin grefarea unor germeni anaerobi (clostridium, streptococi anaerobi); apare mai ales la diabetici si evolueaza spre stare septica grava; radiografia simpla si echografia arata pneumobilie; perforatie colecistica în 40% din cazuri; mortalitate foarte mare.

Evolutia se poate face spre regresie sub antibioticoterapie (ramâne colecistita cronica sechelara cu pericolecistita si tendinta la reacutizare), sau spre perforatie cu aparitie de peritonita biliara (daca se produce în primele 48 de ore, mai ales la vârstnici; mortalitate 40%) sau fistulizare în duoden sau colon.

Tratament: colecistita acuta este considerata o "urgenta întârziata", presupunând o prima etapa de tratament medical (repaus fizic si alimentar, antispastice, antialgice, punga cu gheata local, antibiotice cu concentrare buna biliara - ampicilina, cefalosporine - asociate cu gentamicina), în cazul în care mâna nu este fortata (se urmaresc dimensiunile plastronului subcostal, febra si leucocitoza) interventia practicându-se la 5-10 zile de la debut (e preferata colecistectomia anterograda, care expune mai putin la lezarea accidentala a CBP); daca cei trei parametri de mai sus se agraveaza, se intervine de urgenta si se dreneaza abcesul, colecistectomia urmând a fi practicata dupa 6-8 saptamâni. Unii chirurgi opereaza colecistita acuta "la cald" (între 24-72 ore de la debut), pe considerentul ca aderentele pericolecistice nu sunt înca constituite si astfel colecistectomia e mai facila.

2. Colecistita cronica (considerata o complicatie a litiazei veziculare): exista o forma hiperplazica (sclero-hipertrofica) si o forma sclero-atrofica (adesea asociaza un proces distrofic de tip adenomiomatozic sau colesterolotic).

3. Peritonita biliara (prezentata mai sus).

4. Abcesul subhepatic (prezentat mai sus).

C. Complicatii degenerative: la vechii litiazici se produce degenerarea maligna a peretelui vezicular în 8-10% din cazuri; 80-90% din cancerele de colecist apar pe un teren litiazic, rezultând rolul de spina iritativa al litiazei; vârsta predilecta este de peste 60 de ani (vechi purtatori de calculi). Histopatologic este un adenocarcinom deosebit de agresiv, care se complica cu icter prin compresiune. Diagnosticul e pus cel mai adesea intraoperator. Rezultatele postoperatorii sunt descurajante

Raport despre a XXXVII-a �nt�lnire anual� a "European Pancreatic Club" Graz, Austria. 6 - 8 iulie 2005Intâlnirea anualã a European Pancreatic Club-ului - cel mai înalt forum al pancreatologilor europeni - a fost organizatã anul acesta de Prof. Thomas Griesbacher la Graz, capitala statului federal Steiermark (Styria), situat pe râul Mur, în sudul Alpilor austrieci. Desi orasul are o universitate fondatã in 1585 care a dat multe nume celebre între care si un laureat al premiului Nobel - Otto Loewl, cel mai cunoscut fiu al Graz-ului este astãzi Arnold Schwarzenegger.Întâlnirea EPC a avut peste 400 de participanti din Europa, Statele Unite si Japonia, si a început cu simpozionul "Tumorile periampulare", care a avut ca scop evidentierea diferentelor clinice si de biologie molecularã între aceste cancere. Mai mult, s-a urmãrit evidentierea acelor diferente care afecteazã supravietuirea si modul în care ele pot fi influentate în scopul ameliorãrii rezultatelor. Cancerul duodenal si al ampulei lui Vater au fost prezentate de G. Barauskas (Lituania), cancerul coledocului inferior de S.T. Barbu (Romania), cancerul pancreatic de Å. Andrén-Sandberg (Norvegia), iar în final, C.D. Heidecke (Germania) a prezentat opiniile sale legate de rezectia chirurgicalã clasicã sau endoscopicã a unora dintre aceste tumori. Cancerele periampulare au în comun : originea embriologicã, localizarea în aceeasi regiune anatomicã (rãspântia bilio-pancreatico- duodenalã), debutul clinic cu icter obstructiv si tratamentul chirurgical - duodenopancreatectomia cefalicã. Asemãnãrile se opresc însã aici, principala diferentã dintre ele fiind supravie-tuirea, care este la 5 ani de 7-24% pentru cancerul de pancreas, 13-35% pentru cel de coledoc inferior, 33-49% pentru ampulomul Vaterian si 34-60% pentru cel duodenal. Definirea initialã a cancerelor periampulare (tumori dezvoltate într-o arie cu raza de 2 cm în jurul ampulei lui Vater) a evoluat în timp, lãrgindu-se. În prezent ea include tumorile maligne dezvoltate la nivelul duodenului 2, capului pancreasului si procesului uncinat, coledocului inferior (retro-pancreatic) si ampulei lui Vater. în cadrul tumorilor coledocului inferior existã tendinta sã fie incluse si acele cancere ale coledocului mijlociu care se trateazã prin duodeno-pancreatectomie cefalicã (propunere a colectivului de la John Hopkins School of Medicine (Baltimore).Frecventa tumorilor periampulare este de 5% din totalitatea cancerelor digestive. Ele au fost grupate initial în aceastã clasificare pentru a avea mai multe cazuri de duodeno- pancreatectomie si a putea urmãri complicatiile si rezultatele ei. Cu timpul, numãrul de operatii a crescut si diferenta de supravietuire între tumorile periampulare a devenit evidentã. întrebãrile care s-au pus au fost : care sunt factorii care duc la aceastã diferentã si cum pot fi ei influentati pentru ameliorarea supravietuirii ?Majoritatea cancerele periampulare (peste 95%) sunt adenocarcinoame, iar secventa evolutivã adenom - carcinom a fost demonstratã pentru cancerul duodenal, ampulomul Vaterian si pentru un mic procent al cancerelor coledocului inferior (papilomatoza biliarã se malignizeazã în 25% din cazuri). Dacã cancerul duodenal si al ampulei lui Vater se dezvoltã în cea mai mare parte din adenoame polipoide, cacerul pancreatic si cel al coledocului inferior prezintã foarte rar astfel de leziuni, care evolueazã la nivelul pancreasului spre IPMN (intraductal papillary mucinous neoplasms), iar la nivelul coledocului inferior spre carcinoame papilare sau spre MPBT (mucin producing bile duct tumors). Acestea din urmã, spre deosebire de pancreas, secretã mai rar mucinã si prezintã mai putin frecvent tipul "intestinal". Cancerul pancreatic si al coledocului inferior se dezvoltã (în majoritatea cazurilor) din leziuni displazice "plate", formã pre-invazivã infiltrativã, fãrã supradenivelare, care produce tumori bogate în stromã desmoidã. Gradul de diferentiere tumoralã este cel mai redus la cancerul pancrea-tic, intermediar la cel al coledocului inferior si mai bine diferentiat la cele duodenale si ampulare. Morfopatologia tumoralã (forma histologicã si gradul de diferentiere) ne aratã deci cã neoplasmele de pancreas si coledoc inferior sunt mai agresive decât cele ampulare si duodenale.În ceea ce priveste biologia molecularã tumoralã, diferitele alterãri genetice si epigenetice sunt prezente în procente diferite la tumorile periampulare, ceea ce produce diferentele fenotipice si clinice. Sunt modificãri care explicã unele diferente în patogenezã si morfologie (bFGF - fibrosis related growth factor - este modificat la cancerul pancreatic si de coledoc inferior, explicând duritatea acestor tumori), altele sunt folosite ca factori de prognostic (erb2-receptor se coreleazã cu stadiul TNM la tumorile ampulare si duodenale, mutatiile p53 sunt factor negativ de supravietuire la cancerul de coledoc), sau ca markeri de diagnostic (determinarea mutatiilor k-ras din probele de biopsie, bilã sau suc duodenal ar putea fi folosite pentru diferentierea cancerului de pancreas de celelalte tumori periampulare).Un alt factor care explicã diferenta de supravietuire a cancerelor periampulare este diseminarea limfaticã: ganglionii pozitivi pentru metastaze sunt prezenti 40% în momentul diagnosticului la cancerul duodenal, supravietuirea fiind de 50% la 5 ani cand ganglionii sunt pozitivi; ampuloamele Vateriene au 45% ganglioni pozitivi; cancerul de coledoc 60%, iar cel de pancreas 70% (supravietuirea la 5 ani fiind de 5% în prezenta lor). Un alt factor de prognostic negativ, este invazia pancreasului de cãtre celelalte tumori periampulare, factor care creste frecventa metastazelor ganglionare, mai ales în ganglionii para-aortici, situatie în care supravietuirea este mult redusã.Principala concluzie este cã tumorile periampulare pot fi împãrtite în 2 grupe: cancerul duodenal si ampular - cu un prognostic mai bun si cancerul coledocului inferior si al pancreasului - cu un prognostic prost. Aceste diferente de supravietuire sunt produse de diferentele în biologia si patologia molecularã, si nu de factorii anatomici si embriologici. Duodeno-pancreatectomia cefalicã rãmâne tratamentul de electie pentru aceste tumori, atunci când sunt diagnosticate într-un stadiu rezecabil. Cresterea supravietuirii se prevede sã fie obtinutã prin noi tratamente adjuvante si neoadjuvante si nu prin ameliorarea tehnicii chirurgicale.Pancreatita acutã. Antibioterapia profilacticã în pancreatita acutã - utilizatã cu scopul de a preveni infectia necrozelor si a reduce mortalitatea prin complicatii septice, este un subiect controversat, care a iscat discutii aprinse. Meta-analizele au sugerat rezultate benefice ale antibio- terapiei profilactice, dar interpretarea lor a fost dificilã, datoritã multitudinii de antibiotice utilizate. Rezultatele a 5 trialuri randomizate au fost luate în discutie, 3 folosind beta-lactamine si 2 chinolone asociate cu imidazol. Analiza globalã a arãtat o scãdere semnificativã a mortalitãtii fatã de bolnavii la care nu s-a folosit profilaxia antibioticã (odds ratio = 0,37), cu toate cã procentul de bolnavi cu necroze infectate nu a fost diferit. Rezultatele au fost semnificativ mai bune la lotul tratat cu beta-lactamine, spre deosebire de cei tratati cu chinolone / imidazol, care au avut rezultate similare cu grupul martor. Concluzia a fost cã, desi beta- lactaminele au o penetratie tisularã mai redusã, au rezultate mai bune, sugerând cã spectrul antibacterian al antibio- ticului este mai important decât farmacocinetica.Reluarea alimentatiei în pancreatita acutã. La reintroducerea alimentatiei orale dupã un episod de pancreatitã acutã severã, procentul de recidivã al durerii este de aproape 30%. S-a prezentat un trial randomizat în care s-a utilizat Lanreotide (30mg i.m.) pentru prevenirea reaparitiei durerii. Diferentele obtinute au fost semnificative, utilizarea Lanreotide-ului ducând la scãderea procentului de aparitie al durerii si chiar la o scãdere a perioadei de spitalizare. în plus, un studiu randomizat, dublu orb, a demonstrat cã adãugarea pe sonda de alimentatie nazo-jejunalã a probioticelor (Synbiotic 2000) ajutã la scãderea procentului de complicatii septice în pancreatitele acute severe.Pancreatita cronicã. Pancreatita cronicã autoimunã prezintã modificãri histologice caracteristice, care pot fi reversibile dupã tratamentul cu cortizon. Fibroza este mai usoarã, mult mai putin densã decât în pancreatita cronicã aclcoolicã, în timp ce atrofia acinarã este mai severã si difuzã în pancreatita cronicã autoimunã. Inflamatia este difuzã, cu grad de activitate similar în tot pancreasul, spre deosebire de pancreatita cronicã alcoolicã, în care inflamatia este multifocalã, cu diferite grade de activitate. În

ceea ce priveste colagenul, tipul IV este mai frecvent în forma autoimunã, spre deosebire de cea alcoolicã, în care predominã colagenul tip III.Pancreatita cronicã la copii este rarã si are o etiologie variatã. Urmãrindu-se un lot de peste 200 bolnavi, s-a constatat cã, cauza cea mai frecventã sunt mutatiile genetice (PRSS1, CFTR si SPINK1), urmate de tulburãrile metabolice (hiperlipemia, hipertrigliceridemia) si anomaliile anatomice (pancreas divisum, pancreasul inelar). Cauzele mai rare sunt: traumatismele si auto-anticorpii (forma autoimunã). De remarcat cã 18% dintre copii au avut asociati mai multi factori etiologici concomitenti.P. Díte (Brno) a prezentat primului studiu prospectiv randomizat care comparã rezultatele tratamentului endoscopic si chirurgical al durerii în pancreatita cronicã. Tratamentul endoscopic dã rezultate bune, dar numai în primul an. La distantã (5 ani), absenta durerii este constatatã la numai 15% din pacientii tratati endoscopic si la 37% din cei tratati chirurgical. în concluzie, se recomandã tratamentul endoscopic la pacientii vârstnici, iar cel chirurgical sã fie efectuat în centrele cu experientã (complicatiile nu sunt statistic semnificativ diferite numeric de al celui endoscopic, dar sunt mai severe).În ceea ce priveste tratamentul chirurgical al durerii în pancreatita cronicã, operatia de electie rãmâne (cel putin în Europa), rezectia capului pancreasului cu pãstrarea duo-denului (operatia Beger) cu modificarea de la Berna (fãrã sectionarea pancreasului de-a lungul venei porte). Rezultatele raportate sunt bune: la 5 ani postoperator 100 din 110 bolnavi nu mai prezentau durere, iar 10 aveau durere de intensitate moderatã. Postoperator, bolnavii au câstigat în greutate în medie 10,4 Kg, iar diabetul zaharat secundar a apãrut numai la 6 bolnavi. Morbiditatea postoperatorie rãmâne ridicatã, chiar si în centre specializate în chirurgia pancreasului. Colectivul de la Ulm, comparând rezectia capului pancreasului cu pãstrarea duodenului cu duodeno-pancreatectomia cefalicã cu conservarea pilorului (efectuate pentru pancreatitã cronicã), raporteazã o morbiditate de 20% si respectiv 35%, cu o mortalitate globalã de 0,4%. Fistula pancreaticã rãmâne complicatia cea mai de temut (5%), iar spitalizarea medie postoperatorie a fost de 14,5 zile.Cancerul pancreatic. Din punct de vedere epidemiologic, fumatul este unul din cei mai importanti factori de risc, la fumãtori, cancerul pancreatic apãrând la o vârstã mai tânãrã. Folosind datele din IMPAC Medical Registry Services ale CIRF (Cancer Information Resource File - USA) au fost studiati 29239 bolnavi cu adenocarcinom pancreatic. Analizând impactul fumatului asupra supravietuirii acestor pacienti, s-a constatat cã supravietuirea nu este influentatã semnificativ, fiind aproximativ aceeasi, indiferent dacã bolnavul continuã sã fumeze, abandoneazã fumatul, sau nu a fumat niciodatã.Activarea coagulãrii si tromboza sunt frecvent întâlnite la bolnavii cu cancer pancreatic. Acest fenomen este datorat productiei în exces de trombinã, care se pare cã are un rol important în cresterea si diseminarea mai multor tipuri de cancere solide. Trombina actioneazã asupra celulelor tumorale prin intermediul receptorului pentru trombinã PAR-1. Scãderea numãrului de receptori PAR-1 sau blocarea lor la nivelul celulelor tumorale pancreatice a redus invazivitatea tumoralã în vitro.H. Hatori (Japonia) a discutat rolul rezectiei venoase (porto-mezenterice) în tratamentul chirurgical al cancerului pancreatic. Studiul prezentat a cuprins un lot de 452 bolnavi la care s-a practicat duodeno-pancreatectomie cefalicã, din care la 270 s-a asociat rezectia venoasã portalã sau/si mezentericã. Supravietuirea la 5 ani a fost de 9% la grupul cu rezectie vascularã fatã de 21% la cei fãrã. Procentul de rezectii R0 a fost mai mare la bolnavii fãrã rezectie vascularã (76%) decât la cei cu rezectie vascularã asociatã (49%). Asa cum era de asteptat, importanta cea mai mare în supravietuire o are realizarea unei rezectii R0. Supravietuirea la 5 ani a fost pentru bolnavii fãrã rezectie vascularã asociatã 31% în rezectiile R0 si 6% în rezectiile R1, iar la cei cu rezectie venoasã asociatã duodeno-pancreatectomiei de 25% în rezectiile R0 si 0% la cei cu rezectii R1.European cancer network. Este o retea nouã, prezentã pentru prima datã la întâlnirea European Pancreatic Club-ului. Reteaua a fost realizatã prin fonduri obtinute de la Comunitatea Europeanã si cuprinde 9 centre medicale europene (Ulm, Liverpool, Barcelona, Londra, Heidelberg, Bochum, Verona, Kiel, Zurich) implicate în genetica neoplaziilor, având ca scop gãsirea de aplicatii medicale, diagnostice si terapeutice. Reteaua s-a prezentat cu o primã monografie: "Cancerul pancreatic exocrin". Proiectul principal la care se lucreazã în prezent este "Novel molecular diagnostic tools for the prevention and diagnosis of pancreatic cancer", coordonat de T. Grees (Ulm).Simpozionul satelit al ESPAC (European Study Group for Pancreatic Cancer). H. Hickey (Liverpool) a prezentat stadiul actual al trialului randomizat ESPAC 3 cu 3 brate (observatie, Gemcitabine si 5-FU+acid Folinic) ce contine pânã în prezent peste 900 bolnavi cu rezectii pancreatice potential curative (140 centre din 14 tãri). Bratul 1 (observatie) a fost abandonat, deoarece rezultatele sunt net nefavorabile comparativ cu celelalte 2 brate, iar mentinerea lui a fost consideratã neeticã. JP Neoptolemos (Liverpool) a prezentat trialul ESPAC 4 (bolnavi cu rezectii pancreatice R1) la care se administreazã Gemcitabine 1000 mg/m2 iv 30 min în zilele 1, 8, 15, în 6 cicluri la distantã de 30 zile, asociat cu Capecitabine 830 mg/m2 per os, comparativ cu iradiere cu 50.4 Gy în 28 doze, asociatã cu Capecitabine 625 mg/m2 per os în locul ciclurilor 4 si 5 din bratul unu. Cu toate cã rezultatele altor trialuri care folosesc radio- terapia în cancerul pancreatic nu sunt încurajatoare, se sperã obtinerea de rezultate mai bune prin radio-chimio- terapie la acesti bolnavi.Simpozionul satelit al EUROPAC (European Registry of Hereditary Pancreatitis and Familial Pancreatic Cancer) a raportat cã existã 159 de familii înscrise în registrul de cancer pancreatic familial (cele mai multe din Anglia - 127), având un numãr de 2752 de indivizi cu risc crescut. Trialul randomizat EUROPAC-2 pentru bolnavii cu pancreatitã cronicã ereditarã si idiopaticã continuã. Studiul are 3 brate: antioxidanti, magneziu si placebo, având ca scop reducerea durerii, a inflamatiei si ameliorarea calitãtii vietii. Se estimeazã cã este necesarã includerea a 500 de bolnavi în acest studiu. Site-urile ESPAC si EUROPAC pot fi accesate prin intermediul site-ului Universitãtii din Liverpool, (http://www.liv.ac.uk/surgery/europac.html).