sindromul postcolecistectomie

Download Sindromul postcolecistectomie

Post on 18-Jul-2016

165 views

Category:

Documents

11 download

Embed Size (px)

DESCRIPTION

Sindromul postcolecistectomie

TRANSCRIPT

Sindromul postcolecistectomieAutor:Dr. Simona StiuriucTermenul desindrom postcolecistectomiedescrie prezenta simptomelor dupa colecistectomie. Aceste simptome pot reprezenta fie continuarea simptomelor cauzate de catre vezicula biliara sau de dezvoltarea unor simptome noi atribuite normal veziculei biliare. Sindromul cuprinde si dezvoltarea simptomelor cauzate de inlaturarea organului.

In general sindromul postcolecistectomie este un diagnostic preliminar si ar trebui redenumit dupa boala identificata adecvat de imagistica medicala. Sindromul este cauzat de alterarea fluxului biliar datorita pierderii functiei de rezervor a veziculei. Doua tipuri de probleme pot apare. Prima problema este cresterea continua a fluxului biliar in tractul digestiv superior, care poate contribui laesofagitasi gastrita.Cea de-a doua consecinta este legata de tractul digestiv inferior, unde pot aparediareesi colici dureroase.Sindromul afecteaza aproape 15% dintre pacienti.

Cauze si factori de risc:Bila este considerata a fi cauza sindromului postcolecistectomie la pacientii cusimptome usoare gastroduodenale sau diaree.Inlaturarea functiei de rezervor al veziculei biliarealtereaza fluxul biliar si circulatia bilei enterohepatice.

Semne si simptome:Sindromul se manifesta printr-ogama larga de simptome.Acestea sunt uneori considerate a fi asociate cu vezicula biliara.

Durerea de tip biliar:Se prezinta cadurere abdominala superioara penetranta, severa si localizata in epigastru.Senzatia este de obicei greu de descris; se poate dezvolta brusc, sa se mentina pentru 15 minute la citeva ore si sa se remita brusc. Cind stimuli durerosi devin intensi, durerea proiectata poate fi resimtita in scapula sau umar drept, fiind acompaniata degreata si varsaturi.Alte simptome cuprindintoleranta la alimentele grase, balonarea sidispepsia.

Diagnostic:Studii de laborator:Un studiu intensiv al pacientilor ar trebui efectuat in incercarea de a identifica o cauza specifica pentru simptome si pentru a exclude complicatiile postcolecistectomie severe. Reexplorarea chirurgicala trebuie luata in considerare ca ultima solutie.Examinarea pacientilor incepe prin efectuarea unui istoric medical si examen fizic atente. O atentie speciala trebuie acordata studiilor preoperatorii si diagnosticului, evolutiei operatiei si examenului patologic si altor probleme postoperatorii. Discrepantele pot conduce la diagnostic.Studiile de laborator initiale includhemoleucogramapentru a cauta etiologiile infectioase, untablou metabolic de baza si amilazapentru a detecta boala pancreatica,functia hepatica si timpul de protrombinapentru a detecta posibilele boli biliare sau hepatice, iar daca pacientul este grav bolnav se vor efectua sigazele sangvine. Daca datele de laborator sunt in limitele normale se vor repeta cind simptomele sunt prezente.

Studii imagistice:Radiografia toracicadetecteaza bolile plaminului inferior, diafragmatice si mediastinale. La pacientii cu istoric de probleme cu spatele sauartrita,radiografiile coloanei dorsaletrebuie efectuate.Pentru pacientii cu durere in cadranul drept superior abdominal,studiile cu bariu evalueaza tractul intestinalpentru a detecta esofagita, incluzind boala de reflux esofagiana. Aceste studii nu sunt intotdeauna efectuate deoareceesofagogastroduodenoscopiaeste mai de incredere in identificarea acestor boli si permite vizualizarea directa a ampulei Vater.

Un studiu ultrasonograficeste aproape intotdeauna efectuat, deoarece este rapid, neinvaziv si o metoda relativ ieftina de a evalua ficatul, tractul biliar, pancreasul si zonele inconjuratoare. Se observa de obicei o dilatare de 10-12 mm a ductului biliar comun. Dilatarea peste 12 mm este de obicei diagnostica pentru obstructia distala, cum este un calcul retinut, o structura sau o stenoza ampulara.O scanare CTpoate fi de ajutor in identificarea pancreatitei cronice sau a pseudochisturilor la pacientii alcoolici sau la cei cu istoric de pancreatita.

Imagistica nuclearapoate demonstra o scurgere de bila postoperatorie. Ocazional un studiu scintigrafic similar poate arata golirea intirziata, dar aceste studii nu au specificitatea de a identifica dilatatiile, strictura. Golirea intirziata peste 2 ore sau timpul de injumatatire prelungit poate ajuta la identificarea sfincterului Oddi ca o cauza potential dar nu poate identifica intre stenoza si diskinezie.

O esofagoduodenoscopiepoate fi de ajutor in evaluarea acestui sindrom. Aceasta este o procedura de a evalua mucoasa pentru semne de boala de la esofag pina la duoden. Permite deasemeni vizualizarea directa a ampulei Vater.Cel mai util test de diagnostic este ERCP.Aceasta nu este depasita de nici o alta tehnica in vizualizarea ampulei, a ductelor biliare si pancreatice. Cel putin 50% dintre pacientii cu sindrom postcolecistectomie au boala biliara iar la majoritatea cauzele sunt de natura functionala. Un endoscopist cu experienta poate confirma acest diagnostic la majoritatea pacientilor.

O colonoscopie totalapoate arata o colita iar biopsia intestinului terminal poate confirmaboalaCrohn.O colangiograma transhepatica percutanapoate fi folosita la pacientii care nu sunt candidate sau care esueaza la incercarile ERCP.Angiografia vaselorafectate suspectate poate conduce la interventii pentru boli vasculare cum este angina coronariana sau intestinala.

Tratament:Terapia medicala:Odata ce s-a stabilit un diagnostic, tratamentul trebuie efectuat asa cum indica boala. Pacientii cucolon iritabilpot fi ajutati de folosireaantispasmodicelor sau a sedativelor.Sfincterul iritabil poate raspunde la dozele mari deblocante a canalelor de calciu sau nitratilor,dar testele nu sunt inca convingatoare.Colestiraminaa fost de ajutor pentru pacientii care aveau doar diaree.Antiacidele, blocantii histaminei 2 sau inhibitorii pompei de protonipot ocazional ameliora simptomele de gastrita saureflux gastroesofagian.

Terapia chirurgicala:Terapia chirurgicala trebuie indicata in functie de diagnostic. Cea mai folosita procedura este ERCP, aceasta estediagnostica si terapeutica.Chirurgia este indicata cind o cauza identificabila a sidnromului care raspunde la operatie a fost stabilita.Chirurgia exploratorieeste o ultima solutie la pacientul fara diagnostic si ale carui conditii se dovedesc refractare la terapia medicala.Citiva pacienti nu au cauze identificabile iar osfincteroplastiepoate fi de ajutor. Acest grup de pacienti nu este inca identificabil preoperator. Daca dupa o evaluare completa, incluzind ERCP cu sfincterotomie, pacientul continua sa aiba durere intermitenta, debilitanta si nu se gaseste nici un diagnostic, procedura de electie dupa o laparotomie exploratorie normala este osfincteroplastie transduodenala.

Complicatii:Complicatiile pe termen lung sunt comune-50%:-hiperamilazemia este cea mai comuna dar se remite de obicei in ziua operatorie 10-pancreatita este de asteptat in 5% din cazuri iar decesul in 1%-75% dintre pacienti sufera o ameliorare a durerii la supravegherea pe termen lung

COLEDOCOTOMIA CLASICA- CHIRURGIEI. DEFINITIEColedocotomia este interventia de deschidere a caii biliare principale.II. ISTORICPrima coledocolitotomie a fost efectuata de Courvoisier, in 1890. Kummel a realizat aceasta interventie cu un an inainte, dar bolnavul sau a decedat. In 1884, Langenbuch a avut ideea de a inciza CBP pentru a extrage un calcul. In Franta, primele observatii de coledocotomii sunt publicate de Doyen si Terrier. Drenajul CBP cu ajutorul unui tub in T este introdus de Hans Kehr. In 1897, E. Quenu efectueaza primul drenaj al CBP in Franta (2).III. ANATOMIECalea biliara principala(CBP) reprezinta segmentul canalar al cailor biliare extrahepatice, rezultat din unirea celor doua canale hepatice, drept si stang, care formeaza hepaticul comun, ce se continua cu CBP, de la varsarea canalului cistic. CBP are o lungime de la 5 pana la 15 cm, cu o medie de 10 cm, in functie de implantarea cisticului si un calibru de 8-10 mm. CBP are patru portiuni:supraduodenala sau pediculara, cea mai accesibila, situata in grosimea pediculului portal, in marginea libera a micului epiploon; are raporturi anterior cu ficatul, posterior cu vena porta, la stanga cu artera hepatica si in jos cu duodenul; aceasta portiune are o lungime variabila, de 0-4 cm, in functie de implantarea variabila a cisticului;portiunea retroduodenala, incruciseaza fata posterioara a primei portiuni a duodenului; are raporturi cu artera gastroduodenala, vena porta, artera hepatica si artera pancreaticoduodenala dreapta superioara, care, mai jos, da bratul coledocului; are lungime de 1-3 cm;portiunea retropancreatica, situata pe fata posterioara a capului pancreasului, unde poate sapa un sant, urmeaza o linie care uneste 1/3 interna a laturii superioare cu jumatatea marginii interne a patrulaterului Quenu (format de potcoava duodenala si artera mezenterica superioara); are lungime de 3 cm; are raporturi anterior cu fata posterioara a capului pancreasului, artera gastroduodenala si ramul ei, artera pancreaticoduodenala dreapta superioara, vena pancreaticoduodenala si posterior cu venele cava inferioara, renala dreapta, genitala dreapta, rinichiul si ureterul drept;portiunea duodenala (intramurala), lunga de 1 cm, patrunde oblic prin fereastra duodenala si se deschide la nivelul ampulei Vater, izolat sau printr-un orificiu comun cu ductul pancreatic.Regiunea oddiana este formata din sfincterul propriu al coledocului, sfincterul canalului Wirsung si sfincterul comun pentru ambele canale, bine dezvoltat la nivelul papilei, care proemina in lumenul duodenal realizand carunculul.Structural, CBP are un perete conjunctiv captusit de o mucoasa si invelit de seroasa, la care se adauga aparatul sfincterian.Vascularizatia este realizata de mici ramuri care provin din arterele cistica, hepatica, gastroduodenala si pancreatice.IV. OBIECTIVE, PRINCIPIIObiectivulprincipal este reprezentat de deschiderea CB