litiaza urinara

Download Litiaza Urinara

Post on 17-Feb-2015

96 views

Category:

Documents

7 download

Embed Size (px)

DESCRIPTION

calcuri urinari

TRANSCRIPT

Litiaza aparatului urinar

Litiaza aparatului urinarCunoscut i descris nc din antichitate de greci i romani (anul 4800 i.e.n.).

Patogenia litiazei Retenia particulelor urinare (Teoria nucleului de precipitare) Suprasaturarea urinar Teoria matriceal (cristale depuse pe o matrice organic) Inhibitorii cristalizrii urinare (Mg, Zn, pirofosfai, citrai, fosfocitrai, ARN, glicopeptide, condroitin sulfat, etc)

Locul anatomic al formrii calculilor Depunerea calciului pe membrana bazal a tubilor colectori i pe suprafaa papilei (plcile Randall) Depunerea precipitatelor calcice n interiorul limfaticelor renale, obstrucia lor, ruperea membranei ce le separ de tubii colectori (Teoria lui Carr) Depozite intratubulare de material celular i calcificat sau chiar microcalculi (litiaza intranefronal)

CompoziieA. Analiza chimic B. Spectrofotometrie n infrarou C. Cristalografie

MorfologieA. Unici B. Multipli C. Coraliformi

Calcici (71%)

Necalcici (29%)

oxalat de calciu preponderent = 33% fosfat amoniaco-magnezian = 20%* fosfat de calciu preponderent = 5% acid uric = 6% mixt = oxalat + fosfat = 33% cistin = 3% * se impregneaz secundar cu calciu, devine slab radioopac i este ncadrat, n general, n prima categorie

Calculi rari

urai, proteine, xantin, medicamentoi (acetazolamid, silicai, etc)

Densitatea calculilor urinari raportat la gradul de opacitateDensitate Fosfat de calciu 22 Grad radioopacitate Foarte radioopac

Oxalat de calciu Fosfat amoniacomagnezianCistin Acid uric Xantin

10,84,1 3,7 1,4 1,4

OpacModerat opac Slab opac Neopac (radiotransparent) Neopac (radiotransparent)

Forme topografice ale litiazei urinare

A. B. C. D. E.

Litiaza caliceal Litiaza bazinetal (pielic) Litiaza uretral Litiaza vezical Litiaza uretral

Forme topografice ale litiazei urinare

A. B. C. D. E.

Litiaza caliceal Litiaza bazinetal (pielic) Litiaza uretral Litiaza vezical Litiaza uretral

Consecine anatomo-patologice ale litiazei urinare Depind de localizare, numrul de calculi, gradul de obstrucie, asocierea cu infecia urinar, etc.

I. Obstrucie hiperpresiune n amonte: 1. Durere - colic - nefralgie, etc. 2. Dilataie supraiacent 3. Extravazare urinar Favorizeaz: - infecia urinar - atrofia parenchimatoas

II. Infecie urinar1. Pielonefrit acut 2. Pionefroz litiazic

III. Metaplazia malpighian a mucoasei urinare carcinom scuamos (epidermoid)

Modaliti clinice ale litiazei urinare I. Durerea Colic nefretic Nefralgie Cu semne i simptome asociate i manifestrile particulare n raport de localizarea topografic a calculului.

II. Hematuria Macroscopic Microscopic, de tip nonglomerular

III. Infecia Urinar Parenchimatoas: - PNA - Pionefroz Septicemic

IV. Obstrucie Unilateral cu sau fr durere, nefromegalie Bilateral sau pe rinichi unic funcional sau congenital cu suprimarea diurezei = ANURIE

V. Insuficien renal Acut anurie obstructiv Cronic Exist forme clinice de litiaz oligosimptomatic, care se descoper cu ocazia unui examen sistematic: ecografic sau radiografie abdominal pe gol.

Bilanul diagnostic iniial al litiazei urinare I. Evaluarea consecinelor Debitul urinar (anurie ?) Curba febril (PNA ?) Examen citobacteriologic urinar (frotiu direct) + urocultur Funcia renal (IR ?) Morfologia ap. urinar (dilataie ?)

II. Bilan metabolic Sanguin: uree, creatinin, ionogram, calcemie, fosfatemie, acid uric, magneziemie, etc. Urinar: - urina proaspt: pH urinar, sumar i sediment (cristalurie, cistin ?) - urina din 24 ore: calciurie, fosfaturie, acid uric, oxalurie, Mg, citrai, uree urinar, creatinin, ionogram, proteinurie, etc.

Bilanul diagnostic iniial al litiazei urinare III. Explorri paraclinice Ecografie RRVS + UIV UPR (litiaza radiotransparent cu R nefuncional) Radioizotopi Ureteroscopie TC

IV. Analiza calculului (chimic + spectrometrie n infrarou) V. Istorie clinic Interogatoriu dietetic ingestii lichidiene, aport calcic, sodic, proteic, tratamente anterioare: gut, ulcer g.-dd., vitamina C,D, diuretice (triamteren, hidroclorotiazid) Antecedente familiale, condiii de munc, mediu Depistarea cistinuriei

Litiaza calcic

70-90%Fosfat

1. Oxalat de calciu monohidrat (whewelit), dihidrat (whedelit) 2. Fosfat de calciu (hidroxil apatit) 3. Carbonat de calciu (carbonat apatit) 4. Hidrofosfat de calciu (brushit) 5. Fosfat tricalcic (witlockit)* Oxalatul i fosfatul de calciu sunt sruri insolubile n urin.

Fosfat coraliform Calculi oxalici

Inciden maxim: 30 50 de ani Raportul brbai / femei: 3 / 1 Aportul alimentar normal: 500-1000 mg calciu / zi Calciurie normal < 300 mg/24 ore (4 mg/ kgcorp/ zi) Hipercalciurie > 300 mg/zi Citraturie normal > 300 mg/zi

Hipercalciuria> 300 mg/24 ore

1. Absorbtiv 2. Renal 3. Rezorbtiv

I. Hipercalciuria absorbtiv Prezent la 50-60% din bolnavii cu calculi oxalici Acetia au o absorbie intestinal crescut a calciului sub influena vitaminei D (hipercalcemie, depresia funciei parotidiene, hipercalciurie)Tratament medical Cur restrictiv de calciu ( 50 mg/zi

1. Primar 2. De ingestie i inhalaie 3. Enteric

Acidul oxalic = produs de catabolism (din ac. ascorbic i ac. glioxalic Aportul alimentar: 80 2000 mg/zi (vegetale, ceai, migdale, prune, cola, cafea, etc) Se absoarbe doar 2,3 - 12% n tubul digestiv Oxaluria normal: 10 50 mg/zi Este insolubil, solubilitatea n urin nu este influenat de pH. 1. Hiperoxaluria primar afeciune genetic, transmis autosomal recesiv bolnavii (copiii) fac litiaz oxalo-calcic recidivant, nefrocalcinoz, IR i exitus, de regul, nainte de 40 de ani Tipul I - deficit enzim glioxalat carbogliaz ( conversia ac. glioxalic glicolat Tipul II - deficit de D-glicerat dehidrogenaz i oxalat) Diagnostic: Excreie constant crescut >100 mg/24 ore, de oxalat urinar Tratament: a). Vitamina B6: 100-400 mg/zi fracionat ( oxaluria) b). Cur de diurez c). Diet cu reducerea ingestiei de oxalai d). Inhibitori urinari ai formrii calculilor (Mg++ i fosfat)

II. Hiperoxaluria de ingestie i inhalaie Consecutiv ingestiei de alimente i buturi bogate n oxalai (ciocolat, cola, ceai, spanac, etc)sau ingestiei sau inhalaiei de substane care, metabolizate, elibereaz oxalat:

Etilen glicol Acid ascorbic MetoxifluranIII. Hiperoxaluria enteric Secundar unor boli digestive inflamatorii sau n by-pass chirurgical de intestin subire hiperabsorbie de oxalai Tratament: a). Scderea aportului alimentar de oxalai b). Cur de diurez (3-4 L/zi) c). Diet srac n grsimi (scade steatoreea i calciul astfel legat, care se elimin digestiv) d). Administrarea de Ca (cu oxalatul formeaz un complex inabsorbabil n intestin), sau de antiacide ce conin aluminiu (leag oxalat fr a genera hipercalciurie)

Calculii asociai cu infecie urinarCalculii de struvit (triple phosphate) Mai frecvent apare la femei: F / M 2/1 reprezint 15-20% din totalitatea calculilor urinari Studii cristalografice amestec cu struvita (fosfat amoniaco-magnezian) cu carbonat apatit Se formeaz la bolnavii cu infecii urinare cronice cu urea-splitting bacteria (secretori de ureaz), urina fiind suprasaturat cu Mg, amoniac, fosfai i carbonat de apatit Urina steril rmne nesaturat, cristalele de struvit neformndu-se Dac infecia urinar este prezent, dar pH-ul rmne sub 5,85 atunci calculii de struvit nu se formeaz Calculii de struvit se formeaz la pH peste 7 Germenii secretori de ureaz: Proteus, Pseudomonas, Klebsiella, stafilococ Foarte adesea calculii sunt coraliformi Uneori sunt calculi metabolici, pe care ulterior se grefeaz infecia urinar cu germeni secretori de ureaz

Antibioterapie Extragerea calculilor (chir., percutan, endourologic, ESWL) Urocultur cu antibiogram Tratamentul infeciei urinare RRVS + UIV Inhibitori de ureaz: ac. acetohidroxamic, hidroxiureea Studii radioizotopice (funcia rinichiului cu obstrucie cronic) Corectarea cauzelor anatomice care favorizeaz staza i infecia urinar

Evaluare diagnostic

Tratament

Calcul struvitic

Litiaza uric Reprezint 5-10% din totalitatea litiazelor urinare Ac. uric este produsul de catabolism al bazelor purinice Omul nu are uricaz Ac. uric este insolubil n ap. Se prezint sub dou forme: a. ac. uric insolubil Oxalat + urat b. sruri uratice (de 20 ori mai solubile ca ac. uric) La 370C i pH urinar=5 saturarea urinar se obine la 60 mg/l de acid uric, iar la pH=6 la 220 mg/l de ac. uric Categorii de litiaze urice: 1. Litiaza uric idiopatic (ac. uric seric i urinar n limite normale, urin cu pH acid) 2. Calculii asociai cu hiperuricemie (N: brbai < 7 mg%, femei< 5,5 mg%) - 25% din bolnavii cu gut fac calculi de ac. uric - limfoame - chimioterapie pentru tumori maligne, etc. 3. Calculii asociai cu deshidratare cronic (diaree cr., perspiraii cr., ileostomii) 4. Calculii la hiperuricozurici fr hiperuricemie Uricozurie normal: brbai > 800 mg/24 ore, femei> 750 mg/24 ore) Diureticele tiazidice i salicilaii pot provoca hiperuricozurie calculi(baze purinicexantin xantin-oxidaz ac. uric uricaz alantoin)

Evaluare diagnosticCalculii de acid uric sunt radiotranspareni Echografie RRVS + UIV = defect de umplere n sistemul colector UPR TC Diagnostic diferenial cu tumorile uroteliale

Acid uric

Tratament1. Cura diurez (>2L/24 ore) 2. Corectarea pH-ului urinar: 6,2 6,8 a. Oral: bicarbonat de sodiu (650-1000 mg/6-8 ore, bicarbonat de potasiu, citrat de potasiu, Polycitra, Uralyt U - acest tratament dizolv calculii de ac. uric dup 3-4 luni de adm. intensiv b. irigaii ureterale, renale cu bicarbonat de sodiu c. Intravenos lactat 1 mol/1, i.v. (Lewis) 3. Regim dietetic srac n nucleoproteine < 90 g/zi proteine (pt. hiperuricozurie) 4. Allopurinol pt. hiperuricemie 200-600 mg/zi

Litiaza cisti