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Guia clinica sepsis severa y shock septico

GUIA CLINICA SEPSIS SEVERA Y SHOCK SEPTICODEFINICIONESEn 1991 el Colegio Americano de Tórax y la Sociedad deMedicina Critica en una reunión de consenso definieron losnuevos conceptos en relación a respuesta inflamatoriasistémica, sepsis, sepsis grave y shock séptico.Respuesta Inflamatoria SistémicaEs la respuesta inflamatoria diseminada que es secundaria avarios disparadores como infección, pancreatitis, trauma,quemaduras, etc.Se caracteriza por:Temperatura superior a 38 grados centígrados o inferior a 36grados centígrados.Frecuencia cardiaca superior a 90 latidos por minuto.Frecuencia respiratoria superior a 20 por minuto o PaCO2 < 32mmHg.Recuento de leucocitos mayor de 12 000/ml o menor de 4000/ml, o más de 10% de glóbulos blancos en banda.SepsisEs la respuesta inflamatoria sistémica secundaria a infección.Debe incluir: proceso infeccioso definido o sospechado y por lomenos dos de los criterios de respuesta inflamatoria sistémica.Sepsis severaSepsis asociada a disfunción orgánica, hipotensión arterialexclusivamente inducida por sepsis (presión arterial sistólica

menor a 90 mmHg o disminución de 40 mmHg del valor sistólicoprevio y que responde a una infusión “adecuada” de volumen),o alteraciones de la perfusión (acidosis láctica, oliguria,alteraciones del estado mental, etc.).Shock sépticoHipotensión arterial inducida por sepsis asociada a hipoperfusióntisular. La hipotensión es refractaria a la infusión adecuada devolumen y necesita del uso de vasopresores para sunormalización.EpidemiologíaLa sepsis es una causa frecuente de ingreso a las unidades deterapia intensiva y se asocia a una elevada morbimortalidad yaltos costos hospitalarios.EE UU es la 13ª causa de muerte con una incidencia anual de750 000 nuevos casos y una mortalidad del 33.3%En diferentes estudios se reporta una mortalidad cruda del 17 al35%36 % en forma aditiva en presencia de shock séptico.EpidemiologíaMás recientemente, Martin et al. comunicaron una incidenciapoblacional de Sepsis de 1.3 % de todas las hospitalizaciones, yun aumento de 8.7 % por año en los últimos 20 años.La tasa de mortalidad fue de alrededor del 25 % con tendenciaa la disminución en los últimos años.EpidemiologíaDe acuerdo a diferentes estudios epidemiológicos la incidenciade respuesta inflamatoria sistémica, sepsis, sepsis grave yshock séptico es como sigue: SRIS 68-95% Sepsis 26-49% Sepsis Grave 2-61% Shock séptico 2-20%Manejo de la sepsis severa y del shock sépticoRESUCITACION INICIALLa resucitación de un paciente en la sepsis severa o en la hipoperfusión inducida por sepsis (hipotensión o la acidosis láctica)debería comenzar en cuanto el síndrome es reconocido y nodebería ser retrasado hasta la admisión a UCI. Un lactatoelevado en sangre identifica pacientes con hipo perfusión tisular.Durante las primeras 6 horas de resucitación inicial los objetivosson los siguientes:Presión venosa central: 8 – 12 mmHg ( 12 – 15 mmHg si estaen ventilación mecánica )Presión arterial media ≥ 65 mmHgDebito urinario ≥ 0,5 Mª/Kg./hSaturación oxigeno venoso central ≥ 70%Recomendación: Grado B

RESUCITACION INICIALDurante primeras 6 horas de resucitación si no se alcanza unaSat vc ≥ 70% . con una presión venosa central de 8 -12 mm Hgcon una adecuada fluidoterapia, entonces transfundir glóbulosrojos empacados para alcanzar un hematocrito del 30 % y/oadministrar una infusión de dobutamina ( hasta un máximo de20 µg/kg/min ) para alcanzar este objetivo.Recomendación: Grado BDIAGNOSTICO

Cultivos apropiados siempre deberían ser obtenidos antes de laantibioticoterapia. Para optimizar la identificación de losorganismos causantes por lo menos 2 cultivos de sangre (6)deberían ser obtenidos: una por punción percutanea y otro deldispositivo vascular ( si fue colocado en menos de 48 hrs ).Los cultivos de otros sitios como la orina, el liquidocefalorraquídeo, heridas, secreciones respiratorias, u otrosfluidos del cuerpo deberían ser obtenidas antes de la terapia deantibiótico.Recomendación: Grado DDIAGNOSTICOLos estudios diagnósticos deberían ser realizados prontamentepara determinar la posible fuente de la infección y el organismocausante. Los estudios de imágenes y otros deberían serrealizados según la sospecha de la fuente probable. Lospacientes inestables en la UCI podrían beneficiarse de estudioseco gráficos a la cabecera del paciente.Recomendación: Grado ETERAPIA ANTIBIOTICALa terapia antibiótica debería ser iniciado dentro de la primerahora de haber reconocido la sepsis severa, después de habertomado todos los cultivos en forma apropiada.Recomendación: Grado ETERAPIA ANTIBIOTICALa terapia antibiótica empírica inicial debería incluir una o masdrogas que tenga la actividad contra los patógenos probables (bacterias u hongos ) y que penetren en la supuesta fuente de lasepsis. La elección del antibiótico deberá ser guiado por lasusceptibilidad de los microorganismos en la comunidad o delambiente hospitalario.Recomendación: Grado D.TERAPIA ANTIBIOTICAExiste una amplia evidencia que la falla en la antibióticoterapiainicial, tiene una consecuencia adversa en el resultadoLos pacientes con sepsis severa o shock séptico debe iniciarsecon un antibiótico de amplio espectro hasta que el organismocausante sea definido.

TERAPIA ANTIBIOTICAEl régimen antimicrobiano siempre debería ser reexaminadodespués de 48-72 horas sobre la base de datos microbiológicosy clínicos con el objetivo de usar un antibiótico de menorespectro para prevenir el desarrollo de resistencia, reducir latoxicidad, y reducir los costosTERAPIA ANTIBIOTICAUna vez identificado el patógeno causante, no hay ningunaprueba que la terapia de combinación sea más eficaz que lamonoterapia. La duración de terapia típicamente debería ser de7-10 días y dirigida por la respuesta clínica.Recomendación: Grado ETERAPIA ANTIBIOTICAAlgunos expertos prefieren una terapia de combinación parapacientes con infección a Pseudomona.Recomendación: Grado ETERAPIA ANTIBIOTICALa mayor parte de expertos usarían la terapia de combinaciónpara pacientes neutropenicos con la sepsis severa o shockséptico. Para pacientes neutropenicos la antibiótico deberácontinuarse hasta la mejoría de la neutropenia.Recomendación: GradoTERAPIA ANTIBIOTICASi el síndrome clínico que presenta es determinado por unacausa no infecciosa, la terapia antimicrobiana debería serretirada para reducir al mínimo el desarrollo de patógenosresistentes y sobre infección con otros organismos patógenos.Recomendación: Grado ECONTROL DE LA FUENTEEn todo paciente con sepsis severa o shock séptico se debeevaluar para descartar la presencia de un foco que puede serdrenado ( absceso ), debridamiento de tejido neuróticoinfectado, el retiro de un dispositivo potencialmente infectado, oel control definitivo de una fuente de contaminación.Recomendación: Grado ECONTROL DE LA FUENTECuando un foco de infección como un absceso intraabdominal,una perforación gastrointestinal, colangitis, o isquemia intestinales identificado como causa de sepsis severa o el shock séptico,medidas de control de la fuente deberían ser instituida cuantoantes después de la resucitación inicial.Recomendación: Grado ECONTROL DE LA FUENTESi un dispositivo de acceso intravascular es potencialmenteidentificado como la fuente de sepsis severa o el shock séptico,debería ser retirado rápidamente después del establecimiento deotro acceso vascular.

Recomendación: Grado EFLUIDOTERAPIALa resucitación con fluidos puede consistir en coloides naturaleso artificiales o cristaloides.No hay ninguna evidencia que apoye uno sobre el otro.Recomendación: Grado CFLUIDOTERAPIAEn pacientes con sospecha de hipovolemia el reto de fluidos serealizara con 500 – 1 000 ml de cristaloides o 300 – 500 mlde coloides en 30 min y repetir basado en la respuesta clínica (Aumento de la Presión arterial y el debito urinario ) y latolerancia (pruebas de sobrecarga de volumen intravascular).Recomendación: Grado EVASOPRESORESCuando el reto de fluidos falla en restaurar la presión arterialadecuada y la perfusión de órgano, la terapia con agentesvasopresores debería ser iniciada. La terapia con vasopresortambién puede usarse transitoriamente para mantener la vida yla perfusión ante hipotensión amenazante de vida, inclusocuando el reto fluido está en el progreso y hipovolemia aún noha sido corregido.Recomendación: Grado EVASOPRESORESNoradrenalina o dopamina ( por un catéter central en cuantoeste disponible ) es la primera opción vasopresora para corregirla hipotensión en el shock séptico. Noradrenalina es máspotente que la dopamina y puede ser más eficaz en la reversiónde la hipotensión en los pacientes con shock séptico.Recomendación: Grado DVASOPRESORESLa dopamina de dosis baja no debería ser usada para laprotección renal como parte del tratamiento de la sepsis severa.Recomendación: Grado BVASOPRESORESTodos los pacientes que requieren uso de vasopresores deberíantener un catéter arterial ( monitoreo invasivo de la presiónarterial ).Debe ser colocado si los recursos están disponibles.Recomendación: Grado EVASOPRESORESVasopresina puede ser considerado en pacientes con shockrefractario a pesar de la resucitación adecuada con fluidos yvasopresores convencionales a altas dosis.No se recomienda como un reemplazo para noradrenalina odopamina como un agente de la primera línea.De ser usado en adultos, debería ser administrado dosis deinfusión de 0.01-0.04 U/min. Puede disminuir el volumen

sistólico.Recomendación: Grado ETERAPIA INOTROPICAEn pacientes con bajo gasto cardiaco a pesar de la resucitaciónadecuada con fluidos, dobutamina puede ser usado paramejorar el gasto cardiaco. De ser usado en presencia dehipotensión debería ser combinado con un vasopresor.Recomendación: Grado ETERAPIA INOTROPICANo se recomienda a una estrategia de aumentar el índicecardíaco para alcanzar un nivel arbitrariamente predefinidoelevado.Recomendación: Grado AESTEROIDESSe recomienda corticosteroides intravenoso (hidrocortisona200-300 mg/day, durante 7 días dividida en tres o cuatro dosiso por infusión continua) en pacientes con shock séptico quien, apesar del reemplazo adecuado fluido, requieren de la terapiavasopresora para mantener la presión arterial adecuada.Recomendación: Grado CESTEROIDESDosis mayores de 300 mg de hidrocortisona/día no deberían serusada en sepsis severa o shock séptico.PROTEINA C RECOMBINANTE HUMANO ACTIVADO ( rh APC )rhAPC se recomienda en pacientes con alto riesgo de muerte (Score de APACHE II ≥ 25 puntos, falla multiorgánica inducidopor sepsis, shock séptico, distress respiratorio inducido porsepsis y sin la contraindicación absoluta relacionada con elriesgo de sangrado o la contraindicación relativa en que seevalúa la ventaja potencial de rhAPC .Recomendación: Grado BADMINISTRACION DE PRODUCTOS SANGUINEOSResuelto el estado de hipo perfusión y en ausencia decircunstancias atenuantes como la enfermedad de arteriacoronaria significativa, la hemorragia aguda, o la acidosisláctica, la transfusión de glóbulo rojo debería indicarse sólocuando la hemoglobina disminuye a < 7.0 g/dL (70 g/L).Objetivo es mantener una hemoglobina de 7.0-9.0 g/dL.Recomendación: Grado BADMINISTRACION DE PRODUCTOS SANGUINEOSEritropoyetina no se recomienda como tratamiento especifico dela anemia asociado a la sepsis severa, pero puede ser usado siexistiera otros motivos aceptados para la administración deeritropoyetina como el compromiso de la producción de GRasociado a la insuficiencia renal.Recomendación: Grado BADMINISTRACION DE PRODUCTOS SANGUINEOS

Uso rutinario de plasma fresco congelado para corregiranormalidades de la coagulacion en ausencia de sangrado oprocedimiento invasivo planeado no esta recomendado.Recomendación: Grado EADMINISTRACION DE PRODUCTOS SANGUINEOSLa administración de antitrombina no esta recomendado para eltratamiento de la sepsis severa y del shock séptico.Recomendación: Grado BADMINISTRACION DE PRODUCTOS SANGUINEOSEn pacientes con sepsis severa, las plaquetas deberían seradministradas cuando las cuentas son < 5000/mm3independientemente del sangrado aparente. La transfusión deplaquetas puede ser considerada cuando las cuentas son5000-30,000/mm3 y hay un riesgo significativo de sangrado.Se requiere un recuento de plaquetas ≥ 50,000/mm3 parauna cirugía o procedimientos invasivos.Recomendación: Grado EVENTILACION MECANICA EN LA INJURIA PULMONAR AGUDAINDUCIDA POR SEPSISLos altos volúmenes tidales que son acoplados con altaspresiones de meseta deberían ser evitados en ALI/ARDS. Sedebe usar volúmenes tidales de 6 ml/kg de peso predictivo conuna presión plateau de ≤ 30 cm H2ORecomendación: Grado BVENTILACION MECANICA EN LA INJURIA PULMONAR AGUDAINDUCIDA POR SEPSISHipercapnia permisiva ( permitiendo el incremento del PaCO2 por encima de lo normal ) puede ser tolerado en pacientes conALI/ARDS de ser requerido para reducir al mínimo las presionesde meseta y volúmenes tidales.Recomendación: Grado CVENTILACION MECANICA EN LA INJURIA PULMONAR AGUDAINDUCIDA POR SEPSISUna PEEP mínima debe ser puesta para prevenir el colapsopulmonar al final de la espiración . El ajuste del PEEP deberáestar basado en la severidad del déficit de oxigenación y dirigidopor el FIO2 requerido para mantener la oxigenación en unmargen adecuado.Recomendación: Grado EVENTILACION MECANICA EN LA INJURIA PULMONAR AGUDAINDUCIDA POR SEPSISDe no existir contraindicación , los pacientes ventiladosmecánicamente deberían ser mantenidos semisentados , con eleje de la cama levantada a 45 ° para prevenir el desarrollo deneumonía asociada a la ventilación mecánica.Recomendación: Grado CVENTILACION MECANICA EN LA INJURIA PULMONAR AGUDA

INDUCIDA POR SEPSISSi la prueba de respiración espontánea es adecuada, deberíanconsiderarse la extubacion. La prueba de ventilación espontáneaincluye un nivel bajo de presión de soporte con un CPAP de 5cm H2O o un tubo en T.Recomendación: Grado ASEDACION, ANALGESIA Y BLOQUEO NEUROMUSCULAR ENSEPSISSe debería disponer de un protocolo adecuado cuando serequiere el uso de sedación en ventilación mecánica. Elprotocolo debería incluir el empleo de un objetivo de sedación,usando una escala de sedacion subjetiva estandarizada.Recomendación: Grado BSEDACION, ANALGESIA Y BLOQUEO NEUROMUSCULAR ENSEPSISSe recomienda la sedación en bolo intermitente o la sedaciónen infusión continua hasta un nivel predeterminado (escala desedacion ) con interrupción o aligeramiento diario de infusióncontinua con el despertar y la nueva titulaciónRecomendación: Grado BSEDACION, ANALGESIA Y BLOQUEO NEUROMUSCULAR ENSEPSISEl bloqueo neuromuscular debería ser evitado en lo posible en elpaciente séptico debido al riesgo de bloqueo neuromuscularprolongado después de su interrupción.Recomendación: Grado ECONTROL DE LA GLICEMIALuego de la estabilización inicial del paciente con sepsis severa,se debe mantener la glucosa < 150 mg/dL (8.3 mmol/L). Losestudios que apoyan el papel de control de glicemia han usadola infusión continua de insulina y glucosa. Con este protocolo,glucosa debería ser monitorizada con frecuencia después delinicio del protocolo (cada 30 - 60 minutos) y en una forma (cada 4 horas) una vez estabilizada la gliemica.Recomendación: Grado DCONTROL DE LA GLICEMIAEn pacientes con sepsis severa, una estrategia de control deglicemia debería incluir un protocolo de nutrición con el empleopreferencial de la ruta enteral.Recomendación: Grado EREEMPLAZO RENALEn la insuficiencia renal aguda, y en ausencia de la inestabilidadhemodinámica, la hemofiltracion venovenosa continua y lahemodiálisis intermitente es considerado equivalente.La hemofiltracion continua facilita el manejo adecuado debalance de fluidos en los pacientes hemodinamicamenteinestables.

Luis Miguel Farfan Cama en 11:57 PM

Recomendación: Grado BTERAPIA CON BICARBONATONo recomiendan la terapia con bicarbonato para mejorar elstatus hemodinamico o reducir los requerimientos devasopresores para el tratamiento de academia láctica inducidopor hipo perfusión con pH ≥7.15. El efecto de administración debicarbonato sobre el status hemodinámica y la exigencia devasopresores en un pH mas bajo así como el efecto sobre elresultado clínico no ha sido estudiado.Recomendación: Grado CPROFILAXIS DE TROMBOSIS VENOSA PROFUNDAPacientes con sepsis severa deberían recibir profilaxis para latrombosis venosa profunda con heparina no fraccionada o con laheparina de bajo peso molecular.Para pacientes sépticos que tienen una contraindicación para elempleo de heparina (p. ej., trombocitopenia, coagulopatiasevera, sangrado activo, hemorragia intracerebral reciente ), serecomienda el empleo de un dispositivo mecánico profiláctico(medias de compresión graduadas o el dispositivo decompresión intermitente). En pacientes de muy de alto riesgocomo los que tienen sepsis severa y antecedente de TVP serecomienda una combinación de terapia farmacológica ymecánica.Recomendación: Grado APROFILAXIS DE ULCERA DE STRESSDeberían dar profilaxis de úlcera de stress a todos los pacientescon sepsis severa. Los inhibidores de los receptores H2 son máseficaces que el sucralfato y son los agentes preferidos. Losinhibidores de bomba protón no han sido evaluados en unacomparación directa con antagonistas de receptor H2 y, por lotanto, su eficacia relativa es desconocida.Recomendación: Grado ACONSIDERACION PARA LA LIMITACION DE SOPORTEEl plan del avance del cuidado del paciente, que incluye lacomunicación de resultados probables y los objetivos realistasde tratamiento, debería ser conversado con el paciente y lafamilia. Las decisiones para el apoyo menos agresivo o laretirada de apoyo pueden estar en el mejor interés del paciente.Recomendación: Grado E

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