SHOCKCUADRO CLÍNICO

SHOCKCUADRO CLÍNICO

• HIPOTENSIÓN• TAQUICARDIA• OLIGURIA• PIEL FRÍA• ALTERACIONES DEL

SENSORIO

• HIPOTENSIÓN• TAQUICARDIA• OLIGURIA• PIEL FRÍA• ALTERACIONES DEL

SENSORIO

SHOCKSHOCK

LA HIPOTENSIÓN ES EL SÍNTOMA MAS FRECUENTE

LA HIPOTENSIÓN ES EL SÍNTOMA MAS FRECUENTE

SEPSIS-SHOCK SÉPTICO, SDOM

DEFINICIONESSEPSIS-SHOCK SÉPTICO, SDOM

DEFINICIONES

• Bone R.C. et al, ACCP/SCCM CONSENSUS CONFERENCE, Bone R.C. et al, ACCP/SCCM CONSENSUS CONFERENCE, Definition for Sepsis and Organ Failure and Guidelines Definition for Sepsis and Organ Failure and Guidelines for the Use of Innovative Therapies in Sepsis. Chest, for the Use of Innovative Therapies in Sepsis. Chest, 1992;101:1644-16551992;101:1644-1655

• Levy M.M. et al 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SISLevy M.M. et al 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SISINTERNATIONAL SEPSIS DEFINITIONS CONFERENCE INTERNATIONAL SEPSIS DEFINITIONS CONFERENCE Crit Care Med, 2003 Crit Care Med, 2003 Apr;31(4):1250-6Apr;31(4):1250-6

DEFINICIONES SINDROME DE RESPUESTA

INFLAMATORIA SISTEMICA – SIRS

DEFINICIONES SINDROME DE RESPUESTA

INFLAMATORIA SISTEMICA – SIRS

• TEMPERATURA >38° ó <36°C

• FRECUENCIA CARDIACA >90/min

• FRECUENCIA RESPIRATORIA >20/min o PaCO2 <32

mmHg

• LEUCOCITOS >12.000/mm3 o<4.000/mm3

O FORMAS INMADURAS > 10%

• TEMPERATURA >38° ó <36°C

• FRECUENCIA CARDIACA >90/min

• FRECUENCIA RESPIRATORIA >20/min o PaCO2 <32

mmHg

• LEUCOCITOS >12.000/mm3 o<4.000/mm3

O FORMAS INMADURAS > 10%

DEFINICIONES

“SEPSIS”DEFINICIONES

“SEPSIS”

= SRIS POR UNA INFECCIÓN= SRIS POR UNA INFECCIÓN= SRIS POR UNA INFECCIÓN= SRIS POR UNA INFECCIÓN

INFECCIÓNINFECCIÓNSRISSRISSRISSRIS

““MEDIADORES”MEDIADORES”““MEDIADORES”MEDIADORES”

DEFINICIONES

“HIPOTENSIÓN INDUCIDA POR SEPSIS”DEFINICIONES

“HIPOTENSIÓN INDUCIDA POR SEPSIS”

• Presión sistólica < 90 mmHg• Disminución de la Presión sistólica mas de 40

mmHg• PAM < 60 mmHg• Responde a la infusión de líquidos (20-30 ml/kg)

• Presión sistólica < 90 mmHg• Disminución de la Presión sistólica mas de 40

mmHg• PAM < 60 mmHg• Responde a la infusión de líquidos (20-30 ml/kg)

DEFINICIONES “SHOCK SÉPTICO”

DEFINICIONES “SHOCK SÉPTICO”

HIPOTENSIÓN INDUCIDA PORHIPOTENSIÓN INDUCIDA PORSEPSIS QUE SOLO RESPONDE ASEPSIS QUE SOLO RESPONDE A

LÍQUIDOS + VASOPRESORES LÍQUIDOS + VASOPRESORES Y PRESENTA Y PRESENTA

SIGNOS CLINICOS DE HIPOPERFUSIÓNSIGNOS CLINICOS DE HIPOPERFUSIÓN

HIPOTENSIÓN INDUCIDA PORHIPOTENSIÓN INDUCIDA PORSEPSIS QUE SOLO RESPONDE ASEPSIS QUE SOLO RESPONDE A

LÍQUIDOS + VASOPRESORES LÍQUIDOS + VASOPRESORES Y PRESENTA Y PRESENTA

SIGNOS CLINICOS DE HIPOPERFUSIÓNSIGNOS CLINICOS DE HIPOPERFUSIÓN

DEFINICIONES “SEPSIS SEVERA”

DEFINICIONES “SEPSIS SEVERA”

• Sepsis + – disfunción orgánica– hipoperfusión – o hipotensión

• Hipoperfusión puede incluir– acidosis láctica– oliguria – alteración aguda del estado mental

• Sepsis + – disfunción orgánica– hipoperfusión – o hipotensión

• Hipoperfusión puede incluir– acidosis láctica– oliguria – alteración aguda del estado mental

DEFINICIONES “DISFUNCION ORGANICA MULTIPLE” (SDMO)

DEFINICIONES “DISFUNCION ORGANICA MULTIPLE” (SDMO)

“Presencia de una función de órganos alterada en un paciente agudamente enfermo tanto que la homeostasis no puede ser mantenida sin intervención”

“Presencia de una función de órganos alterada en un paciente agudamente enfermo tanto que la homeostasis no puede ser mantenida sin intervención”

SISTEMA CARDIOVASCULAR

CAMBIOS EN VOLUMEN CAMBIOS EN VOLUMEN SANGUINEOSANGUINEO

Clap JF, Seaward BL, Sleamaker RH et al. Obstet Gynecol 1988; 159: 1456-1460.Scott DE. Obstet Gynecol Annu 1972; 1: 219-244.

Volumen plasmáticoVolumen plasmático

Volumen eritocitosVolumen eritocitos(suplementos)(suplementos)

Volumen eritocitosVolumen eritocitos(Sin suplementos)(Sin suplementos)

Aumento en capacitancia de lecho vascularAumento en capacitancia de lecho vascular

Disminución en resistencia vascular periféricaDisminución en resistencia vascular periférica

Duración del embarazo (Ss)Duración del embarazo (Ss)Porc

enta

ge d

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ntes

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el e

mba

razo

• Disminución de viscosidad: Disminución de viscosidad: – Reducción de resistencia al flujoReducción de resistencia al flujo– Facilitación de perfusión placentariaFacilitación de perfusión placentaria– Disminución de trabajo cardiacoDisminución de trabajo cardiaco

• Reserva frente a perdidas durante el trabajo de parto:Reserva frente a perdidas durante el trabajo de parto:– Parto vaginal: 300-500 mlParto vaginal: 300-500 ml– Parto por cesárea: 600-1000 mlParto por cesárea: 600-1000 ml

ANEMIA FISIOLOGICAANEMIA FISIOLOGICA

Clap JF, Seaward BL, Sleamaker RH et al. Obstet Gynecol 1988; 159: 1456-1460.Clap JF, Seaward BL, Sleamaker RH et al. Obstet Gynecol 1988; 159: 1456-1460.Scott DE. Obstet Gynecol Annu 1972; 1: 219-244.Scott DE. Obstet Gynecol Annu 1972; 1: 219-244.

• Disminución en resistencia Disminución en resistencia vascular periférica.vascular periférica.

– Efectos presores de angiotensina Efectos presores de angiotensina II y norepinefrina.II y norepinefrina.

– Incremento en prostaciclina Incremento en prostaciclina endotelial.endotelial.

– Aumento en la producción de Aumento en la producción de oxido nítrico.oxido nítrico.

– Estrógenos, progestágenos, Estrógenos, progestágenos, prolactinaprolactina

RESISTENCIA VASCULARRESISTENCIA VASCULAR

Gant. Kidney Int 1980; 18:253Gant. Kidney Int 1980; 18:253Goodman. AJOG 1982; 142: 817Goodman. AJOG 1982; 142: 817Currant. Am J Physiol 1991; 261: 1842Currant. Am J Physiol 1991; 261: 1842Ewiner. Semin Periantol 1997; 21: 367Ewiner. Semin Periantol 1997; 21: 367Edourd. AM J Physiol 1998; 274: 1605.Edourd. AM J Physiol 1998; 274: 1605.

RCP en EmbarazoRCP en Embarazo

• Presión venosa central permanece dentro de parámetros normales.

• No alteraciones de la contractilidad miocárdica.

• Presión de arteria pulmonar y final de diástole en ventrículo izquierdo sin

cambios

Dukevvot. AJOG 1993; 169: 1382Clark. AJOG 1989; 161: 1439

GevaAm Heat J 1997; 133: 53. 199

Supino

Tensión arterial sistólica

Tensión arterial diastólica

Sentada

Supino

Sentada

Tens

ión

arte

rial m

ater

na (

mm

HG

)Te

nsió

n ar

teria

l mat

erna

( m

mH

G)

Trimestres de gestaciónTrimestres de gestaciónClap JF, Seaward BL, Sleamaker RH et al. Obstet Gynecol 1988; 159: 1456-1460.Clap JF, Seaward BL, Sleamaker RH et al. Obstet Gynecol 1988; 159: 1456-1460.

Scott DE. Obstet Gynecol Annu 1972; 1: 219-244.Scott DE. Obstet Gynecol Annu 1972; 1: 219-244.

TENSION ARTERIALTENSION ARTERIAL

GASTO CARDIACO GASTO CARDIACO MATERNOMATERNO

Incr

emen

to e

n ga

sto

card

iaco

(%)

Incr

emen

to e

n ga

sto

card

iaco

(%)

Semanas de gestaciónSemanas de gestación

•Incremento en 15% de FCIncremento en 15% de FC•Flujo Uterino: 6 a 7 litrosFlujo Uterino: 6 a 7 litros•Shunt fisiologicoShunt fisiologico

Robson SC, Hunter S, Boys RJ et al.AM J Physiol 1989; 266: H1060-1065.Robson SC, Hunter S, Boys RJ et al.AM J Physiol 1989; 266: H1060-1065.Martin P. RN 2003; 66(8): 34-40.Martin P. RN 2003; 66(8): 34-40.

Influenciado por postura: Decúbito lateral izquierdoInfluenciado por postura: Decúbito lateral izquierdo

GASTO CARDIACO MATERNOGASTO CARDIACO MATERNO

Basal

Con contracción

Preparto Trabajo de parto Puerperio

Gas

to c

ardi

aco

mat

erno

GASTO CARDIACO EN EL PARTOGASTO CARDIACO EN EL PARTO

15 %

25 %

Puerperio:Puerperio:Autotransfusión Autotransfusión

materna: materna: Incremento del 80% Incremento del 80% del gasto cardiaco del gasto cardiaco

maternomaterno

SIS

TEM

AS

ISTEM

AR

ES

PIR

ATO

RIO

RES

PIR

ATO

RIO

VIA VIA AEREA AEREA DIFICILDIFICIL

1. Toppozada H, Michaels L, Toppozada M.. J Laryngol Otol 1997; 96:613-16.1. Toppozada H, Michaels L, Toppozada M.. J Laryngol Otol 1997; 96:613-16.Bende M, hallgarde M, Sjogren U, uvnas-Moberg KClin Otolaryngol 1989; 14: 885-87.Bende M, hallgarde M, Sjogren U, uvnas-Moberg KClin Otolaryngol 1989; 14: 885-87.

VIA AEREAVIA AEREA

Angulo Angulo subcostal: subcostal: 18 a 103 18 a 103 °°

Elevación diafragmatica: Elevación diafragmatica: 4 cm.4 cm.

Incremento del diametro Incremento del diametro anteroposterior 2 cm.anteroposterior 2 cm.

“ “ Torax en tonel”Torax en tonel”Circunferencia torax: 6 cmCircunferencia torax: 6 cm

SISTEMA OSTEOMUSCULAR SISTEMA OSTEOMUSCULAR RESPIRATORIORESPIRATORIO

Laxitud ligamentariaLaxitud ligamentariaAumento tamaño uterinoAumento tamaño uterino

Lapinsky S. The Thoracic Reviews 2001; 13(3): 1-7. Lapinsky S. The Thoracic Reviews 2001; 13(3): 1-7. Gilroy RJ, Mangura BT, Lavietes MH.Gilroy RJ, Mangura BT, Lavietes MH.. Am Rev respir Dis 1998; 137: 668-671.. Am Rev respir Dis 1998; 137: 668-671.

Ventilación minutoVentilación minuto PaOPaO22

100-110 mmHG100-110 mmHG

PaCOPaCO22

27-32mmHG27-32mmHG

Alcalosis respiratoriaAlcalosis respiratoriapH: 7.4-7.45pH: 7.4-7.45

Deficit de base: 3 a 4 mEq/LDeficit de base: 3 a 4 mEq/L

Excreción renal de Bicarbonato: 18-21 mEq/ LExcreción renal de Bicarbonato: 18-21 mEq/ LMcAuliffe M, Kemetas N, Costello J. BJOG 2002; 109:765-770.McAuliffe M, Kemetas N, Costello J. BJOG 2002; 109:765-770.

Catanzarite, Cousisns. Inm All Clin of NA 2000; 20: 1-40Catanzarite, Cousisns. Inm All Clin of NA 2000; 20: 1-40

INTERCAMBIO GASEOSOINTERCAMBIO GASEOSO

IMPLICACIONES CLINICASIMPLICACIONES CLINICAS

Proceso de intubaciónProceso de intubaciónDesarrolla hipoxia, hipercapnia y acidosis metabólicaDesarrolla hipoxia, hipercapnia y acidosis metabólica

Limitación en la reserva de oxigenoLimitación en la reserva de oxigeno(posición supina)(posición supina)

Rápida desaturacion durante periodos de hipopneaRápida desaturacion durante periodos de hipopnea

McAuliffe M, Kemetas N, Costello J. BJOG 2002; 109:765-770.McAuliffe M, Kemetas N, Costello J. BJOG 2002; 109:765-770. Rizk N, Kalassian K, Gilligan T, Druzin M, Daniel D. Chest 1996; 110:791-809.Rizk N, Kalassian K, Gilligan T, Druzin M, Daniel D. Chest 1996; 110:791-809.

EPIDEMIOLOGIA• Mortalidad materna con shock séptico

20-50 %

SEPSIS SEVERA

Martin et al. The epidemiology of sepsis in the United States from 1979 through 2000 N Engl J Med 2003; 348:1546-1554

• Muy difícil de estimar• Variable según regiones• Sepsis como causa de

muerte materna

– 2.1% países desarrollados– 7,7- 11,6, resto según el

grado de desarrollo

SEPSIS SEVERA

INFECCIÓN EN LA EMBARAZADACAUSAS

• Endometritis/endomiometritis Endometritis/endomiometritis postcesáreapostcesárea 70-85 %70-85 %

• Endometritis postpartoEndometritis postparto 1-4 %1-4 %• Pielonefritis Pielonefritis 1-6 %1-6 %• Aborto sépticoAborto séptico 1-2 %1-2 %• CoriamnionitisCoriamnionitis 1 %1 %• Fascitis necrotizanteFascitis necrotizante < 1%< 1%• Síndrome de shock tóxicoSíndrome de shock tóxico < 1%< 1%• Tromboflebitis pélvica sépticaTromboflebitis pélvica séptica < 1%< 1%

INFECCIÓN EN LA EMBARAZADAGÉRMENES

INFECCIÓN EN LA EMBARAZADAGÉRMENES

• Gram negativosGram negativos– E. coliE. coli– EnterobacteriasEnterobacterias– ProteusProteus– SerratiaSerratia– PseudomonasPseudomonas

• Gram positivosGram positivos– Streptpcoccus A, B, DStreptpcoccus A, B, D– PneumococcusPneumococcus– StaphylococcusStaphylococcus

• AnaerobiosAnaerobios– Clostridium perfringesClostridium perfringes– Fusobacterium sppFusobacterium spp– Bacteroides sppBacteroides spp– PeptostreptocoPeptostreptoco

Fein. Clin Chest Med.1992:13(4):714Fein. Clin Chest Med.1992:13(4):714

SHOCK SÉPTICO MANEJO – “GUIDELINES” –SHOCK SÉPTICO MANEJO – “GUIDELINES” –

Resucitación inicialDiagnósticoDiagnósticoTerapia AntibióticaTerapia AntibióticaControl del foco infecciosoTerapia con líquidosVasopresoresInotrópicosEsteroidesEsteroides

Resucitación inicialDiagnósticoDiagnósticoTerapia AntibióticaTerapia AntibióticaControl del foco infecciosoTerapia con líquidosVasopresoresInotrópicosEsteroidesEsteroides

Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of Severe sepsis and septic shock: 2008 Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of Severe sepsis and septic shock: 2008

SEPSIS SEVERA / SHOCK SEPTICO EN LA GESTANTEESTRATEGIAS DE MANEJO

Manejo del estado de shock (colapso)Manejo del estado de shock (colapso) Identificación, erradicación y/o control de la infecciónIdentificación, erradicación y/o control de la infección Soporte de los órganos y/o sistemas disfuncionantesSoporte de los órganos y/o sistemas disfuncionantes

Manejo del estado de shock (colapso)Manejo del estado de shock (colapso) Identificación, erradicación y/o control de la infecciónIdentificación, erradicación y/o control de la infección Soporte de los órganos y/o sistemas disfuncionantesSoporte de los órganos y/o sistemas disfuncionantes

* p = 0.009

46,5 30,5

0

10

20

30

40

50

MORTALIDAD %

TTO ESTÁNDAR TTO DIRIGIDO

Conclusión:Conclusión: Esta estrategia de reanimación agresiva Esta estrategia de reanimación agresiva en las primeras 6 horas fue valorada por Rivers y cols en las primeras 6 horas fue valorada por Rivers y cols demostrando una disminución en la mortalidad a 28 demostrando una disminución en la mortalidad a 28 días del 30.5% comparado con el grupo al que no se días del 30.5% comparado con el grupo al que no se le realizo dicha estrategia que tuvo una mortalidad le realizo dicha estrategia que tuvo una mortalidad del 46.5%.(p=0.009)del 46.5%.(p=0.009) RAR = 16%, RAR = 16%, NNT = 6NNT = 6

SHOCK SEPTICORESUCITACION-MANEJO HEMODINAMICO

• La palabra mágica es: “EARLY”• La identificación de “shock séptico” y el manejo

hemodinámico se iniciaron “tempranamente” desde su ingreso al servicio de urgencias

• La palabra mágica es: “EARLY”• La identificación de “shock séptico” y el manejo

hemodinámico se iniciaron “tempranamente” desde su ingreso al servicio de urgencias

SHOCK SÉPTICO ACCIONES INMEDIATAS

REVERTIR HIPOTENSIÓN E HIPOPERFUSIÓN

SHOCK SÉPTICO ACCIONES INMEDIATAS

REVERTIR HIPOTENSIÓN E HIPOPERFUSIÓN

• Secuencia:Líquidos Vasopresores– “Hipotensión inducida por sepsis” vs.

“Shock Séptico”: de acuerdo a respuesta a líquidos…

• Secuencia:Líquidos Vasopresores– “Hipotensión inducida por sepsis” vs.

“Shock Séptico”: de acuerdo a respuesta a líquidos…

*Rivers E. et al, NEJM, Nov 8, 2001*Dellinger R.P. et al, Crit Care Med, March, 2004*Hollenberg S.M. et al, Crit Care Med, Sept 2004*Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008

*Rivers E. et al, NEJM, Nov 8, 2001*Dellinger R.P. et al, Crit Care Med, March, 2004*Hollenberg S.M. et al, Crit Care Med, Sept 2004*Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008

SHOCK SÉPTICO LÍQUIDOS

SHOCK SÉPTICO LÍQUIDOS

• CRISTALOIDES = COLOIDES 1B

• Prueba con líquidos 1D– 500 a 1000 ml de

cristaloides– 300 a 500 ml de coloides

• CRISTALOIDES = COLOIDES 1B

• Prueba con líquidos 1D– 500 a 1000 ml de

cristaloides– 300 a 500 ml de coloides

Dellinger R.P. et al, Crit Care Med, March, 2004Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008

Dellinger R.P. et al, Crit Care Med, March, 2004Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008

SHOCK SÉPTICO VASOPRESORES CATECOLAMINICOS

SHOCK SÉPTICO VASOPRESORES CATECOLAMINICOS

• Primera línea: Dopamina o Norepinefrina 1C

• Segunda línea: Adrenalina o Fenilefrina 2B

• Primera línea: Dopamina o Norepinefrina 1C

• Segunda línea: Adrenalina o Fenilefrina 2B

Dellinger R.P. et al, Crit Care Med, March, 2004Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008

Dellinger R.P. et al, Crit Care Med, March, 2004Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008

• Vasopresina: 0,01- 0,04 U/min (0,6 - 2,4 U/hora)– Infusión de “suplencia”

• Shock refractario a– Líquidos adecuados y– Altas dosis de vasopresores

• Ej.: Norepinefrina: >0,4 mcg/kg/min

• 2C

• Vasopresina: 0,01- 0,04 U/min (0,6 - 2,4 U/hora)– Infusión de “suplencia”

• Shock refractario a– Líquidos adecuados y– Altas dosis de vasopresores

• Ej.: Norepinefrina: >0,4 mcg/kg/min

• 2C

Vasopresina

SHOCK SÉPTICO VASOPRESORES - VASOPRESINASHOCK SÉPTICO

VASOPRESORES - VASOPRESINA

Dellinger R.P. et al, Crit Care Med, March, 2004Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008

Dellinger R.P. et al, Crit Care Med, March, 2004Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008

SHOCK SÉPTICO ACCIONES INMEDIATAS-REVERTIR HIPOPERFUSIÓN

SHOCK SÉPTICO ACCIONES INMEDIATAS-REVERTIR HIPOPERFUSIÓN

• Sat v Hb < 70%? y PCV :8 a 12 mmHg?– Transfunda GRE hasta

Ht > 30% y/o– Dobutamina hasta 20

mcg/kg/min

• Sat v Hb < 70%? y PCV :8 a 12 mmHg?– Transfunda GRE hasta

Ht > 30% y/o– Dobutamina hasta 20

mcg/kg/min

SHOCK SÉPTICO “VASOPRESORES” - ESTEROIDES

SHOCK SÉPTICO “VASOPRESORES” - ESTEROIDES

• Hidrocortisona: 200-300 mg / día– Shock séptico– Adecuada reposición de líquidos– Vasopresor-dependiente

• 2C

• Hidrocortisona: 200-300 mg / día– Shock séptico– Adecuada reposición de líquidos– Vasopresor-dependiente

• 2CDellinger R.P. et al, Crit Care Med, March, 2004Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008

Dellinger R.P. et al, Crit Care Med, March, 2004Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008

• No use esteroides en sepsis en ausencia de shock, excepto si hay historia de uso o antecedentes endocrinos

• 1D

• No use esteroides en sepsis en ausencia de shock, excepto si hay historia de uso o antecedentes endocrinos

• 1D

SHOCK SÉPTICO VASOPRESORES - ESTEROIDESSHOCK SÉPTICO

VASOPRESORES - ESTEROIDES

Dellinger R.P. et al, Crit Care Med, March, 2004Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008

Dellinger R.P. et al, Crit Care Med, March, 2004Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008

ERRADICACIÓN DE LA INFECCIÓN ERRADICACIÓN DE LA INFECCIÓN

Estudios con necropsia en personas que mueren en Estudios con necropsia en personas que mueren en UCI muestran que una falla en el diagnóstico, en el UCI muestran que una falla en el diagnóstico, en el tratamiento correcto con antibióticos o drenaje tratamiento correcto con antibióticos o drenaje quirúrgico son los errores más comunes que se quirúrgico son los errores más comunes que se podrían evitar.podrían evitar.

Mort T, Yeston NS. The relationship of pre mortem diagnoses and post mortemMort T, Yeston NS. The relationship of pre mortem diagnoses and post mortem

findings in a surgical intensive care unit. Crit Care Med 1999;27:299-303.findings in a surgical intensive care unit. Crit Care Med 1999;27:299-303.

Blosser SA, et al. Do autopsies of critically ill patients reveal important findings that were clinically Blosser SA, et al. Do autopsies of critically ill patients reveal important findings that were clinically

undetected?. Crit Care Med 1998;26:1332-6undetected?. Crit Care Med 1998;26:1332-6.

ELECCIÓN ADECUADA DEL ANTIBIÓTICO

Ibrahim et al. Chest 2000;118:146–155

Mortalidad (%)

0

50

70

10

30

Antibiótico inicial apropiado

Antibiótico inicial inapropiado

p<0.001

40

60

20

Iniciar en la primera horaSobrevida 80%RetrasosAumento en la mortalidad7.6% por hora

TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO

USO DE ANTIBIÓTICOS

CLINDAMICINA – GENTAMICINACLINDAMICINA – GENTAMICINACLINDAMICINA CLINDAMICINA –– CEFTRIAXONA CEFTRIAXONAAMPICILINA – SULBACTAM AMPICILINA – SULBACTAM QUINOLONASQUINOLONAS

AZTREONAM ( EVITAR AMINOGLICOSIDOS)AZTREONAM ( EVITAR AMINOGLICOSIDOS)PIPERACILINA – TAZOBACTAMPIPERACILINA – TAZOBACTAMCEFEPIME – METRONIDAZOL CEFEPIME – METRONIDAZOL CARBAPENEMS: SHOCK SCARBAPENEMS: SHOCK SÉÉPTICO PTICO

USO DE ANTIBIÓTICOS

CONOCER LA EPIDEMIOLOGCONOCER LA EPIDEMIOLOGÍÍA LOCALA LOCALAMPLIO ESPECTRO – DOSIS ADECUADAAMPLIO ESPECTRO – DOSIS ADECUADAINICIAR EN LA PRIMERA HORAINICIAR EN LA PRIMERA HORACARBAPENEM EN SHOCKCARBAPENEM EN SHOCKDE-ESCALAR CON RESULTADO DE DE-ESCALAR CON RESULTADO DE CULTIVOSCULTIVOSSIEMPRE COMITÉ DE INFECCIONESSIEMPRE COMITÉ DE INFECCIONESIDENTIFICAR Y ELIMINAR EL FOCO INFx.IDENTIFICAR Y ELIMINAR EL FOCO INFx.

BACTERIA MUERTA NO MUTA !!!!BACTERIA MUERTA NO MUTA !!!!

SOPORTE DE ÓRGANOS Y SISTEMAS DISFUNCIONANTES

•Intubación endotraqueal y ventilación mecánicaIntubación endotraqueal y ventilación mecánica• Terapia de reemplazo renalTerapia de reemplazo renal• Disfunción endotelial y del sistema de Disfunción endotelial y del sistema de coagulacióncoagulación• Disfunción endocrinaDisfunción endocrina• Profilaxis TVP y Profilaxis TVP y úúlceras por estréslceras por estrés

Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis

and septic shock: 2008