GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOSA

Miluska Ramírez Rodríguez.

DEFINICIÓN La glomerulopatía o nefropatía membranosa es una

enfermedad caracterizada desde el punto de vista histopatológico por un engrosamiento uniforme de la pared de los capilares glomerulares debido al depósito de complejos inmunes a lo largo del espacio subepitelial, en ausencia de inflamación o cambios proliferativos en el resto del glomérulo. Todos los glomérulos se hallan afectados, en general en modo y grado similar. 

EPIDEMIOLOGÍA

Se encuentra en el 6% de los adultos a quienes se les ha realizado una biopsia renal ante la presencia de proteinuria, pero esta proporción aumenta al 33% cuando la indicación del procedimiento está relacionada con un sindrome . Siendo los picos de edades entre los 30 y 50 años.

CEMIC- estudió la incidencia de esta patología en base a más de 1600 biopsias, hallándose solamente un 22% de pacientes afectados por esta. Es así que la glomerulopatía membranosa es el segundo fenotipo histológico más frecuente encontrado en pacientes adultos que tienen indicación de biopsia renal percutánea, un hallazgo consistente en diversas series. 

Muy infrecuente en la población infantil.

ETIOLOGÍA

La nefropatía membranosa es idiopática –es decir primaria– en 75 a 80% de los casos,  mientras que el 25% restante está asociado a diversos desordenes que van desde infecciones, neoplasias, enfermedades autoinmunes, y hasta múltiplies y variadas condiciones.

INFECCIONES - Endocarditis infecciosa, malaria, sifilis, quiste hidatídico, Hepatitis B y C, lepra, esquistosomiasis .

NEOPLASIA - Carcinoma mamario, gastrico; enfermedad de Hodgkin, melanoma, feocromocitoma.

ENFERMEDADES AUTOINMUNES

- Esclerosis sistémica progresiva, Lupus eritematoso sistémico, artritis reumatoidea, espondilitis anquilosante.

TÓXICOS Y/O DROGAS

- Captopril, AINE’s, sales de Oro, D-penicilamina, formaldehído, mercuriales, Litio, Probenecid.

CONDICIONES VARIAS

- Sindrome de Guillain-Barré, enfermedad renal poliquística del adulto, sarcoidosis, diabetes mellitus, sindrome de Sjögren, enfermedad tiroidea

PATOGÉNESIS

HISTOPATOLOGÍA ESTADIO III : Al avanzar el proceso el material que forma los "spikes"

aumenta y va rodeando completamente los depósitos, se forman así nuevas capas de MBG dejando los depósitas inmersos en esta matriz. Ahora los depósitos se ven intramembranosos y con la tinción de plata pueden tomar un aspecto en "cadena" o en "rosario".

ESTADIO IV: la MBG está irregularmente engrosada, sin la presencia de depósitos electrón-densos o agujeros. En esta fase se considera que los depósitos se han reabsorbido dejando ese engrosamiento irregular. En estos casos el diagnóstico se sustenta por la presencia de otras áreas con lesiones de estadio II o III.

ESTADIO I

ESTADIO II

ESTADIO II

ESTADIO III

ESTADIO III

MANIFESTACIONES CLÍNICAS Usualmente los pacientes con GM presentan carácterísticas

compatibles con un síndrome nefrótico (edema, proteinuria nefrótica, lipiduria) -> Esta presentación ocurre en el 70 – 80% de los casos.

La hipertensión arterial se presenta entre el 15 – 50% de los pacientes.

En general, la nefropatía membranosa es considerada una enfermedad de curso crónico y lento si bien no inexorablemente progresivo. Muchos pacientes mantienen una función renal normal e incluso alcanzan la remisión espontánea de la proteinuria; otros progresan a insuficiencia renal terminal o mueren debido a las complicaciones del síndrome nefrótico.

SOBRE EL PROGRESO DE LA ENFERMEDAD… Donadio, en la Clínica Mayo y Wehrmann ->  encontraron que la

supervivencia a 10 años fue del 75 y 77%, respectivamente, sin detectar diferencias entre los pacientes que recibieron alguna forma de tratamiento y los no tratados. 

La evolución es generalmente mejor en niños y en jóvenes que en adultos en la edad media de la vida y ancianos. 

 En cuanto a la influencia del género, la evolución de 100 pacientes con nefropatía membranosa durante un promedio de 8 años mostró mayor deterioro de la función renal en hombres que en mujeres, independientemente de haber sido tratados o no con esteroides.

Un factor pronóstico muy importante es la función renal en el momento del diagnóstico de la enfermedad. 

Algunos autores han encontrado que los pacientes cuya biopsia renal muestra Estadios I o II (iniciales) tienen menos probabilidad de progresar a la uremia que aquéllos con Estadios III o IV (más avanzados), y que la presencia de daño tubulointersticial extenso sugiere una evolución futura desfavorable.

DIAGNÓSTICO La proteinuria se encuentra generalmente en rango nefrótico y en

muchos casos es severa (>10 g/24h). Se encuentran, además, en la mayoría de casos, los demás hallazgos del síndrome nefrótico completo (hipoalbuminemia, hipercolesterolemia). La proteinuria suele ser no selectiva. Es común la hematuria micro e inusual la hematuria macro. En muchos casos hay elevación leve de creatinina sérica y BUN, y en hasta el 75% de casos hay descenso de la tasa de filtración glomerular. No hay hipocomplementemia (al menos en las formas idiopáticas) y en muchos casos se documentan niveles incrementados del MAC (C5b-C9). Como lo expresamos antes, en un porcentaje alto de casos se detectan complejos inmunes circulantes, aunque, al igual que la detección de nivels incrementados de MAC, su significado en el diagnóstico diferencial es poco, dado que no tienen ninguna especificidad.

TRATAMIENTO Se debe tener en cuenta medidas generales antes de iniciar terapia inmunosupresora :

• Debe tratarse enérgicamente la hipertensión arterial, la dislipidemia y la diátesis trombofílica. La presión arterial debe ser de 125/75 mmHg o menos utilizando tantas clases de drogas como sean necesarias, y siempre incluyendo en el esquema terapéutico inhibidores de la enzima convertidora y/o bloqueantes de los receptores AT 1

• La enfermedad tromboembólica es más prevalente en pacientes con albúmina sérica inferior a los 2.5 g/dl. 

• Debe prohibirse el hábito de fumar tabaco dados sus efectos aterogénicos y su impacto sobre la historia natural de las nefropatías evolutivas. 

• El papel de la dieta en general y de la restricción proteica en particular es incierto, pero una recomendación racional es la de no superar los 0.8 g/kg día de proteínas, que deben ser de alto valor biológico, sumando a dicha cifra la pérdida urinaria de proteínas; el valor calórico total debe ser superior a las 35 Kcal/kg para evitar que el paciente se desnutra.

CICLOSPORINA Rostoker et al  observaron una remisión completa en 4 y remisión parcial en 7 de 15 pacientes tratados con CsA y de la revisión de trabajos no controlados, Meyrier et al  determinaron una remisión completa en el 20% y un 25% de remisión parcial de los adultos tratados con CsA..El significado práctico de este estudio es que, aun en presencia de una reducción de la tasa de filtración glomerular a la mitad de su valor normal, la CsA puede ser útil para enlentecer la evolución desfavorable aun en pacientes con proteinuria masiva.

EFECTOS SECUNDARIOS:• Tiene recaidas frecuentes• Los dos efectos adversos más frecuentes en el grupo experimental fueron la

hipertensión arterial y un deterioro de la función renal que se corrigió con la reducción de la dosis de CsA.

TRATAMIENTO PROTEINURIA

ASINTOMÁTICA(< 4gr/día- TFG

normal)

PROTEINURIA MODERADA

(>4gr - <8gr/día)

PROTEINURIA PESADA

(>8gr/día – IRC)

Remisión espontánea

• Mantener PA < 130/80 con IECA.

• Monitorizar proteinuria y TFG

• IECA, restricción poteica, PA < 130/80. Observar por 6 meses

• IECA, restricción poteica, PA < 130/80. Observar por 6 meses

Proteinuria pesada o disminución de la TFG

Esquema italiano con clorambucil o ciclofosfamica

Considerar ciclosporina

Considerar ciclosporina