universidad regional autÓnoma de los...
TRANSCRIPT
UNIVERSIDAD REGIONAL AUTÓNOMA DE LOS ANDES
“UNIANDES”
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
CARRERA DE MEDICINA
INFORME FINAL DE ESTUDIO DE CASO PREVIO A LA OBTENCIÓN DE TÍTULO
DE MÉDICO CIRUJANO
TEMA:
ANÁLISIS DE UN CASO CLÍNICO DE GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOSA EN
UNA MUJER DE 41 AÑOS DIAGNOSTICADO EN EL HOSPITAL GENERAL
LATACUNGA
AUTOR: GORDÓN SALGADO PAÚL RENATO
TUTORES: DRA. MEDINA MEDINA DORIS RAQUEL
DR. CASTAÑEDA GUILLOT CARLOS DAVID
AMBATO – ECUADOR
2019
APROBACIÓN DE LOS TUTORES DEL TRABAJO DE TITULACIÓN
CERTIFICACIÓN:
Quienes suscribimos, legalmente CERTIFICAMOS QUE: El presente Trabajo de
Titulación realizado por el Sr. GORDON SALGADO PAUL RENATO estudiante de la
carrera de Medicina, Facultad de Ciencias Médicas, con el tema ANÁLISIS DE UN
CASO CLÍNICO DE GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOSA EN UNA MUJER DE
41 AÑOS DIAGNOSTICADO EN EL HOSPITAL GENERAL LATACUNGA, ha sido
prolijamente revisado, y cumple con todos los requisitos establecidos en la normativa
pertinente de la Universidad Regional Autónoma de Los Andes -UNIANDES-, por lo
que aprobamos su presentación.
Ambato, abril del 2019
TUTORA TUTOR
DECLARACIÓN DE AUTENTICIDAD
Yo, GORDON SALGADO PAUL RENATO, estudiante de la carrera de Medicina,
Facultad de Ciencias Médicas, declaro que todos los resultados obtenidos en el
presente trabajo de investigación, previo a la obtención del título de MÉDICO
CIRUJANO, son absolutamente originales, auténticos y personales; a excepción de
las citas, por lo que son de mi exclusiva responsabilidad.
Ambato, abril del 2019
AUTOR
DERECHOS DEL AUTOR
Yo, GORDON SALGADO PAUL RENATO, declaro que conozco y acepto la
disposición constante en el literal d) del Art. 85 del Estatuto de la Universidad Regional
Autónoma de Los Andes, que en su parte pertinente textualmente dice: El Patrimonio
de la UNIANDES, está constituido por: La propiedad intelectual sobre las
Investigaciones, trabajos científicos o técnicos, proyectos profesionales y consultaría
que se realicen en la Universidad o por cuenta de ella;
Ambato, abril del 2019
AUTOR
DEDICATORIA
Dedico este estudio a Dios por darme la oportunidad de estar aquí y permitirme
disfrutar de esta noble profesión.
A mi esposa Karlita y mi pequeña hija Agustina que son el pilar fundamental de mi
vida y quienes me motivan cada día a seguir adelante.
A mis padres que siempre me apoyaron en todo momento y gracias a su ejemplo y
educación pude culminar mis estudios.
A toda mi familia que siempre estuvieron al pendiente de mí en cada etapa de mi
carrera y me supieron motivar.
AGRADECIMIENTOS
A la doctora Doris Medina que fue parte importante en el desarrollo de
este caso.
Al doctor Carlos Castañeda quien fue mi guía para poder presentar y
culminar el estudio de caso con éxito.
A la doctora Nataly Lema la cual con su conocimiento pude aportar datos
relevantes al presente caso.
RESUMEN
Se presenta caso clínico con el objetivo de realizar análisis clínico que permita
brindar una atención oportuna e integral a pacientes diagnosticados con
enfermedades renales como es la Glomerulonefritis Membranosa (GM),
caracterizada por edema de miembros inferiores, aumento de peso, fatiga,
hipertensión arterial. Se trata paciente femenina de 41 años de edad, quien
acudió al Hospital General de Latacunga (HGL) en el mes de abril 2016 por
presentar un cuadro de hipertensión arterial recibiendo tratamiento para la
misma, se realiza exámenes de rutina verificando un aumento importante en
creatinina y proteínas en orina, decidiendo realizar una biopsia renal
diagnosticando así Glomerulonefritis Membranosa vs Lupus Eritematoso
Sistémico, se interconsulta con Dermatología por lesiones en piel tipo eritema en
chal y como posible causa de nefropatía, analizando la presentación de los
síntomas de la paciente se puede clasificar como Idiopática . Se demuestra
importancia del diagnóstico de Glomerulonefritis Membranosa, además de
aspectos de plan de diagnóstico y tratamiento oportuno para brindar mejoría
clínica y posterior seguimiento de esta enfermedad. Se resalta valor del
conocimiento acerca del diagnóstico y tratamiento para dicha patología, por ser
una de las segundas causas a nivel mundial de muerte.
Palabras clave: enfermedad renal, Glomerulonefritis Membranosa, hipertensión
arterial, proteínas en orina, biopsia renal.
ABSTRACT
The clinical case is presented with the objective of carrying out a clinical analysis to
provide timely and comprehensive care to patients diagnosed with renal diseases such
as Membranous Glomerulonephritis, characterized by lower limb edema, weight gain,
fatigue, arterial hypertension. A 41-year-old female patient was studied. The patient
went to the General Hospital of Latacunga in April 2016 for presenting hypertension
and receiving treatment for it. Performing routine exams, verifying a significant
increase in creatinine and protein in urine. It was decided deciding to perform a renal
biopsy diagnosing Membranous Glomerulonephritis vs Systemic Lupus
Erythematosus. Due to an interconsultation with Dermatology for erythema-like skin
lesions in a shawl-like shape. A possible cause of nephropathy, analyzing the
presentation of the patient's symptoms can be classified as idiopathic. The importance
of the diagnosis of Membranous Glomerulonephritis, is demonstrated, as well as
aspects of the diagnosis plan and timely treatment to provide clinical improvement and
subsequent follow-up of this disease. The value of the knowledge about diagnosis and
treatment is highlighted because renal diseases are de second main cause of death
worldwide.
Keywords: renal diseases, Membranous glomerulonephritis, arterial hypertension, proteins in urine, renal biopsy.
INDICE GENERAL
APROBACIÓN DE LOS TUTORES DEL TRABAJO DE TITULACIÓN DECLARACIÓN DE AUTENTICIDAD
DERECHOS DEL AUTOR
DEDICATORIA
AGRADECIMIENTO
RESUMEN
ABSTRACT
CAPITULO I ........................................................................................................................................... 1
1. INTRODUCCION ....................................................................................................................... 1
1.1. ACTUALIDAD E IMPORTANCIA .................................................................................... 1
1.2. OBJETIVOS ....................................................................................................................... 2
1.2.1. Objetivo General ............................................................................................................... 2
1.2.2. Objetivos Específicos ..................................................................................................... 2
1.3. LINEA DE INVESTIGACION ............................................................................................ 3
1.4. IDEA A DEFENDER .......................................................................................................... 3
CAPITULO II .......................................................................................................................................... 4
2. DESARROLLO ........................................................................................................................... 4
2.1. FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA ...................................................................................... 4
2.2. DESCRIPCIÓN DEL CASO ........................................................................................... 14
2.3. METODOLOGÍA .............................................................................................................. 16
2.4. MÉTODOS ........................................................................................................................ 16
2.4.1. MÉTODOS DEL NIVEL TEÓRICO DEL CONOCIMIENTO ...................................... 16
2.4.2. MÉTODOS DEL NIVEL EMPÍRICO DEL CONOCIMIENTO .................................... 16
2.5. TÉCNICAS ......................................................................................................................... 17
2.6. INSTRUMENTOS DE INVESTIGACIÓN ...................................................................... 17
2.7. RESULTADOS ................................................................................................................. 17
CAPÍTULO III ....................................................................................................................................... 18
CONCLUSIONES ................................................................................................................................ 18
RECOMENDACIONES ....................................................................................................................... 18
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ................................................................................................. 19
ANEXOS ............................................................................................................................................... 22
1
CAPITULO I
1. INTRODUCCION
1.1. ACTUALIDAD E IMPORTANCIA
La Glomerulonefritis Membranosa GM es una de las causas más frecuentes de
síndrome nefrótico en personas adultas y ancianas, en tanto que en niños y
adolescentes es rara. La incidencia oscila entre 5 a 10 casos por millón de población y
año. Aunque la Glomerulonefritis Membranosa puede instaurarse a cualquier edad,
siendo más frecuente entre el 80 a 90% en pacientes adultos que tienen más de 30
años de edad al momento del diagnóstico (1,2).
El 80% de los casos la Glomerulonefritis Membranosa inicia con un síndrome nefrótico
completo (proteinuria >3.5 g/24h, hipoalbuminemia, hiperlipidemia) [9,10,11].
Hay dos amplios subtipos de Glomerulonefritis Membranosa que han sido
diferenciados, como son las Glomerulonefritis Membranosas Primarias o Idiopáticas
(GMI) y las Glomerulonefritis Membranosas Secundarias. Presentándose en las
primeras, un antígeno responsable que era desconocido y no existía una enfermedad
o fármaco que esté relacionado con el debut del cuadro, las segundas el proceso es
producido por enfermedades sistémicas, tumores, infecciones o fármacos. (12,13)
Al presentarse una Glomerulonefritis Membranosa Secundaria, se debe realizar con
inmediatez el diagnostico, para instaurar tratamiento específico de la enfermedad
(resección del tumor, suspensión de medicación desencadenante o tratamiento de la
infección responsable), que conduce en muchos casos a la resolución del síndrome
nefrótico. (8,9)
Los pacientes con Glomerulonefritis Membranosa necesitan una intervención inicial
muy estricta, con controles cada 1 a 2 meses, para observar la evolución de
proteinuria y función renal. Los cambios que se den en estos parámetros anunciaran
2
la resolución espontánea del síndrome nefrítico o de un curso agresivo, que suelen
definirse en los primeros meses del diagnóstico de la enfermedad. (5,6)
Por las diferencias evolutivas de la GM que se ha reflejado hasta el momento, es
importante plantear una estrategia global de tratamiento que permita ser adaptado a
las características particulares de cada caso.
La anamnesis médica y familiar cuidadosa, una exploración física completa y las
pruebas de laboratorio, son fundamentales para el diagnóstico. Por la baja incidencia
de esta enfermedad y la novedad de su diagnóstico, se decidió la presentación de
este caso.
1.2. OBJETIVOS
1.2.1. Objetivo General
Analizar caso clínico sobre Glomerulonefritis Membranosa de una mujer de
41 años diagnosticada en el Hospital General de Latacunga, para brindar
una atención oportuna e integral a los pacientes
1.2.2. Objetivos Específicos
Determinar los fundamentos teóricos necesarios para el desarrollo del
caso clínico de Glomerulonefritis Membranoso en el HGL, con el fin de
obtener un vasto conocimiento científico para el manejo de estos
pacientes.
Conocer la prevalencia actual de la Glomerulonefritis Membranosa en el
país y en base a ello sugerir medidas que permitan definir una conducta
acertada.
Definir los aspectos de un plan de diagnóstico y tratamiento oportuno ante
los pacientes con Glomerulonefritis Membranosa dirigidas a un manejo
integral de los pacientes afectados.
3
1.3. LINEA DE INVESTIGACION
Atención Primaria de Salud
Promoción y prevención de Salud
1.4. IDEA A DEFENDER
Se decide la presentación de este caso clínico por el bajo proceso diagnóstico
incidencia que existe de la Glomerulonefritis Membranosa, así como también la
limitación de estudios realizados en nuestro país, buscando sistematizar los
conocimientos ya descritos por varios autores sobre la patología e indagar evidencia
actual para mejorar la técnica en el diagnóstico y tratamiento en los pacientes que
acuden al HGL evitando las posibles complicaciones para mejorar su calidad de vida.
4
CAPITULO II
2. DESARROLLO
2.1. FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA
DEFINICIÓN
El término Glomerulonefritis o Glomerulopatías se utilizado ampliamente para designar
las enfermedades que afectan la estructura y función glomerular, al tratarse de
entidades clínicas heterogéneas, tanto en su etiología, manifestaciones clínicas, curso
y pronóstico (1), pero que tienen un mismo denominador, el hallazgo histológico de
inflamación del penacho glomerular (salvo cuatro excepciones puntuales que son la
nefropatía diabética, nefroesclerosis hipertensiva, amiloidosis y nefropatías
hereditarias) y que implican un mecanismo inmune en su fisiopatología (2). El rápido y
eficaz reconocimiento de la causa de la enfermedad glomerular resultará en una
aproximación terapéutica racional, segura y efectiva, con especial impacto en la
preservación de la función renal (3), teniendo que mencionar que, a nivel mundial, la
enfermedad glomerular primaria es la segunda causa de enfermedad renal crónica
terminal, precedida solamente por la nefropatía diabética, la cual es una
glomerulopatía secundaria (1,2).
INCIDENCIA
Esta patología constituye aproximadamente el 7 al 10% de los casos de
glomerulonefritis confirmada por biopsia y se ubica como la 3º o 4º causa más
importante de enfermedad renal terminal entre las glomerulonefritis primarias en
pacientes adultos.
5
Los nuevos casos de pacientes nefróticos mayores de 56 años se han estimado entre
35% y 40% (2). En el 80% de los casos la Nefropatía Membranosa se presenta con un
síndrome nefrótico completo.
EPIDEMIOLOGÍA
La Glomerulonefritis Membranosa puede presentarse a cualquier edad, es más
frecuente en el adulto, entre el 80 a 90% de los pacientes tienen más de 30 años de
edad en el momento del diagnóstico (1,2).
En los niños la lesión glomerular mínima es la causa habitual del síndrome nefrótico,
pero la Glomerulonefritis Membranosa puede observarse en especial en niños
mayores. En niños nefróticos la frecuencia de Glomerulonefritis Membranosa varía
entre 1.4 % y 2.7 %. (4,5)
CRITERIOS DIAGNOSTICOS
ETIOLOGIA (Tabla 1).
FUENTE: Vilardo’ L, Acosta N, Mazzuchi N, Rev Med Uruguay 1990; 6: 177-184
6
CLASIFICACIÓN
Actualmente se han mencionado dos entidades descritas como formas especiales de
Glomerulonefritis Membranosa como se muestra en la tabla 2.
TABLA 2. CLASIFICACION DE LA GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOSA.
Datos histológicos diferenciales entre las primarias y secundarias.
Fuente: Debiec H, Guigonis V, Mougenot B y cols. Antenatal membranous glomerulonephaties due to
anti-neutral endopeptidase antibodies. N Engl J Med 2002; 346:2053-2060.
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
La mayoría de los casos de Glomerulonefritis Membranosa se presenta con un
síndrome nefrótico completo y son diagnosticados con relativa rapidez, porque el
paciente percibe el edema típico de esta patología. [9,10,11].
Algunos casos se presentan con proteinuria no nefrótica y el diagnóstico puede
enmascararse por la ausencia de síntomas. La presencia de micro hematuria es
relativamente frecuente y la hematuria macroscópica es muy rara y obliga a descartar
la presencia de trombosis de las venas renales o tumores urológicos.
7
Las manifestaciones clínicas y complicaciones se presentan como las de un síndrome
nefrótico (edema, hiperlipidemia, hipercoagulabilidad). Las trombosis venosas y, en
ocasiones, el tromboembolismo pulmonar consecuencia de la hipercoagulabilidad
suelen ser la primera manifestación clínica y el edema suele presentarse de manera
menos brusca que en las lesiones clínicas.
Al diagnóstico la mayoría de casos presenta función renal y tensión arterial normal, y
la aparición de hipertensión arterial suele estar relacionada con el desarrollo de
insuficiencia renal crónica. En los pacientes con proteinuria masiva e hipoalbuminemia
grave pueden presentar un deterioro progresivo de la función renal en los primeros
meses de curso clínico.
En todos los tipos de síndrome nefrótico grave, pueden presentarse episodios de daño
renal agudo reversible, por dosis excesivas de diuréticos o uso de bloqueantes del
sistema renina-angiotensina-aldosterona en pacientes hemodinamicamente inestables
por hipoalbuminemia. En los casos más graves puede detectarse la presencia de
glucosuria renal y otras manifestaciones de tubulopatía, [12], lo que probablemente se
debe a túbulo toxicidad directa de la proteinuria masiva.
Tabla 3. Presentación de remisiones espontáneas según la proteinuria inicial.
Influencia del tratamiento con los inhibidores de la enzima convertidora de la
angiotensina)(IECA) o los antagonista de los receptores de angiotensina II (ARA II)
Proteinuria basal
(g/24h)
Remisión espontánea
(%)*
Pacientes tratados **
con IECA/ARA II (%)
3.5 – 8 (n=186) 69 (37.1) 59 (85.5)
8 – 12 (n=91) 24 (26.3) 17 (70.8)
>12 (n=51) 11 (21.5) 7 (63.6)
Número y porcentaje de pacientes con remisión espontanea según
nivel de proteinuria
** Número y porcentaje de pacientes con remisión. espontanea
tratados con IECA/ARA II
Fuente: Du Buf-Vereijken PWG, Branten AJW, Wetzels JFM. Idiopathic membranous nephropathy:
Outline and rationale of a treatment strategy. Am J Kidney Dis 2005; 46:1012-1029
8
Manifestaciones
La nefropatía membranosa puede manifestarse de forma gradual. La mayor parte de
personas presentan edema desde el inicio de la enfermedad, pero otras pueden no
manifestar ningún síntoma grave hasta que la enfermedad renal esté avanzada.
Entre los signos y síntomas de la glomerulonefritis membranosa están los siguientes:
Falta de aire repentina, que podría estar relacionada con una complicación por
trombosis pulmonar
Hematuria
Edema en las piernas y en los tobillos
Aumento de peso
Disminución de proteínas en la sangre, en particular, de la albúmina
Nivel de colesterol alto
Falta de apetito
Orina que parece espumosa
Aumento de proteínas en la orina (proteinuria)
Disminución de proteínas en la sangre, en particular, de la albúmina
Hematuria
Fatiga
Aumento de la presión arterial
Dolor repentino entre la parte superior del abdomen y la parte media de la
espalda
9
DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO, RADIOLÓGICO Y ESPECIALES
Un análisis de orina (uroanálisis). Es posible que se te pida que lleves una
muestra de orina para que el médico pueda medir cuánta proteína hay en ella.
Análisis de sangre. Una muestra de sangre le permite al médico comprobar si
tienes niveles altos de colesterol, de triglicéridos y de azúcar en sangre, y otros
factores que pueden afectar los riñones. Un análisis de creatinina en sangre
proporciona información sobre el funcionamiento de los riñones. Se pueden
hacer otros análisis de sangre para verificar la presencia de enfermedades auto
inmunitarias o infecciones virales que pueden provocar daños renales, como
hepatitis B o C.
Análisis de la tasa de filtración glomerular (TFG). La TFG calcula el nivel de
funcionamiento de los riñones y puede ayudar al médico a establecer el estadio
de tu enfermedad renal.
Prueba de anticuerpos antinucleares. Estos análisis de sangre se realizan
para detectar anticuerpos antinucleares, sustancias que atacan los tejidos del
cuerpo. Los niveles altos de anticuerpos antinucleares son un signo de una
enfermedad autoinmunitaria.
Ecografía o tomografía computarizada (TC) de los riñones. Las
exploraciones por imágenes le permiten al médico ver la estructura de los
riñones y las vías urinarias.
Biopsia de riñón. El médico extrae una pequeña muestra del riñón para
examinarla con un microscopio. Generalmente, la biopsia de riñón es necesaria
para confirmar el diagnóstico. Le puede indicar al médico el tipo de enfermedad
renal que padeces, la extensión del daño renal y qué tratamientos pueden
funcionar mejor.
Análisis de anticuerpos antiPLA2R. Este análisis de sangre nuevo se hace
para detectar ciertas sustancias inmunológicas asociadas a la nefropatía
10
membranosa. Puede ayudar a confirmar o descartar la enfermedad cuando no
es posible realizar una biopsia. Los niveles altos de estos anticuerpos son un
signo de una enfermedad activa. Se los ha asociado con un mayor riesgo de
padecer un deterioro de la función renal
TRATAMIENTO
La pauta terapéutica debe adaptarse a las características de cada paciente, teniendo
en cuenta las variantes evolutivas como son:
1) Posibilidad de remisión espontánea
2) Presentaciones agresivas y
3) Persistencia del síndrome nefrótico sin deterioro de función renal por periodos
prolongados de tiempo.
1. Tratamiento conservador. Periodo de observación sin tratamiento
inmunosupresor
Las guías KDIGO recomiendan la instauración de tratamiento inmunosupresor
solamente en aquellos pacientes que mantienen proteinuria nefrótica tras un periodo
de observación de al menos 6 meses, y siempre que la proteinuria no tenga una clara
tendencia a la disminución durante dicho periodo. En esta fase de observación deben
instaurarse una serie de medidas conservadoras encaminadas a disminuir los riesgos
del síndrome nefrótico, disminuir el edema o facilitar la aparición de remisiones
espontáneas como los IECA o ARA II15
.
En el periodo de observación deberían excluirse aquellos pacientes en los que se
observa un progresivo deterioro de la función renal (incremento de creatinina >30 %
del valor basal durante los primeros 6-12 meses de evolución), los que presentan
complicaciones causadas por el síndrome nefrótico (por ejemplo, tromboembolismo
pulmonar) o los casos con hipoalbuminemia extrema.
Durante el periodo de observación los pacientes deberían seguir una dieta baja en sal
y recibir diuréticos (Tiazidas, Furosemida, Antagonistas mineralocorticoides) en las
11
dosis y combinaciones requeridas para disminuir el edema y permitir una vida normal.
El tratamiento con IECA o ARA II, además de su indicación en pacientes hipertensos,
disminuye la cuantía de la proteinuria y facilita la aparición de remisiones
espontáneas, como se comentó anteriormente. Sin embargo, su uso debe de ser
cauteloso, particularmente en enfermos sin hipertensión o con un volumen circulante
efectivo comprometido por hipoalbuminemia severa. La terapia hipolipemiante se debe
instaurar en pacientes con dislipidemia. Un tema controvertido es la indicación de
tratamiento anticoagulante. A pesar de que la evidencia se basa solamente en
estudios observacionales, las guías KDIGO recomiendan su instauración en pacientes
con hipoalbuminemia importante12, aunque se ha desarrollado un algoritmo que
genera una relación riesgo-beneficio para anticoagulación profiláctica en pacientes
con GM.
2. Tratamiento con persistencia del síndrome nefrótico y sin deterioro de
función renal
Las guías KDIGO recomiendan al esquema cíclico de Ponticelli como la primera
opción terapéutica en la GM. La tasa de remisiones completas o parciales alcanza el
70-80 % de casos, y el efecto favorable del tratamiento se ha demostrado con
seguimientos prolongados. Los efectos secundarios pueden ser graves. Algunos
galenos prefieren el uso paralelo, no cíclico, de los corticosteroides y agentes
alquilantes, sin que existan estudios que hayan comparado qué pauta es superior.
Estudios prospectivos, por otra parte, han mostrado que el tratamiento único con
corticosteroides, sin agentes alquilantes, no es efectivo.
12
Tabla 4. Tratamiento cíclico con corticoides y ciclofosfamida (Esquema
Ponticelli)
Fuente: Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Glomerulonephritis Work Group.
KDIGO Clinical Practice Guideline for Glomerulonephritis. Kidney Int Supplements 2012.
Anticalcineurínicos
Estudios prospectivos aleatorizados han demostrado que tanto la Ciclosporina como
el Tacrolimus son efectivos en la GM, induciendo remisión completa o parcial en más
del 70-80% de casos. Algunos estudios retrospectivos sugieren que el efecto
favorable de los anticalcineurínicos puede ser más rápido y acompañado de menores
efectos secundarios que la pauta de Ponticelli, pero no se han realizado estudios
comparativos de suficiente duración. La dosis inicial habitual de Ciclosporina es 3.5-
5.0 mg/kg/d, acompañada de esteroides, mientras que la de Tacrolimus es 0.05-0.075
mg/kg/d y no necesita ir acompañada de esteroides. Las dosis subsiguientes de
ambos fármacos deben de ser ajustadas según niveles sanguíneos. La duración
recomendada del tratamiento se sitúa en 12-18 meses y la suspensión debe ser
gradual.
El principal inconveniente en el uso de anticalcineurínicos en la GM es la elevada tasa
de recaídas, cercana al 50 %, que se observa al suspender el fármaco. La
administración de Rituximab antes de iniciar la reducción de Tacrolimus puede
MES 1 Metilprednisona IV: 1 g diario durante los días 1,2y 3 Prednisona oral ( 05.mg/kg/día) durante los 27 días restantes
MES 2 Ciclofosfamida oral (2mg/kg/día)
MES 3 Igual que el mes 1
MES 4 Igual que el mes 2
MES 5 Igual que el mes 1
MES 6 Igual que el mes 2
13
disminuir significativamente el número de recaídas. Existen estudios en marcha para
evaluar la eficacia de esta terapia secuencial con Tacrolimus-Rituximab.
Rituximab
Varios casos tratados con Rituximab, muestran que induce remisión completa o
parcial del síndrome nefrótico en un 50-60 % de los casos, presentando buena
tolerancia. Las dosis empleadas han oscilado entre 375 mg/m2/semana en cuatro
semanas consecutivas o bien 1 gramo cada 15 días por dos dosis. No existe una
correlación entre la depleción de linfocitos CD20 que el fármaco produce y la aparición
de remisiones o recaídas.
Micofenolato
Estudios observacionales sugirieron la eficacia del Micofenolato en la
Glomerulonefritis Membranosa. Sin embargo, el único estudio controlado publicado
hasta la fecha no demostró que los enfermos tratados tuvieran un menor número de
remisiones que los controles tratados conservadoramente. Otros estudios
observacionales sugieren que el Micofenolato puede jugar un papel beneficioso en
casos resistentes a otras terapias o que presentan ya grados diversos, no avanzados,
de insuficiencia renal, pero se requieren más estudios con este tipo de pacientes.
ACTH
La administración subcutánea de ACTH sintético ha mostrado una estimable eficacia
en pacientes con Glomerulonefritis Membranosa y síndrome nefrótico en series
retrospectivas de casos y en un estudio piloto prospectivo. Estudios controlados
actualmente en marcha informarán de su eficacia a largo plazo y los efectos
secundarios causados por el fármaco.
Tratamiento de los casos con proteinuria no nefrótica
En estos pacientes el pronóstico es bueno, no existe indicación de tratamientos
inmunosupresores. El uso de IECA o ARA II en dosis apropiadas para mantener una
14
TA< 130/80 mmHg y ejercer un efecto anti proteinúrico sostenido, es la base del
tratamiento.
2.2. DESCRIPCIÓN DEL CASO
El caso clínico corresponde a una paciente de 41 años de edad, sexo femenino, raza
mestiza, nacida y residente en Latacunga, profesión: comerciante, instrucción:
superior Antecedentes patológicos personales
- Hipertensión Arterial en tratamiento con Losartan 50 mg cada 12 horas y
Carvedilol una vez al día hace 2 años.
Antecedentes Quirúrgicos
- Cesárea hace 18 años
Antecedentes patológicos familiares
- Madre Hipertensión Arterial.
- Abuelo Materno fallece con cáncer de pulmón
Alergias conocidas: No refiere
Paciente acude en el mes de abril del 2017 a consulta externa al Centro de Salud de
Patutan por presentar cefaleas de moderada intensidad de manera repetitiva,
acompañada de síntomas urinarios, siendo tratada por cuadro migrañoso e infección
de vías urinarias más o menos por 2 meses, recibiendo como tratamiento antibiótico
ciprofloxacina hasta por 20 días acompañado de antiinflamatorios.
Al no ceder los síntomas por completo es referida al Hospital General de Latacunga al
servicio de Medicina Interna en el mes de Agosto del mismo año y luego de realizar
examen físico exhaustivo mas todos los exámenes de rutina diagnostican
HIPERTENSION ARTERIAL, procediendo a ser tratada y controlada dicha patología.
Acude a control por consulta externa, luego de 2 meses por síntomas urinarios
acompañado de edema en ambos pies, decidiendo su hospitalización, y se envía
exámenes de laboratorio.
En la revisión de resultados iniciales se muestran alterados: Glóbulos Blancos: 16
10^3uL proteínas en orina: 500 mg/dl, proteínas en orina de 24 horas: 354.2 mg/dl. Se
15
decide complementar con los siguientes exámenes: eco renal y vesical:
encontrándose normal. Exámenes inmunológicos: Anti Ro/ SS-A: 26.4 U/ml;
Complemento C3 0.96 g/L, Complemento C4 0.13 g/L. A la paciente se le realizo
distintos análisis evolutivos de laboratorio desde agosto del 2017 (tabla 5). Ante la
posibilidad diagnóstica de nefropatía, y al no encontrar causa principal de la patología
causal de las manifestaciones clínicas y hallazgos de laboratorio se decide realizar
biopsia renal. El resultado de la misma fue el siguiente: cilindro de tejido renal con 17
glomérulos, los cuales están agrandados con pronunciación del patrón tubular con
leve hipercelularidad mesangial, con hipercelularidad endocapilar discreta. Con tinción
histoquímica se observa engrosamiento de paredes capilares glomerulares, en el
intersticio infiltrado linfocitario, leve daño de epitelio tubular.
CONCLUSIÓN DIAGNÓSTICA: Patrón de Glomerulopatía Membranosa.
En consideración a dicho hallazgo anato-patólogico y la asociación al cuadro clínico
descrito se concluye con el diagnóstico de GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOSA y
se procede a mantener el tratamiento indicado para la Hipertensión Arterial, además
del control mensual de proteínas en orina.
Tabla 5. Resultados ANÁLISIS EVOLUTIVOS DE LABORATORIO
ANÁLISIS 07/05/2017 28/08/2017 03/10/2017 26/10/2017 05/03/2018 Valores de referencia
PROTEÍNAS EN PARCIAL ORINA
770 cc/24h 500 cc/24h 500 cc/24h 689.30 cc/24h 239 cc/24h 0.0-11.90 cc/24h
PROTEÍNAS EN ORINA EN 24 HORAS
3540 mg/24h - - 42125.16 mg/24h
- 28.00-141.00 mg/24h
COLESTEROL 253 mg/dl - - 428 mg/dl - 0.0-200 mg/dl
TRIGLICERIDOS 186mg/dl - - 231 mg/dl - 0.0-150 mg/dl
LEUCOCITOS 16 10^3Ul - - 18 10^3uL - 4-10 10^3uL
HEMATOCRITO 45.7 % - - 46.5 % - 38.0-47.0 %
HEMOGLOBINA 14.7 g/dl - - 15.3 g/dl - 11.5-16.5 mg/dl
Fuente: Análisis de control realizado en diferentes centros desde mayo 2017-marzo 2018.
16
Elaboración propia.
2.3. METODOLOGÍA
Modalidad Cualitativa
a) Cualitativa: Va encaminada a describir la sintomatología de la paciente,
con el fin de identificar el tipo de nefropatía, su correcto tratamiento y las
posibles complicaciones.
2.4. MÉTODOS
2.4.1. MÉTODOS DEL NIVEL TEÓRICO DEL CONOCIMIENTO
Analítico – Sintético
Mediante este método podremos analizar profundamente el caso y unir el conjunto de
signos y síntomas particular y así poder llegar a un diagnostico
Método Inductivo – Deductivo
En base a este método, se permitirá cumplir los objetivos propuestos y a la vez nos
guiará a verificar la idea a defender.
Método Histórico- Lógico
Con este método, podremos medir el objeto investigado por etapas y a la cronología
de la patología a investigar, lo que nos permitirá conocer su evolución y el desarrollo
del objeto en estudio.
2.4.2. MÉTODOS DEL NIVEL EMPÍRICO DEL CONOCIMIENTO
Método de Observación Científica
Con este método tendremos un mejor conocimiento de la realidad mediante la
percepción directa del objeto de estudio, para cumplir de manera clara y bien definida
con los objetivos
17
Método de Análisis Documental
Hace énfasis en el análisis conceptual y teórico basándose en los datos bibliográficos
hasta la elaboración de una propuesta sobre la información recolectada al terminar el
objeto de estudio.
2.5. TÉCNICAS
La técnica a emplearse es la documental y la de campo.
2.6. INSTRUMENTOS DE INVESTIGACIÓN
Como instrumento es la historia clínica de la paciente. El cual es proporcionado por el
Hospital General Latacunga con la debida autorización previa.
2.7. RESULTADOS
Aporte Teórico
En base a este estudio se realizará una sistematización e integración de
conocimientos ya existentes acerca de la Glomerulonefritis Membranosa y se sentará
un precedente para facilitar el trabajo de investigaciones futuras dirigidas a
propuestas conceptuales nuevas acerca de la patología en estudio.
Aporte Práctico
Mediante el análisis de este caso clínico se podrá definir los aspectos de un plan de
diagnóstico, tratamiento y seguimiento oportuno para la Glomerulonefritis
Membranosa; que, si bien no es de alta la incidencia en el país, un caso detectado a
tiempo mejoraría la calidad de vida y evitaría complicaciones e incluso la muerte.
18
CAPÍTULO III
CONCLUSIONES
El reconocimiento temprano de la enfermedad glomerular es de gran
importancia en prevenir daño renal irreversible. La presentación clínica brinda
información valiosa para identificar la causa y poder definir un tratamiento
adecuado y oportuno, además de brindar información útil para hacer un
abordaje diagnóstico lógico y práctico que repercutirá no sólo en el paciente
sino en los costos de atención en salud.
En la paciente del caso en estudio lo que permitió diagnosticar la enfermedad
fue la evolución clínica y la prueba de oro; la biopsia renal.
Una vez diagnosticada la enfermedad el objetivo es que mediante el
tratamiento adecuado se logre eliminar o por lo menos disminuir el daño renal,
y evitar la alteración de otros órganos con la meta de mejorar la calidad de vida
de los pacientes.
En la paciente después de realizar el seguimiento con los controles por las
especialidades involucradas se puede constatar la evolución favorable de su
sintomatología, la gran mejoría en la calidad de vida y de estado de ánimo,
además es de vital importancia el control y seguimiento de la patología misma
que continúa hasta el día de hoy.
RECOMENDACIONES
Realizar una guía de práctica clínica para el manejo oportuno de esta
enfermedad que se ponga en práctica a nivel hospitalario.
Realizar controles periódicos de detección precoz de nefropatías como
Insuficiencia renal crónica, Enfermedad renal terminal que es un riesgo elevado
que tiene la enfermedad.
Recomendar la realización de biopsia renal para su adecuada clasificación y
posterior terapéutica.
19
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Debiec H, Guigonis V, Mougenot B y cols. Antenatal membranous
glomerulonephritis due to anti-neutral endopeptidase antibodies. N Engl J Med
2002; 346:2053-2060. [Pubmed]
2. Beck LH Jr, Bonegio RG, Lambeau G y cols. M-type phospholipase A2
receptor as target antigen in idiopathic membranous nephropathy. N Engl J Med
2009; 361:11-21. [Pubmed]
3.Stanescu HC, Arcos-Burgos M, Medlar A y cols. Risk HLA-DQA1 and
PLA(2)R1 alleles in idiopathic membranous nephropathy. N Engl J Med 2011;
364:616-626 [Pubmed]
4. Tomas NM, Beck LH Jr, Meyer-Schwesinger C y cols. Thrombospondin type-
1 domain-containing 7A in idiopathic membranous nephropathy. N Engl J Med
2014;371:2277-2287
5. Prunotto M, Carnevali ML, Candiano G y cols. Autoimmunity in membranous
nephropathy targets aldose reductase and SOD2. J Am Soc Nephrol 2010;
21:507-519
6. Debiec H, Lefeu F, Kemper MJ y cols. Early-childhood membranous
nephropathy due to cationic bovine serum albumin. N Engl J Med 2011;
364:2101-2110. [Pubmed]
7. Schulze M, Brunckhorst R, Frei U, y cols. Elevated urinary excretion of the
C5b-9 membrane attack complex of complement indicates progression of
membranous nephropathy. J Am Soc Nephrol 1992; 3: 614-622.
8. Hoxha E, Wiech T, Stahl PR y cols. A Mechanism for Cancer-Associated
Membranous Nephropathy. N Engl J Med 2016; 374:1995-6 [Pubmed].
9. Glassock RJ. Diagnosis and natural course of membranous nephropathy.
Semin Nephrol 2003;23: 324-32.
10. Cattran DC. Idiopathic membranous glomerulonephritis. Kidney Int.
2001;59:1983-1994.
11. Fulladosa X, Praga M, Segarra A y cols. Glomerulonefritis membranosa.
Nefrología 2007; 27 (Supl 2): 70-86.
20
12. Praga M, Andrés A, Hernández E y cols. Tubular dysfunction in nephrotic
syndrome: incidence and prognostic implications. Nephrol Dial Transplant 1991;
6: 683-688.
13. Glassock RJ, Adler SG, Ward alomerular diseases. In: Brenner BM. Rector
FC, Jr., eds.: rhe Kidney. 3a. ed. Philadelphia: W.B. Saunders. 1986: 929-1013.
14. De Vriese AS, Glassock RJ, Nath KA, Sethi S, Fervenza FC. A Proposal for a
Serology-Based Approach to Membranous Nephropathy. J Am Soc Nephrol 2017;
28:421-430 [Pubmed]
15. Dahan K, Debiec H, Plaisier E y cols. Rituximab for Severe Membranous
Nephropathy: A 6-Month Trial with Extended Follow-Up. J Am Soc Nephrol
2017; 28:348-358 [Pubmed]
16. Cattran DC, Delmore T, Roscoe J, et al. A randomized controlled trial of
prednisone in patients with idiopathic membranous nephropathy. N Engl J Med
1989; 320: 210-215. [Pubmed].
17. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Glomerulonephritis
Work Group. KDIGO Clinical Practice Guideline for Glomerulonephritis. Kidney
Int Supplements 2012.
18. Tomas NM, Beck LH Jr, Meyer-Schwesinger C y cols. Thrombospondin
type-1 domain-containing 7A in idiopathic membranous nephropathy. N Engl J
Med 2014;371:2277-2287
19. Hoxha E, Wiech T, Stahl PR y cols. A Mechanism for Cancer-Associated
Membranous Nephropathy. N Engl J Med 2016; 374:1995-6 [Pubmed]. 9. S.
Choudhary, I. Agarwal, M.S. Seshadri.
20. Calcium and vitamin D for osteoprotection in children with new-onset
nephrotic syndrome treated with steroids: a prospective, randomized, controlled,
interventional study. Pediatr Nephrol., 29 (2014), pp. 1025-1032.
21. León DC, Agudelo AM, Ramos J, Ibarra MD. Caracterización clínica
del síndrome nefrótico en infantes de Neiva. Rev Fac Salud -RFS. 25 de
febrero de 2016;7(1):10.
22. . Román Ortiz E. Síndrome Nefrótico Pediátrico. En:
Protocolos diagnósticos y Terapéuticos en Nefrología Pediátrica [Internet]. 3a
21
edición. 2014 [citado 28 de agosto de 2016]. p. 283-301. (Protocolos de la
AEP).
23. Ramos Cebrián M, Zarauza Santoveña A. Glomerulonefritis Crónicas. En:
Protocolos diagnósticos y Terapéuticos en Nefrología [Internet]. 3a edición.
2014 [citado 28 de agosto de 2016]. p. 316-25. (Protocolos de la AEP).
ENLACES ELECTRONICOS
1. http://dev.nefro.elsevier.es/es-monografias-nefrologia-dia-articulo-nefropatia-
membranosa-167 SinObraDerivada 4.0 Internacional. Órgano Oficial de la
Sociedad Española de Nefrología.
2. https://search.scielo.org/?q=GLOMERULONEFRITIS+MEMBRANOSA&lang
=pt&count=15&from=16&output=site&sort=&format=summary&fb=&page=2
ANEXOS
