nefropatia membranosa

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NEFROPATIA MEMBRANOSA

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NEFROPATA MEMBRANOSA

NEFROPATA MEMBRANOSA MARCELA CASTELLANOSNEFROLOGA PEDIATRICA

Enfermedad glomerular debida a depsitos suepiteliales y activacin del complemento resultando en injuria del podocito y proteinuria. NEFROPATA MEMBRANOSA Se considera una enfermedad auotinmune2NEFROPATA MEMBRANOSA 40 estudios para evaluar incidencia e europa , nort sur america cadanIb ausltrlia medio oesta ncidencia 0,1 x 100.0003MLEngrosamiento uniforme de la pared capilar Depsitos de CI subepiteliales IFIDepsitos granulares de IgG ME Depsitos electrodensosNEFROPATA MEMBRANOSA Es una entidad histologica rara en nios, se 4

ENGROSAMIENTO MB5S nefrtico- proteinuria asintomticaniveles < remisin espontanea > deterioro funcin renalMonitorizacin enfermedad-tratamientoPLA2RPLA2R-RECURRENCIA

Relacin temporal entre la proteinuria (enfermedad clnica), que circulan anticuerpos anti-PLA2R (enfermedad inmunolgica), y el antgeno PLA2R en depsitos inmunes. Los paneles superiores muestran la deteccin de anticuerpos anti-PLA2R en HEK213 clulas (izquierda) y su desaparicin en remisin inmunolgica (derecha). Los paneles inferiores muestran la deteccin de antgeno en PLA2R biopsia precoz (izquierda) y su persistencia a finales de biopsia cuando los anticuerpos han desaparecido del suero (derecha). El panel central muestra que la remisin inmunolgica precede a la remisin clnica definida por la desaparicin de la proteinuria o persistencia en el nivel bajo28

*Se analiz el valor predictivo de la dinmica de estos anticuerpos en respuesta clnica. 2000-2013Midieron niveles AC PLAR2 antes-durante tto 79 ptes con 2 regmenes de inmunosupresin (CF+Esteroides (26) vs Tacrolimus asociado a rituximab(53))2 grupos reduccin en niveles de Ac 3 y 6 meses precediendo y prediciendo rta clnicaTtulos dinmicos de Ac til para predecir rta clnica anti-PLA2R antibody titer 4 20 RU/ml, titulos medidos por elisa rituxima inicado despues de 3 meses de icniado tacrolimus, > inicdencia remisin grupo 2 29

OTROS Ag Lact mantenieminto homeostasis colesteril, defict de lcat en paredes de capilares han encontrdao inhibidores de ac anti lcat, ag lcatAc especicfico contra ag del citoplasma : superoxido dimsiutasa , alfa enolasa aldosa reductas , inducidos en el podocito bajo situaciones de estres31BSA CatinicoDesarrollo NM en < 5 aos > niveles suero Ac anti-BSA ( IgG1- IgG4)Subtipo Nmi, causada por inmunizacin contra ag exgenos alimentos> fuente BSA leche vaca Otros Ag alimentarios involucrados(>permeabilidad BI-gastroenteritis)NM BSA tener en cuenta en nios pequeos Tto eliminacin de la dieta protena causante ATIGENOS EXGENOS

SE DECSONOCE POR BSA CATNINA SE FORMA , DIEFRENCIAS EN EL PROCESAMIENTO DE LA COMIDA puede ser responsable de las modificaiones de bsa en la sangre a bsa cationico el cual se une Aa la pared capilar glomerular resultando en la formcaion de complejos inmunes32

Activacion via clasica enfemedad secundarias, lecitona y alterna primarias , estas llevan a la activacion de c3, liercaion de c3b opsonica y conversion de c5, las proteinas reguladires CR1 DAF MCP, acortan vida media del ensamblaje de c3-c5 convertasa.C5 es clivada para generar c5b la cual forma un complejo con c6 , y este complejo sigue reclutanod , hasta formar c5b.c9 compejo de atque el cual esta reguldao vitronectina clusterina, cd59, el complejo c5b c9 puede daar las celulas en ausencia de inflacioan

34Activacin complemento Formacin complejo de ataque C5b9 Activan fosfolipasas, quinasas,COX, FT CitoquinasExpresin NADPH oxidoreductasaEspecies reactivas de O2Daos de los lpidos podocitos- Protenas membranas componente MBGInjuria complemento

Activacion via clasica enfemedad secundarias, lecitona y alterna primarias 35diana antignica en la membrana de podocitos, con posterior formacin de depsitos de complejos inmunes situ subepitelial y acompaando a la activacin del complemento, lo que resulta en una lesin glomerular y proteinuria.37Nefropata membranosa pos trasplantePRONSTICOShina Menon. Membranous nephropathy in children: clinical presentation and therapeutic approach. Pediatr Nephrol (2010) 25: 1419-1428.FACTORES PREDICTIVOSShina Menon. Membranous nephropathy in children: clinical presentation and therapeutic approach. Pediatr Nephrol (2010) 25: 1419-1428.FACTORES PREDICTIVOSShina Menon. Membranous nephropathy in children: clinical presentation and therapeutic approach. Pediatr Nephrol (2010) 25: 1419-1428.?? = no corroborados en otros estudios 41Tratamiento

Membranous nephropathy in children: clinical presentation and therapeutic approach.Pediatr Nephrol (2010)Ninguno de los estudios han demostrado consistencia en sus enfoques teraputicos, con diferencias en la dosis y la duracin de los corticosteroides, as como el uso de otros inmunosupresores y agentes inmunosupresores no [inhibidores de la enzima angiotensinconverting (IECA) o antagonistas de los receptores de angiotensina43Membranous nephropathy: not just a disease for adultsPediatr Nephrol Dic 2013 44

Membranous nephropathy in children: clinical presentation and therapeutic approach.Pediatr Nephrol (2010)Asintomaticos: no edema pu/cru 0.2-2, alb normal, bajo riesgo de progreiosn de enf renal , manejo conservador, control proteinuria y tension IECA ARASINTOMATICOS: Nefrotico, corticoides+agen alquilantes, csa45

*20 pacientes 40-80 u sc 2 veces a la semana*pobre rta a < dosis de ACTH 46

*18 adultos SN TFG 30 mL/min , 10 NM, 3 GNMP, 3 ECM , GFSACTH 1mg IM 1 vez a la semana x 12 meses * 6 completa remisin (33%), 4 remisin parcial (22%)*2 completa remisin a los 36 meses de seguimiento* 3 recada SN, *1 proteinuria no nefrtica Medicamntoes previso fueron parados 3 meses antes del incio de acth, < baja tasa de remisin pero ms seguro

47KDIGO Recomendamos que se inicie tratamiento (esteroides e inmunosupresores) SOLO en los pacientes con Sind Nefrtico Y cuando se encuentre UNO de las siguientes condiciones:Proteinuria persistente > 4g/da, Persistencia > 50% del valor basal Y Que no muestre disminucin progresiva durante el manejo con AntiHTA y Anti-proteinuricos por al menos 6 meses (1B)Presencia de sntomas asociados al Sd Nefrtico Severos, incapacitantes o que amenacen la vida (1C)Elevacin => 30% de la CrS dentro de los 6 12 meses post dx PERO que la eTFG No est < 25 30 mil/min/1.73 Y que este aumento de CrS no est explicada por las complicaciones superpuestas. (2C)

49Pacientes con CrS persistentemente > 3.5 mg/dl o eTFG < 30 mil/min/1.73 Y con reduccin marcada del tamao renal pueden NO ser sometidos a terapia inmunosupresora (no calificada)

503 ECA han mostrado que Monoterapia con corticoides orales NO son superiores a la terapia sintomtica sola. Agentes alquilantes en conjunto con esteroides son efectivos en inducir remisin y prevenir ERC

Durante el periodo de observacin deben continuar recibiendo IECA o ARAII, otros anti hipertensivos, y otras terapias de soporte si estn indicadas51Repetir la biopsia es una herramienta apropiada para identificar cambios patolgicos que puedan requerir cambios en el tto.

El deterioro de la funcin renal en NM idioptica es usualmente lenta y el desarrollo en ERC avanzada usualmente toma varios aos de proteinuria masiva.Un rpido deterioro de la funcin renal en ausencia de proteinuria masiva, sugiere superposicin de otros procesos patolgicos, tales como trombosis de vena renal bilateral aguda, GN crecientes, nefritis aguda intersticial.En pacientes con proteinuria masiva un deterioro rpido de la funcin renal puede verse como resultado de cambios hemodinmicos. Esto usualmente resuelve con la remisin del sd nefrtico y por lo tanto no requiere cambios en el tto. 52

J. Hofstra. Treatment of idiopathic membranous nephropahy. Nature reviews. Nephrology. August 2013

J. Hofstra. Treatment of idiopathic membranous nephropahy. Nature reviews. Nephrology. August 2013IG4Producto cell T helper (Th2)Regulacin + citocinas ( (IL) -4 y -10)CD4, dependiente de clulas TRta humoral conduce depsitos Ig -activacin del complemento.PATOGNESIS