glomerulonefritis membranosa membranous glomerulonephritis nefropatia membranosa

GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOSA

NEFROLOGÍA J. J. F. G. 4-5 pm

Es la glomerulonefritis que con más frecuencia causa síndrome nefrótico en el adulto.

Se conoce como glomerulonefritis epimembranosa debido a que los complejos se forman en la vertiente

subepitelial de la membrana basal glomerular.


CLASIFICACIÓN HISTOLÓGICA


EN FUNCIÓN DE LA EDAD


ETIOPATOGENIAFormación in situ de complejos Ag-Ac, por

presencia de un Ag en la MBG.

PRIMARIA SECUNDARIA

70 - 80 % *Enfermedad autoinmunitaria*Presencia de un Ac dirigido contra el receptor de la fosfolipasa A2 (PLA2R)*Ag podocitario subepitelial del podocito

*El Ag puede ser un componente de la MBG

modificado por fármacos o virus

*Ag extrarrenales «plantados» en el

glomérulo*Patologías tumorales o

infecciones


CAUSASGLOMERULONEFRITIS

MEMBRANOSA

Aunque se describen múltiples asociaciones por ejemplo: Tx con captopril, D - penicilamina, tiroiditis de Hashimoto, diabetes mellitus.

LA FORMA MÁS FRECUENTE ES LA PRIMARIA.

ETIOPATOGENIA


ETIOPATOGENIA


PRIMARIA SECUNDARIA

Vertiente subepitelial de la MBG

Ag - Ac

Inmunocomplejo in situ

Formación de MBG

Por células epiteliales

«Spikes»

Alteración de la barrera de permeabilida

d

PROTEINURIA en rango nefrótico

En el modelo experimental en ratas o

“NEFRITIS DE HEYMANN” (1959) el

antigeno diana responsable de los

inmunodepósitos es la MEGALINA, pero esta

proteina NO se expresa en los podocitos

humanos

Patogénesis (II)


http://es.wikipedia.org/wiki/Anticuerpo

ANATOMÍA PATOLÓGICA

*Inmunocomplejos in situ en la vertiente subepitelial de la MBG *Alteración de las células epiteliales,

*Englobarlos completamente engrosando MBG


Engrosamiento uniforme y difuso de la pared de los capilares glomerulares. Por presencia de

depósitos de complejos inmunes a lo largo de la pared capilar.

“PUAS” Prolongaciones de la membrana basal que tratan de englobar los depósitos inmunes

ESTADIO 1• Depósito de inmunocomplej

os, con pared capilar normal,

sin engrosamiento o con un mínimo

ensanchamiento difícil de

diferenciar de la normalidad

óptica.

ESTADIO 2

• Engrosamiento de la

pared capilar glomerular y las “púas” o “spikes” en las tinciones.

ESTADIO 3• Las prolongacione

s de la membrana basal han logrado ya rodear los

inmunocomplejos y las paredes capilares

muestran un claro

engrosamiento y

desestructuración.

ESTADIO 4

• Esclerosis avanzada,

de numerosos glomérulos como del

túbulo intersticio.



Fase I: depósitos subepiteliales electrodensos pequeños. Corresponden a los inmunocomplejos formados in situ en el lado subepitelial de la MBG.

Fase II: es característico la presencia de spikes que corresponde a material tipo MBG que se deposita entre los inmunocomplejos.

Fase III: durante esta fase los depósitos están prácticamente englobados por este material.

Fase IV: notable engrosamiento de la MBG, con áreas de rarefacción y pérdida de densidad de los depósitos.



Depósitos electró-densos

distribuidos homogéneamente por la vertiente subepitelial de

todos los glomérulos.


DIFERENCIAS DE GNM PRIMARIAS Y SECUNDARIAS


CUADRO CLINICO

En el resto de los casos (20%) se

detecta proteinuria no nefrótica y el

diagnóstico puede retrasarse

considerablemente por la ausencia de

síntomas.

SX. NEFROTICO COMPLETO EN 80%

Edema DX

Micro hematuria frecuente.Hematuria macro rara descartar presencia de trombosis de las venas

renales o tumores urológicos

Niveles de complemento sérico normal

FUNCIÓN RENAL Y TA

NORMALES…HTA IRC

SN más grave glucosuria renal y otras

manifestaciones de tubulopatía

tubulotoxicidad directa de la proteinuria masiva.

CLINICA Y DIAGNÓSTICO


Incidencia: 30 – 50 añosHombres: 2:1Forma de presentación del Sx Nefrótico: comienzo insidiosoResto: proteinuria asintomáticaAcompañada de: hematuria o no30 %: se asocia a insuficiencia renalEs frecuente: trombosis de la vena renal (TVR)

Obligado hacer BIOPSIA renal debido a que el Sx Nefrótico en el adulto puede deberse a otras etiologías.

Investigar la presencia de neoplasias o infecciones asociadas.

ES LA CAUSA MÁS FRECUENTE DE SX NEFRÓTICO EN EL ADULTO (30 – 40 % DE LOS CASOS).

SINTOMAS Y SIGNOS


ETIOLOGIA DEL SX NEFROTICO


DIAGNÓSTICOGLOMERULONEFRITIS

MEMBRANOSA

SEDIMENTO URINARIO:

-Leucocitos-CilindrosLeucocitarios-Eosinófilos-Hematuria con semilunas

DIAGNÓSTICO


SOSPECHA ETIOLÓGICA

DEL

SÍNDROME NEFRÓTICO


TRATAMIENTO


TX DE LOS CASOS CON PERSISTENCIA DEL Sx NEFRÓTICO Y SIN DETERIORO DE FUNCIÓN RENAL

Corticosteroides + agentes alquilantes (ciclofosfamida o clorambucil)

Trimetroprin-sulfametoxazol para prevenir infección por

Pneumocystiis o bifosfonatos en px con riesgo de

osteoporosis son necesarias.

Anticalcineurínicos: remisión completa o parcial en más del 70-80% de casos.

Ciclosporina: 3.5 a 5.5 mg/kg/d, + esteroides.Tacrolimus: 0.05-0.075 mg/kg/d y NO necesita esteroides.

12-18 meses y la suspensión debe ser gradual.

Efecto inmunosupresor + efecto antiproteinúrico directo sobre la estructura del podocito a través de su interacción

con la sinaptopodina.

RECAIDAS EN 50%

DESPUES DE LA

SUSPENSIÓN

PAUTA DE PONTICELLI

EN CONCLUSIÓN: LOS CORTICOIDES NO EJERCEN UN EFECTO

IMPORTANTE EN LA HISTORIA NATURAL DE LA GNM PRIMARIA.

LAS VENTAJAS DE LOS FÁRMACOS CITOTÓXICOS A LARGO PLAZO NO ESTÁN CLARAMENTE

ESTABLECIDAS.

EL PAPEL DEL MICOFENOLATO MOFETIL Y EL EMPLEO DE INMUNOGLOBULINAS

ENDOVENOSAS MERECEN UNA OBSERVACIÓN MÁS PROLONGADA.


GNM Y TRASPLANTE RENAL

La recurrencia de la GNM en el trasplante es infrecuente Incidencias entre 3 y 7% Aparece después de los 10 meses Se manifiesta: aparición de proteinuria nefrótica, pudiendo evolucionar

a la insuficiencia renal terminal durante los primeros cinco años. Hay mayor riesgo de recurrencia con donante vivo.

La GNM se desarrolla de novo en el injerto, Causas más comunes (30%) de síndrome nefrótico, post-trasplante, y

sólo precedida por la glomerulopatía del trasplante. Patogenia desconocida, pese a que en algunos casos Se asocia a infección por el virus de la hepatitis C.


GNM RECURRENTE

GNM DE NOVO

PRONÓSTICO: Reserva - maloAparición de remisiones

espontáneas

Desaparición del síndrome nefrótico con mantenimiento

de la función renal, en ausencia de

tratamiento.

Parcial: Proteinuria (<3.5 g/24 h) pero

continúa siendo superior a 0.3 g/24h

Completas: Proteinuria se

estabiliza < 0.3 g/24h.

Primeros 2 añosLa Proteinuria

disminuyó gradual

Persistencia del SN con función

renal conservada

Pronóstico renal es malo si no remite el

SN

Complicaciones del SN

40-60%

Persistencia del SN con deterioro

progresivo de función renal.

15-20%

PRONOSTICO EN AUSENCIA DE TX:

MALO

CURSO CLINICO AGRESIVO,

PROTEINURIA MASIVA, < FUNCION RENAL DE

12-24 MESES.


TX Y MANEJO CORRECTO

BIBLIOGRAFÍA:

HERNANDO AVENDAÑO L. NEFROLOGÍA CLÍNICA. 2° EDICIÓN. Praga Terente M. Nefropatía membranosa. In: Lorenzo-Sellarés V,

López-Gómez JM, editors. Nefrología al día. 2 ed. Barcelona(Spain): Sociedad Española de Nefrología/Plusmedical; 21/12/2013.

KDIGO Clinical Practice Guideline for Glomerulonephritis. Kidney Int 2012.

Couser WG. Membranous nephropathy. En: Johnson RJ, Feehally J. Comprehensive Clinical Nephrology. Mosby, Harcourt Publishers, 2000:24.1-24.1.


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