Pacientequeunassemanasantesdelcuadrorenalpresentaprocesoinfeccioso

respiratorioocutáneo,conhematuria,proteinuria,sd.nefríticoyquecursacon

descensodelcomplemento(mediadoporInmunocomplejos)

DiagnósticodiferencialconelrestodeGNproliferativas:mesangial,mesangiocapilar,Glomerulopatias C3,extracapilar,LES

Laevolucióndependedelarespuestaalprocesoinfecciosomasquedeuntratamientoinmunomodulador

Centrandoelfoco……

• ConceptomásamplioGLOMERULONEFRITISEINFECCIÓN

• CONTINUODEAFECTACIÓNRENALcondiversaspresentacionesclínicasypatroneshistológicos.

• Glomerulonefritis POST-ESTREPTOCÓCICA.

• Glomerulonefritis ASOCIADAAINFECCIONESBACTERIANAS

ü Glomerulonefritis POST-INFECCIOSAIGADOMINANTEü Glomerulonefritis ASOCIADAAENDOCARDITIS

• Glomerulonefritis asociadaavirus,hongos

• Glomerulonefritis ASOCIADAAVIH,VHB,VHC

• Glomerulonefritis IgA

• Glomerulopatias C3.

PAAC

Varónde57años,HTA,DMtipo2,Crs basal1.4mg/dl,Fge XCKD-EPI52ml/min,albuminuria controladaconIECAsEnfermedadvascularsevera.Piediabéticoasociado.Infecciónrecurrentepor florapolimicrobiana (SAMR,S.agalactiae,P.aeruginosa,E.cloacae)

Ingresopornuevainfeccióndelpiediabético,conosteomielitis,aislamientodeS.pyogenes.NObacteriemia.Descartadaendocarditis.Función renalalingresosimilarabasal,sinhematurianiproteinuria.

Alos15díasdeingreso,deterioroenelfiltradoglomerularasociadoahematuriayproteinurianonefrótica,condescontroltensional ynivelesbajosdeC3.Precisahemodiálisis.

Restodeestudio (paneldeautoinmunes, serologíavirus)negativo.

Bx renalcon:11glomérulos,conesclerosissegmentariaen3(27%).Nosemilunas.Importanteinfiltradoinflamatoriodelinfocitosyneutrófilos delosglomérulosLosglomérulosmásconservadospresentanproliferaciónendocapilarglobalydifusaconpredominiodeneutrófilos conaumentomesangialtantodelamatrizcomocelular.MBnormal.EnalmenosungloméruloseidentificannódulodeKimmelstiel-Wilson.

IFD(IgA,IgG,IgM,C3,C1q,C4,fibrinógeno,albúmina,KyL),seobservandepósitosmesangiales deC3(+++)ydeIgG (+).

Evolución:favorablecontroldelainfecciónconantibioterapiadirigidaycuras

desdeelpuntodevistarenaltardavarias3semanasenrecuperarfunción renalsuficienteparaabandonar técnica.QuedaconCrs 2.5mg/dl,FGE30ml/minpersistenciademinima microhematuria yproteinuria residual,normalizacióncompletadelcomplemento demaneraparalelaalarecuperaciónrenal.

JC/Glomerulonefritis agudapost-estreptcocica sobreenfermedadrenaldiabetica

Glomerulonefritis postestreptocócica

• TambiénconocidacomoGNaguda

• EstreptococosB-hemolíticosdelgrupoA(Streptococcus pyogenes)

• Esmásfrecuenteenpaísessubdesarrollados(200casospmp/año)delamanodebrotesepidémicosaunquesuincidenciahadisminuidoenlasúltimasdécadas

• Puertadeentradafaríngeaocutánea,contasasobservadasdeafectaciónrenalentreel12yel38%

• Másfrecuenteenvarones(2:1),condospicosdeincidencia:5-12añosy>60años.

• Enpaísesdesarrolladosmásfrecuenteenadultosdelamanodeotrascomorbilidades (DM,etilismo,VIH,ADVP,neoplasias,desnutrición)

Patogenia

Evoluciónapatróndeesclerosismesangial nodular

DepósitoglobalydifusoGRANULARdeC3enmesangio ycapilares+/- IgG

Depósitosdensossubepiteliales –jorobaso“humps”

PMNenlaluzcapilarencontactoconMBG

Hallazgoshistológicos

doi:10.1111/nep.12797

GrupoAustraliano,enAborígenes, 2014

GrupoAustraliano,enAborígenes, 2014

•80%esSubclinica :lomasfrec Microhematuria+disminucióncomplemento+- HTA

•20%sintomática;-Hematuria(30-50%)-Edema(90%delosniños)-Síndromenefritico (40-50%)-Sindrome nefrotico(<4%)-HTA(50-90%)-Fracaso renalagudo(1%emniños,casi el 30% adultos)-Debilidad,anorexia,dolorsordolumbar.

• Laenfermedadseresuelveen1-2semanasenaquellos casosdeevoluciónbenigna

• LaHEMATURIAoPROTEINURIApuedemantenerseMESESoAÑOS.

Clínica……

Elperiodo delatenciadesdelainfecciónoscilaentre7-21díasparalasfaringitisy14-21díasparalascutáneas

ElestudioinmunológicomuestranivelesdescendidosdelafracciónC3delcomplementoenlafaseaguda,retornandoalanormalidadenunas4-8semanas,

Enalgunasseriesrecogenquehastaenunporcentajevariable(incluso50%)elC3puedeestarnormal(mayorpresenciaenlabiopsiadesemilunas)

Datosasociadosaunpeorpronósticoevolutivo……

-Casoesporádico (mejorpronósticoenlosepidémicos)-Edadavanzada-Sexomasculinoenlospacientesadultos

-Oligoanuria prolongada (>10días)-Hematuriamacroscópicaprolongada (>10días)-Necesidad dediálisis-Proteinuriaenrangonefrótico

-Presenciadesemilunas enlabiopsia renal-Inmunofluorescencia conpatrón“enguirnalda”

-Proteinuriasignificativatraslaresoluciónclínicadelproceso,oapariciónposteriordelamisma-Persistenciadehipocomplementemia másalládelosdosprimerosmesesdeevolución

Lamortalidadinfantilseestimaenun1%,ocurriendo el97%enpaísesenvíasdedesarrollo.

Enlosadultos,lamortalidadpuedealcanzarel30%.Noexistenmuchosestudiosdeseguimientoalargoplazo,perohastaunterciodelossupervivientespuedendesarrollarenfermedadrenalcrónica

Tratamiento……

• NOespecífico.

•Medidasdesoporte renal(antihipertensivos, diuréticos,terapiarenalsustitutiva)

• Antibioterapia (benzilpenicilina niños).

• Noexisteevidenciaactualparaelusodeinmunosupresores, aunquesehanprobadoencasosdeproliferaciónextracapilar ymalaevolución.

• Sóloexiste1ECdondesecomparóelusocombinado de

Pred+Aza+Ciclofosfamida +HBPm +warfarina vs.Placebo

sinobservarsebeneficioalguno.

GNpostinfecciosa IgA dominante

• Adultosde>60años.Másproporción dehombres, razablancay/oasiáticos

• 50%diabéticos

•>50%lapuertadeentradaeslapiel,menos frecuenteendocarditis,neumonia uotros

• S.aureus (noexclusivamente)

• Periododelatenciade4semanas

• Lapatogenianoestádeltodoclara,sesabequeestospatógenospuedenprovocarelevaciónmonoclonaldeIgA ensangreyactivaciónmasivadelinfocitosTgraciasadeterminados“superantígenos”bacterianoscapacesdeunirsedirectamentealasmoléculasdelcomplejomayordehistocompatibilidad declaseIIenlascélulaspresentadorasdeantígenos

• Sd. Nefrítico,IRRP.Proteinuriaimportante,casi50%sd.Nefrótico.Manifestacionesextrarrenales comoalteracionescutáneas,artralgiasydigestivas,simulandounaPSH

• Hipocomplementemia en2/3pacientes

• Histología:proliferacióndifusaexudativa,similaralaGNpostestreptococica (2/3deloscasos)proliferaciónmesangial pura(1/3deloscasos)IFD:C3yIgA +/-IgG (C3>>IgA)depósitos subepiteliales enMEantepatrónaisladodeproliferaciónmesangial plantearDx. DiferencialconGn IgA

•Tratamientoantibiótico,noinmunomodulador

GNpostinfecciosa IgA dominante

GNpostinfecciosa IgA dominante

GNasociadaalaendocarditisinfecciosa

• Presentaunaincidencia(22-78%delasendocarditis),enprogresivodescenso.

• Clásicamenteasociadaaendocarditisinfecciosasubaguda,aunque tambiénencasosagudos,

• S.aureus.

• Losdatosinmunológicos ensangreyenbiopsia,asícomoladeteccióndeantígenosbacterianosenlosdepósitosorientanaunmecanismopatogénicomediadoporinmunocomplejos.

• Fracasorenalagudodeseveridadvariable,acompañadodehematuriayproteinuria.

• Lahipocomplementemia esmuyfrecuente(60-90%),elgradodehipocomplementemia secorrelacionaconlagravedaddelfracasorenalylarespuestaaltratamiento.

• Puedecoexistirpositividad paracrioglobulinas, factorreumatoide,anticuerposanti-citoplasmadeneutrófilo yanti-membranabasalglomerular

• Tratamientoantibiotico masque inmunomodulador.