ETEV en Paciente Oncológico

• ESMO: Clinical Practice guidelines (2011)

•SEMI: Protocolos ETEV (Actualizacion 2009)

•OMC: Evidencia científica en ETEV y Oncología (2011)

•ASCO: Recomendations for venous thromboembolismprophylaxis and treatment y patients with cancer (2007)

•ACCP: Antithrombotic therapy for venousthromboembolic disease (2008)

ETEV Y CÁNCER

Mayor Incidencia.

Mayor Tasa de Complicaciones.

Mayor Recurrencia (RR:3)

Mayor Mortalidad.

ETEV Y CÁNCER

RIESGO ETEV Y CÁNCER

HISTORIA NATURAL

PACIENTE ONCOLOGICO SIN ETEV◦ PROFILAXIS 1ª

PACIENTE ONCOLÓGICO CON ETEV◦ CLÍNICA, DIAGNÓSTICO, TRATAMIENT

O, RECURRENCIA, PROFILAXIS 2ª

PACIENTE CON ETEV SIN FACTORES DE RIESGO◦ BÚSQUEDA DE NEOPLASIA OCULTA

FACTORES FAVORECEDORES

ETEV

HIPERCOAGULABILIDAD

QUIMIOTERAPIA

CIRUGÍA

INSERCION DE CATETER VENOSO CENTRAL

COMPRESIÓN VASCULAR POR ADENOPATÍAS

EMPLEO DE FÁRMACOS ANTIANGIOGÉNICOS

VIDA SEDENTARIA

TIPOS DE CÁNCER QUE CON

MÁS FRECUENCIA SE ASOCIAN

A ETEV Gastrointestinales y de Pulmón

(Riesgo 20 veces mayor)

Cerebro (Riesgo 7 veces mayor)

Ginecológicos

Renales

Páncreas

Hematológicos

HISTORIA NATURAL: UN

PROCESO DINÁMICO

PACIENTE ONCOLÓGICO SIN

ETEV:

PROFILAXIS 1ª

¿Cómo?

¿A qué tipo de pacientes?

¿Durante cuanto tiempo?

¿CÓMO?

Métodos Físicos: MovilizacionTemprana

Métodos Mecánicos: Medias elásticas de compresión gradual y/o botas de compresión neumática intermitente.

Profilaxis Farmacológica:◦ HBPM: Enoxaparina 40mg/24 h.

Dalteparina 5000 UI/24 h.

◦ HNF: 5000 UI, 3 veces al día

◦ Fondaparinux: 2,5 mg/ 24h.

¿A QUÉ PACIENTES?

1. PACIENTES ONCOLÓGICOS SOMETIDOS A CIRUGÍA MAYOR

(I,A)

Medidas Farmacológicas +/- Medidas No farmacológicas.

Comenzar 1-2 h. antes de la intervención.

Los pacientes sometidos a cirugía mayor abdomino-pélvica se benefician de la prolongación de la Tromboprofilaxis hasta 1 mes tras la intervención.

¿A QUÉ PACIENTES?

2. PACIENTES ONCOLÓGICOS

HOSPITALIZADOS POR

ENFERMEDAD MÉDICA AGUDA

(I,A)

Tromboprofilaxis sistemática a todos.

Medidas Farmacológicas +/- Medidas

No farmacológicas.

Mantener un mínimo de 7-10 días.

¿A QUÉ PACIENTES?

3. PACIENTES AMBULATORIOS

ONCOLÓGICOS QUE RECIBEN

QUIMIOTERAPIA

Considerar en pacientes de alto

riesgo (II,C)

¿A QUÉ PACIENTES?

3. PACIENTES AMBULATORIOS

ONCOLÓGICOS QUE RECIBEN

QUIMIOTERAPIA

Considerar en pacientes de alto

riesgo (II,C)

Pacientes con Mieloma que reciben

Talidomida + Dexametasona o

Talidomida + QT (II,B)

◦ HBPM o AVK (INR 1.5)

¿A QUÉ PACIENTES?

4. NO SE RECOMIENDA

TROMBOPROFILAXIS

AMBULATORIA EN:

Pacientes que reciben Quimioterapia

Adyuvante y/o Hormonoterapia (I,A)

Pacientes portadores de Catéter

Venoso Central

PACIENTE ONCOLÓGICO

CON ETEV Clínica

Diagnóstico

Tratamiento de la Fase Aguda

Tratamiento a Largo Plazo

Tratamiento de la Recurrencia

PACIENTE ONCOLÓGICO

CON ETEV Clínica

Diagnóstico

Tratamiento de la Fase Aguda

Tratamiento a Largo Plazo

Tratamiento de la Recurrencia

CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO

FORMAS DE PRESENTACION

CLÍNICA

◦ TVP de miembros inferiores

◦ TEP

◦ TVP de miembros superiores y región

cervical: Tumefacción, Rubor y Disconfort

en la zona.

TRATAMIENTO: FASE

AGUDA Objetivo: Prevenir complicaciones,

recurrencias y Síndrome

Postrombótico.

Se prefiere HBPM a HNF, entre 5-10

días.

HNF: Pacientes con TEP

hemodinámicamente inestable, riesgo

de sangrado o Insuficiencia Renal

grave.

TRATAMIENTO: FASE

AGUDA DOSIFICACIÓN

◦ HNF: Bolo i.v. de 80 UI/Kg, seguido de

perfusión contínua de 18 UI/Kg/h Ajuste

por TPTA (r 1.5/2.5)

◦ HBPM

Enoxaparina: 1mg/Kg/12h o 1.5mg/Kg/12h.

Dalteparina: 100 UI/Kg/12h o 200 UI/Kg/12 h.

Bemiparina: 115 UI/Kg/24h.

Tinzaparina: 175 UI/Kg/24h.

◦ Fondaparinux: 5, 7.5 o 10 mg/24h (según

peso)

TRATAMIENTO: FASE

AGUDA Filtro de Vena Cava:

◦ ETEV recurrente a pesar de correcta anticoagulación.

◦ Anticoagulación contraindicada

Fibrinolisis:◦ Queda reservada para ETEV con

compromiso vital (EP masivo) o que comprometan la viabilidad de un miembro.

◦ Conlleva alto riesgo de complicaciones hemorrágicas.

TRATAMIENTO ETEV EN

RELACIÓN CON CATÉTER

VENOSO CENTRAL RECOMENDACIONES (ASCO):

◦ Manejo similar a TVP de MMII

◦ Trombolisis sólo en trombosis masiva que

amenace la integridad de la extremidad

◦ Retirada del catéter: Sólo si fracaso del

tratamiento anticoagulante

◦ Similares resultados de tratamiento

ambulatorio frente a hospitalario

◦ Tratamiento hospitalario siempre en TEP

TRATAMIENTO LARGO PLAZO

Acenocumarol HBPM

Más recurrencias

Más sangrado

Más dificil control INR:

◦ Malnutrición

◦ Interacciones

farmacologicas

◦ Disfunción Hepática

Menos recurrencias

Menos sangrado

Dosis ajustada al peso

No monitorización

¿Mayor supervivencia?

¿Efectos

antineoplásicos?

TRATAMIENTO LARGO PLAZO

Elección: HBPM

Duración:

◦ Sin evidencia de Enfermedad: 6 meses

◦ Con cáncer activo: Indefinida o hasta que

exista evidencia de remisión clínica

tumoral.

Dosis: 75-80% de la dosis empleada en

fase aguda.

Si HBPM Contraindicadas: AVK (INR 2-3)

RECURRENCIA ETEV EN

PACIENTE ONCOLÓGICO Investigar progresión de la Neoplasia.

Considerar Filtro Vena Cava Inferior

Paciente que recibía HBPM: HBPM a dosis plenas de manera indefinida.

En pacientes anticoagulado con AVK, control de INR:◦ Rango subterapéutico ( 2): HBPM hasta

ajuste de INR

◦ Rango terapéutico (2-3): Aumentar INR diana a 3.5

Cambiar a HBPM

PACIENTE ETEV SIN FR CONOCIDOS:

INVESTIGACION DE NEOPLASIA OCULTA

Anamnesis y exploracion Física

Rx Tórax

Hemograma y Bioquimica (PSA)

Sangre Oculta en Heces

CON SIGNOS/SINTOMAS

DE NEOPLASIA

Estudio Orientado según signos

(TC, Endoscopia…)

SIN SIGNOS/SINTOMAS

NEOPLASIA

MIEMBROS SUPERIORES

TC TÓRAX

MIEMBROS INFERIORES

BILATERAL/RECURRENTE: TC

ABDOMINOPELVICO

UNILATERAL: SEGUIMIENTO

CLINICO 6 MESES

¡Muchas gracias!