Implicaciones Anestésicas del paciente Oncológico

Podemos mejorar sus desenlaces? Carlos Arturo Sánchez Montoya

Residente de Anestesiología y Medicina Perioperatoria

REVISIÓN

Contenido

• Contexto clínico

• Implicaciones patológicas

• Implicaciones farmacológicas

• Implicaciones anestésicas

REVISIÓN

Contexto Clínico

• Segunda causa de Muerte en EEUU

• Grupo poblacional mayor

• Paciente oncológico

– Cx Diagnostica, terapéutica, paliativa, emergencia

– Cx no oncológica

• Manejo anestésico podría modular el sistema inmunológico

REVISIÓN

Fisiopatología del paciente Oncológico

• Tipo de Ca– Grupos etarios, étnicos, sexo, etc

• Efectos fisiopatológicos– Cáncer

• sx paraneoplásico

– Tratamiento• Quimioterapia, radioterapia, Cx previas

– Reserva del paciente• Nutricional

• Comorbilidades

REVISIÓN

Efectos local

• Efecto local– Cabeza y cuello

• Efectos sobre vía aérea

• Sx vena cava superior

• Tto: quimioterapia, antitromboticos, radioterapia

– Derrame pericárdico• Agudo vs cronico

• Tto: pericardiocentesis o pericardiectomia

REVISIÓN

Efectos sistémicos

• Dolor

– 25% dx de novo

– 75% enfermedad avanzada

• Caquexia y desnutrición

• Falla renal

• Infección

• Sx paraneoplasico

– Sx miastenico, SIADH

REVISIÓN

Efectos sistémicos

• Anormalidades hidroelectrolíticas– Hipercalcemia

– Hiponatremia

• Sx lisis tumoral– Hiperuricemia

– Hipocalcemia

– Hiperkalemia

– Hiperfosfatemia

– Falla renal aguda

REVISIÓN

Efectos hematológicos

• Tratamiento o infiltración medular

– Anemia

– Leucopenia

– Trombocitopenia

REVISIÓN

Radioterapia

• Mucositis, enteritis aguda– Infecciones,

obstrucción, perforación, Cx de emergencia

• Neumonitis aguda– Fibrosis

• Neuropatía periférica• Nefropatía• Lesión hepática • Edema y contracción

REVISIÓN

Quimioterapia

REVISIÓN

Toxicidad SNC

REVISIÓN

Cardiotoxicidad

REVISIÓN

Toxicidad Pulmonar

REVISIÓN

REVISIÓN

Valoración Preanestésica

• Motivo de la Cx– Diagnostica, terapéutica, paliativa, emergencia.

• Manejo previo– Quimio y/o radioterapia

• Estado nutricional/hidroelectrolitico• Reserva cardiopulmonar

– Quimioterapia y/o radioterapia en tórax izquierdo

• Anormalidades neuroendocrinas• Anormalidades hematologicas• Valorar vía aérea pacientes con Fx de riesgo

REVISIÓN

Cáncer inmunoedición

• Procesos

1. Eliminación

2. Equilibrio

3. Escape

• Inmunosupresión perioperatoria aumenta la susceptibilidad de recurrencia y metástasis

REVISIÓN

REVISIÓN

REVISIÓN

Factores modificadores

• Hipotensión

– Activa eje hipotalamo-adrenal

– Disminuye perfusión-hipoxia

– SIRS

• Hipoxia

– HIF (factor inducido por hipoxia)-angiogénesis

• Hipotermia

– Predisposición a transfusión

– Alteración inunomodladora-IL-10 = Th2

REVISIÓN

Factores modificadores

• Hiperglicemia

– > 200 mg/dl

– Inhibe glucosa 6 fosfato deshidrogenasa

• Función monocitos y neutrofilos, quimiotaxis, fagocitosis, generación de radicales de O2 y presentación de antígenos

• Transfusión sanguínea

– Inmunomodulación relacionada con transfusión

• OR: 1.42, recurrencia ca colorectal

• Antagonistas β adrenérgicos

– Reduce 57% riesgo de metástasis y 71% mortalidad en Ca de seno

REVISIÓN

Factores modificadores

• Opioides

– Morfina

• Receptor mu 3 vs fentanil

• Reduce NK, > diferenciación Th2

• Aumenta niveles de glucocorticoides

– Fentanil

• In vivo no Cx reduce NK

– Remifentanil

• Ningún efecto

REVISIÓN

Factores modificadores

• Anestésicos Inhalados– Halorano, isoflurano, sevoflurano

• Suprime actividad NK• Inhiben proliferación de linfocitos y su producción de

citoquinas

• Propofol– Tiene pocos efectos sobre NK y linfocitos– Mayores efectos tiopental , midazolam y ketamina– Menor inbalance Th1/Th2– Inhibe actividad de COX 2

• Aines, iCOX 2

REVISIÓN

Estudios

REVISIÓN

Anestesia regional

• Disminuye respuesta hipotalamo-adrenal

• Bloqueo simpático

• Disminuye – Consumo de opioides

– Consumo inhalados

• Evidencia?– Ca mama y ovario

– Próstata

– Colon

REVISIÓN

Factores de riesgo para Sangrado

• Histología del tumor

• Localización del tumor/metastasis

• Edad

• Comorbilidades

• Cx previas

REVISIÓN

Técnicas de ahorro sanguíneo

• Embolización preoperatoria

• Citoreducción preoperatoria

• Antifibrinoliticos

• Salvador de células?

• Técnica quirúrgica

REVISIÓN

Bibliografía

REVISIÓN

Bibliografía

REVISIÓN

Bibliografía

REVISIÓN

Bibliografía

REVISIÓN

Bibliografía

REVISIÓN

Bibliografía

REVISIÓN

Conclusiones

• Pacientes oncológicos llegan a salas de cirugía con múltiples alteraciones fisiológicas, sea por su enfermedad, por sus manifestaciones sistémicas o por su tratamiento previo

• Es necesario una valoración preanestesicacuidadosa identificando y modificando estos factores de riesgo

• El manejo anestésico realizado interviene de manera directa o indirecta en los desenlaces de sus pacientes