ESTUDIO DEL PACIENTE

ONCOLÓGICODr Jorge Chaves Porras

Hospital México

Aplicación de técnicas actuales de tratamiento consigue curación de más del 50% de los paciente con cáncer◦ Quimioterapia, radioterapia, cirugía

Dx de cáncer es un acontecimiento dramático en la vida del paciente◦ Cambio en imagen y su papel en la sociedad

Su enfermedad puede estar en cualquier parte de su cuerpo

Cada síntoma adquiere importancia desesperante

GENERALIDADES

Factor de riesgo más importante para el cáncer es la edad◦ 2/3 partes en mayores de 65 años

Incidencia aumenta a la 3ª-5ª potencia de la edad

Segunda principal causa de muerte por detrás de las enfermedades cardiovasculares

GENERALIDADES

Epidemiología en Costa Rica En Costa Rica se diagnostican aprox 7500

nuevos casos de cáncer cada año

Ocasiona más de 20% de todas las muertes

Cada 3 horas muere un habitante a causa del cáncer

De cada parte de la anamnesis y exploración física habituales se obtienen datos

Duración de los síntomas hablan de la cronicidad de la enfermedad

APP◦ Pueden alertar sobre enfermedades que

compliquen la elección del tratamiento o efectos 2os

APNPH Exposición ocupacional o recreacional a

cancerígenos (tabaco, alcohol p ej)

ESTUDIO DEL PACIENTE

AHF◦ Pueden sugerir predisposición familiar de base

para el cáncer◦ Puede llevar a que los familiares del paciente

sean estudiados y tamizados

RAS◦ Puede indicar síntomas precoces de enfermedad

neoplásica o síndrome paraneoplásico

ESTUDIO DEL PACIENTE

Se basa fundamentalmente en la biopsia invasora del tejido

NUNCA, NUNCA, NUNCA, NUNCA, NUNCA debe realizarse el dx sin obtener tejido

Ningún procedimiento dx no invasor es suficiente para definir un proceso como CA

En general el dx se basa en extraer del paciente tejido apropiado para hacer estudio histológico meticuloso

Grado, tipo, invasión, inmunohistoquímica

DIAGNÓSTICO

En ocasiones un paciente presentará un proceso patológico metastásico◦ Definido como cáncer en la biopsia, pero sin tener

claro la localización primaria de la enfermedad Para definir el primario tomar en cuenta

◦ Edad, sexo, lugares afectados, histología, marcadores tumorales, anamnesis

Una vez establecido el diagnóstico de cáncer◦ El tratamiento es multidisciplinario

DIAGNÓSTICO

Probabilidad de curación de un tumor suele ser inversamente proporcional a su masa

Ideal es diagnosticar el tumor antes de que aparezcan síntomas o mediante tamizaje

La mayoría de los enfermos de cáncer acude con síntomas relacionados◦ Efecto de masa o alteraciones relacionadas con

producción de citocinas u hormonas

EXTENSIÓN DE LA ENFERMEDAD Y PRONÓSTICO

◦ ESTADIFICACIÓN

Clínica: exploración física, radiografías, gammagrafías, tomografías y resto de imágenes

Anatomopatológica: información obtenida durante un procedimiento quirúrgicopalpación transqx, resección de ganglios linfáticos regionales o tejidos adyacentesInspección y biopsia de órganos comúnmente afectados en la diseminaciónExamen histológico de todos los tejidos extirpados

EXTENSIÓN DE LA ENFERMEDAD Y PRONÓSTICO

Info obtenida de la estadificación se usa para definir la extensión de la enfermedad como ◦ Limitada◦ Diseminada fuera del órgano de origen a lugares

regionales, pero no distantes◦ Metastásico a puntos distantes

Sistema de estadificación más utilizado es el TNM ◦ IUAC/AJCC

EXTENSIÓN DE LA ENFERMEDAD Y PRONÓSTICO

T: de 1 a 4 (según tamaño del tumor) N: presencia de afección ganglionar

regional M: para determinar presencia de metástasis

a distancia◦ M0 ó M1

En ocasiones se incluye el grado histológico del tumor

Se ordena en estadios del I al IV◦ Mayor estadio mayor masa, menor prob de

curación

TNM

Determinados tumores no pueden ser agrupados adecuadamente según su distribución anatómica◦ Por ejemplo neoplasias hematológicas como

leucemias, linfomas, mieloma múltiple están diseminadas al momento de presentación

Otro determinante importante para el resultado del tratamiento es la reserva fisiológica del paciente◦ Tolerará o no la carga del cáncer y el tratamiento?

EXTENSIÓN DE LA ENFERMEDAD Y PRONÓSTICO

Difícil de evaluar directamente Se usan varias escalas para determinar el

estado funcional de un paciente◦ Escala de Karnofsky

Los ptes mayores y con Karnosfky menor a 70 tienen un mal pronóstico ◦ Sólo tratamiento de soporte

EXTENSIÓN DE LA ENFERMEDAD Y PRONÓSTICO

100 Normal, asintomático90 Capaz de desempeñar una actividad normal; signos o síntomas

menores de enfermedad80 La actividad normal supone un esfuerzo; algunos signos o síntomas

de enfermedad70 Autónomo para cuidar de sí mismo; incapaz de realizar una

actividad normal o un trabajo activo60 Necesita asistencia en ocasiones, pero es capaz de ocuparse de la

mayor parte de sus necesidades50 Necesita una asistencia importante y atención médica frecuente

40 Incapacitado; necesita cuidados y asistencia especiales30 Muy incapacitado; está indicado el ingreso hospitalario aunque la

muerte no es inminente20 Muy graves; es necesario el ingreso; requiere tratamiento activo de

sostén10 Moribundo, procesos mortales de rápido avance0 muerte

Índice funcional de Karnofsky

Evaluación meticulosa de todos los sitios afectados en el examen físico

Repetir periódicamente las pruebas de imágenes que eran anormales en un inicio

Se pueden tomar biopsias en donde ocurrió una respuesta completa para documentarla de manera objetiva

Control del tratamiento

Completa◦ Desaparición de todos los signos de la

enfermedad

Parcial◦ Disminución mayor del 50% en la suma de los

productos de los diámetros perpendiculares de todas las lesiones medibles

Respuestas

Enfermedad Progresiva◦ Aparición de cualquier lesión nueva ◦ Aumento mayor de 25% en la suma de los

productos de los diámetros perpendiculares de todas las lesiones medibles

Enfermedad Estable◦ Crecimiento o reducción que no cumplen criterios

anteriores◦ ninguna lesión nueva

Respuestas

Algunas zonas afectadas o patrones de distribución no se consideran medibles◦ Hueso ◦ Linfangitis en pulmón o infiltrados pulmonares

difusos

Respuestas

Algunos tumores producen o desencadenan la producción de marcadores medibles en suero o en orina

En un paciente concreto las elevaciones y los descensos de los niveles del marcador se pueden asociar a aumento o disminución de la masa tumoral

Marcadores Tumorales

No son por sí mismos lo bastante específicos como para permitir la realización de un diagnóstico de neoplasia maligna

Una vez que se ha diagnosticado y se ha demostrado la elevación se puede usar como evaluación de la resp al tratamiento

Es decir: NO SIRVEN PARA DIAGNÓSTICO, SOLO PARA SEGUIMIENTO.

Marcadores Tumorales

Cuando se ha completado el tx, se vuelven a evaluar las zonas afectadas inicialmlente◦ Generalmente mediante radiología

Ante cualquier anomalía persistente se debe realizar una biopsia

Si ha persistencia se debe revalorar por el equipo interdisciplinario

Si no hay datos de recidiva, el paciente debe continuar con vigilancia regular

Seguimiento a largo plazo

No se ha demostrado que hacer estudios de control en pacientes asintomáticos mejoren la sobrevida

La tendencia actual es enfocar el control en la anamnesis y examen físico

La probabilidad de recidiva del cáncer disminuye con el paso del tiempo

Seguimiento a largo plazo

Detección sistemática es un medio para detectar la enfermedad de forma precoz en individuos asintomáticos

Objetivo es disminuir la morbilidad y mortalidad

Se ha demostrado útil en ◦ Mama, colon, cérvix

Tamizaje y cáncer

Existen sesgos en cuanto al beneficio real Para tener valor, los métodos de detección

sistemática deben descubrir precozmente la enfermedad

El tratamiento de la enfermedad en una fase inicial debe tener mejores resultados que el tx en el momento del comienzo de los síntomas

Tamizaje

La detección temprana se realiza en personas sanas asintomáticas

Deben ofrecer probabilidad de beneficio que supere los perjuicios

Detección de genes defectuosos que predisponen a cáncer, p.ej.

Tamizaje

Sensibilidad◦ Proporción de personas con la enfermedad que

resultan positivas

Especificidad◦ Proporción de personas sin la enfermedad que

resultan negativas

Precisión

Valor predictivo positivo◦ Proporción de personas con una prueba positiva

que tienen la enfermedad

Valor predictivo negativo◦ Proporción de personas con una enfermedad con

una prueba negativa que no tienen la enfermedad

Precisión

QT primaria o inducción Terapia con medicamentos como tx inicial

de ptes que se presentan con enfermedad avanzada, para quienes no hay otra alternativa

QT paliativa◦ Para los ptes que tienen enfermedad avanzada

y metastásica Este tx ha mostrado beneficio al

compararse con terapia de soporte única

Neoadyuvancia Uso de quimioterapia como tratamiento

primario en ptes con cáncer localizado para quienes existe terapias locales (cirugía o RT), pero no son totalmente efectivas

Permite mejorar control local para una cirugía completa

Preservación de órganos◦ Osteosarcoma, mama, esfínter anal

Adyuvancia Tx con QT luego de terapia local completa

(radioterapia o cirugía) Meta es la erradicación de

micrometástasis a nivel local o sistémico Busca mejorar sobrevida global del pte Pueden tener potencial curativo