neutropenia febril en el paciente oncológico

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& Neutropenia febril Profilaxis antibiótica Dr. Cristian Pedreros Medicina Interna Hospital Barros Luco en el paciente oncológico

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Neutropenia febril…COMPLETO

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Page 1: Neutropenia febril en el paciente oncológico

&Neutropenia febril Profilaxis antibiótica

Dr. Cristian PedrerosMedicina InternaHospital Barros Luco

en el paciente oncológico

Page 2: Neutropenia febril en el paciente oncológico
Page 3: Neutropenia febril en el paciente oncológico

RAN <500 µL

>38.3ºC x una vez

>38ºC sostenida — 1h

Deterioro clínico sin fiebre

— Hughes WT, et al. Clin Infect Dis 2002

Definiciones…

Page 4: Neutropenia febril en el paciente oncológico

factores predisponentes...

Page 5: Neutropenia febril en el paciente oncológico

virulencia del patógeno

disrupción de barreras

severidad de la neutropenia

rápida disminución de RAN

duración de la neutropenia (>7-10 d)

no remisión del Ca

comorbilidades

VVC

uso de anticuerpos monoclonales— Viscoli C, et al. Clin Infect Dis 2005

Page 6: Neutropenia febril en el paciente oncológico

patogénesis...

Page 7: Neutropenia febril en el paciente oncológico

quimioterapia barreras

Page 8: Neutropenia febril en el paciente oncológico

— Brenchley JM, et al. Mucosal Immunology 2008

Mucositis inducida por quimioterapia

Page 9: Neutropenia febril en el paciente oncológico

— Hubel K, et al. Ann Hematol 1999

Suppressed neutrophil function as a risk factor for severe infection after cytotoxic

chemotherapy in patients with acute nonlymphocytic leukemia

disminución del nºde neutrófilos

defectos dequimiotaxis

Page 10: Neutropenia febril en el paciente oncológico

infecciones específicas&

neoplasia subyacente

Page 11: Neutropenia febril en el paciente oncológico

producción anormal de anticuerpos...

mieloma múltiple LLCesplenectomía

...gérmenes capsulados Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Neisseria meningitidis

Page 12: Neutropenia febril en el paciente oncológico

defecto de células T...Linfoma de Hodgkin

gérmenes intracelularesListeria monocytogenes, Salmonella,

Cryptococcus neoformans, Mycobacterium tuberculosis

Page 13: Neutropenia febril en el paciente oncológico

defecto de células T...LLA

Pneumocystis Jiroveci

Tu SNC corticoides

Page 14: Neutropenia febril en el paciente oncológico

patógenos asociados...

30%origen de la infección

25%bacteremia

— Pizzo PA, et al. N Engl J Med 1993

Page 15: Neutropenia febril en el paciente oncológico

80%flora endógena

— Schimpff SC, et al. Ann Intern Med 1972

Page 16: Neutropenia febril en el paciente oncológico

bacterias...

Page 17: Neutropenia febril en el paciente oncológico

Pseudomonas Aeruginosa

Staphylococus aureus

Staphylococcus epidermidis

streptococciCorynebacterium jeikeium

Bacillus

LeuconostocPropionibacterium acnes

Rhodococcus species

Lactobacillus — Wisplinghoff H, et al. Clin Infect Dis 2003

Page 18: Neutropenia febril en el paciente oncológico

Echerichia Coli

Klebsiella Pneumonia

Staphylococcus aureus

SCNPseudomonas aeruginosa

Neumococo

S. Pyogenes

Salmonella

Shigella

—Payá E, et al. Rev Med Chile 2001

Page 19: Neutropenia febril en el paciente oncológico

CVC (reservorios)

ATB anti-PAE

quinolonas

quimioterápicos

más virulencia

neumonia

ITU

piel

GRAM-NEGATIVE GRAM-POSITIVE

Page 20: Neutropenia febril en el paciente oncológico

Anaerobiosno cubrir empíricamente

infecciones polimicrobianas

mucositis necrotizante

sinusitis, periodontitis

abscesos, celulitis

infecciones intrabdominales / pélvicas

tifilitis

— Mathur P, et al. Med Oncol 2002

Page 21: Neutropenia febril en el paciente oncológico

hongos...

Page 22: Neutropenia febril en el paciente oncológico

duración y severidad de neutropenia

uso prolongado de antibióticos

nº ciclos de quimioterapia

infecciones precoces o previas a QMT

— Sugar AM, et al. Arch Intern Med 1990

Page 23: Neutropenia febril en el paciente oncológico

CVC y candidiasis sistémica

compromiso hepato-esplénico

“asintomáticos”…

Cándida albicans

Page 24: Neutropenia febril en el paciente oncológico

patógeno común

manifestaciones variadas

Aspergillus fumigatus

piel, sinusitis, neumonia, FOM

Page 25: Neutropenia febril en el paciente oncológico

virus...

Page 26: Neutropenia febril en el paciente oncológico

piel

encefalitis

mielitis

esofagitis

neumonia

hepatitis

eritema multiforme

queratitis

Herpes simplex

Page 27: Neutropenia febril en el paciente oncológico

múltiples dermatomas

diseminación cutánea

neumonia por VZV

Herpes zoster

Page 28: Neutropenia febril en el paciente oncológico

Citomegalovirus

Epstein Barr

VSR

Influenza

Page 29: Neutropenia febril en el paciente oncológico

evaluación...

Page 30: Neutropenia febril en el paciente oncológico
Page 31: Neutropenia febril en el paciente oncológico

eritema

rash

celulitis

ulceras

erupciones herpéticas

paroniquia

mucositis

abscesos peritonsilares

Page 32: Neutropenia febril en el paciente oncológico

Necrotic skin lesion due to Pseudomonas aeruginosa at the site of a Hickman catheter in a neutropenic patient with acute leukemia.

—Courtesy of Charles V zanders, MD.

eritema gangrenoso

Page 33: Neutropenia febril en el paciente oncológico

Characteristic target lesions of the palm in erythema multiforme begin with a central vesicle.

—Courtesy of Lee T Nesbitt, Jr.

eritema multiforme

Page 34: Neutropenia febril en el paciente oncológico

Evitar el tacto rectal...

Page 35: Neutropenia febril en el paciente oncológico

pero examinar el periné...

Page 36: Neutropenia febril en el paciente oncológico

edema

dolor

exudación

funcionamiento

utilidad

Page 37: Neutropenia febril en el paciente oncológico

laboratorio...

Page 38: Neutropenia febril en el paciente oncológico

• hemograma

• parámetros sépticos

• función hepática

• función renal

• cultivos

• PL

Page 39: Neutropenia febril en el paciente oncológico

microbiología...

Page 40: Neutropenia febril en el paciente oncológico
Page 41: Neutropenia febril en el paciente oncológico
Page 42: Neutropenia febril en el paciente oncológico

imagenología...

Page 43: Neutropenia febril en el paciente oncológico
Page 44: Neutropenia febril en el paciente oncológico

↑RAN

Page 45: Neutropenia febril en el paciente oncológico

ganar tiempo…

sin cambios en mortalidad…

Page 46: Neutropenia febril en el paciente oncológico

SNC

senos paranasales

torax

abdomen

pelvis

Page 47: Neutropenia febril en el paciente oncológico

principios generales del

TRATAMIENTO

Page 48: Neutropenia febril en el paciente oncológico

Cobertura apropiada

Seguimiento

Bactericida

Vías alternas a la VVC

— Giamarellou H, et al. Med Clin North Am 1995

Page 49: Neutropenia febril en el paciente oncológico

5 días después...mmm... esto no esta funcionando

— Viscoli C, et al. Clin Infect Dis 2005

Page 50: Neutropenia febril en el paciente oncológico

Continuar... si esta estable

Cambiar / Agregar... si empeora

Antifúngicos... neutropenia >7d

— Viscoli C, et al. Clin Infect Dis 2005

Page 51: Neutropenia febril en el paciente oncológico

bactericida...

aminoglicósidos...

betalactámicos...

?concentración

tiempo

Page 52: Neutropenia febril en el paciente oncológico
Page 53: Neutropenia febril en el paciente oncológico
Page 54: Neutropenia febril en el paciente oncológico

+Terapia combinada

— Bliziotis IA, et al. Mayo Clin Proc 2005

Page 55: Neutropenia febril en el paciente oncológico

Monoterapia

Page 56: Neutropenia febril en el paciente oncológico

Resistencia

Page 57: Neutropenia febril en el paciente oncológico

hipotensión

mucositis

CVC

colonización x SAMR

profilaxis c/ quinolonas

retiro a las 72 h si HC (-)

— Freifeld A, et al. Journal of the National Comprehensive Cancer Network 2004

Page 58: Neutropenia febril en el paciente oncológico

Duración de la terapia...

Page 59: Neutropenia febril en el paciente oncológico

. . . 14d

. . . dependemínimo 7 d

Page 60: Neutropenia febril en el paciente oncológico
Page 61: Neutropenia febril en el paciente oncológico

Adición de antifúngicos...

Page 62: Neutropenia febril en el paciente oncológico

Incidencia de infección fúngica en neutropénicos con fiebre persistente

día 1 día 2 día 3 día 4 día 5 día 6 día 7 día 8 día 9 día 10

— Kibbler CC, et al. Curr Top Med Mycol 1997

Page 63: Neutropenia febril en el paciente oncológico

> 5d... iniciar antifúngicos

< 5d... en inestables

— Hughes WT, et al. Clin Infect Dis 2002

Page 64: Neutropenia febril en el paciente oncológico

Anfotericina B ...

Page 65: Neutropenia febril en el paciente oncológico

Candidiasis IDSA 2009:

Voriconazol...

Complejo lipídico...

Caspofungina...

— Pappas PG et al. Clin Infect Dis 2009

Page 66: Neutropenia febril en el paciente oncológico

menos infecciones de novo

menos toxicidad

— Walsh TJ et al. N Engl J Med 1999

Liposomal amphotericin B for empirical therapy in patients with persistent fever and neutropenia

Page 67: Neutropenia febril en el paciente oncológico

menos efectos 2º relacionados con la infusión

— Marr KA, et al. N Engl J Med 2002

Empirical antifungal therapy--new options, new tradeoffs

Page 68: Neutropenia febril en el paciente oncológico

Mejor sobrevida

Menos nefrotoxicidad

Menos efectos 2º relacionados c/infusión

— Walsh TJ et al. N Engl J Med 2004

Page 69: Neutropenia febril en el paciente oncológico

caspofungina . . .

aspergilosis invasiva...

✘— Madureira A et al. Int J Antimicrob Agents 2007

Page 70: Neutropenia febril en el paciente oncológico

aspergilosis invasiva...

✓anfotericina B . . .

— Madureira A et al. Int J Antimicrob Agents 2007

Page 71: Neutropenia febril en el paciente oncológico

más efectos adversos

menos efectivo

— Boogaerts M et al. Ann Intern Med 2001

Page 72: Neutropenia febril en el paciente oncológico

infecciones

superficiales

Poca eficacia

Page 73: Neutropenia febril en el paciente oncológico

Retiro del CVC...

Page 74: Neutropenia febril en el paciente oncológico

ATB orales...

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Page 77: Neutropenia febril en el paciente oncológico
Page 78: Neutropenia febril en el paciente oncológico

Factor estimulante de

colonias

Page 79: Neutropenia febril en el paciente oncológico

Paciente graveneumonia, hipotensión, FOM

Neutropenia prolongadarecuperación de médula ósea

— Clark O, et al. J Clin Oncol 2005

Page 80: Neutropenia febril en el paciente oncológico

the. . .