cuidados paliativos paciente oncolÓgico
TRANSCRIPT
CUIDADOS PALIATIVOS PACIENTE ONCOLÓGICO
MD. JESUS SOTO APAZA
MEDICO ONCOLOGO
La OMS, ha definido los cuidados paliativos, como el “enfoque
que mejora la calidad de vida de pacientes y familias que se
enfrentan a los problemas asociados con enfermedades
amenazantes para la vida, a través de la prevención y alivio del
sufrimiento por medio de la identificación temprana e impecable
evaluación y tratamiento del dolor y otros problemas, físicos,psicológicos y espirituales”.
¿QUE SON LOS CUIDADOS PALIATIVOS?
HISTORIAEl primer informe sobre cuidados paliativos es del siglo IV en Europa, donde había lugares a lo largo de las rutas
más transitadas por peregrinos y viajeros, que atendían a los necesitados de comida y refugio, así como a los
enfermos
El primer registro hospitalario dedicado al paciente con cáncer avanzado data del siglo XIX [Hillier, R. Cuidado de
hospicio: principios y práctica. Nueva York: Springer, 1983
En 1960 llegó el Movimiento de Hospicio Moderno en el Reino
Unido. La responsable de este movimiento fue Dame Cicely
Saunders , enfermera y trabajadora social. En 1967 fundó el
Hospicio de San Cristóbal
En la década de 1970, el Dr. Balfour Mount acuñó el término
"cuidados paliativos" para etiquetar este tipo de
servicio en su hospital.
En el Perú se inicia el marco legal de cuidados paliativos.
Equipo interdisciplinario
• Diferentes disciplinas o profesionales junto al paciente y lafamilia.
• Intercambian conocimientos y experiencias e integran lasestrategias aprendidas entre todos para lograr objetivoscomunes.
• Decisiones compartidas y consensuadas para lograr el o losobjetivos son los principios que guían al equipo.
Equipo multidisciplinario
• Dos o mas personas de diferentes profesiones o diferentes especialidades dentro de una profesión.
• Cada uno evalúa la situación del paciente y trabaja con el paciente /familia para lograr un objetivo.
• Comparan unos con otros para lograr el objetivo deseado.• Cada uno comprometido con su profesión.
Dolor de cáncer
La definición de la Organización Mundial de la Salud (OMS) para
Cuidados Paliativos subraya la importancia de "promover el alivio del
dolor y otros síntomas". Aproximadamente un tercio de los pacientes
con cáncer experimentan dolor en el momento del diagnóstico, más del
50% experimenta dolor en algún momento de la enfermedad y este
número aumenta a casi el 90% en la enfermedad avanzada
Además, aproximadamente el 25% de los pacientes con cáncer mueren
con dolor incontrolado
dolor total, que definimos como más allá de los síntomas físicos, que se
asocia con factores psicológicos, sociales y espirituales, lo que resulta
en un impacto multidimensional del sufrimiento y también afecta a los
familiares y cuidadores
EVALUACIÓN DEL DOLOR
TRATAMIENTO
El uso de la morfina como primera línea en el tratamiento del dolor por cáncer ha ido ganando terreno,
especialmente en niños, donde el uso de codeína es controvertido
Opioides fuertes Particularidades Presentaciones Disponibles Equipotencia a la morfina oral
MORFINA
Fármaco de elección para introducción y titulación
de dosis. Metabolitos de eliminación renal:
precaución en presencia de insuficiencia renal,
como la reducción de la dosis total y el aumento de
los intervalos de dosificación.
VO de liberación rápida (10 y 30 mg y 10 mg /
ml). VO de liberación controlada (30, 60 y 100
mg). IR / SC * (2 mg / ml y 10 mg /
ml). Rectal Espinal
VO: 1 SC: 1/2 EV: 1/3
FENTANIL
Sin metabolitos activos Opción de elección en
insuficiencia renal [ J Pain Palliat Care
Pharmacother 21: 5, 2007 ]. Ruta transdérmica no
indicada para la titulación analgésica, solo para
pacientes con dolor ya controlado. Causa menos
estreñimiento que la morfina.
Transdérmico (12.5; 25; 50 y 100 mcg / h). IR / SC
(amplificador). Espinal transmucoso.
Dosis diaria de morfina oral (mg / 24 h)
<135
135-224
225-314
315-404
405-494
495-584
585-674
675-764
765-854
855-944
945-1,034
1,035-1,124
METAMON
Potencial agonista opioide μ. Acción antagonista
de NMDA. Opción de elección en dolor
neuropático. Vida media errática, entre 12-120 h,
con riesgo de acumulación. Aumenta el intervalo
QT: precaución en presencia de
arritmias. Excreción intestinal y hepática, segura
en insuficiencia renal.
VO (5 y 10 mg). SC *. IR (amp. 10 mg / ml).
Depende de la dosis equivalente de morfina
Dosis diaria de morfina oral
<100 mg
100-300
300-600
600-800
800-1,000
Oxicodona
Μ, delta y agonista kappa. Buena indicación para
el dolor visceral. Analgésico similar a la morfina y
efectos secundarios. Aumento de la vida media en
insuficiencia hepática y renal [ Cochrane Database
Syst Rev: CD003712, 2015 ].
Liberación rápida VO (no disponible en Brasil). VO
de liberación controlada (10, 20 y 40 mg). Cuenta
con tecnología anti-abuso que evita la molienda y
maceración de las tabletas. IV (no disponible en
Brasil).
2: 1
Medicamentos adyuvantesAnalgésicos comunes y AINE
Disnea
Efecto tumoral directo Efectos de tratamiento Otros
Obstrucción bronquial o
traqueal
Radioterapia fibrosis
pulmonar (RT)
Anemia por enfermedad
crónica
Masa pulmonar Pneumectomía / Lobectomía Caquexia
Obstrucción de la vena cava
superiorNeumotórax Acidosis metabólica
Engrosamiento pleural
(mesotelioma)
Neumonitis por drogas
(quimioterapia [QT], terapia
dirigida o inmunoterapia)
Debilidad muscular
( miastenia gravis , síndrome
de Eaton-Lambert)
Metástasis PulmonaresCardiotoxicidad por fármaco
(QT, terapia dirigida)
Deformidad de la pared
torácica
Derrame pleural QT retención de agua EPOC
Derrame pericárdico
Infección secundaria por
quimioterapia
mielosupresión
TEP
Linfangitis carcinomatosa Neumonía
Embolia tumoral Ansiedad
Hepatomegalia (compresión
diafragmática)
Metástasis en arcos costales
Enfermedad
de Cuirasse (diseminación
cutánea masiva en la pared
torácica con restricción
ventilatoria)
La disnea es uno de los síntomas más angustiantes
y frecuentes que experimentan los pacientes con
cáncer avanzado, especialmente en las etapas
terminales, con una prevalencia de hasta el 70%.
morfina 5 mg por vía oral cada 4 h, con un rescate
de 5 mg cada 2 h. Si no hay mejoría en 24 horas
puede aumentarse en un 25%.
Si hay ansiedad, sugerimos asociar
una benzodiazpeína como el lorazepam (preferible
debido a una vida media más corta), 0.5 a 1 mg por
vía oral, 1x al día o hasta cada 8 h, diazepam , 5 o
10 mg por vía oral, 1x / día o hasta cada 8
ho midazolam0.5 a 1 mg SC, 1x / día o cada 8 h
disnea refractaria, considere el uso de sedación
paliativa
TRATAMIENTO
CAUSAS DE DISNEA
Ruta de activación Factores activadores
Corteza cerebralHipertensión intracraneal
Ansiedad Dolor incontrolado
Sistema vestibularCinetosis Otitis media aguda
Laberintopatías
Zona de disparo central
Toxinas endógenas (p. Ej.,
Infecciones, uremia, factores
tumorales, encefalopatía hepática)
Medicamentos metabólicos (p. Ej.,
Hipercalcemia e hiponatremia) (p.
Ej., Opioides, QT, antibióticos,
digoxina)
Tracto gastrointestinal
Quimiorreceptores (neuroquininas
sensibles a la serotonina y la
quimioterapia) Estimulación vagal
(estimulación orofaríngea,
obstrucción intestinal,
carcinomatosis intestinal)
Motilidad gástrica (vaciado
gástrico en la luz y motilidad
intestinal deteriorada por tumores,
trastornos metabólicos, fármacos,
ascitis)
Náuseas y vómitos
Las náuseas y los vómitos son síntomas comunes y
pueden causar estrés físico y psicológico. La náusea
es un síntoma subjetivo definido como una sensación
desagradable en la garganta y el epigastrio que puede
preceder al vómito.
cáncer terminal: aproximadamente el 60% de
prevalencia de náuseas y el 30% de vómitos
El estreñimiento es una causa frecuente de náuseas
Los opioides tienen tres
mecanismos emetógenos
potenciales: efecto directo sobre la
zona de activación, aumento de la
sensibilidad vestibular y retraso del
vaciado gástrico, además de causar
estreñimiento.
Hipertensión intracraneal o enfermedad del sistema
nervioso central
La dexametasona 4-20 mg por vía intravenosa en bolo ,
puede ayudar a mantener hasta 4 mg cada 6
h Haloperidol , 0,5-1 mg, intravenosa o subcutánea
hasta 6/6 H
Psicosomático Terapia conductual / psicoterapia
Vértigo paroxístico benigno, enfermedad del laberinto,
otitis media aguda
Dimenhidrinato , 50-100 mg por vía intravenosa cada 6-
8 h
Cambios metabólicos o hidroelectrolíticos, náuseas
inducidas por opioides.
Haloperidol 0.5-1 mg por vía intravenosa o subcutánea
hasta 6/6 h
QT, RT o toxicidad por náuseas postoperatorias
(consulte Residentes de MOC para el tratamiento
específico de las náuseas y vómitos inducidos por QT)
Ondansetrón 8 mg por vía intravenosa cada 8 h Evaluar
la reducción o la interrupción de la medicación
precipitante
Gastroparesia, Estreñimiento
Metoclopramida 10 mg por vía intravenosa u oral cada
8-6 h Bromoprida 10 mg por vía intravenosa u oral cada
8 h
Etiología incierta
Metoclopramida , 10 mg por vía intravenosa o cada 6
horas Ondansetrona 8 mg por vía intravenosa o cada 8
horas Haloperidol 0,5-1 mg por vía intravenosa o
subcutánea hasta las 6/6 h Olanzapina , 5 mg ,
oralmente, preferiblemente de noche
TRATAMIENTO
Farmacológica
CONSTIPACIÓNimpresión subjetiva de un vaciado intestinal inadecuado, disminución de la
frecuencia y el volumen de las deposiciones, prevalente en hasta el 90%
causa angustia física (dolor abdominal, obstrucción intestinal, confusión
mental, retención urinaria, pérdida de apetito y vómitos)
87% de los pacientes que reciben morfina necesitan alguna dosis de laxante
Tratamiento
Estimular la ingesta de fibra y líquidos, así como una mayor actividad física
Estreñimiento opioide sin impactación intestinal.Sena , 15 a 30 mg / día, y / o bisacodil , 10-30 mg /
día, lactulosa , 10-20 mg / día si es necesario
Impactación fecalSupositorio de glicerina, enemas ( fosfato de sodio ), lavado
rectal salino
Impacción fecal con diarrea por desbordamientoEnemas aceitosos + supositorio de bisacodil (10 a 20 mg) por
la noche y enema salino a la mañana siguiente
Estreñimiento opioide que no responde a laxantes
inespecíficosMetilnaltrexona , 8-12 mg / día
DiarreaSe considera que la diarrea ocurre al menos tres episodios de evacuación intestinal con heces blandas dentro
de las 24 h
Diarrea es un síntoma poco común en los cuidados paliativos y ocurre en 7 a 10% de los pacientes
Causas:
• uso de laxantes para el estreñimiento severo; • medicamentos
(antibióticos, antiácidos, quimioterapia, AINE o preparaciones que
contienen hierro); • impactación fecal con diarrea por desbordamiento; •
radioterapia abdominal o pélvica (RT); • malabsorción (carcinoma de
cabeza pancreática, gastrectomía, resección ileal, colectomía); • tumores
colónicos o rectales, tumor carcinoide; • infecciones del tracto
gastrointestinal como las de Clostridium difficile ; • comorbilidades
asociadas como diabetes, hipertiroidismo, enfermedad inflamatoria
intestinal, etc
Tratamiento
loperamida , en una dosis de 2 mg con cada evacuación intestinal, hasta
16 mg por día. La codeína, dosis de 10 a 60 mg al día. El salicilato de
bismuto , dosis de 525 mg a 5 g al día. Análogos de somatostatina
como octreotida puede considerarse en casos de diarrea severa.
Ansiedad y depresión
Maldita sea Dosis inicial Half life (h)
Alprazolam 0.25 mg (hasta 3x / día) 10-15
Lorazepam 0.5 mg (hasta 3x / día) 10-20
Clonazepam 0.5 mg (2x / día) 19-50
Alrededor de la mitad de los pacientes pueden adaptarse a su enfermedad, mientras que la otra mitad tiene
algún grado de trastorno psiquiátrico. De estos, el 68% tiene depresión o ansiedad reactiva, el 13% tiene
depresión mayor y el 8% desarrolla delirio
Personas con enfermedades cancerosas avanzadas,
tanto el miedo como la ansiedad están relacionados con
la pérdida de autonomía e independencia física, así como
con síntomas incontrolados y cerca de la muerte.
La ansiedad se caracteriza por aprensión, miedo,
nerviosismo, tensión muscular, inquietud, angustia y
preocupación excesiva.
tratamiento
Sedación paliativa (SP)
Es la administración deliberada y proporcional de
medicamentos sedantes para aliviar los síntomas
refractarios al reducir el nivel de conciencia de
pacientes que se encuentran en cuidados al final de la
vida.
Obtener el consentimiento del paciente o su
representante legal en caso de discapacidad.
Es un procedimiento médico aceptado éticamente que
difiere en su definición, objetivos, medios y resultados
en relación con la eutanasia y el suicidio asistido
Si está bien indicada y aplicada juiciosamente, teniendo
en cuenta las guías sobre el tema, no hay un efecto
negativo en la supervivencia de quienes la reciben
Sedación
paliativaEutanasia
Suicidio
asistido
Goal
Alivio de los
síntomas
refractarios
Muerte
inmediata
Muerte
inmediata
El modo
Proporcionado,
monitoreado y
guiado por la
intensidad de
los síntomas.
No monitoreado,
no impulsado
por los
síntomas. El
doctor prescribe
las drogas.
No monitoreado,
no impulsado
por los
síntomas. El
médico
proporciona los
medios para el
suicidio.
DrogasAgentes
sedantesDrogas letales Drogas letales
Resultado
Alivio de los
síntomas
refractarios
Muerte rápida Muerte rápida
Causa de
muerte
Enfermedad
básica
Drogas
administradas
Drogas
administradas
Clasificación y tipos de sedación paliativa
Tipo Característica
Poco profunda
Al menos parcialmente conserva la
capacidad de comunicarse con los
miembros de la familia.
Profundo Estado de inconsciencia completa.
Intermitente
Sedación por tiempo limitado, lo que
permite períodos de alerta del
paciente. Se suspende después del
alivio parcial de los síntomas (p. Ej.,
Sedación nocturna para el alivio
del delirio agitado).
Continuo
Infusión sedante continua para el
control de los síntomas refractarios
severos.
Progresivo
La dosis sedante se controla y titula
de acuerdo con el grado de control de
los síntomas.
De repente o de emergenciaUsado en eventos agudos y
catastróficos como sangrado masivo.
La única indicación de SP es la presencia de uno o
más síntomas refractarios.
síntoma refractario:
Define como aquel al que, después de intensos
esfuerzos, todos los tratamientos posibles y
tolerables han fracasado para controlarlo y / o para
los cuales no existen métodos disponibles para su
control.
Las causas más comunes de SP en la literatura
médica son disnea y delirio , pero se puede
considerar cualquier síntoma refractario (p. Ej., Dolor,
náuseas, vómitos, sangrado, etc.)
NO use cóctel de drogas aleatorias ("suero M1", "M2", etc.) o drogas analgésicas
como morfina , fentanilo , meperidina , etc.
clorpromazina , especialmente en pacientes
con delirio refractario, infusión intravenosa a una
dosis de 3-5 mg / h diluida en solución salina al
0.9% (100-250 mL) o modo intermitente con dosis
de 12.5 mg cada 4-12 h.
Mantenga los analgésicos utilizados previamente
por el paciente, especialmente los opioides
introducidos para el tratamiento del dolor y / o la
disnea.
Los únicos parámetros clínicos que requieren observación son el alivio de los síntomas y el sufrimiento, el nivel
de sedación y sus efectos secundarios, como la agitación paradójica y la depresión respiratoria.
Recomendación Comience con infusión intravenosa o subcutánea de midazolam a una dosis de 0.5-1 mg / h
diluida en solución salina al 0.9% (100-250 mL) y ajuste la velocidad de infusión en incrementos que van del 30-
50%, tomando siempre
tratamiento
Luto
Es un proceso de construcción de significado para una pérdida, sin un tiempo definido para que esto suceda,
abarca amplios dominios de la experiencia humana, tales como: física, psicológica, cognitiva, espiritual y social
Kubler-Ross, por otro lado, describe que el duelo depende de pasar por
algunas etapas:
negación, enojo, negociación, depresión y aceptación
El dolor es una reacción natural a una pérdida.
La depresión puede causar daños como un mayor riesgo de ideación
suicida e intento de suicidio, hipertensión, diversos eventos cardíacos,
disminución de la funcionalidad y mala calidad de vida, lo que requiere
de tratamiento psicológico y a veces psiquiátrico
Una herramienta que ayuda al profesional de la salud es el cuestionario
de la Escala de ansiedad y depresión hospitalaria (HAD )
Duelo anticipatorio
Proceso subjetivo que ocurre antes de la pérdida real y tiene las mismas características y sintomatología que el
proceso de duelo. Esta es una reacción normal y esperada a la realidad de la enfermedad y la pérdida
inminente.
En el trabajo diario del equipo de cuidados paliativos, la empatía, la escucha activa y las habilidades de
comunicación son herramientas clave para facilitar el duelo anticipatorio.
La comunicación debe realizarse teniendo en cuenta el ritmo y las circunstancias de cada persona, y es
importante que el profesional demuestre disponibilidad para responder preguntas.
La reunión familiar o conferencia familiar representa una
estrategia de trabajo que permite al equipo de cuidados
paliativos elaborar los objetivos de atención para el paciente y
su familia, así como discutir con él las diferentes opciones de
manejo y resolución de situaciones, decisiones y planes de
atención.
Conspiración de silencioEs el acuerdo implícito o explícito por parte de profesionales y familiares de cambiar la información al
paciente para ocultar el diagnóstico o la gravedad de la situación con el objetivo ilusorio de evitar o mitigar el
sufrimiento.
La conspiración del silencio puede ser completa o parcial.
Adaptativa o desadaptativa.
Adaptativo: el paciente niega lo que está sucediendo y
sus actitudes sugieren desinterés en la información sobre
la enfermedad y el tratamiento. Se puede entender como
un mecanismo de protección.
Desadaptativo: el paciente expresa interés en saber,
pregunta directa o indirectamente, pero los familiares y
los médicos no responden.
La conspiración del silencio limita la comunicación y
dificulta abordar cuestiones importantes al final de la vida,
para evitar el sufrimiento existencial, psicológico y
espiritual
Luto después de la muerteEl seguimiento posterior a la muerte es una parte integral de la asistencia de cuidados paliativos
Duelo complicado o trastorno de duelo prolongado
El duelo complicado o el trastorno de duelo prolongado es una afección clínica debilitante que afecta
aproximadamente al 2-3% de la población mundial
Se considera complicado cuando afecta la capacidad funcional del individuo, de modo que le impide reanudar
su funcionamiento normal antes de la pérdida. Según el consenso diagnóstico, las reacciones son
excesivamente intensas y prolongadas, y persisten durante al menos seis meses consecutivos
Detecte claramente el duelo en riesgo de problemas de
salud y para distinguir los síntomas indicativos de duelo
complicado / prolongado, trastorno de depresión mayor y
trastorno de ansiedad
Dolor de los profesionales de la salud
El proceso de duelo experimentado por el profesional del equipo de salud todavía está mal identificado, ya
que en la rutina del hospital tienen pocas posibilidades o no tienen espacio para expresarse frente a la
pérdida
El trabajo en equipo interdisciplinario puede disminuir el agotamiento en la práctica médica de cuidados
paliativos
