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Cuidados Paliativos e Decisões no Paciente Oncológico Terminal

Curso de atualização 2013

Ilka Lopes Santoro

Disciplina de Pneumologia

Unifesp - EPM

Objetivos

� Definições e Princípios

� Ações

� Controle da dor

� Sedação paliativa

Histórico

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Histórico

1967: Cicely Saundersintroduziu nova filosofia de cuidados frente a terminalidade da vida

Curar algumas vezes, aliviar frequentemente, confortar sempre

Definição

Cuidado paliativo é uma abordagem quemelhora a qualidade de vida de pacientes efamílias que enfrentam doenças queameaçam a vida, através da prevenção ealívio do sofrimento, por meios deidentificação precoce, avaliação correta etratamento da dor e outros problemas deordem física, psicossocial e espiritual.

OMS, 2002

PRINCÍPIOS

Cuidados Paliativos

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Princípios

OMS, 1986 e 2002

Promove o alívio da dor e de outros sintomas estressantes

Reafirma a vida e vê a morte como um processo natural

Ações não pretendem antecipar e nem postergar a morte

Integra aspectos psicossociais e espirituais ao cuidado

Princípios

OMS, 1986 e 2002

Oferece um sistema de suporte que auxilie o paciente a viver tão ativamente quanto possível, até a sua morte

Oferece um sistema de suporte que auxilie a família a sentirem-se amparados durante todo o processo da doença e

luto

Deve ser iniciado o mais precocemente possível, junto a outras medidas de prolongamento de vida, como a

quimioterapia e a radioterapia, e incluir todas as investigações necessárias para melhor compreender e controlar os sintomas

CURAR X CUIDAR

Cuidados Paliativos

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Cuidados paliativos

Princípios

Luto

Cuidados curativos

Curso da doença

Acompanhamento do paciente e da

família

MORTE Apoio

familiar

Função Conforto

Perde Funçãoe Conforto

Alivio do sofrimento

ALTA

BAIXA

Maioria dos cânceres

Declínio usualmente

em poucos meses Tempo

Murray SA et al BMJ 2005; 330:1007-11.

Estado funcional do paciente no

processo evolutivo da doença

AÇÕES

Controle dos sintomas

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Princípios do Controle dos Sintomas

� Avaliar antes de tratar;� Explicar causas;� Não esperar que um doente se queixe;� Adotar estratégia terapêutica mista;� Monitorizar sintomas;� Reavaliar regularmente medidas

terapêuticas;� Cuidar dos detalhes;� Estar disponível.

DOR

Controle dos sintomas

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Controle da Dor

Cuidado paliativo -CREMESP

Dor Total – Sofrimento não apenas pelos danos físicos mas também pelas consequências emocionais, sociais e espirituais da proximidade da morte;

Prevalência de sintomas dolorosos pode chegar a 90%;

Descrever a intensidade e tipo da dorÉ preciso acreditar no paciente – usar placebo é erro ético

Classificação da Dor

Pereira, JL; 2006

� Via oral� Doses de horário� Utilizar a escada analgésica

Guia de Tratamento Adequado

Não opióides

Dipirona

Paracetamol

AINH

Opióide Fraco

● Codeína, Tramadol● Efeitos colaterais : náusea, sonolência (em geral, autolimitados), obstipação, sudorese.

Opióides fortes

Morfina, fentanil, metadona, oxicodona• A associação entre opiáceos deve ser evitada• Rodízio de Opióides

OMS, 1986

AdjuvantesAntidepressivos tricíclicosAnticonvulsivantesMiorrelaxantes

Bifosfonatos

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Guia de Tratamento Adequado

� Via oral� Doses de horário� Utilizar a escada analgésica� Individualizar as doses� Adjuvantes para potencializar e tratar

efeitos colaterais� Profilaxia e reavaliação sistemática

Escala de sedação

SEDAÇÃO PALIATIVA

Controle dos sintomas

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Sedação paliativa x Eutanásia

De Oliveira RA, Cuidado Paliativo, Cremesp, 2008.

Manual de Cuidados paliativos da ANCP, 2009

Sedação Paliativa Eutanásia

Intenção Aliviar sintoma Refratário

Provocar mortepara aliviar sofrimento

Drogas Droga SEDATIVA ajustada à resposta do paciente

Droga letal

Objetivo Alívio do sofrimento

Morte rápida

Não analgésica como meperidina(Dolantina®), pelo

baixo poder analgésico; não usar

M1, M2, M3

Definições: sedação paliativa

OMS, 1986 e 2002

Trata-se da administração deliberada de fármacos em doses e combinações para reduzir o nível de consciência, com

CONSENTIMENTO do paciente e família

Aliviar sintomas refratários

Sintoma refratário é aquele que não pode ser adequadamente controlado por tratamento que não comprometa o nível de

consciência

Não confundir sintoma refratário com sintoma difícil (intervenção terapêutica intensiva)

A determinação da refratariedade do sintoma deve ser um consenso entre os membros da equipe e ou consultoria com outros especialistas

Definições: Sintomas

OMS, 1986 e 2002

Sintoma – Doença física

Sofrimento Psicoexistencial como desesperança, medo ansiedade, pânico da morte

“Deveríamos sedar os nosso próprios sintomas e sentimentos de angústia, ansiedade, frustração e medo da nossa própria

morte” (Brandão,2004).

Temos que refletir sobre a incurabilidade e morte próximaFomos preparados para lidar com a doença e não do doente

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ETICAMENTE ACEITOX

MORALMENTE PROBLEMÁTICO

Sedação paliativa de sintomas

psicoexistencial

Princípio do duplo efeito

De Oliveira RA, Cuidado Paliativo, Cremesp, 2008.

Manual de Cuidados paliativos da ANCP, 2009

Desejado: reduzir o sofrimento

Indesejado: Diminuir tempo de vida

Intenção é mais importante que a consequência

Moralmente aceita

Indicação de sedação paliativa

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Perguntas antes da sedação

�Identificado e tratado as causas reversíveis de sofrimento?

�Avaliação de especialistas?�Realizada abordagem farmacológica e não

farmacológica�Sedação intermitente: delírio reversível ou

sofrimento psicoexistencial?�Objetivos discutidos com paciente, familiares?�Sedação foi consensual (paciente, família e equipe?

Algoritmo da tomada de decisão da sedação paliativa

Sintomas refratáriosSofrimento insuportável

Prognóstico limitado

Competência do paciente

- Vontade antecipada,- Valores e desejos prévios- Familiares ou agregados

Desejo explícito do paciente

Consentimento informado (verbal ou escrito)

Indicar sedação paliativa

Compartilhar decisão com a

equipe e anotar em prontuário

Principais sedativos

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Resumindo.....

� Multidisciplinar� Dor- prescrição personalizada � Sedação paliativa� Diferente de eutanásia� Ética e moralmente aceita� Usar sedativos

OBRIGADA