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Efecto del tratamiento combinado de toxina botulínica tipo A y terapia ocupacional en la funcionalidad de extremidad superior en pacientes hemiparéticos

HERNÁN MERY T1, ROBERTO LODO C1, VALERIA ZAMORA P1 y FRESIA SOLÍS F2.

ABSTRACT

Effect of the combined treatment of botulinum toxin type A and occupational therapy on upper limb functionality of hemiparetic patients

Introduction: Referring patients infi ltrated by botulinum toxin type A to oc-cupational therapy raises the need to measure the joint effect of both treatments on the functionality of the upper limb. This proposal has not been solied in present times. Objective: To determine the combined effect of botulinum toxin type A and occupational therapy on the function of the upper extremity. Materials and Method: 12 children, ages 3 to 6, with hemiplegic spastic cerebral palsy, slight to moderate involvement of the motor function, attending a pre-school or school system, for each of whom the mobility and functionality of the affected upper extremity were evaluated using an observations guideline of video registered activities, previous to the exposure of botulinum toxin type A, 2 to 3 weeks after infi ltration, and also after 10 sessions of occupational therapy. The reliability of observers was analyzed by means of α Cronbach. The effect of interventions was tested using variability analysis by Friedman ranges. For all statistic tests: p < 0.05. Results: 75% pre-schools, girls (58.3%), ages 5 and up (58.3%), right hemiplegia (66.7%). Results indicate a signifi cant improvement of the upper extremity functionality, following botulinum toxin type A infi ltration and occu-pational therapy (p < 0.004). However, a reduction of functionality was registered following an infi ltration with botulinum toxin type A, which could be attributed to a disarray of the motor chain by paresia, selectively induced by the infi ltration. The degree of agreement between observers was 0.89, which can be considered a very good one. Conclusion: A signifi cant gain of the upper extremity´s functio-nality is observed following infi ltration with botulinum toxin type A combined with occupational therapy.

Key words: Occupational therapy, botulinum toxin, hemiplegia, functionality, upper extremity, children.

Rehabil. integral 2009; 4 (1): 9-16

1Terapeuta Ocupacional. Instituto Teletón-Santiago.2Licenciada y Magíster Bioestadística. Estudio y Desarrollo Instituto Teletón-Santiago.

Este proyecto se realizó con el aporte de la Sociedad Pro Ayuda al Niño Lisiado. Concurso de proyectos de investigación Teletón año 2005.

Correspondencia a:Hernán Mery T. Alameda 4620, Estación Central, Santiago Chile. Fono 6772000, [email protected]

Artículo Original

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RESUMEN

Introducción: La derivación de pacientes infi ltrados con toxina botulínica tipo A a terapia ocupacional, plantea la necesidad de medir el efecto conjunto de ambos tratamientos en funcionalidad de extremidad superior, propuesta no resuelta en la actualidad. Objetivo: Determinar el efecto combinado de toxina botulínica tipo A y terapia ocupacional en la mejoría funcional de extremidad su-perior. Materiales y Método: 12 niños, de 3 a 6 años, con parálisis cerebral tipo hemiparesia espástica, compromiso motor leve a moderado, asistentes a sistema preescolar o escolar, a quienes se evaluó movilidad y funcionalidad de extremi-dad superior afectada, usando pauta de observación de actividades registradas en vídeo, previo a infi ltración con toxina botulínica tipo A, 2 a 3 semanas posterior a infi ltración, y posterior a 10 sesiones de tratamiento de terapia ocupacional. Se analizó fi abilidad entre observadores mediante α Cronbach. El efecto de las inter-venciones se probó con análisis de varianza por rangos de Friedman. Todas las pruebas estadísticas con p < 0,05. Resultados: 75% preescolares, sexo femenino (58,3%), 5 años y más (58,3%), portadores de hemiparesia derecha (66,7%). Los resultados indicaron mejoría signifi cativa en funcionalidad de extremidad superior posterior al tratamiento conjunto de toxina botulínica y terapia ocupacional (p < 0,004). Sin embargo, se registró disminución en funcionalidad posterior a infi l-tración con toxina botulínica, que se podría atribuir a una desacomodación de la cadena motora por paresia selectivamente inducida por la infi ltración. El grado de acuerdo entre observadores fue de 0,89 considerado muy bueno. Conclusión: Se comprueba mejoría signifi cativa de funcionalidad en extremidad superior después de infi ltración con toxina botulínica tipo A y terapia ocupacional.

Palabras clave: Terapia ocupacional, toxina botulínica, hemiparesia, funcio-nalidad, extremidad superior, niños.

Introducción

Lograr en los niños con parálisis cerebral (PC) una funcionalidad de extremidades su-periores que les permita un desempeño ocupa-cional acorde a los requerimientos de su medio ambiente, ha sido una preocupación constante de los terapeutas ocupacionales1,2.

Con el fi n de mejorar el manejo de la espas-ticidad característica de algunos pacientes con PC, ha surgido como alternativa de tratamiento la toxina botulínica tipo A (TBA), fármaco utili-zado cada vez con mayor frecuencia. Este actúa de forma localizada mediante el bloqueo de la liberación de acetilcolina, lo que se traduce en reducción temporal de hipertonía muscular, per-mitiendo facilitar el movimiento que antes es-taba restringido por la musculatura espástica3,4.

Este estudio se enfoca en la PC tipo hemi-

paresia espástica. Al realizar un análisis de la alteración muscular en relación al aumento del tono y la postura, la PC de tipo hemiparesia espástica presenta un miembro superior con las siguientes características: aducción y rotación interna del hombro, fl exión de codo, antebrazo en pronación, muñeca en fl exión y cubitaliza-ción, pulgar incluido en palma y dedos largos en fl exión. Con la presencia de este patrón postural y biomecánico, la función manual se ve altamente interferida.

La TBA actúa de forma local mediante el bloqueo de la liberación de acetilcolina y su efecto fi nal es una quimio-denervación temporal en la unión neuromuscular sin producir ninguna lesión física en las estructuras nerviosas.

La TBA puede potencialmente utilizarse como tratamiento principal de la espasticidad focal. La reducción de la espasticidad puede

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facilitar el reentrenamiento de la extremidad afectada, de modo que el niño pueda adaptarse y desarrollar destrezas para mejorar su capacidad funcional e independencia5,6.

En las infi ltraciones con TBA en la muscula-tura de las extremidades superiores, postulamos que la participación de la terapia ocupacional (TO) en el proceso de reorganizar, fomentar y favorecer las nuevas posibilidades de mo-vimiento es fundamental, ya que la disciplina reconoce la extremidad superior como la he-rramienta que tienen los niños de interactuar, modifi car y aprender del medio1.

En la bibliografía revisada, se encontraron diferentes trabajos que han demostrado la utilidad de la TBA en el tratamiento de la es-pasticidad. Fehlings et al (2000)7, en un estudio aleatorio, controlado y ciego, apoya la efecti-vidad de la infi ltración con TBA en la mejoría de la función en extremidad superior en niños con hemiparesia espástica. Koman et al (2003)8, fueron los primeros en demostrar la efi cacia de la TBA en el tratamiento de la parálisis cerebral en un estudio doblemente ciego controlado con placebo. Calderón-González et al (1994)9, describieron una disminución signifi cativa de la espasticidad y de función muscular. Corry et al (1997)10, describieron como el cambio fun-cional más destacado en su estudio doblemente ciego controlado con placebo, la reducción de la fl exión involuntaria del codo y la disminución notable de tono muscular del codo y muñeca. La mayoría de los estudios revisados avalan el tratamiento con TBA en el manejo de la es-pasticidad y la mejoría de la movilidad activa, lo que no se traduce necesariamente en una mejoría en la capacidad de realizar actividades. Por lo tanto, se planteó como objetivo general, determinar el efecto combinado de TBA y TO en la mejoría funcional de extremidad superior.

Materiales y Método

Se seleccionaron 12 niños (58,3% mujeres), de 3 a 6 años (58,3% de 5 años o más) con diag-nóstico de parálisis cerebral tipo hemiparesia espástica (66,7% hemiparesia derecha) deriva-dos por médico fi siatra a lista institucional de niños con indicación médica de infi ltración con

TBA en el año 2006. Se incluyeron niños con compromiso motor leve a moderado, asistentes a sistema preescolar (75%) o escolar (25%).

Se aplicó un diseño cuasi-experimental, mediante registro a través de vídeo de cada niño realizando una secuencia de actividades que permitiera observar la movilidad y fun-cionalidad de la extremidad superior afectada. Este registro visual se efectuó en tres etapas: previo a infi ltración con TBA, entre dos a tres semanas posterior a la infi ltración con TBA e in-mediatamente posterior al tratamiento de terapia ocupacional. Estos vídeos fueron traspasados a CD y enviados a 12 terapeutas ocupacionales de los diferentes Institutos Teletón del país selec-cionados como evaluadores. El registro visual de las actividades en cada etapa, fue distribuido aleatoriamente a los evaluadores, junto con una pauta de observación estandarizada y una hoja de instrucciones para facilitar la observación y graduación de la movilidad y funcionalidad de la extremidad superior afectada. Se desarrolló el contenido e instrucciones de una pauta de observación, que fue revisada por 3 terapeutas ocupacionales con experiencia de por lo menos 5 años en neurorehabilitación infantil, poste-riormente se analizó la concordancia entre eva-luadores. Finalmente la pauta de observación quedó compuesta por dos dominios: arcos de movimiento activos y funcionalidad de la ex-tremidad superior afectada. En arcos de movi-miento se asignaron subescalas, ítem y gradua-ción desde 1 hasta 5, donde el puntaje máximo correspondía a la realización del movimiento en su totalidad sin movimiento compensatorio ni asistido y el puntaje mínimo correspondía a la no realización del movimiento de acuerdo a las indicaciones dadas por el evaluador. Para funcionalidad se estableció graduación desde 1 a 4, donde el puntaje máximo correspondía a la realización de la actividad sin movimiento compensatorio ni asistido y el puntaje mínimo correspondía a la no realización de la actividad de acuerdo a las instrucciones dadas por el evaluador (Tabla 1).

Las dosis de TBA (Botox®) utilizadas, fueron calculadas según peso de cada niño y la dosis máxima total sugerida para la edad. Para 3 a 4 años fue de 12 a 15 U/kg y como dosis máxima por sesión 200 U. Para 4 a 6 años fue

EFECTO DEL TRATAMIENTO COMBINADO DE TOXINA BOTULÍNICA TIPO A Y TERAPIA OCUPACIONAL


de 15 a 18 U/kg y 300 U como dosis máxima por sesión. Los músculos según frecuencia de infi ltración fueron: aductor del pulgar (11 niños); pronador redondo (9); cubital anterior (8); supinador largo (6); pronador cuadrado (6); pectoral mayor (2); bíceps braquial (1), braquial anterior (1), palmar mayor (1), fl exor profundo de los dedos (1), y oponente del pulgar (1).

Se realizaron 10 sesiones de terapia ocupa-cional de 40 minutos de duración, 2-3 semanas post infi ltración con TBA con una frecuencia de dos o tres veces por semana. El tipo de activi-dades de tratamiento utilizadas en cada sesión incluían: estimulación sensorial, manipulación de objetos, manejo ortésico y entrenamiento en actividades de la vida diaria.

En el análisis estadístico, se empleó SPSS versión 15.0; se obtuvieron medidas de resumen para cada variable considerada; para probar el efecto de los tratamientos empleados, se usó método no paramétrico de análisis de varianza de dos clasifi caciones por rangos de Friedman, en que la hipótesis de nulidad plantea que los puntajes en las diferentes etapas de evaluación, provienen de la misma población, es decir, la distribución de los rangos de cada etapa de evaluación, sería obra del azar y los rangos aparecerían en todas las etapas de evaluación

con igual frecuencia; por el contrario, si los tratamientos tuvieran efecto, la distribución de los rangos no serían producto del azar (hipó-tesis del investigador). Para analizar el grado de fi abilidad entre observadores, se aplicó co-efi ciente α-Cronbach para los consolidados de las variables consideradas entre los vídeos 1-2 y 3. Todas las pruebas estadísticas con p < 0,05.

Resultados

En arcos de movimiento activo de extremi-dad superior, la prueba de Friedman muestra que sólo en codo y antebrazo la tendencia es soste-nida de aumento del rango promedio, mientras que en hombro y en el conjunto de hombro codo y antebrazo, el rango promedio disminuye después de infi ltración de TBA, para aumentar después de TO. En el caso de codo y antebrazo, el aumento del rango promedio es signifi cativo a través de las evaluaciones consideradas (p < 0,001) (Tabla 2).

En funcionalidad total de extremidad supe-rior, tanto la media como la mediana, registran disminución de puntajes después de infi ltración de TBA y un alza posterior a TO.

La heterogeneidad de los puntajes se refl eja

Tabla 1. Escala de medición arcos de movimiento activo y funcionalidad

Dominio Subescala Ítem GraduaciónArcos de movimiento Hombro Flexión hombro 1 a 5

Abducción hombro 1 a 5

Rotación externa 1 a 5

Rotación interna 1 a 5

Codo Extensión codo 1 a 5

Antebrazo Supinación 1 a 5

Funcionalidad Ensarte de cuentas Alcanzar 1 a 4

Coger 1 a 4

Ensartar 1 a 4

Comer pellets Alcanzar 1 a 4

Coger 1 a 4

Llevar 1 a 4Tomar agua en vaso

Alcanzar 1 a 4

Coger 1 a 4

Llevar 1 a 4

Atrapar globo Alcanzar 1 a 4

Tomar 1 a 4

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en la amplitud intercuartil, en que la variabili-dad fl uctúa entre 11,8% y 17%. La prueba de Friedman indica que existen diferencias signifi -cativas en funcionalidad (p < 0,003) en las tres instancias consideradas (Tabla 3).

Considerando arcos de movimiento activo y funcionalidad en su conjunto, se esperaba como puntaje máximo 150 puntos, situación que no se registró a través de los vídeos. Al igual que en casos anteriores, se observó disminución de la media y mediana del puntaje después de

infi ltración de TBA y aumento después de TO. En términos de la mediana, la diferencia de

puntaje pre TBA y post TBA (85-82 puntos), signifi ca disminución de 4%, mientras que, en el período posterior a TO comparado con post TBA, el aumento es de 11,6%. La hipótesis alternativa en que se plantea que los rangos promedio de arcos de movimiento activo y funcionalidad total, son diferentes a través de los tres periodos considerados, se confi rma (p < 0,004) (Tabla 4).

Tabla 2. Prueba de Friedman para los arcos de movimiento

Arcos de movimiento Rango promedio Signifi cación estadística

Vídeo 1 (Pre TBA)

Vídeo 2 (Post TBA)

Vídeo3 (Post TO)

Hombro 1,92 1,58 2,5 0,056

Codo y antebrazo 1,00 2,13 2,88 0,001*

Hombro, codo y antebrazo 1,88 1,63 2,5 0,07

* Signifi cativo

Tabla 3. Medidas de resumen y prueba de Friedman para funcionalidad total

Medidas de resumen de puntajes FuncionalidadVídeo 1 Vídeo 2 Vídeo 3

(Pre TBA) (Post TBA) (Post TO)

Mínimo 56,00 49,00 58,00

Máximo 87,00 75,00 92,00

Media 69,80 65,10 74,80

Mediana 69,00 67,50 75,50

Amplitud intercuartil* 17,00 11,80 16,80

Prueba de Friedman (rango promedio) ** 2,04 1,29 2,67

* Amplitud intercuartil: (percentil 75-percentil 25)/percentil 50) * 100; **Signifi cativo. p < 0,003.

Tabla 4. Medidas de resumen y prueba de Friedman para arcos de movimientos y funcionalidad total

Medidas de resumen de puntajes FuncionalidadVídeo 1 Vídeo 2 Vídeo 3

(Pre TBA) (Post TBA) (Post TO)

Mínimo 68,00 60,00 70,00

Máximo 101,00 90,00 111,00

Media 86,40 80,00 91,40

Mediana 85,50 82,00 91,50

Amplitud intercuartil* 10,60 13,50 13,80

Prueba de Friedman (rango promedio) ** 2,08 1,29 2,63

* Amplitud intercuartil: (percentil 75-percentil 25)/percentil 50) * 100; **Signifi cativo. p < 0,004.



Discusión

La parálisis cerebral tiene una incidencia registrada en las diferentes publicaciones in-ternacionales de 1 a 3 por 1.000 nacidos vivos. Dentro de la población atendida en el Instituto Teletón Santiago, un porcentaje importante de niños tiene como diagnóstico parálisis cerebral (35%). Dicho trastorno afecta tanto la postura como el movimiento y es la manifestación de una lesión cerebral que tuvo lugar en el proceso madurativo del cerebro. Existen diversos tipos de parálisis cerebral, siendo la espástica la más frecuente11.

Para el tratamiento de la espasticidad existen variadas opciones terapéuticas dentro de las cuales se encuentra la TBA, fármaco que desde su introducción en la práctica clínica, a comien-zos de la década de los 80, se ha convertido en un tratamiento útil en numerosos trastornos caracterizados por una excesiva o inapropiada contracción muscular. Las indicaciones terapéu-ticas se han ido ampliando, incorporándose en la década de los 90, la espasticidad focal presente en niños con parálisis cerebral, con el objetivo terapéutico de producir una reducción de la es-pasticidad de la musculatura agonista seleccio-nada, esperándose como resultado un equilibrio entre las fuerzas agonista y antagonista y que se reestablezca el arco de movimiento funcional pasivo y activo. Frecuentemente la disminución de la espasticidad no se traduce en una mejoría de la funcionalidad, por lo que sería necesario un entrenamiento terapéutico con el fi n de mejorar las destrezas motoras y la funcionalidad en las actividades de la vida diaria12,13.

Pese a no estar en nuestra revisión bibliográ-fi ca inicial, nos parece importante mencionar estudios que comparan TO con TBA. Russo et al (2007)14, en un estudio ciego, aleatorio y controlado concluyen que la TBA combinada con TO alcanza mejoría signifi cativa en es-tructura corporal, participación en actividades y autopercepción. Wallen et al (2007)15, en un estudio aleatorio y controlado observaron que la combinación de TO y TBA mejora el logro

de objetivos funcionales pero no encuentran diferencia signifi cativa entre los grupos de intervención y control.

Nuestro trabajo estuvo orientado a ana-lizar la mejoría funcional en la extremidad superior espástica posterior al tratamiento de TBA y posterior al tratamiento de terapia ocupacional.

Se seleccionaron niños de 3 a 6 años portado-res de parálisis cerebral infantil tipo hemiparesia espástica, debido a que esta patología representa alrededor de 35% de los pacientes con PC atendidos en el Instituto Teletón∗. La inclusión de este grupo de edad se decidió por constituir una etapa crítica tanto en la adquisición de las habilidades de la extremidad superior como en la neuroplasticidad∗∗. Por otra parte, se seleccio-nó la espasticidad debido al aumento en el uso de la TBA como parte del manejo de ésta15-17. La selección contempló también compromiso motor leve a moderado, debido a que en estas condiciones se espera encontrar deformidades dinámicas las que tienen mejor respuesta al uso de la TBA6,19-22. Se usó el indicador asistencia al sistema educacional regular, como una forma de facilitar la selección de niños que pudieran seguir las instrucciones para la realización de las actividades de evaluación. La selección de estas actividades se realizó considerando la facilidad de aplicación y observación, que permitiera valorar la movilidad activa y la funcionalidad de la extremidad superior.

De acuerdo a los resultados obtenidos se observó una disminución en el puntaje posterior a la infi ltración con TBA, por lo que se planteó como hipótesis que podría deberse a falta de concordancia en el puntaje otorgado por los diferentes evaluadores a la actividad realizada por el mismo paciente o, por contaminación en el conocimiento previo de los vídeos por parte de los evaluadores. Se controlaron debidamente ambas situaciones. En el primer caso, se efec-tuó un análisis de fi abilidad, obteniéndose una concordancia de al menos 80% en los diferentes ítems catalogados como bueno o muy bueno. Para la segunda instancia, se evitó la conta-

* Blanco R. María Antonieta, Clase de parálisis cerebral, Instituto Teletón-Santiago, 2006.** Acarín Tusell, Nolasc. Conferencia de Aprendizaje y neuroplasticidad. www.acarin.es

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minación aleatorizando la distribución de los vídeos a los observadores, siendo ciegos si se trataba del vídeo 1, 2 o 3 y la identidad del niño. Descartados ambos supuestos, la razón de esta disminución se podría atribuir a un desajuste de la cadena motora aprendida y existente previa a la infi ltración, debido a la denervación selec-tiva producida por la TBA y/o a la presencia de musculatura antagonista parética o sobre elongada7,12,16,20,23.

Luego del tratamiento con TO, se observó un aumento en el puntaje de la mayoría de las acti-vidades evaluadas, que nos permitiría inferir una mejoría en la funcionalidad de la extremidad superior infi ltrada, sin embargo, el rendimiento en relación al valor mediano aunque aumenta posterior al tratamiento de terapia ocupacional es menor al esperado (60,6%); posible explica-ción sería el corto periodo de tratamiento para la reorganización de la nueva cadena motora, ya que nos basamos en el modelo de ingreso ambulatorio del Instituto Teletón, (10 sesiones 2 ó 3 veces por semana) de 4 a 5 semanas, lo que representa alrededor de un tercio del periodo de acción de la TBA16,20,23,24.

Se encontró mejoría aunque no signifi cativa, en la movilidad activa de hombro y en las ac-tividades funcionales bimanuales; una mejoría signifi cativa en la movilidad activa de codo y antebrazo y en las actividades funcionales monomanuales. Estos resultados podríamos atribuirlos a que solo 2 pacientes fueron infi l-trados con TBA en el segmento hombro y que la realización de las actividades funcionales bimanuales resultan ser acciones más complejas y elaboradas, que requerirían de más tiempo de aprendizaje que las acciones monomanuales1,25.

Dentro de las posibles limitaciones del es-tudio se puede mencionar:- El tamaño de muestra de 12 niños. Como las

dosis de TBA son limitadas y de alto costo económico, el universo quedó restringido a la lista institucional de niños con indicación médica de infi ltración. Cabe destacar que en la revisión bibliográfi ca, la mayoría de los estudios presentaban muestras de tamaño similar13.

- El diseño del estudio. Al ser un estudio cuasi-experimental, permite verifi car cambios den-tro del grupo tratado, pero no se determina

efi cacia de las intervenciones al carecer de grupo control.

En síntesis, se comprueba mejoría signifi -cativa de funcionalidad en extremidad superior después de infi ltración con toxina botulínica y terapia ocupacional.

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