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  • UROLOGA GINECOLGICA

    TOXINA BOTULNICA

    INSTITUTO NACIONAL DE PERINATOLOGA

    DR. CARLOS RAMREZ ISARRARAZUROGINECLOGO

    MARZO 22, 2017

  • Introduccin

    El uso de la neurotoxina A (BoNT-A) paraaplicaciones mdicas y cosmticas, ha disfrutadode una corta, pero notable, vida hasta ahora apesar de una considerable toxicidad inherente

    La BoNT-A de uso teraputica naci en la dcadade 1970 originalmente como una alternativa noquirrgica para el estrabismo y la lista de usosmdicos se ha multiplicado

    Journal of Plastic, Reconstructive & Aesthetic Surgery (2012) 65, 1283e1291

  • Toxina Botulnica

    C. botulinum

    Neurotoxina elaborada por una bacteria denominada: Clostridium botulinum

    Considerada como uno de los venenos ms poderosos que existen

  • Toxina Botulnica

    Es producida por el Clostridiumbotulinum Bacteria gram +

    Anaerobia

    Su ingesta en alimentos contaminados (carne) produce el Botulismo

    C. botulinum

  • Toxina Botulnica

    Tipos:7 formas inmunolgicamente distintas de neurotoxinabotulnica cuya denominacin es TbA hasta la TbG.

    Los subtipos ms usados para aplicacin mdica o esttica son la toxina botulnica tipo A (TbA) y la toxina botulnica tipo B (TbB).

    C. botulinum

  • Toxina Botulnica Historia

    1820 Dr. Kerner

    230 casos de botulismo

    1920 Sommer

    Aisl en forma estable y

    purificada

    La toxina botulnica A

    1946 Shantz

    Aisl forma cristalizada

    De toxina tipo A (USA)

    1897 von Ermengem

    Aisl el Clostriudium Botulinum

    1981 Alan Scott

    Pacientes

    estrbicos

    Blefarospasmo

    1989 Autorizacin FDA Botox

    Estrabismo y Espasmos Hemifaciales

    1973 Shantz y A. Scott

    Estudios en primates

  • Toxina Botulnica Historia en Urologa

    1988 Dykstra y Sidi

    Toxina en Disinergia Detrusor- Esfnter

    2000 B. Shurch

    Toxina en el detrusor en casos de

    Vejiga Hiperactiva Neurognica

    1992

    -Gastroenterologa

    -Hipersialorrea

    -Hiperhidrosis

    -Ciruga Esttica -

    Cosmtica

    1967 Carpenter

    Estudios

    experimentales

    en vejigas de ratas

    UROLOGA

  • 2011 (August) FDA approves Botox for UI associated DO2013 (January) FDA approves Botox for OAB

    Journal of Plastic, Reconstructive & Aesthetic Surgery (2012) 65, 1283e1291

  • Serotipos de Toxina Botulnica

    A,B,C,D,E,F y G

    Los tipos A y B Uso teraputico en humanos

    Uso comercial:o Toxina botulnica A

    A Botox

    A Dysport

    o Toxina botulnica B MyoblocTM en USA y NeuroblocTM

    en Europa

    Dystkra, D. J Urol 1998, 139:919-922

  • Journal of Plastic, Reconstructive & Aesthetic Surgery (2012) 65, 1283e1291

  • Diseo modular BoNT y sus acciones1. La porcin de

    unin permite a

    la proteina unirse

    al nervio.

    2. La porcin de

    Translocacin

    desplaza la

    enzima al interior

    del nervio.

    3. La Enzima realiza

    su trabajo en el

    interior del

    nervio.

    1. Porcin

    de unin

    2. Porcin de

    translocacin

    3. Enzima(Endopeptidasa)

    https://irfile101/Users A-F$/Aoki_Roger/My Documents/Presentations/BOTOX.val

  • Bloqueo de la acetilcolina

    contraccin de la vejiga y ACh;

    TOXINA BOTULNICA MECANISMO DE ACCIN

    Mecanismo ms complejo

    Receptores muscarnicos

    Neurotransmisores en el urotelio y suburotelio,

    Inhibicin del ATP, Sust. P, receptores purinrgicos y de la capsaicina

    Mecanismos aferentes y eferentes

  • TOXINA BOTULNICA

    Mecanismo de Accin:

    5 Etapas:

    Unin

    Internalizacin

    Bloqueo

    Neurognesis

    Restablecimiento

    Dystkra, D. J Urol 1998, 139:919-922

  • TOXINA BOTULNICAMECANISMO DE ACCIN

    UNIN

    Toxina Botulnica

    Se Une a:

    Receptores selectivos de la

    terminal nerviosa, motora presinptica

  • TOXINA BOTULNICAMECANISMO DE ACCIN

    INTERNALIZACIN Toxina Botulnica

    Por endocitosis: Penetra al

    citoplasma Independiente de la

    [Ca] Parcialmente

    dependiente de la estimulacin del nervio

  • TOXINA BOTULNICAMECANISMO DE ACCIN

    BLOQUEO Toxina BotulnicaSe activa: ROMPE las

    uniones disulfuro con peptidasas Zn dependientes

    Translocacin de la cadena liviana del endosoma al citosol

    Bloqueo de las vesculas de acetilcolina con la membrana.

    Evita su liberacin

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  • TOXINA BOTULNICAMECANISMO DE ACCIN

    BLOQUEO Normal: Participan 12

    protenas La Tox. Bot. Bloquea: VAMP/Sinaptobrevina Sitio de unin de la

    vescula SNAP 25 Sitio de unin de la

    membrana terminal SINTAXINA Protena del complejo

    de membrana

  • TOXINA BOTULNICAMECANISMO DE ACCIN

    NEUROGNESISLa denervacin

    qumica es reversible Despus de la Toxina.

    Bot. Expansin de regin

    musc. Postsinptica Estimulacin para el

    desarrollo de terminales colaterales.

  • TOXINA BOTULNICAMECANISMO DE ACCIN

    RESTABLECIMIENTO 4 a 6 meses aprox. Se restablece: Unin

    neuromuscular Actividad muscular

    en forma progresiva

    Inyecciones repetidas para efecto clnico

  • Mecanismo de Accin

    5 Etapas:

    Unin

    Internalizacin

    Bloqueo

    Neurognesis

    Restablecimiento

  • Uso clnico de la toxina Botulnica Oftalmologa

    Neurologa

    Urologa

    Otorrinolaringologa

    Pediatra

    Gastroenterologa

    Medicina esttica

    Psiquiatra

    Current Opinion in Microbiology 2012, 15:325336

  • Uso en Urologa

    Disinergia detrusor esfnter

    Hiperactividad idioptica del detrusor

    Hiperactividad neurognica del detrusor

    Retencin urinaria

    Sndrome doloroso vesical

    Espasmos del piso plvico

    Hiperplasia prosttica benigna

    Fisuras anales

    Current Opinion in Microbiology 2012, 15:325336

  • Disinergia detrusor esfnter

    Toxina botulnica produce efectos en la presinuretral, efectos en la orina residual y presinvesical por aproximadamente 4 a 6 meses.

    Se puede aplicar transuretral va cistoscopia o transperineal con electromiografa de control

    Current Opinion in Microbiology 2012, 15:325336

  • Sndrome doloroso vesical

    TB efectos teraputicos en mejora de dolor , frecuencia urinaria, nocturia, y capacidad cistomtrica mxima.

    Current Opinion in Microbiology 2012, 15:325336

  • Espasmo de msculos piso plvico

    Vaginismo

    Vestibulodinia

    Vulvodinia

    Dispareuna

    Dolor perineal crnico

    Dismenorrea

    Dolor plvico difuso

    Anismo

    Current Opinion in Microbiology 2012, 15:325336

  • TECNICA QUIRRGICA

  • Muchas variables estn involucradas en administracin de la toxina

    botulnica Tipo

    Cantidad de la toxina

    Volumen de Dilucin

    Ubicacin

    Nmero

    Profundidad de la

    inyeccin

    Instrumentacin

    Tcnica de la anestesia

    ACOG / Committe Opinion / Junio 2014

  • TCNICA QUIRRGICA

    Las inyecciones intravesicales de Toxina Botulnica se efectan en el quirfano

    Ambulatorias

    La TA debe controlarse de forma continua x 24hrs

    ACOG / Committe Opinion / Junio 2014

  • PREPARACIN La preparacin de la solucin a inyectar es uno de

    los pasos ms importantes.

    Nitti V, NYc, Reviews in Urology, Vol 8 No. 4 2006

  • PREPARACIN Recordemos que la molcula de toxina botulnica

    esta formada por dos cadenas, y estn unidas porun puente disulfuro lbil y que deben estar unidasal ingresar al organismo para poder actuar.

    Este puente se rompe muy fcilmente contraumatismos mnimos.

    Nitti V, NYc, Reviews in Urology, Vol 8 No. 4 2006

  • PREPARACION Se recomienda mucho cuidado al inyectar solucin

    fisiolgica dentro del frasco de liofilizado para nogolpear el soluto con el chorro del liquido.

    Tampoco se debe mezclar con fuerza el frasco para lograr su disolucin.

    Nitti V, NYc, Reviews in Urology, Vol 8 No. 4 2006

  • PREPARACION Un nmero de protocolos han demostrado

    resultados adecuados; sin embargo, la cantidad optima, la dilucin de la toxina y el sitio de inyeccin aun estn en controversia.

    Nitti V, NYc, Reviews in Urology, Vol 8 No. 4 2006

  • MATERIAL

    CISTOSCOPIO rgido o flexible. (30) rgido ofrece una mejor imagen y facilita la inyeccin

    aunque provoca + dolor

    ACOG / Committe Opinion / Junio 2014

  • MATERIALAGUJA FLEXIBLE para inyeccin endoscpica

    de uso peditrico (23 de dimetro externo por 35cm de longitud total).

    Toxina botulnica en el tratamiento de la hiperactividad vesical M. Khodari, R. Yiou, EMC - Urologa Volume E 41-261 2012

  • MATERIAL JERINGAS DE 10ML para Botox o de 1ml para

    Dysport.

    Toxina botulnica en el tratamiento de la hiperactividad vesical M. Khodari, R. Yiou, EMC - Urologa Volume E 41-261 2012

  • APLICACIN EN VEJIGA HIPERACTIVA

  • TCNICA Algunos estudios, la inyeccin de toxina se realiz

    en la pared lateral y posterior de la vejiga y se evito la colocacin a nivel del domo (para evitar inyeccin intraperitoneal) y en el trgono.

    El trgono fue evitado por el temor de reflujo, sin embargo esto an esta en controversia.

    Nitti V, NYc, Reviews in Urology, Vol 8 No. 4 2006