Rol de la toxina botulínica en cefalea y otras algias

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  • Rol de latoxina botulnicaen cefalea

    Dr. Carlos Dr. Carlos CosentinoCosentinoUnidad de Movimientos InvoluntariosUnidad de Movimientos Involuntarios

    Instituto Especializado de Ciencias NeurolgicasInstituto Especializado de Ciencias NeurolgicasLima - PerLima - Per

  • Historia de la toxina botulnica

    1817-18221817-1822JustinusJustinus KernerKernerPrimera descripcinPrimera descripcinde de botulismobotulismo por poralimentos envasadosalimentos envasadosSugiere el uso comoSugiere el uso comoremedio para unaremedio para unavariedad devariedad deenfermedadesenfermedades

  • Historia de la toxina botulnica

    18971897 van van ErmengenErmengen19201920 Toxina Toxina botulbotul. A. A19501950 bloqueo de la bloqueo de la AchAch19491949 BurgenBurgen et al et al19811981 A. A. ScottScott

    EstrabismoEstrabismo19861986 TsuiTsui et al. et al.

    DistonaDistona cervical cervical

  • Historia de la toxina botulnica

    19891989 FDA : FDA : BotoxBotox

    EstrabismoEstrabismoBlefaroespasmoBlefaroespasmoEspasmoEspasmo

    hemifacialhemifacial20002000 FDA : FDA : BotoxBotox

    DistonaDistona cervical cervical

  • Farmacologa de toxina botulnica

    ClostridiumClostridium botulinumbotulinumSiete Siete serotiposserotipos ( (A,B,C1,D,E,F,GA,B,C1,D,E,F,G))Bloquea liberacin Bloquea liberacin AchAch en placa en placa mioneuralmioneuralConformacinConformacin

    Compuesto activo : Compuesto activo : neurotoxinaneurotoxina 150 150 KdKdEnvoltura no txica : 750 Envoltura no txica : 750 KdKd

  • NTNH

    HANTNH

    HA

    HA

    HA

    HAHA

    COOH

    COOH

    NH2

    NH2

    Cadena ligera

    Cadenapesada

    --S-S---

    HA : hemaglutininaNTNH : no hemaglutinina

    S

    S

    Zn

    Estructura qumicaEstructura qumica

  • Mecanismo de accin

    Unin selectiva e irreversibleUnin selectiva e irreversiblea neuronas a neuronas colinrgicascolinrgicas..Ingreso x endocitosisIngreso x endocitosisRuptura enlace Ruptura enlace disulfurodisulfuroInteraccin con protenasInteraccin con protenasBloqueo de fusin deBloqueo de fusin devesculas con ACHvesculas con ACH a la a lamembrana celular y por endemembrana celular y por endeliberacinliberacin

  • Mecanismo de accin

  • NSFSNAP

    SNAP-25

    Ca2+

    Canales de Ca2+tipo N o P

    Membranaplasmtica

    Sintaxina

    Membranavesicular

    Rab 3

    VAMP/Sinaptobrevinas

    ToB/A ToB/C

    Sinaptobrevinas

    Ca2+

    Mecanismo de accinMecanismo de accin

    ToB/B

  • Mecanismo de accin

    No existe degeneracinNo existe degeneracinaxonalaxonalQuimiodenervacinQuimiodenervacin es esirreversibleirreversibleRecuperacin ulterior deRecuperacin ulterior dela funcin muscularla funcin muscular

  • Recuperacin de la funcin motora

    SproutingSproutingLiberacin de Liberacin de AchAch en enneo-terminacionesneo-terminacionesHipersensibilidad deHipersensibilidad dereceptores receptores nicotnicosnicotnicosadyacentesadyacentesSinapsis funcionalesSinapsis funcionalesDuracin : 2 - 3 mesesDuracin : 2 - 3 meses

    Nueva sinapsis

  • Tipos de toxina botulnica

    Toxina botulnica AToxina botulnica A1981: 1981: OcculinumOcculinum

    ((AllerganAllergan))1992: BOTOX 1992: BOTOX ( (AllerganAllergan))1997: BOTOX 1997: BOTOX

    ((AllerganAllergan)) reingenieriareingenieria

    Toxina botulnica Toxina botulnica B B2000 : 2000 : MioblocMiobloc ((ElanElan))

  • Indicaciones para toxinabotulnica en neurologa

    Desordenes crnicos que cursanDesordenes crnicos que cursancon hiperactividad muscular y quecon hiperactividad muscular y que

    responden pobremente alresponden pobremente altratamiento mdicotratamiento mdico

  • Usos mas frecuentes de BOTOXen Neurologa

    DistonaDistonaEspasmo Espasmo hemifacialhemifacialEspasticidadEspasticidad y rigidez y rigidezTemblor, Temblor, ticstics y otros y otrosMioquimiasMioquimias y y sincineciassincinecias

    DOLOR

    Migraa y Cefalea Migraa y Cefalea tensionaltensional

  • BASES NEUROLOGICAS PARA EL USO

    DE TOXINA BOTULINICA EN EL

    TRATAMIENTO DEL DOLOR

  • Alteraciones del tono muscular

    TONO TONO MUSCULARMUSCULAR

    TONICIDADTONICIDADELASTICAELASTICA

    ACTIVIDADACTIVIDADCONTRACTILCONTRACTIL

    ContracturasEspasmosDistona

    Espasticidad

    ContraccinvoluntariaStiffness

    Simons et al, 1998

  • Factores de dolor en un msuclotnicamente contrado

    marcado marcado en la en la tensin musculartensin muscular

    Compresin de los vasos Compresin de los vasos sanguneos muscularessanguneos musculares

    IsquemiaIsquemia

    DOLORDOLOR

    LiberacinLiberacinBradicininaBradicinina y ATP y ATP

    pH

    Compresin denervios ?

    Activacinnociceptores

  • Generacin de trigger points dedolor miofascial

    Trauma o sobreuso liberacin de Ach

    Despolarizacin membrana muscular postsinptica [Calcio]

    Contractura localpor mioscina - actina

    Hiptesis de Hiptesis de SimonsSimons, 1996, 1996

    vasosanguneo

    Compresin vaso sang.

  • Fundamentos para el uso detoxina botulinica en migraa

    HiptesisHiptesis tericaterica de de posibleposible accinaccin antinociceptivaantinociceptiva..ExperimentacinExperimentacin in vitroin vitro y en y en animalesanimales lo lo apoyanapoyan..ObservacinObservacin de de casoscasos anecdticosanecdticos y y estudiosestudios abiertosabiertosde TB en de TB en pacientespacientes con con migraamigraa..ResultadosResultados de de estudiosestudios controladoscontrolados..

    PosiblePosible usouso: : a) a) crisis crisis agudaaguda b) b) profilaxisprofilaxis c) c) interrupcininterrupcin de status de status migraosomigraoso

  • Toxina botulnica en migraa

    Objetivos primariosObjetivos primariosReduccinReduccin de defrecuenciafrecuencia de de ataquesataquesSeveridadSeveridadDuracinDuracin de de ataquesataquesCalidadCalidad de de vidavida / /ausentismoausentismo laborallaboral

  • Reflexiones para el uso de toxina botulnica encefalea crnica (migraa y tensional)

    Tratamiento aplicado en centros y porTratamiento aplicado en centros y porpersonas con experiencia en TB ypersonas con experiencia en TB ycefalea.cefalea.Adecuada seleccin de pacientesAdecuada seleccin de pacientesGrado de respuesta es variable.Grado de respuesta es variable.Estudios controlados : Estudios controlados : poca eficaciapoca eficacia

    esquema esquema estandarestandar : :muscmusc pericranealespericraneales

    Estudios abiertos : Estudios abiertos : buena eficaciabuena eficaciaesquema adaptado :esquema adaptado :

    triggertrigger pointspoints ((followfollow thethe painpain))Definir Definir triggertrigger pointspoints..

  • Reflexiones para el uso de toxinabotulinica en migraa y cefalea tensional

    Unificar dosis, puntos, etc. (???)Unificar dosis, puntos, etc. (???)Uso de EMG oUso de EMG o

    ultrasonografaultrasonografa ? ?TB debe incluirseTB debe incluirseen un conceptoen un conceptoteraputicoteraputico multimodalmultimodalde la cefaleade la cefalea

  • Toxina botulnica en cefaleacrnica

    Dosis : 50 100 uDosis : 50 100 uIntervalos : 3 a 4Intervalos : 3 a 4mesesmesesMsculos a aplicar:Msculos a aplicar:- - suboccipitalessuboccipitales,,- temporales- temporales- frontales- frontales

  • Reflexiones para el uso de toxinabotulnica en cefalea crnica

    (migraa y tensional)

    Mejor tipo de paciente:Mejor tipo de paciente:CT CT crnicacrnica con con malamala respuestarespuesta a a otrosotrostratamientostratamientos profilcticosprofilcticos..Con Con dolorabilidaddolorabilidad en en msculosmsculos pericranealespericraneales y yevidenciaevidencia de de trigger points.trigger points.PocoPoco tiempotiempo ( (mesesmeses) de dolor) de dolor

    Tratamiento aplicado en centros y por personasTratamiento aplicado en centros y por personascon experiencia en TB y cefaleas.con experiencia en TB y cefaleas.

  • Preguntas por resolver

    Trasporte Trasporte axonalaxonal retrgradoretrgrado relevante con relevante conpropiedades teraputicas?propiedades teraputicas?Accin directa sobre Accin directa sobre nociceptoresnociceptores??Estudios mas amplios. Meta-Estudios mas amplios. Meta-anlisisanlisis??Pacientes seleccionados con claro sesgo.Pacientes seleccionados con claro sesgo.Ausencia de estudios comparando TB conAusencia de estudios comparando TB conotros preventivos (otros preventivos (valproatovalproato, , etcetc))

  • GRACIAS

    Rol de la toxina botulnica en cefaleaHistoria de la toxina botulnicaHistoria de la toxina botulnicaHistoria de la toxina botulnicaFarmacologa de toxina botulnicaMecanismo de accinMecanismo de accinRecuperacin de la funcin motoraTipos de toxina botulnicaIndicaciones para toxina botulnica en neurologaUsos mas frecuentes de BOTOX en NeurologaBASES NEUROLOGICAS PARA EL USO DE TOXINA BOTULINICA EN EL TRATAMIENTO DEL DOLORAlteraciones del tono muscularFactores de dolor en un msuclo tnicamente contradoGeneracin de trigger points de dolor miofascialFundamentos para el uso de toxina botulinica en migraaToxina botulnica en migraaReflexiones para el uso de toxina botulnica en cefalea crnica (migraa y tensional)Reflexiones para el uso de toxina botulinica en migraa y cefalea tensionalToxina botulnica en cefalea crnicaReflexiones para el uso de toxina botulnica en cefalea crnica (migraa y tensional)Preguntas por resolver

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