Odontología Actual / año 15, núm. 182, Junio de 201838

Toxina botulínica en OrtodonciaCaso clínico

Botulinum toxin in Orthodontics. Clinical case.

Ma. Sonia Estela Cruz Hoyos

Maestría en Educación, Especialidad en Diagnóstico Integral y Patología

Bucal y Licenciatura en Odontología. Directora y docente del Centro

Educativo en Estética Interdisciplinaria.

Introducción

Durante el tratamiento ortodón-tico, el alineamiento dental y el mejoramiento de la función son los objetivos básicos de su resul-tado, sin embargo la estética de la sonrisa y el perfil no pueden pasar por alto para lo que existen

otro tipo de procedimientos, como la rehabilitación, cirugía y/o aplicación de toxina botulínica y rellenos, como complemento para contribuir en su conjunto al mejoramiento de la estética dentofacial.

La maloclusión clase II, agrupa maloclusiones de morfologías ampliamente variables, que a menudo tienen un sólo rasgo común, que es la distoclusión o relación Clase II (Angle), que puede resultar de un maxilar superior prognático, una mandíbula retrognática o la combinación de ambas. Su división 1 presenta incisivos superiores proinclinados, un aumento de la sobremordida horizontal, perfil convexo y patrones anormales de contracción muscular, en especial con hipertonicidad del músculo mentoniano que eleva la porción inferior del orbicular de los labios para efec-tuar el cierre labial.

La Clase II división 2 se caracteriza por tener excesiva inclinación lingual de los incisivos centrales superiores y laterales hacia vestibular, menor perfil convexo y en casos severos una extrema sobremordida. La presión del labio inferior se asocia con la retroinclinación de los incisivos y recidiva después del tratamiento de or-todoncia, siendo crucial su estabilidad a largo plazo.1,2

La etiología de la clase Angle II es multifactorial que incluye principalmente un componente genético, familiar y racial, respiración bucal y hábitos de la musculatura dentofacial como el de succión labial, mismo que participa en el desarrollo de protrusión dentoalveolar, retroinclinación de incisivos inferiores, mordida profunda, retrusión mandibular, resequedad labial, erosión e irritación de uno o ambos bordes bermellones, hipotonicidad del labio superior e hiper-trofia del músculo mentoniano, mismo que acentúa dichas manifestaciones.3

Tratamientos

La terapéutica para los pacientes clase II varía de acuerdo a la edad del paciente y puede ser necesaria la combina-ción de diferentes medios como la ortodoncia, ortopedia con aparatología para el control de hábitos asociados a una hiperactividad muscular y en ocasiones hasta cirugía.

En ortodoncia correctiva de compensación con dis-crepancias esqueléticas moderadas sin compromisos estéticos muy importantes, el tratamiento se enfoca exclusivamente a movimientos dentales en el maxilar superior e inferior que permitan conseguir una relación oclusal armónica con guía canina Clase I, sobremordida vertical y horizontal ideales (2 mm), así como leves cam-bios faciales a nivel de labios y de la exposición dental. También se realiza una retracción dentoalveolar superior, para lo cual en muchas ocasiones se requiere extraer los primeros premolares en el maxilar superior.4,5

En relación al hábito labial, es fundamental su control para facilitar el tratamiento y estabilidad futura, por lo que con frecuencia se utiliza el Lip bumper para separar el labio de los dientes anteroinferiores que permite una expansión de dicha arcada al inhibir y redirigir la presión del músculo orbicular de los labios y del músculo mentoniano.6,7

Por otro lado existe la terapia miofuncional, que ayuda significativamente a disminuir la hiperactividad de la musculatura bucofacial y facilita la adecuada coordinación muscular a través de ejercicios y ma-sajes que equilibren o compensen la fuerza sobre las estructuras óseas y dentales afectadas, al crear nuevos patrones neuromotores de comportamiento y reducción de las parafunciones musculares.8

La botulínica tipo “A” (BTX-A), a nivel del tercio inferior del rostro, se ha aplicado durante muchos años de forma segura y eficiente en vías de mejorar la función y esté-tica, primordialmente de pacientes con sonrisa gingival, bruxismo e hiperfunción del orbicular de los labios, de-presores de las comisuras y músculo mentoniano.9 Es así como se han implementado paulatinamente otras aplicaciones con BTX-A, como es la del presente caso, en donde la relajación de la musculatura que interfiere en el progreso del tratamiento de ortodoncia y mejoría de la estética, pueden complementarse.9

La toxina botulínica inhibe temporalmente entre cuatro a seis meses la liberación de acetilcolina, requerida en la contracción de la musculatura para generar pa-rálisis o relajación, según la dosis aplicada. Existe la

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Resumen(1)

Introducción: Durante el tratamiento ortodón-tico, el alineamiento dental y el mejoramiento de la función son objetivos básicos de su resultado, sin embargo, la estética de la sonrisa y perfil no pueden pasar por alto, existen otro tipo de pro-cedimientos como la rehabilitación, cirugía y/o aplicación de toxina botulínica y rellenos, como complemento para contribuir en su conjunto al mejoramiento de la estética dentofacial. La toxina botulínica inhibe temporalmente entre 4 a 6 meses la liberación de acetilcolina, requerida en la con-tracción de la musculatura, lo que es una buena opción para inhibir una hiperactividad muscular de la zona labial. Objetivo: Presentar un caso donde se muestra el beneficio en la aplicación muscular peribucal en que la BTX-A para contri-buir a mejorar la imagen facial de un paciente en tratamiento de ortodoncia. Caso clínico: Paciente femenino de 18 años de edad, con maloclusión clase II esquelética y un año de tratamiento de ortodoncia y ortopedia, se presenta para tratar su sonrisa gingival, en el consultorio se le detecta hiperactividad del músculo mentoniano y orbi-cular de los labios. Tratamiento: se le propone tratamiento con toxina botulínica tipo “A” para reducir la sonrisa gingival, que además reducirá la fuerza de estos músculos mentoniano y or-bicular para evitar un procedimiento quirúrgico. Resultados: después de dos semanas, fue la mejoría de su imagen facial gracias a la reduc-ción de la sonrisa gingival y disminución de la fuerza del músculo mentoniano y orbicular de los labios Conclusión: la aplicación selectiva de BTX-A le brindó una disminución de la hiperac-tividad muscular bucofacial que la mejoró tanto en función como en imagen.

Palabras clave: Toxina botulínica, Ortodoncia, Sonrisa gingival, Clase esquelética II, Hiperactividad muscular.

Abstract(1)

Introduction: During the orthodontic treat-ment, the dental alignment and the improve-ment of the function are basic objectives of its result, however, the aesthetics of the smile and profile can not be overlooked, there are other types of procedures such as rehabilita-tion, surgery and / or application of botulinum toxin and fillers, as a complement to contribute as a whole to the improvement of dentofacial aesthetics. Botulinum toxin temporarily in-hibits the release of acetylcholine from 4 to 6 months, which is required in muscle contrac-tion, which is a good option to inhibit muscle hyperactivity of the labial area. Objective: To present a case where the benefit in the perioral muscle application in which BTX-A is shown to contribute to improve the facial image of a pa-tient in orthodontic treatment is shown. Clinical case: Female patient of 18 years of age, with skeletal class II malocclusion and one year of orthodontic and orthopedic treatment, is pre-sented to treat her gummy smile, in the office she is detected hyperactivity of the mental and orbicularis muscle of the lips. Treatment: treatment with botulinum toxin type “A” is proposed to reduce the gummy smile, which will also reduce the strength of these mental and orbicular muscles to avoid a surgical pro-cedure. Results: after two weeks, it was the improvement of his facial image thanks to the reduction of the gingival smile and diminution of the strength of the mental and orbicularis muscle of the lips Conclusion: the selective application of BTX-A gave him a decrease in the buccofacial muscular hyperactivity that improved both function and image.

Keywords: Botulinum toxin, Orthodontics, Gingival smile, Skeletal class II, Muscular hyperactivity.

experiencia clínica de que su difusión es limitada, su sitio de acción es local y que una dosis de 2 a 15 unidades a nivel facial por inyección es muy baja como para generar toxicidad humana.10

Objetivo

Presentar un caso donde se muestra el beneficio en la aplicación muscular peribucal en que la BTX-A puede generar una mejora en la imagen facial de un paciente que se encontraba en tratamiento de ortodoncia.

Caso clínico

Paciente femenino de 18 años de edad con clase de Angle II molar y canina división 2, sonrisa gin-

gival y respiración bucal, quien hace un año inició tratamiento de ortodoncia por medio de extracción de primeros premolares superiores y uso de Lip bumper durante medio año, ya que la paciente no lo aceptó por más tiempo, debido a que le molestaba.

Después de un año de evolución se mantiene con ortodoncia a base de técnica M.B.T (Drs. Mclaughli, Bennet y Trevisi), y continúa con la retracción del segmento anterior superior y mejoramiento de la relación oclusal, sin embargo el aspecto de su imagen facial no es de la satisfacción de la pa-ciente y por lo tanto ha buscado otra forma de complementar su tratamiento de ortodoncia, ya que no desea someterse a otras opciones tera-péuticas convencionales y mucho menos a un procedimiento quirúrgico.

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La paciente llegó al servicio en octubre del 2017 para tratarse con BTX-A, ya que deseaba mejorar su sonrisa gingival con un procedimiento mínima-mente invasivo, poco molesto y de costo accesible. Se le confirmó que era posible tratar el aspecto de su sonrisa y se le explicó que obtendría un resultado temporal, pero que si le agradaba sería posible repetirlo cada vez que fuera necesario.

Tratamiento

Con la aprobación de la paciente, se consultó a su ortodon-cista para proceder con la aplicación de BTX-A, se inició con su historia clínica y la explicación del procedimiento y pronóstico tanto a ella como a su familiar acompañante, así como del seguimiento posible para mantener dicho resultado. También se obtuvo la firma de consentimiento, estudio fotográfico previo y preparación para su atención.

La BTX-A fue reconstituida con solución salina al 0.9 %, se realizó el marcaje de los sitios a inyectar (Fig. 2) con la asignación de las siguientes dosis:

• 3 Unidades de cada lado de la intersección de los músculos elevador del labio superior y ala nasal con el elevador del labio, para tratar la sonrisa gingival, se inyectó en el centro de la fosa piriforme.

• 2 Unidades en cada uno de cuatro sitios a lo largo del orbicular labial inferior, para relajar la intrusión del borde bermellón y labio externo inferior, se inyectó equidistantemente y a 3 mm de la línea mucocutánea.

Figs. 1. A) Sonrisa. B) relajación de labios. C) Mueca. D) Perfil.

Fig. 2

• 3 Unidades en el centro del músculo del mentón, para relajarlo.

• Al final se le dieron indicaciones de cuidados pos-teriores y cita en 15 días para valorar su resultado.

B

D

Exploración física

Se detectó una sonrisa gingival de 5 mm y fuerza mus-cular intensa de la porción inferior del músculo orbicular de los labios y del mentón, por lo que se le propuso aplicar la BTX-A tanto para la sonrisa gingival, como para relajar la musculatura labial y del mentón, a fin de mejorar aún más su imagen facial y disminuir su fuerza sobre los dientes anteriores inferiores. (Figs. 1 A, B, C y D)

A

C

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Resultados

La paciente regresó después de dos semanas de la aplicación de BTX-A, se observó la corrección de la sonrisa gingival, también la posición de sus labios y mentón se observa más relajada y su cara, tanto de frente como de perfil, con mejor apariencia (Figs. 3 A, B, C y D)

En el interrogatorio la paciente refirió estar con-forme con el resultado obtenido, no sólo a nivel de la sonrisa, sino también del resto de su cara; co-

mentando que le había agradado el cambio de su imagen, por percibir un afinamiento del óvalo facial, mejor aspecto de sus labios, mentón y perfil por la aparente elevación de la punta nasal. Por otro lado, su ortodoncista, quien la revisó tres semanas después de haberse tratado con BTX-A, refirió una importante relajación de la musculatura labial y del mentón, así como en la estética y autoestima de la paciente. Mencionó que dichos cambios también le beneficiarían durante su tratamiento de ortodoncia al haber relajado la fuerza del labio sobre los dientes anteriores inferiores.

A B

C DFigs. 3. A) Sonrisa. B) relajación de labios. C) Mueca. D) Perfil.

Discusión

La reducción de la fuerza muscular peribucal de los pacientes con sonrisa gingival y/o maloclusión clase II con lingualización de los dientes anteriores inferiores, es muy importante durante su tratamiento de orto-doncia y ortopedia, así como para el mejoramiento de su imagen facial.2

Cuando la dimensión de la sonrisa gingival es mayor de 5 mm existen tratamientos para disminuirla, como son la gingivectomía, cirugía de colgajo con osteo-tomía o sin ella, remodelación quirúrgica gingival y hasta la cirugía ortognática.11 Cuando el paciente no está dispuesto o de acuerdo a que se le practiquen, la posibilidad de mejorarla queda fuera de la tera-péutica convencional.

En cuanto a la disminución de la hiperfunción del músculo orbicular y del mentón, uno de los mejores recursos con los que se cuenta es por medio de apa-ratología como el Lip bumper, el cual también puede reacondicionar la función muscular, evitando una ar-cada estrecha y que los dientes inferiores tiendan a una posición lingual. Esta opción puede ser incómoda y poco aceptada por algunos pacientes, quienes dejan de usarlo, recidivando en su beneficio.6,7

Otra forma de mejorar la función de hipercontracción labial y del mentón consiste en la terapia miofuncional, que busca lograr una adecuada coordinación mus-cular a través de ejercicios y masajes que equilibren o compensen las estructuras óseas y dentales im-plicadas, al crear nuevos patrones neuromotores de comportamiento y reducción de las parafunciones musculares.8 En este caso, la falta de constancia y

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Agradecimiento

Gracias a la Dra. Claudia Patricia Lazcano Z. por la confianza que me brindó, para que su paciente de ortodoncia presentada en este caso, fuera tratada con toxina botulínica, también a la Dra.Verónica Alvarado R. por sus observaciones.

persistencia por parte del paciente, puede en oca-siones ser la razón por la que no se obtengan buenos resultados en contra de estos prolongados hábitos, además de que para los casos de hiperactividad del labio y mentón estos ejercicios son limitados.

El uso de BTX-A aplicada en sitio y dosis adecuadas, es una forma de relajar temporalmente pero de forma segura, efectiva y poco molesta, la hiperactividad de los músculos elevadores del labio para disminuir la sonrisa gingival y mejorar la imagen dentofacial por relajar la musculatura del labio y mentón.9 Esta opción puede evitar o complementar el uso de aparatología como el Lip bumper, o la ejecución de una constante rutina de ejercicios y masajes. También, el bajo costo que implica la dosis para relajar con BTX-A dicha mus-culatura, es menor en relación al costo de las otras dos opciones, así como el tiempo que se invierte para su aplicación. Y aunque su efecto sea temporal (de tres a seis meses, según la dosis aplicada), puede reutilizarse las veces que sea necesario para ir man-teniendo la hipofunción muscular requerida, gracias a la reducción gradual de patrones neuromusculares que mejoran la parafunción y porque las fibras neu-

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romusculares inhibidas para liberar acetilcolina no se recuperan al 100 %. Es así como después de re-petidas ocasiones, este medicamento va a requerir menor dosis y tiempo para volver a aplicarse, con el fin de mantener su resultado.10

Conclusiones

La disminución de la hiperactividad muscular buco facial que se observó en esta paciente, que no de-seaba someterse a un tratamiento convencional o quirúrgico, gracias a la aplicación selectiva de BTX-A, le brindó una oportunidad de mejorar tanto en fun-ción como en imagen.