toxina botulÍnica e laserterapia associados ao …
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FACULDADE SETE LAGOAS – FACSETE
Helena Mary Assis de Andrade
TOXINA BOTULÍNICA E LASERTERAPIA ASSOCIADOS AO TRATAMENTO DA
PARALISIA FACIAL DE BELL: RELATO DE CASO CLÍNICO
SETE LAGOAS
2019
Helena Mary Assis de Andrade
TOXINA BOTULÍNICA E LASERTERAPIA ASSOCIADAS AO TRATAMENTO DA
PARALISIA FACIAL DE BELL: RELATO DE CASO CLÍNICO
Trabalho apresentado ao Programa de
Pós-Graduação da Faculdade Sete
Lagoas – FACSETE, como requisito
parcial à obtenção de créditos referentes
às exigências propostas para o TCC.
Orientadora: Prof. Carlos Bettoni.
SETE LAGOAS
2019
FACULDADE SETE LAGOAS – FACSETE
Monografia intitulada “TOXINA BOTULÍNICA E LASERTERAPIA ASSOCIADAS
AO TRATAMENTO DA PARALISIA FACIAL DE BELL: RELATO DE CASO
CLÍNICO” de autoria da aluna Helena Mary Assis de Andrade.
Aprovada em ___/___/___ pela banca constituída dos seguintes professores:
Sete Lagoas, 30 de Agosto de 2019
Faculdade Sete Lagoas – FACSETE
Rua Ítalo Pontelo 50 – 35.700-170 – Sete Lagoas, MG
Telefone (31) 3773 3268 – www.fcsete.edu.br
DEDICATÓRIA
Para todos os professores que além do aprendizado, nos fazem enxergar
mais longe...
AGRADECIMENTOS
Agradeço a todos que, de alguma forma, colaboraram para a realização deste
trabalho.
Fica aqui o meu agradecimento especial à Eremita, que confiou no meu
planejamento e me permitiu fazê-lo.
Agradeço pela oportunidade do aprendizado e pela sua permissão para o
relato do caso clínico.
Obrigada!
“Aprender é a única coisa de que a mente nunca se cansa, nunca tem medo e nunca se
arrepende.”
Leonardo da Vinci (1452-1519)
RESUMO
Este trabalho descreve um caso clínico de paralisia facial de Bell onde o
tratamento auxiliar proposto e executado foi a aplicação de toxina botulínica tipo A e
a laserterapia aplicadas em lados opostos. Os objetivos principais foram ajudar a
restabelecer a harmonia facial da paciente o mais breve possível, devolver a ela o
convívio social, pois a paralisia facial de Bell é altamente deformante. Também
avaliar a eficácia e a segurança da aplicação da toxina botulínica tipo A na redução
da hipercinesia muscular da região facial contralateral à paralisia facial e da
aplicação do laser terapêutico no lado acometido pela paralisia facial. A partir dos
resultados obtidos, foi possível perceber que os objetivos foram alcançados. Houve
melhora do aspecto facial da paciente, o que elevou sua autoestima e sua
expectativa em relação ao tratamento, além de lhe devolver a vontade do convívio
social, demonstrando assim a eficácia da toxina botulínica e da laserterapia nessa
patologia. Entretanto, mais estudos se fazem necessários para estabelecer o
protocolo ideal.
Palavras-chave: Paralisia facial de Bell; toxina botulínica; laserterapia; acupuntura.
ABSTRACT
This paper describes a clinical case of Bell's facial paralysis where the auxiliary
treatment proposed and performed was the application of botulinum toxin type A and
laser therapy applied on opposite sides. The main objectives were to help restore the
patient's facial harmony as soon as possible, to restore her social life, since Bell's
facial paralysis is highly deforming. Also, to evaluate the efficacy and safety of the
application of botulinum toxin type A in the reduction of muscular hyperkinesis of the
facial region contralateral to facial paralysis and the application of therapeutic laser
on the side affected by facial paralysis. From the results obtained, it was possible to
perceive that the objectives were achieved. There was an improvement in the
patient's facial appearance, which raised her self-esteem and her expectation
regarding the treatment, as well as restoring her desire for social interaction, thus
demonstrating the efficacy of botulinum toxin and laser therapy in this pathology.
However, more studies are needed to establish the ideal protocol.
Key Words: Bell's facial paralysis; botulinum toxin; laser therapy; acupuncture.
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO ............................................................................................... 10
2. OBJETIVO ..................................................................................................... 12
3. PLANO DE TRATAMENTO ........................................................................... 12
4. RELATO DE CASO CLÍNICO ........................................................................ 14
5. RESULTADOS OBTIDOS .............................................................................. 21
6. CONSIDERAÇÕES FINAIS ........................................................................... 23
REFERÊNCIAS ................................................................................................... 24
10
1. INTRODUÇÃO
A paralisia facial de Bell é a patologia mais comum que afeta o nervo facial e foi
descrita em 1821 por Sir Charles Bell. Ocorre unilateralmente e não apresenta causa
específica. Sua etiologia pode estar associada a trauma, compressão, infecção,
inflamação ou ser de origem metabólica (STEINER,1999).
É caracterizada por perda da função motora e da mímica facial do lado
acometido. (RAHMAN, 2007).
Pacientes com paralisia facial apresentam características comuns. O lado
paralisado tem poucas rugas, sulco nasolabial menos evidente, queda de comissura
labial e do supercílio. O lado contralateral responde com reação hipercinética
muscular devido à falta de tônus no lado paralisado. Este desequilíbrio de força
vetorial cria os desvios faciais que são observados quando o paciente está em
repouso e principalmente ao sorrir (MAIO, SOARES, 2007).
O tratamento da paralisia de Bell visa à promoção da recuperação completa da
função da musculatura da mímica facial e à prevenção da degeneração de fibras
nervosas e suas possíveis sequelas (RAMSEY et. al., 2000).
O tratamento da paralisia facial de Bell é complexo, baseado na utilização de
medicamentos como anti-inflamatórios esteroidais, antivirais, vitaminas. Fisioterapia
e acompanhamento fonoaudiológico se fazem necessários. Exercícios de
relaxamento e alongamento da musculatura mastigatória e exercícios de
fortalecimento da musculatura de sustentação da cabeça e pescoço são indicados,
assim como exercícios musculares para as alterações das produções articulatórias
da fala e das funções de mastigação e deglutição (SANTOS, 2009).
Esse trabalho consiste num relato de caso clínico como forma de tratamento
auxiliar em uma paciente portadora de paralisia facial de Bell há nove meses.
O tratamento proposto e realizado foi a laserterapia no lado paralisado e
aplicação de toxina botulínica no lado contralateral, hipercinético. A aplicação de
laser foi realizada nos mesmos pontos da acupuntura para tratamento da paralisia
facial.
11
Os objetivos principais foram ajudar a restabelecer a harmonia facial da paciente
o mais breve possível, devolver a ela o convívio social, pois a paralisia facial de Bell
é altamente deformante causando o isolamento social. Também avaliar a eficácia e
a segurança da aplicação da toxina botulínica tipo A na redução da hipercinesia
muscular da região facial contralateral à paralisia facial e da aplicação do laser
terapêutico no lado acometido pela paralisia facial.
A justificativa para a escolha dos procedimentos executados está relacionada ao
alto índice de êxito no alívio temporário dos sintomas da paralisia facial após
aplicação de toxina botulínica independente de sua etiologia
(NEUENSCHAWANDERN et. al., 2000).
A toxina botulínica foi considerada como principal tratamento de assimetrias
temporárias ou definitivas em pacientes com paralisia facial (CLARK, 2005).
O mecanismo de ação da toxina botulínica oferece melhora temporária da
aparência das linhas faciais hipercinéticas de acordo com a bula da toxina botulínica
utilizada.
E em relação à laserterapia, vários estudos demonstram o papel do laser de
baixa potência na bioestimulação de células acelerando a regeneração tecidual,
além dos efeitos analgésicos e anti-inflamatórios dos mesmos.
A laserterapia é uma alternativa de tratamento, sem contra-indicações, baseada
em evidências científicas, que parece ser útil no tratamento dessa enfermidade,
tendo em vista sua capacidade de aceleração da regeneração das estruturas
nervosas (VIEGAS, 2006).
O uso do laser de baixa potência tem mostrado resultados satisfatórios nos
casos de paralisia, desde a remissão parcial até a remissão completa dos sinais e
sintomas (YOSHIDA et. al., 1994).
A possível relação causal da paralisia facial com processos infecciosos causados
por agentes como o HSV e varicela-zoster, ou lesões traumáticas, sustenta a
indicação da laserterapia nesses pacientes (ROOB et. al., 1999; TEIXEIRA et. al.,
2008).
12
Os estudos clínicos em regeneração nervosa reportam a utilização de 2J a 6J de
energia por ponto de irradiação (MENEGUZZO et. al., 2010; GIGO-BENATO et. al.,
2010).
É importante ressaltar que diversos estudos demonstram que os melhores
resultados da laserterapia são obtidos quando o tratamento é realizado em lesões
recentes e mesma orientação procede para a paralisia facial, ressaltando então a
necessidade da intervenção precoce.
2. OBJETIVO
Este trabalho propõe o relato de caso clínico de aplicação de toxina botulínica
tipo A no lado normal e laserterapia no lado acometido em uma paciente
diagnosticada com o quadro de paralisia de Bell como tratamento auxiliar.
Os objetivos principais foram ajudar a restabelecer a harmonia facial da paciente
o mais breve possível e devolver a ela o convívio social, pois a paralisia facial é
altamente deformante, fazendo com que o paciente se isole.
Os objetivos secundários foram avaliar a eficácia e a segurança da aplicação da
toxina botulínica tipo A na redução da hipercinesia muscular da região facial
contralateral à paralisia facial e da aplicação do laser terapêutico no lado acometido
pela paralisia facial.
Proporcionar aos demais colegas o conhecimento desse protocolo por mim
elaborado e utilizado.
3. PLANO DE TRATAMENTO
Após avaliação da paciente, o planejamento do tratamento foi criado seguindo os
objetivos propostos e o pensamento chinês.
Segundo a Medicina Tradicional Chinesa, a doença acontece por desequilíbrio
entre as energias Yin e Yang. O lado normal estaria com excesso de energia e o
lado acometido pela paralisia facial com falta de energia, em estado deficiente.
13
Portanto, seguindo esse raciocínio, a energia do lado ativo deveria ser diminuída
e a do lado doente deveria ser aumentada. Por isso, o tratamento constituiu na
aplicação de toxina botulínica no lado hipercinético, para diminuir a força muscular, e
laser no lado acometido na tentativa de restabelecer o equilíbrio entre os dois lados
da hemiface.
A palavra acupuntura origina-se do latim, sendo que acus significa agulha e
punctura significa puncionar. A acupuntura se refere, portanto, à inserção de agulhas
através da pele nos tecidos subjacentes em diferentes profundidades e em pontos
estratégicos do corpo para produzir o efeito terapêutico desejado. Os pontos de
acupuntura distribuídos pelo corpo podem ser puncionados com agulhas ou
aquecidos com o calor produzido pela queima da erva Artemisia vulgaris, (mais
conhecida como moxa ou moxabustão). Podem ainda ser estimulados por ventosas,
pressão, estímulos elétricos e lasers (CHONGHUO, 1993).
A acupuntura é o recurso mais conhecido da Medicina Tradicional Chinesa no
Ocidente, e consiste na inserção de agulhas pelo corpo em pontos previamente
identificados na projeção dos Canais de Energia (meridianos), com o objetivo de
mobilizar, circular e desbloquear a energia (QI), como também, dispersar a chamada
energia perversa, promovendo a harmonização e o fortalecimento dos órgãos e
vísceras do corpo.
Na Medicina Chinesa, a paralisia facial está associada com a invasão dos canais
de energia da face pelo Vento Frio, que leva a estagnação da energia (QI) e de
sangue, resultando em nutrição insuficiente nos músculos. O tratamento é baseado
principalmente no uso de pontos locais no lado afetado e um ou mais pontos distais
usados bilateralmente (ROSS, 2002).
Yin e Yang são conceitos do taoismo que expõem a dualidade de tudo que existe
no universo. Descrevem as duas forças fundamentais opostas e complementares
que se encontram em todas as coisas: o yin é o princípio feminino, a noite, o escuro,
a lua, a passividade, a absorção. O yang é o princípio masculino, o Sol, o dia, o
claro, e atividade.
Segundo essa crença estas condições opostas e complementares devem estar
em equilíbrio em um indivíduo saudável e a causa fundamental do aparecimento e
do desenvolvimento das doenças corresponde a um desequilíbrio Yin/Yang.
14
Regularizar o Yin e o Yang, restaurar o equilíbrio relativo existente entre eles,
são os princípios do tratamento (AUTEROCHE, 1992).
4. RELATO DE CASO CLÍNICO
A paciente E.M.S., de 58 anos de idade, gênero feminino, aposentada, viúva,
apresentou-se ao consultório para tratamento odontológico. Durante a anamnese, a
paciente relatou ter sofrido a Paralisia de Bell há nove meses. Disse ter dormido
normalmente e acordado com a boca torta, tendo percebido no horário do almoço
quando os alimentos caíram da sua boca. Foi ao Hospital, onde recebeu o
diagnóstico e medicação (Aciclovir 200mg e Prednisona 20mg). No outro dia,
realizou consulta com o neurologista que confirmou o diagnóstico de Paralisia de
Bell e começou a fisioterapia nesse mesmo dia, a qual continuou por uma semana,
intervalo de 15 dias e contínua depois. Esse quadro foi piorando a cada dia,
transformando sua expressão e lhe privando do convívio social, pois as pessoas se
assustavam com o seu aspecto facial. Relatou que não se alimentava em público.
Não conseguia mastigar adequadamente, os alimentos caíam da sua boca e não
percebia o gosto dos mesmos. Disse ser epilética desde os oito anos de idade. Era
hipertensa controlada e sofria de enxaqueca há vários anos. Fazia uso dos
seguintes medicamentos: Tegretol 400mg (carbamazepina), Atenolol 25mg, para
controle da hipertensão e Amato 50mg para enxaqueca.
Na tentativa de confirmar o diagnóstico, solicitei que me falasse sobre os
acontecimentos que anteciparam a paralisia facial. Relatou ter tomado um banho
bem quente e, em seguida, ter aberto a geladeira, pegando no congelador um pote
de feijão para o almoço do dia seguinte. Pela literatura essa mudança brusca de
temperatura pode causar a reativação do vírus do herpes, causando dano às fibras
nervosas, resultando em paralisia facial ou completa da mímica facial. Interessante
observar que na visão da medicina chinesa, a paralisia de Bell é classificada como
uma síndrome de frio externo, onde o agente perverso, o frio, penetra nos canais de
energia, causando a estagnação da energia e do sangue local, conferindo má
nutrição aos músculos e tendões.
15
Após a anamnese, foi realizado exame clínico e explicadas as possibilidades de
tratamento.
A paciente demonstrou interesse em realizar os procedimentos de aplicação de
toxina botulínica e de laserterapia sugeridos.
Noutra consulta foram realizados as fotografias iniciais e o teste para aplicação
da toxina botulínica.
O teste foi realizado utilizando anestésico, lidocaína sem vaso, nos locais onde
seria aplicada a toxina botulínica. A paciente se surpreendeu com o resultado, sorriu
e decidiu realizar o tratamento proposto, já que não possuía vida social e não se
alimentava em público.
Fotografia 1 – Inicial Fotografia 2 – Marcação dos Pontos
Fotografia 3 – Após teste Fotografia 4 – Sorriso pós teste
16
A paciente foi orientada e, após o aceite do Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido, foi marcada a próxima consulta para o início dos procedimentos.
Em 06.11.2017, foi realizada a primeira aplicação da toxina botulínica, foi
utilizada a toxina Xeomim, sendo aplicadas 30 unidades assim distribuídas: 8
unidades no músculo frontal, 4 unidades no músculo prócero, 4 no músculo
corrugador direito, 6 unidades no músculo orbicular do olho direito, 2 unidades no
músculo levantador do lábio superior, 2 unidades no músculo depressor do ângulo
da boca, 2 unidades no músculo metoniano, 2 unidades no músculo risório, num
total de 30 unidades nessa primeira aplicação.
Fotografia 5 – Marcação dos Pontos para Aplicação de Toxina Botulínica
No dia 13.11.2017, começou a laserterapia. O protocolo utilizado foi o laser
infravermelho, dois Joules em cada ponto até a sexta sessão e posteriormente foi
aplicado quatro joules nos mesmos pontos. Os pontos selecionados foram os
mesmos pontos faciais da acupuntura utilizados para o tratamento da paralisia facial.
Sendo eles: Estomago 2 (E2), Estomago 3 (E3), Estomago 4 (E4), Estomago 5 (E5),
Estomago 6 (E6), Estomago 7 (E7), Vesícula Biliar 14 (VB14), Yuyão, Triplo
Aquecedor 23 (TA23), Bexiga 2 (B2), Vaso Governador 26 (VG26), Vaso concepção
24 (VC24), taiyang, Jiachengjiang, Instestino Delgado 18 (ID18). E para tranquilizar
o paciente, foi aplicado também nos pontos Yintang, Vaso Governador 24 (VG24),
Vesícula Biliar 13 (VB13). Foram realizadas inicialmente 14 sessões de laser com os
17
aparelhos Elite e Therapy XT, ambos da DMC assim distribuídas: sete sessões em
novembro/2017, uma sessão em 06/12/2017, uma sessão em 31/01/2018 e cinco
sessões em março/2018.
Fotografia 6 – Pontos da Região Anterior e Lateral da Cabeça
Fonte: Guia Prático de Acupuntura Cláudia Focks
Fotografia 7 – Marcação dos Pontos para Laserterapia
18
A paciente gostou do resultado conforme pode ser verificado nas fotos abaixo:
Fotografia 8 – Retorno após Primeira Aplicação de Botox
Em 01.03.2018, foi realizada a segunda aplicação de toxina, 34 unidades
assim distribuídas: 8 unidades no frontal, 4 unidades no prócero, 4 unidades no
corrugador, 8 unidades no orbicular do olho (distribuídos em 4 pontos), 2 unidades
no depressor do ângulo da boca, 2 unidades no mentoniano, 4 unidades no
zigomático maior (distribuídos em 2 pontos), 2 unidades ao lado da asa do nariz, na
intenção de pegar os dois músculos levantador do lábio superior e da asa do nariz e
levantador do lábio superior.
Fotografias 9, 10, 11 – Marcação para Segunda Aplicação da Toxina
19
No retorno, em 16.03.2018, houve necessidade de aplicação de mais toxina
botulínica em alguns músculos, o que foi realizado da seguinte forma: foram
aplicadas 2 unidades no músculo risório, 2 unidades no músculo levantador do
ângulo da boca, 1 unidade no lábio inferior, 4 unidades no músculo orbicular dos
olhos.
Fotografias 12, 13 – Retorno com quinze dias após a Aplicação da Toxina, em
16.03.2018, evidenciando a necessidade de complementação.
Novo retorno foi marcado para 15 dias após essa aplicação complementar.
Porém a paciente só compareceu em 16.05.2018 e foram realizadas as
fotografias finais. A paciente adorou o resultado, se sentia muito feliz e já havia
retomado a vida social, participando inclusive da formatura do seu neto.
As fotografias se encontram na próxima página.
20
Fotografias 14, 15, 16, 17, 18, 19 – Retorno em 16.05.2018
21
A laserterapia continuou por mais 6 sessões, agora sendo aplicado 6 Joules
infravermelho, seguindo informações baseadas em experiências clínicas
profissionais do professor Doutor Lívio de Barros Silveira.
A paciente já se sentia bastante satisfeita com os resultados obtidos e o
tratamento foi finalizado.
5. RESULTADOS OBTIDOS
Todos os objetivos propostos foram atingidos.
A conduta terapêutica mostrou-se satisfatória.
A paciente adorou o resultado com a melhora do aspecto facial, o que elevou sua
autoestima e sua expectativa em relação ao tratamento, além de lhe devolver a
vontade do convívio social.
Fotografias 1, 19 – Comparação dos Resultados.
22
O resultado ficou a desejar em relação ao sorriso, demostrando a necessidade
de aplicação de mais unidades de toxina em alguns músculos que repuxavam o
ângulo da boca. Porém, não foi aplicado, devido à recomendação do fabricante
quanto ao intervalo entre as aplicações que não deveriam ser menores que três
meses.
Fotografia 16 – Sorriso após Retorno 16.05.2018
Ela se sentia muito feliz e já havia retomado a vida social, participando inclusive
da formatura do seu neto.
Fotografias 1, 19 – Comparação Resultados Inicial e Final
23
6. CONSIDERAÇÕES FINAIS
Os resultados obtidos com o tratamento proposto atingiram os objetivos
estabelecidos.
É importante ressaltar a necessidade do tratamento interdisciplinar, envolvendo
o médico neurologista, o cirurgião-dentista, o fisioterapeuta e o fonoaudiólogo no
tratamento da paralisia facial. Necessário também que as terapias comecem o mais
breve possível após o diagnóstico da paralisia evitando, assim, um prognóstico
sombrio.
Esse protocolo poderá ser utilizado como terapia complementar ao tratamento da
paralisia de Bell e percebo que mais estudos se fazem necessários para estabelecer
o protocolo ideal em relação aos músculos envolvidos, a dosagem da toxina
botulínica e da laserterapia.
Sugiro a aplicação da toxina botulínica também nos músculos mastigatórios
masseter e temporal como o objetivo de proteger a ATM, uma vez que a
permanência do desequilíbrio funcional pode ser fator desencadeante para a
disfunção temporomandibular.
24
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