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MARCELO TRABUCO
EFEITO DA INJEÇÃO DE TOXINA BOTULÍNICA TIPO - A NO MÚSCULO MASSÉTER NO CRESCIMENTO CRANIOFACIAL EM RATOS
CAMPINAS 2008
MARCELO TRABUCO
EFEITO DA INJEÇÃO DE TOXINA BOTULÍNICA TIPO - A NO MÚSCULO MASSÉTER NO CRESCIMENTO CRANIOFACIAL EM RATOS
Dissertação apresentada ao Centro de Pós-Graduação / CPO São Leopoldo Mandic, para obtenção do grau de Mestre em Odontologia. Área de Concentração: Ortodontia Orientador: Prof. Dr. Rodrigo Cecanho
CAMPINAS 2008
Ficha Catalográfica elaborada pela Biblioteca "São Leopoldo Mandic"
T758e
Trabuco, Marcelo. Efeito da injeção de Toxina Botulínica tipo - A no músculo masséter no crescimento craniofacial em ratos / Marcelo Trabuco. – Campinas: [s.n.], 2008. 76f.: il.
Orientador: Rodrigo Cecanho. Dissertação (Mestrado em Ortodontia) – C.P.O. São Leopoldo
Mandic – Centro de Pós-Graduação. 1. Músculo masséter. 2. Circunferência craniana. 3. Toxina Botulínica tipo A. 4. Ortodontia. I. Cecanho, Rodrigo. II. C.P.O. São Leopoldo Mandic – Centro de Pós-Graduação. III. Título.
SÃO LEOPOLDO MANDIC C.P.O. - CENTRO DE PESQUISAS ODONTOLÓGICAS
Folha de Aprovação
A dissertação intitulada: “EFEITO DA INJEÇÃO DE TOXINA BOTULÍNICA TIPO - A NO MÚSCULO MASSÉTER, NO CRESCIMENTO CRANIOFACIAL EM RATOS” apresentada ao Centro de Pós-Graduação, para obtenção do grau de Mestre em Odontologia, área de concentração: Ortodontia em ___/___/______, à comissão examinadora abaixo denominada, foi aprovada após liberação pelo orientador.
___________________________________________________________________
Prof. (a) Dr(a) Orientdor
___________________________________________________________________
Prof. (a) Dr(a) 1◦ Membro
___________________________________________________________________
Prof. (a) Dr(a) 2◦ Membro
DEDICATÓRIA E AGRADECIMENTOS
Este trabalho é fruto do amor que tenho à minha profissão e no momento, é a obra
mais importante da minha carreira.
É para minha esposa e companheira ANA que a dedico e agradeço... Pelo apoio em
todas as horas.
...Pelo seu incentivo e companheirismo.
...Por dividir comigo minhas felicidades e frustrações.
...Por acreditar na minha capacidade profissional.
...Por estar sempre ao meu lado e por me fornecer o amor que necessito para
continuar.
...A você o meu mais intenso agradecimento com o mais profundo amor! Nada disto
valeria se não tivesse você ao meu lado!
RECEBAM MINHA GRATIDÃO
Meus amados pais, Luiz Carlos e Maria Elena (in memorian), por permitirem a
escolha da minha profissão e pelo exemplo de vida.
Aos meus familiares pelo apoio e incentivo, em especial, ao meu irmão Mauricio.
RECEBAM MEU RESPEITO E GRATIDÃO
Prof. Dr. Rodrigo Cecanho, por me ensinar com seriedade, dedicação e
paciência os belos caminhos da pesquisa.
Prof. Dr. Jurandir Barbosa pelos ensinamentos adquiridos em suas aulas
e pela sua filosofia profissional a qual me inspira diariamente no meu trabalho.
A todos os Professores da sua equipe, em especial os professores da
"Turma 01/04", pelos conceitos e ensinamentos que me permitirão exercer a
especialidade com honra e dignidade.
Aos colegas da "Turma 01/04" pela amizade e pelos bons momentos
compartilhados, em especial aos amigos Marcelo Sousa Gomes e Leonardo
Guaitoline Becali que não mediram esforços para ajudar na realização deste
trabalho e pela grande amizade que criamos.
A colega, Dra. Helena Cristina Francisco Pereira da Silva pela
colaboração imprescindível na realização deste trabalho. Com sua generosidade e
coleguismo, sobre tudo paciência. A você meus mais sinceros agradecimentos.
Aos funcionários da faculdade São Leopoldo Mandic, Baltazar (Radiologia), Tatiana
(Fisiologia) por todo carinho e atenção que me dedicaram os quais foram
imprescindíveis para a realização da parte técnica deste trabalho.
RESUMO
O inter-relacionamento entre o padrão de crescimento craniofacial e a musculatura orofacial tem sido extensamente investigado. Embora as estruturas musculares e esqueléticas do complexo craniofacial sejam geneticamente definidas, estas podem ser alteradas frente a fatores ambientais tais como influências medicamentosas. O objetivo deste trabalho foi verificar se a injeção local de Toxina botulínica tipo A nos músculos masséteres poderia causar alterações craniofaciais em ratos em crescimento. Foram radiografados e avaliados cefalometricamente 21 ratos Wistar com 21 dias de vida os quais foram divididos de acordo com o tratamento farmacológico que receberam, em três grupos: 1) BOT: grupo Botox® (grupo que foi realizado a injeção bilateral da Toxina botulínica tipo A (Botox®) nos músculos masseteres; 2) VEI: grupo veículo (grupo que foi realizado a injeção bilateral de cloreto de sódio 0,9% nos músculos masséteres); e 3) CON: grupo masséter (ausente de tratamento farmacológico). As medidas cefalométricas angulares demonstraram que a Toxina botulínica tipo A induziu a um crescimento facial verticalizado (p<0,05), evidenciado pelo aumento dos ângulos goníaco e FMA. Verificou-se também aumento do corpo da mandíbula (p < 0,05). Concluiu-se que a injeção local de Toxina botulínica do tipo A em masséteres de ratos altera verticalmente a morfologia e a direção de crescimento crânio mandibular e promove um maior crescimento mandibular antero-posterior. Palavras-chave: Crescimento da face. Músculo masséter. Cefalometria. Cefalostato. Toxina botulínica. Botox.
ABSTRACT
The inter-relationship between the pattern of craniofacial growth and the facial musculature has been investigated widely. Although the muscular and skeletal structures of the craniofacial complex are genetically defined, these can be altered by environmental factor such as medication influences. Aim of this paper was to verify if the local injection of botulinum toxin type A in the masseters muscles could cause craniofacial alterations in rats in growth. We radiographically evaluated 21 Wistar rats when they were 21day old, divided into 3 groups in agreement with the pharmacological treatment that they received: a) BOT Botox® masseter group (group of the injection bilateral of botulinum toxin type A - Botox® on the masseteres muscles), b) VEH vehicle masseter group (local bilateral masseter injection of physiological serum 0.9%), c) CON masseter control group (absent of pharmacological treatment). Cephalometric measures showed that botulinum toxin type A induced vertical facial growth (p<0.05), evidencied the increase gonial angle and FMA. Check do increase the mandible corp (p<0.05). The conclusion of this paper is that the local injection of botulinium toxin type A on the rats masseteres alters morphology vertical and direct jaw growth. Keywords: Facial Growth. Masseter muscle. Cefalometric. Cefalost. Botulinum Toxin - Botox®.
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1 - Músculos faciais e a relação com o padrão de crescimento e
desenvolvimento facial na face curta (braquifacial)............................... 29
Figura 2 - Músculos faciais e a relação com o padrão de crescimento e
desenvolvimento facial na face longa (dolicofacial). ............................. 32
Figura 3 - Fixação da TBA a receptores da terminação nervosa. ............................ 43
Figura 4 - Internalização da TBA dentro da terminação nervosa. ............................ 43
Figura 5 - Bloqueio da acetilcolina ........................................................................... 44
Figura 6 - Posicionador dos ratos para obtenção da radiografia - Cefalostado........ 50
Figura 7 - Componentes do cefalostato desenvolvido para aquisição de
telerradiografias laterais em ratos. 1 - mesa; 2 - torre; 3 - olivas; 4 -
suporte para filmes; 5 - posicionador do cilindro do aparelho de
raios-X................................................................................................... 51
Figura 8 - Animal posicionado no cefalostato para tomada radiográfica
(cefalostato - filme - cilindro). ................................................................ 52
Figura 9 - Radiografia do animal posicionada na moldura milimetrada para a
padronização da imagem sem ampliação. ............................................ 53
Figura 10 - Imagem digitalizada contendo o desenho cefalométrico e os pontos
para mensuração das grandezas angulares e lineares......................... 53
Figura 11 - Desenho cefalométrico e os pontos de referência. ................................ 55
Figura 12 - Desenho cefalométrico com as retas e planos. ..................................... 56
Figura 13 - Imagem demonstrando a obtenção das medidas angulares no
programa de informática Corel Draw. ................................................... 57
Tabela 1 - Variáveis cefalométricas lineares de ratos em fase de crescimento
submetidos à injeção de toxina botulínica (Botox) veículo ou sem
tratamento (Controle) nos músculos masséteres. p > 0,05 entre
os grupos do mesmo período................................................................ 60
Gráfico 1 - Variáveis lineares cefalométricas (média) de ratos em período de
crescimento submetidos à injeção de toxina botulínica (Botox)
veículo nos músculos masséteres ou sem tratamento (Veículo). ......... 61
Tabela 2 - Variáveis cefalométricas angulares de ratos em fase de
crescimento submetidos à injeção de toxina botulínica (Botox)
veículo ou nenhum tratamento (Controle) nos músculos
masséteres. *p < 0,05 entre Botox e os outros dois grupos do
mesmo período. .................................................................................... 62
Gráfico 2 - Variáveis cefalométricas angulares (Ângulo Goníaco e FMA -
média) de ratos submetidos à injeção de toxina botulínica (Botox)
veículo ou nenhum tratamento (Controle) durante o período de
crescimento, nos músculos masséteres................................................ 62
Gráfico 3 - Peso dos animais comparados entre grupos pelo teste t. ...................... 63
LISTA DE ABREVIATURAS, SIGLAS E SÍMBOLOS
µg - Micrograma
µl - Microlitro
A-Me - Distância entre o ponto mais anterior do osso alveolar na
concavidade do incisivo inferior e o ponto mais ântero-inferior da
borda da mandíbula
Ang. - Ângulo
BOT - Botox.
Cd-Me - Distância entre o ponto mais superior do processo coronóide e o
ponto mais ântero-inferior da borda da mandíbula
cm - Centímetro
Co-A - Distância entre ponto mais superior e posterior do côndilo e o ponto
mais anterior do osso alveolar na concavidade do incisivo inferior
Co-I - Distância entre ponto mais superior e posterior do côndilo e o ponto
mais anterior do osso alveolar na convexidade do incisivo inferior
Co-Me - Distância entre ponto mais superior e posterior do côndilo e o ponto
mais ântero-inferior da borda da mandíbula
Co-Mf - Distância entre ponto mais superior e posterior do côndilo e o ponto
posterior do forame mandibular
CON - Controle
Div. - Divisão
DL - Dose letal
DV - Dimensão vertical e é obtida entre os pontos V e T’, ambos
construídos, onde o ponto V corresponde à intersecção de uma linha
descrita como linha A, a qual é perpendicular à linha E-Na passando
pelo ponto U e o ponto T′ que corresponde à intersecção da linha A
com a linha Gn-Pg
FMA - Ângulo formado entre o plano de Frankfurt e o plano mandibular
g - Grama
Go-Me - Distância entre o ponto póstero-inferior da borda da mandíbula e o
ponto mais ântero-inferior da borda da mandíbula
Kg - Kilograma
kVp - Quilovoltagem/pico
mA - Miliamperagem
mm - Milímetros
Me-Go/Z-Cd - Ângulo gôniaco - intersecção entre a linha que une os pontos Me-Go
e os pontos Z e Cd.
Mu-Mi - Distância entre o ponto na intersecção entre o osso alveolar maxilar
na superfície mesial do primeiro molar superior e o ponto na
intersecção entre o osso alveolar mandibular na superfície mesial do
primeiro molar inferior.
N - Newton
Or-Po - Plano de Frankfurt (distância entre o ponto orbital e o pório
anatômico)
Pa-T - Distância correspondente à altura do crânio
s - Segundo
S-Go - Distância de um ponto medial na sincondrose inter-esfenoidal e o
ponto mais póstero-inferior da borda da mandíbula
TBA - Toxina Botulínica tipo- A
VEI - Veículo
Z-Me - Distância entre o ápice mais posterior do processo angular e o
ponto mais ântero-inferior da borda da mandíbula
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO .......................................................................................................13
2 REVISÃO DA LITERATURA .................................................................................16
2.1 Estudo longitudinal do crescimento crânio facial..........................................16
2.2 Crescimento crânio facial - pesquisa em animais..........................................21
2.3 Relação entre a musculatura e a morfologia craniofacial .............................28
2.4 Toxina botulínica...............................................................................................41
3 PROPOSIÇÃO.......................................................................................................48
4 MATERIAIS E MÉTODO........................................................................................49
5 RESULTADOS.......................................................................................................59
REFERÊNCIAS.........................................................................................................71
ANEXO A - FOLHA DE APROVAÇÃO DO COMITÊ DE ÉTICA .............................76
13
1 INTRODUÇÃO
A preocupação com a beleza facial e mais especificamente com o perfil
facial durante o desenvolvimento das populações humanas foi objetivo durante
tempos históricos.
Os ortodontistas, muitas vezes se preocupam com o aspecto facial lateral
dos pacientes, enquanto a sociedade em geral tende a julgar beleza, simetria e
harmonia por uma visão frontal. Nós, cirurgiões dentistas, tratamos somente o que
estamos educados a ver, portanto quanto mais nós vemos, melhor é o tratamento
que oferecemos a nossos pacientes (Arnett, Bergman, 1993).
As faces belas, embora possuam algumas características comuns,
diferem entre si. A preferência estética de cada pessoa é estabelecida pela própria
sensibilidade e pela influência do meio ambiente. A beleza facial pode ser definida
como um estado de harmonia e equilíbrio das proporções faciais, estabelecidas
pelas estruturas esqueléticas, pelos dentes e tecidos moles.
O sucesso do tratamento ortodôntico requer a combinação entre os
objetivos do profissional (preservação da saúde oral, do sistema estomatognático e
da estética facial) e as expectativas do paciente (estética facial) (Busrstone, 1967;
Holdaway, 1984; Arnett, Bergman, 1993).
Sendo assim, o desenvolvimento crânio facial é muito importante para a
ortodontia e ortopedia funcional dos maxilares, já que as variações na morfologia
crânio facial são a origem das mais sérias maloclusões e as mudanças clínicas do
crescimento ósseo e da morfologia é base fundamental do tratamento ortodôntico.
14
Sabe-se que o contorno facial final, determinado pelos tecidos
tegumentares, pode ser alterado tanto pelo crescimento quanto pelo tratamento
ortodôntico, podendo melhorar ou piorar a estética facial. Há uma grande variação
individual relacionada ao período, à magnitude e ao padrão de crescimento nas
diferentes partes da face, tornando o conhecimento destas variáveis essencial ao
planejamento ortodôntico (Riedel, 1950; Burstone, 1958).
O tratamento das maloclusões e deformidades faciais implicam em um
considerável conhecimento, por parte do ortodontista, dos mecanismos que regem o
crescimento e desenvolvimento do complexo craniofacial. A busca deste
conhecimento justifica-se, pois muitos tratamentos são efetuados durante a época
de crescimento e freqüentemente os problemas ortodônticos são decorrentes de
alterações esqueléticas, na qual a possibilidade de manipulação sobre o processo
de crescimento e desenvolvimento pelo ortodontista poderia desempenhar um
importante papel no êxito dos procedimentos terapêuticos (Moyers, 1991; Graber,
2002).
O conceito prevalente que a maloclusão tem uma origem multifatorial
(pela combinação genética e por fatores ambientais) implica que determinados
tratamentos podem ter algum efeito sobre os traços característicos do indivíduo
(Hartsfield, 2002). Portanto, os fatores genéticos são importantes, mas as interações
durante a vida entre a hereditariedade e o meio ambiente são realmente o que
determinam à expressão do padrão de crescimento.
Os diferentes biótipos faciais, portanto, definem-se por meio do equilíbrio
ou não entre os fatores genéticos e ambientais, estabelecendo características
peculiares a cada um deles. Observa-se uma forte relação entre a atividade
15
neuromuscular e a morfogênese do esqueleto craniofacial, sendo esta relação
motivo de extensas pesquisas (Enlow, 1993).
Com o atual nível tecnológico, para realizar o estudo do crescimento
crânio facial, pode-se lançar mão de técnicas não invasivas em humanos, como a
simples análise cefalométrica em uma amostra de indivíduos, ou técnicas invasivas
como a remoção de músculos ou a administração de fármacos, sendo que para
realização desta devemos optar por uma pesquisa com animais, para que seja
eticamente viável.
Silva (2007) realizou um estudo sobre o uso de nandrolona com o objetivo
de estimular o aumento da força dos músculos faciais para alterar o
desenvolvimento crânio facial em ratos, sendo que este estudo obteve bons
resultados através deste tipo de tratamento.
A toxina botulínica do tipo A é uma neurotoxina que quando aplicada
localmente no músculo, impede a ação dos impulsos mandados para as junções
neuromusculares colinérgicas. Esta toxina bloqueia o mecanismo pelo qual o cálcio
aciona a liberação de acetilcolina. Os resultados são temporários e são avaliados
pela paralisia do músculo abordado. As aplicações são realizadas utilizando-se
seringas e agulhas de insulina. A diluição do produto liofilizado é realizada com soro
fisiológico e dependendo do volume, chega-se à concentração desejada. A duração
do efeito varia de paciente para paciente, sendo em média de quatro a cinco meses.
Após este período pode ser realizada nova aplicação (Pierson et al., 1996).
16
2 REVISÃO DA LITERATURA
2.1 Estudo longitudinal do crescimento crânio facial
O conhecimento do processo do crescimento esquelético crânio facial e a
forma pela qual ele pode ser alterado são de fundamental importância para todos os
profissionais da saúde. Em ortodontia, as variações na morfologia crânio faciais são
a origem das mais sérias maloclusões, por isso é objetivo de inúmeras pesquisas.
Inicialmente os estudos sobre crescimento crânio facial eram
primariamente baseados no estudo estático das estruturas do esqueleto crânio-
facial, com pouca ou nenhuma atenção à função. Com a invenção dos raios-X
(Broadbent, 1931), estudos começaram a serem baseados em anatomia
comparativa, craniometria e cefalometria radiográfica.
Sicher (1947) assumiu que o crescimento na área crânio facial era
geneticamente pré-determinado através da intuição anatômica e extrapolação de
outras áreas do corpo. Uma conseqüência dessa visão foi se assumir que se o
crescimento crânio-facial era determinado geneticamente, seu padrão seria
praticamente imutável. Assim, o reconhecimento do tipo facial por comparação com
as normas de crescimento pré-estabelecidas implicaria na classificação de
determinados padrões de crescimento. Além disso, por comparação, normas
proveríam um modo de se predizer o crescimento facial individual de pacientes e
influenciar na escolha do seu tratamento. Entretanto, porque ortodontistas não
acreditavam que eles poderiam alterar o crescimento facial, o melhor que eles
poderiam fazer era conseguir um bom alinhamento dental.
17
Scott (1953) considerou as cartilagens cranianas como centros de
crescimento, especialmente o septo nasal. Para ele, o septo nasal é uma estrutura
estratégica que poderia direcionar o crescimento da face média em relação à base
craniana. O crescimento sutural seria secundário e responderia passivamente à
direção de crescimento imposta pelas cartilagens.
Björk (1969) descreveu o crescimento mandibular sob um diferente
prisma, enfatizando o fenômeno da rotação mandibular. Em sua pesquisa propôs
dois tipos de rotação mandibular durante o crescimento craniofacial de crianças por
meio de implantes metálicos inseridos nas arcadas dentárias: a rotação para frente
(anti-horária) e a rotação para trás (horária). O autor salientou que o centro de
rotação da mandíbula não se localiza apenas na articulação têmporo-mandibular,
este delineou que a rotação mandibular para frente (anti-horária) pode ser: Tipo I,
onde o centro de rotação localiza-se na articulação temporal, resultando em uma
mordida profunda e incidindo uma pressão da arcada superior pelo arco inferior
acarretando em pequeno desenvolvimento da altura facial anterior; Tipo II, onde o
centro de rotação localiza-se nas bordas incisais dos dentes anteriores levando a um
desenvolvimento facial harmônico, o alinhamento do perfil com a idade e poucas
mudanças na borda inferior da mandíbula e o Tipo III, onde o centro de rotação está
localizado nos molares inferiores levando a um crescimento vigoroso , com marcante
protusão do mento e rotação anterior. Já as rotações para trás (horária) são menos
freqüentes e foram subdivididas em dois tipos: Tipo I, onde o centro de rotação
localiza-se na articulação temporal, levando a um aumento da altura facial anterior e
mordida aberta e Tipo II, onde o centro de rotação está localizado no ponto mais
distal da oclusão dos molares acontecendo em conjunto com o crescimento em
direção sagital nos côndilos da mandíbula, este tipo de rotação leva a casos de dfícil
18
tratamento por causa da sua tendência a apresentar mordidas abertas esqueletais.
Clinicamente, é possível detectar estas rotações durante o período de crescimento
por meio de sete sinais estruturais levando em consideração a direção de
crescimento dos côndilos mandibulares, os quais podem ou não estarem presentes
em sua totalidade, que seriam: inclinação do côndilo mandibular, curvatura do
conduto dentário inferior, forma da borda inferior da mandíbula, inclinação da sínfise,
ângulo interincisivo, angulação dos pré-molares e molares e altura facial inferior da
face.
Björk & Skieller (1983), em um estudo longitudinal de 25 anos analisaram
o complexo processo de rotação mandibular que ocorre durante o crescimento
normal e anormal da mandíbula. Neste estudo os autores descreveram que os
diferentes padrões de rotação mandibular podem ser facilmente entendidos se a
rotação for dividida em três componentes descritos como rotação total (é a rotação
do corpo mandibular e é medido pela mudança na sua inclinação relativa à base
craniana anterior), rotação da matriz (corresponde à rotação da matriz de tecidos
moles ao redor da mandíbula, relativa à base craniana anterior) e rotação intermatriz
(é a diferença entre as rotações total e matriz, correspondendo à remodelação nas
superfícies ósseas da mandíbula). Estes componentes mostram diferentes inter-
relações individuais durante todo o desenvolvimento da face e são importantes para
o tratamento ortodôntico, pois este é capaz de influenciar estes componentes de
rotação e por conseqüência a remodelação óssea mandibular. Segundo os autores a
matriz não é o fator dominante no crescimento mandibular, mas apontaram uma
considerável independência no desenvolvimento destes.
Bishara & Jacobsen (1985), em um estudo longitudinal e transversal
compararam e descreveram 20 homens e 15 mulheres, dos cinco aos 25 anos,
19
analisando 48 parâmetros cefalométricos e a estatura corporal. Através destas
análises foi estabelecida uma classificação dentre os três tipos faciais (longo, normal
e curto). O estudo mostrou uma grande tendência a manter o tipo facial com a idade,
já que 77% dos indivíduos mantiveram seu padrão facial dos cinco aos 25 anos. Nos
outros 23% dos indivíduos houve uma mudança no tipo facial explicada porque
estes casos encontravam-se como "borderline" entre dois tipos faciais. Houve uma
grande variação em tamanho e nas relações entre as várias estruturas dento faciais
dos indivíduos de cada tipo facial. Foram observadas diferenças significantes entre
os parâmetros dento faciais de homens e mulheres de um mesmo padrão facial, e as
diferenças entre os tipos faciais não foram idênticas entre homens e mulheres. A
análise longitudinal dos dados mostrou resultados mais representativos do que as
comparações transversais, porque as alterações de crescimento são em sua maioria
sutis e de magnitude não precisamente observáveis quando os dados são
analisados transversalmente.
Nanda (1988) mostrou em seu estudo que os padrões de
desenvolvimento da face curta e da face longa são instituídos em idades precoces.
O autor avaliou longitudinalmente o padrão de desenvolvimento facial de 16 homens
e 16 mulheres com displasias verticais a fim de investigar em qual período pós-natal
é possível reconhecer o estabelecimento do padrão de face longa e de face curta e
se este padrão persiste durante o crescimento. Este pode avaliar que o padrão facial
fica evidente antes mesmo da erupção dos dentes permanentes e muito tempo
antes do surto de crescimento puberal, e que a magnitude das diferenças
dimensionais da face tornam-se progressivamente acentuadas na adolescência.
Relatou ainda que o segmento anterior da face é onde encontramos as diferenças
fundamentais entre o padrão de face curta e longa. Apresentou-se também um
20
significativo dimorfismo sexual, já que as mulheres são mais precoces no tempo do
surto de crescimento, primeiro as mulheres de face longa, seguidas das mulheres de
face curta, homens de face longa e finalmente homens de face curta e considerou
estes dados importantes na planificação do tratamento ortodôntico.
van der Beek et al. (1991), em um estudo longitudinal do crescimento
vertical da face de 72 meninas dos sete aos 14 anos de idade, as quais foram
divididas em dois grupos: mordida aberta ou profunda esquelética, pela obtenção do
valor do ângulo do plano mandibular. Os autores concluíram que as alterações no
plano mandibular estão mais relacionadas à altura facial anterior do que à altura
facial posterior e a possibilidade do desenvolvimento de mordida aberta esquelética
foi maior em indivíduos que em idade precoce tinham uma altura facial anterior
aumentada e plano mandibular excessivo.
Enlow (1993) descreveu que Moss (1962) com a teoria da “matriz
funcional” promoveu um grande avanço no conhecimento do processo de
crescimento e desenvolvimento craniofacial. Moss nesta teoria afirma que um
determinado osso cresce em resposta às relações funcionais estabelecidas por
todos os tecidos moles que se relacionam com a estrutura óssea. Então o maior
determinante do crescimento da maxila e da mandíbula é o aumento das cavidades
nasais e oral, já que o crescimento e a manutenção de todos os tecidos ósseos são
sempre respostas secundárias, compensatórias e obrigatórias às funções dos
tecidos moles circundantes, os quais são denominados de matrizes funcionais.
Historicamente muitas foram as teorias que tentaram explicar os mecanismos que
controlam o crescimento craniofacial, como a "lei de Wolff" (1899), a qual já tinha
sido descrita pelo mesmo autor, que resumidamente mostra que a forma se inter-
relaciona com a função, afirmando que o osso cresce e se desenvolve de maneira
21
que as forças fisiológicas que atuam sobre ele são acomodadas pelo processo de
desenvolvimento ósseo, adaptando sua estrutura às funções.
Linden (1986), através do estudo do desenvolvimento de faces longas e
curtas e as limitações no tratamento ortodôntico frente a estas condições, obteve
imagens por meio de ressonância magnética que mostraram que o tamanho dos
músculos nos indivíduos de face longa eram 30% menores quando comparados aos
indivíduos normais os quais influenciam de maneira significante os resultados do
tratamento destes pacientes. A mordida aberta dentária poderia estar presente em
indivíduos de face longa ou com relações esqueléticas normais, sendo que as
mordidas abertas de origem esqueléticas seriam de grande magnitude e que os
fatores responsáveis pelo controle do crescimento craniofacial não estão localizados
nos ossos ou no periodonto, mas sim, nos componentes funcionais, sendo estes os
principais responsáveis pelo desenvolvimento da divergência em relação ao padrão
de face normal dos indivíduos de face longa ou curta.
Hartsfield (2002) estudou as interações genéticas e ambientais no
crescimento e desenvolvimento das dimensões verticais, pois estes dois fatores
podem explicar o sucesso ou não na prática ortodôntica de um determinado
tratamento em um paciente cooperador e não em outro.
2.2 Crescimento crânio facial - pesquisa em animais
Horowitz & Shapiro (1955) realizaram a remoção unilateral e bilateral de
músculos masseteres de ratos com 30 dias de vida para estudar as alterações
mecânicas sobre o crescimento craniofacial. Após quatro meses os ratos foram
radiografados. Nos ratos em que foi realizada a remoção unilateral do músculo
22
masseter verificou-se no lado que recebeu a remoção muscular uma redução do
arco zigomático, curvatura do corpo mandibular para baixo e lateralmente, deflexão
medial do processo angular e diminuição da mandíbula, especialmente na altura do
ramo ascendente que também apresentou uma remodelação característica, com
correspondente alteração de sua arquitetura interna. Já no lado não operado ocorreu
um desvio da face com conseqüente cruzamento da mordida. Observaram ainda,
curvatura do arco maxilar e alteração severa da relação oclusal em ambos os lados,
sendo evidente, no lado operado, uma mordida aberta, ausência de atrição dental e
atrofia do processo alveolar. Nos ratos em que foram realizados a remoção bilateral
do masseter não ocorreram grandes alterações, ocasionou apenas uma leve
mordida aberta bilateral na altura do primeiro molar. Os autores concluíram o
desequilíbrio funcional entre os músculos mastigatórios ocasionaram grandes
alterações craniofaciais.
Cleall et al. (1968), com a finalidade de avaliar a quantidade e a direção
de crescimento craniofacial de ratos do período pós-natal até a idade adulta,
descreveram as mudanças nas estruturas da face média do esqueleto craniofacial
através de uma técnica de corantes vitais, comparando-a com a técnica de
radiografias cefalométricas laterais e avaliação microscópica do crescimento ósseo.
Os autores concluíram que a análise cefalométrica foi irreal, provavelmente devido
aos erros de posicionamento dos animais no cefalostato especialmente
desenvolvido para este estudo e pela dificuldade de localização dos pontos
cefalométricos nas impressões fotográficas utilizadas na realização do traçado.
Miura et al. (1969) avaliaram o efeito do uso de injeções de hormônio de
crescimento no desenvolvimento craniofacial de ratos através de radiografias
cefalométricas. Foram realizadas injeções diárias de hormônio de crescimento em
23
ratos experimentais de 21 e 51 dias de idade. Concluíram que o hormônio de
crescimento produziu mudanças no padrão de crescimento dento facial
diferentemente para cada componente craniofacial, principalmente nas
proeminências nasal, goníaca e no prognatismo mandibular devido aos diferentes
tipos de formação óssea.
Moore (1973) realizou a remoção bilateral do músculo masseter em ratos
recém-nascidos e observou uma significante diminuição do tamanho das áreas
associadas à inserção deste músculo, como o processo angular e condilar. Suas
conclusões apoiaram a "teoria da matriz funcional de Moss", na qual a mandíbula
cresce em resposta às relações funcionais estabelecidas por todos os tecidos moles
que se relacionam com esta estrutura óssea.
Takahashi (1988) avaliou através de radiografias cefalométricas obtidas a
partir de um cefalostato modificado para primatas os efeitos da denervação do
músculo masseter de macacos. As alterações craniofaciais caracterizaram-se por
aumento da altura facial anterior, do plano mandibular e do ângulo goníaco,
marcante reabsorção na porção póstero-inferior da inserção do músculo e
diminuição da altura do ramo ascendente da mandíbula. O autor concluiu que a
denervação do músculo masséter provoca um padrão vertical de crescimento, com
rotação horária da mandíbula e que o músculo masséter é muito importante no
processo de crescimento da região goníaca.
Losken et al. (1992) analisaram o crescimento mandibular em sete
diferente modelos de animais e concluíram que os chipanzés e macacos possuem o
padrão esquelético que mais se assemelha ao humano e que o uso de modelos
experimentais não humanos contribui significativamente no estudo para o enfoque
clínico e cirúrgico em paciente com alterações craniofaciais. Relataram também que
24
devido ao alto custo e as dificuldades de estudos longitudinais com estes modelos
sugerem que alternativas devam ser exploradas.
Navarro et al. (1995) realizaram a ressecção bilateral dos músculos
masseter, temporal e supra-hióideos de ratos com 21 dias para avaliar
histologicamente a cartilagem condilar e radiograficamente o padrão rotacional da
mandíbula. A ressecção do músculo masseter ocasionou uma diminuição da
espessura da cartilagem condilar e rotação inferior da mandíbula, expressada pela
inclinação para baixo e para frente do plano oclusal e aumento do plano mandibular.
Ocorreram pequenas mudanças na direção de crescimento condilar, mensuradas
por alterações no ângulo de "Stutzmann", devido ao aumento da atividade contrátil
do pterigóideo lateral como uma tendência fisiológica em manter a relação oclusal
normal, além de grandes alterações na parte anterior da face, encontradas
especialmente no processo dento - alveolar onde verificaram aumento na altura dos
molares superiores e inferiores, no osso alveolar mandibular e do comprimento do
incisivo inferior. Quando foi realizada a remoção dos músculos temporal e supra-
hióideo foram obtidos resultados opostos. Os autores concluíram que o crescimento
do processo alveolar e a erupção vertical dos dentes ocorrem como ajustes
secundários ao aumento da altura da face.
Ulgen et al. (1997) examinaram a influência da hipofunção mastigatória
sobre o crescimento e o desenvolvimento craniofacial em ratos. Foram utilizados
dois grupos de ratos albinos da raça Wistar em fase de crescimento, um com
hipofunção mastigatória e o outro com função normal. O grupo com função normal
recebeu ração em forma de bastonetes duros, enquanto o grupo com hipofunção foi
alimentado com ração em pó. Para evitar a redução do crescimento devido à
deficiência nutricional, os animais foram alimentados a vontade com ração e água.
25
No final do período experimental, os animais adultos com 90 dias de idade foram
sacrificados e as medidas cranianas antropométricas maxilares e mandibulares
foram realizadas diretamente sobre os crânios. Os resultados significantes podem
ser resumidos da seguinte forma: o comprimento total do crânio, a altura anterior
total da face, a altura ântero-inferior da face, a altura do ramo mandibular, altura do
corpo mandibular, o comprimento pré-maxilar e a largura maxilar foram reduzidos,
mas a largura do forame incisivo aumentou. Este estudo demonstrou que não há
efeito significante da hipofunção mastigatória sobre o crescimento e
desenvolvimento craniano em ratos em fase de crescimento, mas que a hipofunção
mastigatória afetou o crescimento e desenvolvimento do esqueleto maxilofacial.
Tsolakis et al. (1997) investigaram a contribuição do côndilo no
crescimento mandibular através de uma combinação de condilectomia e protrusão
experimental da mandíbula investigando dois parâmetros: o genético, representado
pela capacidade intrínseca do crescimento condilar e o funcional, representado pela
indução do movimento de protrusão mandibular. Questionaram a hipótese de
Jonston (1986) que sustenta a idéia do côndilo ser um retificador ou ajustador
funcional. Utilizaram 60 ratos de quatro semanas divididos em cinco grupos que
receberam os seguintes tratamentos: A-condilectomia, B-protrusão, C-condilectomia
e protrusão, D-controle e E-apenas acesso cirúrgico e avaliaram a morfologia
mandibular através de radiografias cefalométricas obtidas com um cefalostato
especialmente construído para estes animais, realizadas no início e após 30 dias do
experimento. Concluíram que a ausência de côndilo tem um substancial efeito sobre
o crescimento e forma mandibular, além de ser um fator essencial para o
crescimento e desenvolvimento normal ao contribuir em uma porcentagem para a
normal translação mandibular. Além disto, ressaltam que o crescimento mandibular é
26
afetado em parte pela função e por fatores ambientais e que a ausência de côndilo
pode, em certa extensão, ser compensada pela hiperprotrusão da mandíbula em
ratos em crescimento. Concluíram que a combinação da condilectomia e
hiperprotrusão mandibular reforça a teoria de "Jonston".
Spyropoulos et al. (2002) estudaram a musculatura supra-hióide para
relatar a importância desta na morfologia mandibular sustentando o conceito de
“forma-função” no padrão de crescimento vertical crânio facial em ratos. Estes
também mostraram as alterações na direção de crescimento mandibular após
remoção do músculo digástrico.
Gebhardt & Pancherz (2003) modificaram o crescimento mandibular
através do uso dos esteróides anabolizantes e concluíram que estes devem ser
considerados durante a planificação do tratamento ortodôntico.
VandeBerg et al. (2004) descreveram o crescimento absoluto e relativo do
esqueleto craniofacial, através de acompanhamento radiográfico longitudinal em
ratos anões com deficiência de hormônio de crescimento comparando-os a animais
normais. Concluíram que as estruturas mais afetadas pela deficiência deste
hormônio são aquelas cujo crescimento remanescente ainda não está completo.
Justificaram estes achados pelo fato do crescimento craniofacial ocorrer através de
um mosaico de sítios de crescimento que diferem em relação ao tempo, taxa e
maturidade de crescimento sendo, portanto, mais complexo quando comparado ao
crescimento somático. No mesmo trabalho descreveram os componentes do
neurocrânio e do esqueleto facial comparando-os ao crescimento somático.
Concluíram que o complexo craniofacial de ratos é viável para testar hipóteses que o
potencial de resposta dos seus componentes faciais está relacionado com seu
potencial de crescimento. Ao mesmo tempo, a pesquisa animal possibilita observar
27
as influências nutricionais, mecânicas e medicamentosas sobre o crescimento e a
morfologia craniofacial adequando técnicas de pesquisa utilizadas em humanos para
animais, como por exemplo, a cefalometria.
Silva (2007) verificou se a injeção local de nandrolona nos músculos
masséteres poderia causar alterações craniofaciais em ratos em crescimento. Foram
radiografados e avaliados cefalometricamente 58 ratos Wistar com 3 e 15 semanas
de vida os quais foram divididos de acordo com o tratamento farmacológico que
receberam em três grupos: 1) grupo NAN (injeção bilateral de decandronato de
nandrolona nos músculos masséteres, 0,05µg/3 µl, quinzenalmente); 2) grupo VEI
(injeção bilateral de óleo mineral estéril nos músculos masseteres; 3 µl,
quinzenalmente) e 3) grupo CON (ausente de tratamento farmacológico). As
medidas cefalométricas angulares demostraram que a nandrolona induziu a um
crescimento facial horizontalizado (p<0,01), diminuição do ângulo goníaco e
aumento das dimensões verticais posteriores, não havendo variações nos tamanhos
lineares da mandíbula e do crânio e no ganho de peso dos animais, mostrando
ausência de efeitos sistêmicos importantes. Concluiu-se que a injeção local de
nandrolona em masséteres de ratos altera horizontalmente a morfologia e a direção
de crescimento crânio mandibular.
Gomes (2008) avaliou o efeito da injeção local de toxina botulínica tipo A
(Botox®), como meio de inibição funcional dos músculos temporais de ratos, no
crescimento facial durante seu crescimento. Foram utilizados 21 ratos machos
Wistar com 20 dias. Os animais foram divididos em três grupos: a) grupo temporal
Botox® (realizada a injeção da Toxina botulínica tipo A - Botox® no temporal); b)
grupo veículo temporal (realizada a injeção de soro fisiológico); e c) grupo controle
temporal (não foi realizada nenhuma injeção). Foram realizadas radiografias laterais
28
das faces utilizando um cefalostato individualizado com distâncias padronizadas
para evitar distorções e avaliação cefalométrica, com desenho cefalométrico e
medidas realizadas através do programa de informática CorelDRAW. As medidas
cefalométricas angulares e lineares demonstraram que os três grupos, após 90 dias,
apresentaram variáveis estatisticamente insignificantes entre si (p< 0,05). Concluiu-
se que o músculo temporal não tem participação primária ao crescimento e
desenvolvimento da face, bem como, nas alterações da morfologia da mandíbula e
do crânio de ratos em crescimento.
2.3 Relação entre a musculatura e a morfologia craniofacial
O estudo do desenvolvimento, crescimento e adaptação do esqueleto
craniofacial e das estruturas relacionadas tem merecido considerável atenção.
Sassouni & Nanda (1964) por meio de estudo longitudinal em indivíduos com
mordida aberta e mordida profunda fizeram uma comparação entre a mordida aberta
e a mordida profunda. Esta comparação revelou três diferenças anatômicas
significantes com respeito à sua origem, expressadas pela posição condilar mais
alta, ramo mandibular mais curto e molares superiores posicionados mais distantes
do plano palatino. Acreditaram que estas diferenças originam outros sinais como
aumento do plano mandibular e da altura facial anterior e diminuição da altura facial
posterior, além de aumento do ângulo interincisal e da protrusão dentária. Os
autores concluíram que o diagnóstico cefalométrico deve incluir a análise das
proporções verticais, pois as desproporções verticais são as origens das
desarmonias ântero-posteriores. O tratamento ortodôntico deve primeiramente
corrigir o problema vertical a fim de corrigir a desarmonia ântero-posterior, desta
forma, estaria corrigindo a causa e não o efeito.
29
Ingervall & Thilander (1974), através do uso de eletromiografia durante a
mastigação, deglutição e máxima intercuspidação registraram a atividade dos
músculos temporal, masseter e do orbicular do lábio superior a fim de correlacionar a
morfologia facial e dental de 25 meninos e 27 meninas de nove a onze anos.
Durante a máxima intercuspidação e a mastigação foram encontradas as mais
evidentes correlações entre as atividades musculares e a morfologia facial. Em
indivíduos que apresentavam uma tendência de paralelismo entre as bases ósseas
e entre o plano mandibular e oclusal as amplitudes do músculo temporal e do
masseter foram maiores durante estas funções. Os indivíduos braquifaciais, forma
facial retangular e com pequena altura facial, apresentaram as maiores atividades
musculares (figura 1).
Figura 1 - Músculos faciais e a relação com o padrão de crescimento e desenvolvimento facial na face curta (braquifacial).
Fonte: Sobotta, 2000.
30
Ingervall & Helkimo (1978) analisaram através da análise do perfil e de
radiografias cefalométricas a variabilidade da morfologia facial de duas amostras
com 25 homens cada. Os grupos foram divididos segundo suas forças de mordida
em forte (728 N) ou fraca (380N). O grupo forte apresentou uma maior inclinação
anterior da mandíbula, altura facial anterior diminuída, altura facial posterior
aumentada, baixo ângulo goníaco, base craniana mais reta e tendência de
paralelismo entre o plano oclusal e a borda inferior da mandíbula, maxila mais ampla
no sentido transversal, além de uma maior uniformidade facial inversamente ao
grupo de musculatura fraca. Este trabalho confirma a hipótese que a musculatura
contribui para a forma final da face e que os indivíduos de musculatura forte
apresentam uma menor variação na forma facial quando comparada ao grupo de
musculatura fraca, principalmente nas dimensões verticais da face. Os autores
concluíram que a força muscular tem influência parcial na forma facial.
Lowe (1980) utilizou uma amostra de 18 indivíduos com oclusão normal e
6 com mordida aberta anterior para relacionar a morfologia craniofacial e a atividade
dos músculos genioglosso, masseter e orbicular oral por meio de análise
cefalométrica e eletromiográfica. Nos indivíduos com mordida aberta anterior forma
detectados baixos valores eletromiográficos do músculo genioglosso, sub-erupção
dos incisivos superiores e inferiores e com baixa altura facial total. No músculo
masseter, os baixos valores eletromiográficos estavam associados a baixos valores
de sobremordida, enquanto que no músculo orbicular não foi observada correlação
com nenhuma mensuração craniofacial. Este concluiu que a língua e músculos
mastigatórios interdependem da morfologia facial, e sugeriu que a musculatura
contribui para o desenvolvimento e/ou manutenção da dentição.
31
Fields et al. (1984) avaliaram e classificaram uma amostra de 42 crianças
e 42 jovens adultos como padrão de face longa (figura 2), normal ou curta através do
uso de medidas cefalométricas e analisaram os fatores morfológicos associados
com o padrão de face longa. No grupo das crianças, foram detectadas diferenças
significantes em relação às medidas esqueléticas verticais. No padrão de face longa
houve um aumento do ângulo formado entre o plano palatino e o plano mandibular,
enquanto nas crianças de face curta mostraram características opostas. Já nas
medidas cefalométricas horizontais não foram detectadas diferenças entre os
grupos, somente nos ângulos SNA e SNB que mostraram uma tendência a valores
menores para crianças de face longa e face curta e, portanto, uma tendência a um
perfil mais convexo e um retrognatismo comparado às crianças normais. Todas as
medidas relacionadas à altura facial anterior mostraram diferenças entre os grupos o
que não foi evidenciado em relação à altura facial posterior e, quando estas alturas
totais foram divididas em altura facial superior e inferior, as alturas faciais superiores
foram similares entre os grupos onde se concluiu que a área diferencial entre os
grupos é a altura facial ântero-inferior. Já o tamanho do ramo e do corpo mandibular
quando relacionados à altura facial ântero-inferior verificaram que não houve
diferenças entre os grupos enquanto que o ângulo goníaco e a altura do processo
alveolar foram significantemente maiores para crianças de face longa e menores
para face curta. No grupo dos jovens adultos todas as medidas e características
foram similares às descritas para o grupo das crianças, somente o ramo mandibular
dos indivíduos de face longa adultos encontrava-se diminuído. Neste estudo
concluiu-se que os diferentes padrões se estabelecem precocemente e demonstrou
que o padrão facial vertical pode ser identificado clinicamente e documentado
32
morfologicamente, sendo que os eventos que ocorrem na adolescência podem
aumentar ou manter estas diferenças.
Figura 2 - Músculos faciais e a relação com o padrão de crescimento e desenvolvimento facial na face longa (dolicofacial).
Fonte: Sobotta, 2000.
Spyropoulos (1985) selecionou clínica e cefalometricamente três grupos
de paciente na fase de dentição mista que apresentavam padrão vertical de
crescimento e mordida aberta anterior. Os pacientes foram submetidos à terapia
com a goma mastigatória típica da Grécia com a finalidade de estimular a
mastigação por pelo menos 45 minutos por dia; uso de mentoneira de tração vertical
por 14 horas diárias ou uma combinação destas terapias, respectivamente. Este
estudo foi baseado em trabalhos que mostravam a relação entre a forma e a função
e depois de 21 meses os pacientes foram reavaliados. O grupo que recebeu as
terapias combinadas mostrou as mais significantes alterações, seguido do grupo que
33
recebeu terapia com a goma mastigatória, enquanto que no grupo que utilizou
apenas a mentoneira vertical observou menores melhorias tanto no padrão vertical
como na mordida aberta anterior.
Ingervall & Bitsanis (1987), motivados pelo trabalho de Spyropoulos
(1985) questionaram a possibilidade de alterar o crescimento da face de crianças
com tendência vertical através da realização de exercícios mastigatórios. Foram
selecionadas cefalometricamente 13 crianças com idade média de 9 anos, que
apresentavam ângulos faciais divergentes, tendência a mordida aberta e por
estarem em período de crescimento. Primeiramente foram obtidos registros
cefalométricos e eletromiográficos dos músculos temporal e masséter, e aferidas às
forças de mordida da amostra experimental seguida da instituição de exercícios
mastigatórios diários por 2 horas com uma goma resinosa, durante o período de um
ano. Foi observado um aumento duas vezes maior do que o esperado na força de
mordida; aumento no prognatismo mandibular e na sobremordida; mudanças na
relação entre as arcadas e uma diminuição do ângulo entre o plano oclusal e
mandibular após a realização dos exercícios. Em 9 crianças observou-se rotação
anti-horária da mandíbula, em 1 criança não houve rotação e em 2 foi observada
rotação horária. Observaram ainda que, embora a rotação anti-horária da mandíbula
normalmente ocorra através de controle vertical da face média pelo aumento da
força muscular, não houve diminuição do crescimento vertical da maxila,
impedimento da erupção dos dentes maxilares e tampouco aumento do crescimento
mandibular que poderia ocorrer como resultado da estimulação funcional muscular.
Kiliaridis et al. (1989) avaliaram 24 pacientes com distrofia muscular,
patologia caracterizada pela lenta e progressiva atrofia e perda da força muscular,
comparando-os com pacientes saudáveis para investigar as alterações craniofaciais
34
e oclusais causadas por esta patologia. Os pacientes foram estudados
cefalometricamente (a morfologia facial); modelos de gesso (observando a altura e
largura do palato e o relacionamento oclusal entre as arcadas) e o registro de suas
forças de mordida. Após a realização do estudo, observaram que os pacientes
comprometidos por esta patologia apresentavam uma sobressaliência aumentada,
mordida aberta anterior e lateral, marcante diminuição da força de mordida, palato
mais profundo e atrésico, retrognatismo facial com acentuadas alterações verticais
como um plano mandibular aumentado, ângulo goníaco aberto e acentuada altura
facial anterior inferior. As características que foram apresentadas sustentam a
hipótese que a redução da função muscular causa alterações na morfologia facial.
van Spronsen et al. (1989) estudaram por meio do uso de ressonância
magnética a possível relação dos músculos elevadores da mandíbula e do digástrico
com a morfologia craniofacial de pacientes adultos normais. Não foi encontrada
correlação entre a altura facial anterior e a altura facial posterior com os cortes
transversais dos músculos estudados, mostraram uma correlação positiva entre os
músculos temporal e masséter com as dimensões transversais do crânio, e uma
correlação negativa entre o músculo temporal com a flexão da base do crânio.
Concluíram haver relação limitada entre os cortes transversais dos músculos
mandibulares em adultos de padrão facial normal e a morfologia craniofacial, mas
consideram que seus resultados devem ser analisados com precaução já que
algumas influências, como a atividade postural da face e a musculatura lingual, não
foram consideradas como fatores ambientais capazes de modificar a face e os
tecidos moles.
Kiliaridis & Kalebo (1991) avaliaram 20 homens e 20 mulheres através do
uso da ultra-sonografia como um método de imagem para mensurar a espessura
35
normal do músculo masséter em adultos e correlacionaram este valor com a
variação da morfologia facial em diferentes indivíduos. Os indivíduos tiveram a altura
facial anterior, as larguras bizigomática e intergoníaca mensuradas em fotografia a
fim de calcular os índices que determinam a forma da face, e seus músculos
masséteres mensurados através de ultra-sonografia em estado de relaxamento e em
máximo apertamento dental. A ultra-sonografia foi considerada um método fiel para
avaliar a espessura do músculo masséter e que há uma correlação entre a
morfologia facial e a espessura muscular especialmente para as mulheres que
apresentaram uma musculatura mais fina associada a padrões de face longa, não
sendo observada esta característica para os homens.
van Spronsen et al. (1991) utilizando corte transversal dos músculos
elevadores da mandíbula e do digástrico por meio de ressonância magnética
estudaram a possível relação com a morfologia craniofacial de indivíduos de padrão
face-longa e indivíduos normais. Nos resultados os indivíduos de face longa
apresentaram uma musculatura de espessura menor, notavelmente para os
músculos masséter e pterigóideo medial, possibilitando selecionar em ordem de
importância os seguintes músculos: masséter; pterigóideo medial e porção anterior
do temporal. As características cefalométricas evidenciaram que todas as medidas
verticais foram excedidas pelos indivíduos de face longa além de apresentarem uma
tendência ao retrognatismo maxilar e mandibular. Através da análise destas medidas
chegaram a seguinte seleção em ordem de importância: altura facial inferior; altura
anterior total da face, porcentagem entre altura facial inferior e altura anterior total da
face, altura facial posterior, plano mandibular, sobremordida, porcentagem entre
altura facial anterior total da face e altura facial posterior e largura intergoníaca.
Concluíram que as diferenças no tamanho da musculatura entre indivíduos
36
analisados podem explicar, em parte, a menor força de mordida atribuída aos
indivíduos face longa.
Segundo Moyers & Carlson (1993), o crescimento e desenvolvimento do
complexo craniofacial tem como fator determinante a função da musculatura
mastigatória. A origem de muitas maloclusões se dá em decorrência de um
comportamento anormal da musculatura. Os autores referiram que o crescimento
muscular, sua migração e inserções, as variações da função neuromuscular e as
funções anormais influenciam marcantemente no crescimento craniofacial, e que a
estabilidade ortodôntica muita vezes não pode ser conseguida porque a estabilidade
oclusal não pode ser mantida pelos músculos.
Raadsheer et al. (1996) estudaram 329 indivíduos dos 7 aos 22 anos e
relataram que a espessura muscular aumenta com a idade em ambos os sexos,
sendo sempre maior para os homens. A variação no tamanho muscular e dimensão
da face coincidiram com a variação da idade, altura e peso. Uma correlação negativa
foi observada entre a espessura muscular e a altura facial anterior e comprimento
mandibular, o passo que ocorreu uma correlação positiva entre a espessura
muscular e a largura intergoníaca e bizigomática.
van Spronsen et al. (1997), por meio do uso da cefalometria e da
reconstrução dos músculos mastigatórios em computador pelo emprego da
ressonância magnética investigaram se a orientação espacial dos músculos
elevadores da mandíbula está relacionada com as dimensões verticais da face pela
avaliação de 30 indivíduos de padrão facial normal. Através destas avaliações
puderam concluir que a orientação da musculatura mastigatória de indivíduos de
padrão facial normal está, até certo ponto, relacionada com a variação da altura
facial anterior e posterior, bem como a forma mandibular (avaliada pelo ângulo
37
goníaco). Ao contrário do que se acreditava a altura facial anterior não está
correlacionada significantemente com a orientação espacial da maioria dos
músculos de fechamento mandibular, mas sim com os músculos de abertura da
mandíbula, como o pterigóide lateral e o feixe anterior do digástrico. Concluem que a
variação espacial dos músculos de fechamento da mandíbula está
predominantemente relacionada com a forma mandibular e com altura facial
posterior e que a hipótese de indivíduos de padrão de face longa ter os músculos de
fechamento mandibular com orientação oblíqua deve ser rejeitada.
Santos et al. (2004) avaliaram a atividade eletromiográfica dos músculos
temporal anterior e masseter de sete pacientes com seqüela de acidente vascular
encefálico isquêmico, capazes de entenderem instruções verbais, sem sinais ou
sintomas de disfunção têmporo-mandibular, oclusão normal e idades entre 46 a 75
anos (média 60,6 anos). Foram feitos registros da atividade eletromiográfica durante
posição postural de repouso mandibular e contração isotônica. Para o registro da
atividade eletromiográfica dos músculos durante posição postural de repouso
mandibular e contração isotônica foram utilizados eletrodos de superfície ativos
colocados bilateralmente sobre temporal anterior e masseter. A atividade elétrica foi
analisada em RMS (ôrootmean-squareö) e expressa em microvolts (μV) onde ficou
demonstrado que não houve diferença significante nos valores da atividade elétrica
em RMS para os músculos avaliados entre o lado afetado pelo acidente vascular
encefálico isquêmico e o não afetado, embora tenha havido predomínio de masseter
e temporal anterior contralateral ao lado afetado.
Santos et al. (2004) investigaram a atividade eletromiográfica (EMG) dos
músculos temporal (porção anterior) e masseter em dez pacientes com dentição
mista portadores de má-oclusão Classe II de Angle, durante tratamento ortopédico
38
funcional com a técnica Reabilitação Dinâmica e Funcional dos Maxilares (RDFM),
na faixa etária de seis a doze anos (média 8,6). Foram executados os registros
eletromiográficos ato da instalação da aparatologia, após seis meses e um ano de
tratamento com eletrodos bipolares de superfície posicionados bilateralmente na
porção anterior do músculo temporal e no músculo masseter nas seguintes
condições experimentais: a) Apertamento em Máxima Intercuspidação Habitual
(AMIH); b) Apertamento Molar Bilateral com Rolete de Algodão (AMBA); c)
Apertamento Máximo com Aparelho (AAPA); d) Mastigação Habitual (MH). Os dados
obtidos foram analisados estatisticamente pela Análise de Variância e teste
complementar de Tukey e puderam concluir que: as funções estudadas mostraram
aumento significativo na atividade muscular após um ano de tratamento; não houve
diferença estatística entre as condições AMIH, AMBA e AAPA, porém estas foram
significativamente diferentes da MH; e a atividade EMG do músculo masseter foi
estatisticamente maior que a da porção anterior do músculo temporal.
Dallanora et al. (2004) fizeram o uso da acupuntura para avaliar a
possibilidade de diminuir a atividade muscular, em casos de distúrbios de
movimentação e apertamento dental. Foram estudados 15 pacientes identificados
como bruxômanos e classificados de acordo com seu grau de severidade através
dos critérios propostos por Molina em 1999, por meio de eletromiografia em repouso,
com o objetivo de verificar se havia diminuição no nível de atividade muscular em
repouso nestes pacientes e o comportamento desta atividade por cinco dias após a
sessão de acupuntura nos músculos temporais anteriores e masseteres. Os
pacientes foram submetidos a exame eletromiográfico inicial, e após uma única
sessão de acupuntura sistêmica e convencional com agulhas, submetidos a novo
exame eletromiográfico imediatamente após e por cinco dias consecutivos
39
subseqüentes à acupuntura. A análise estatística dos dados foi feita pelo Teste de
Postos de Wilcoxon e os resultados mostraram que os grupos de músculos
temporais anteriores e masseteres de 66% a 73% dos pacientes apresentavam
significante diminuição de atividade (p<0,05) na mensuração de 60 horas após
acupuntura. Além disso, quando analisados, houve redução para o músculo
temporal anterior direito na mensuração de 60 horas (66%) e 84 horas (80%). Para o
músculo masseteres direito a redução de atividade se deu nas mensurações de 12
horas (60%), 60 horas (73%) e 108 horas (73%) e por último, o músculo masséter
esquerdo apresentou redução de atividade em 60 horas (66%) e 84 horas (60%) e
108 horas (86%). Os autores concluíram que a acupuntura foi capaz de diminuir a
atividade dos músculos mastigatórios dos pacientes, entretanto são necessários
mais estudos para se afirmar que ela é uma alternativa eficaz para o tratamento do
bruxismo.
Cardoso et al. (2005) determinaram as características cefalométricas dos
indivíduos portadores de Padrão Face Longa em comparação com indivíduos
Padrão I. Um total de 73 telerradiografias em norma lateral, sendo 34 Padrão Face
Longa e 39 Padrão I, foram selecionadas com base na morfologia facial, não
considerando as relações oclusais e sagitais. Foram avaliados: padrão de
crescimento facial, alturas faciais anteriores e posterior, relação maxilomandibular,
além das relações dentárias com suas bases apicais. De uma forma geral, os
indivíduos Padrão Face Longa apresentaram grandes desvios em relação aos
indivíduos Padrão I, sendo a doença decorrente de um desequilíbrio entre os
componentes verticais. Pôde-se observar que os valores das grandezas AFAT,
AFAI, AFATperp, AFAIperp, 1-PP, 6-PP, 1-PM, SNB, ANB, ângulo goníaco, ângulo
plano mandibular, além das proporções AFAI/AFAT e AFAIperp/AFATperp, estavam
40
significantemente alterados para os indivíduos Padrão Face Longa. Com base nos
resultados obtidos neste estudo, verificou-se que esses indivíduos caracterizavam-
se pelo padrão de crescimento vertical e por um aumento da altura facial anterior
inferior conseqüentemente, da altura facial anterior total estando a deformidade
localizada abaixo do plano palatino. Foram observados ainda um retrognatismo
maxilar e mandibular, além da presença de extrusão dentária anterior e póstero-
superior, com os incisivos superiores bem posicionados em suas bases e, os
inferiores, lingualizados.
Santos (2006), em uma amostra constituída por 37 indivíduos
assintomáticos, com má oclusão de Classe I divididos em dois grupos - experimental
e controle avaliou e comparou a atividade dos músculos masséter e temporal
anterior através do uso de registros eletromiográficos que foram realizados por meio
de eletrodos bipolares de superfície durante o repouso mandibular e o apertamento
oclusal máximo. No grupo experimental, após o uso da placa oclusal, ocorreu
redução significante das atividades eletromiográficas de repouso, assim como
aumento significante da atividade eletromiográfica em apertamento oclusal máximo.
No grupo controle não foi apontado qualquer diferença estatisticamente significante
entre os momentos. Os índices de assimetria mostraram que, no repouso
mandibular, os músculos do lado esquerdo foram mais ativos. Os índices de
atividade mostraram que o músculo temporal anterior apresenta maior contribuição
relativa, quando comparado ao masseter, no repouso mandibular. Ambos os índices
não sofreram alterações significantes entre os momentos estudados, nos dois
grupos.
41
2.4 Toxina botulínica
A toxina botulínica é um agente paralisante produzido pela bactéria
Clostridium botulinum, causadora do botulismo. A principal ação dessa droga é
bloquear a liberação do neurotransmissor acetilcolina, responsável pela contração
muscular, secreção salivar e das glândulas sudoríparas (Maturana, Camargo, 2001).
Apesar de haver vários tipos de toxina botulínica a mais usada é a toxina
botulínica do tipo A (TBA), no entanto, atualmente os tipos B, C, e F, estão sendo
investigados para utilização clínica (Davis, Barnes, 2000).
No mercado a toxina botulínica possui três apresentações: o Botox®, o
Dysport® e Myobloc®, estando disponível no Brasil o Botox® da empresa Allergan e
Dysport® produzido pela Speywood. Todos são seguros e eficazes, mas o uso do
Myobloc é clinicamente mais efetivo para fins neurológicos e menos efetivo para fins
estéticos (Blitzer et al., 1999).
Investigando o mecanismo de ação da toxina botulínica, Guyurm &
Huddleston (2002), concluíram que para haver contração muscular é necessário que
a acetilcolina (Ach) seja liberada na placa motora, e para que isso ocorra, a Ach
difunde-se pela fenda sináptica para o receptor colinérgico e com isso a membrana
pré-sináptica fica permeável ao sódio e ao potássio.
Quando o sódio entra na fibra muscular o potencial da placa motora
diminui (despolarização) originando o potencial de placa motora (PPM), que ao
ultrapassar o potencial limiar provoca a despolarização da membrana propagando o
impulso para toda a fibra muscular, assim sendo a contração muscular acontece
(Maturana, Camargo, 2001).
42
Para investigar a farmacocinética da toxina botulínica tipo A, muitos
estudos foram conduzidos em cobaias, ratos, coelhos e macacos. Os testes in vitro
também são úteis para demonstrar o potencial mutagênico e hemolítico desta
substância. Supõe-se que exista uma pequena distribuição sistêmica do produto
após o uso de doses terapêuticas. Estudos in vitro, em ratos, indicam que a toxina
botulínica tem alta afinidade para ligação aos terminais colinérgicos da membrana
pré-sinaptica. Apesar desta alta afinidade ao nervo terminal, existem evidências
indiretas, mostradas por ensaios radioativos, que a neurotoxina seja transportada de
modo retrógrado à medula espinal. A TBA é formada por uma cadeia de
polipeptídios de 150.000 daltons, sendo posteriormente subdividida em duas
cadeias, uma pesada de 100.000 daltons e uma leve de 50.000 daltons, ligadas por
pontes dissulfídicas, e assim torna-se não tóxica permitindo sua utilização
terapêutica. A cadeia pesada se une aos terminais nervosos da junção
neuromuscular e a cadeia leve é transportada para o interior do terminal nervoso, e
assim bloqueia a liberação da aceltilcolina na membrana pré-sináptica causando
fraqueza muscular (Calderón-González, Calderón-Sepúlveda, 2002).
Esse processo ocorre em três etapas:
a) ligação através do terminal C da cadeia pesada, ao terminal da placa
motora (figura 3);
b) internalização, na qual a toxina é internalizada através do terminal N da
cadeia pesada formando uma vesícula composta pela toxina no interior
do terminal nervoso, e assim ocorre à liberação da cadeia leve para o
citoplasma do terminal nervoso (figura 4);
c) o bloqueio, nesta fase ocorre a inibição da liberação de acetilcolina
pela cadeia leve da TBA, resultando na despolarização da membrana
43
do músculo o que causa dernervação muscular funcional (figura 5)
(Maturana, Camargo, 2001).
Figura 3 - Fixação da TBA a receptores da terminação nervosa.
Fonte: Allergan, 2006
Figura 4 - Internalização da TBA dentro da terminação nervosa.
Fonte: Allergan, 2006
44
Figura 5 - Bloqueio da acetilcolina.
Fonte: Allergan, 2006.
A TBA atua apenas na inibição da liberação de acetilcolina, não
interferindo na sua síntese e no seu armazenamento. Assim sendo, a paresia
muscular produzida depende da dose e é reversível, a fraqueza muscular ocorre
apenas na área de aplicação causando uma diminuição das terminações nervosas e
a recuperação do tônus muscular ocorre pelo crescimento de brotamentos axonais
nas terminações nervosas que reinervam o músculo (Calderón-González, Calderón-
Sepúlveda, 2002).
A toxina botulínica é contra-indicada na gravidez e no aleitamento
materno, pois não foram testados efeitos teratogênicos e não se sabe ainda se a
droga é excretada ao leite humano (Carruthers et al., 2004).
Segundo Almeida (2002), não deve ser administrada se houve infecção
no local de aplicação, seja bacteriana, fúngica ou viral. Alguns distúrbios
neuromusculares com envolvimento da placa motora contra-indicam o uso da toxina
botulínica, como, por exemplo, a síndrome miastênica ou síndrome de Eaton
Lambert, miastenia grave e paralisia de Bell.
45
A administração da toxina botulínica deve ser evitada em pacientes que
forem sabidamente sensíveis à toxina botulínica ou à albumina humana. Alguns
medicamentos como os antibióticos aminoglicosídios, e outros que interfiram na
transmissão neuromuscular, podem potencializar a ação da toxina botulínica
(Coscarelli, 2002).
Além disso, deve-se evitar o uso do produto em vigência de febre ou
qualquer sintoma ou sinal de doença que não esteja esclarecido e controlado
(Almeida, 2002).
Para medir se a potência da TBA emprega-se a unidade - camundongo 1
unidade da TBA é quantidade da toxina que mata 50% (DL 50) dos camundongos de
um grupo do sexo feminino (raça Swiss-Webster), com 18 a 20 gramas de peso
(Silver et al., 1985). A DL 50 em macacos é aproximadamente 39 U/Kg peso,
administrado intramuscular (Simpson et al., 1996), ou intravenoso (Snow et al.,
1990). Extrapolando os dados experimentais para seres humanos a DL 50 para um
homem de 70Kg será aproximadamente 3000U.
As publicações iniciais sobre a TBA relataram seu uso na correção do
estrabismo, estendendo aos tratamentos das distonias localizadas, tais como
blefaroespasmo, torcicolo espasmódico e disfonia espasmódica (Borodic, Ferrante,
1992; Borodic et al., 1994).
Foi posteriormente empregado no tratamento da espasticidade, do
membro superior (seqüela de acidente vascular cerebral), dos adutores na esclerose
múltipla e de diversos grupos musculares na paralesia cerebral (Frueh et al., 1984).
46
Atualmente vem sendo realizadas em várias partes do mundo ensaios
duplo-cegos, comparados ao placebo, em pacientes com espasticidade produzida
por diferentes etiologias.
A hiperhidrose é uma condição dermatológica, que impõe aos pacientes
um intenso constrangimento social e até, em alguns casos, limitação em suas
atividades produtivas. A hiperhidrose primária ou sudorese excessiva é outra
patologia que vem sendo tratada com a TBA atualmente, esta patologia é decorrente
da acentuada atividade das glândulas écrina. A hiperhidrose secundária pode estar
associada ao hipertireoidismo, uso de antidepressivos, obesidade, menopausa,
feocromocitoma e condições que envolvem distúrbio na regulação do sistema
autônomo, tais como paraplegia e trauma. Até o advento da toxina botulínica, seu
tratamento constituía-se de procedimentos invasivos, como simpatectomia ou uso de
substâncias tópicas que não apresentam eficácia satisfatória e com inúmeros efeitos
colaterais (Kerrigan et al., 1985).
A utilização de injeções da toxina botulínica do tipo A no músculo
masseter é citada por alguns autores como uma alternativa de tratamento para a
hipertrofia do músculo masséter (Souza et al., 1998; Mandel, Tharakan, 1999).
Moore & Wood (1994) sugeriram que esta técnica leva à atrofia muscular
e torna o músculo inapto. O retorno da atividade muscular ocorre quando uma nova
terminação nervosa se forma, restabelecendo a transmissão neuro-muscular.
Para Smyth (1994), o uso de injeções locais de pequenas doses da toxina
botulínica no músculo ocasiona paralisia local do mesmo, pois há uma desenervação
funcional com subseqüente atrofia muscular.
47
Mandel & Tharakan (1999) acreditaram que os hábitos deletérios seriam
eliminados pela dificuldade de ativação muscular proporcionada pela ação da toxina
botulínica e, assim, a forma original do músculo poderia ser retomada. Citaram como
pontos negativos a possibilidade de tolerância do corpo à toxina, se utilizada por um
longo tempo e o preço alto do tratamento.
To et al. (2001) concluíram que o tratamento com a toxina botulínica é
uma boa alternativa, mas que o efeito é temporário e que injeções são necessárias
para manter a atrofia do músculo.
Toxina botulínica tipo A (TBA) tem sido descrita como importante
estratégia para diversos tipos de dor como cefaléia e dores relacionadas à distonia
cervical ou síndrome miofascial. Embora a eficácia da TBA não tenha sido
demonstrada na cefaléia do tipo tensional, seu uso na enxaqueca continua
controverso. Nesse estudo avaliamos a eficácia da TBA na enxaqueca refratária.
TBA foi injetada em pacientes com enxaqueca que fizeram tratamento prévio com no
mínimo três classes de medicamentos profiláticos, sem resultados satisfatórios. A
melhora significativa dos pacientes foi observada após 30 dias de aplicação de TBA,
enquanto a intensidade da dor e freqüência de cefaléia continuou reduzida até o final
de três meses de seguimento. Os efeitos colaterais observados após a aplicação de
TBA foram moderados e auto limitados. Os nossos dados mostram que TBA parece
ser um tratamento seguro e eficaz para pacientes com enxaqueca refratária
(Menezes et al., 2007).
48
3 PROPOSIÇÃO
A proposta do trabalho foi verificar as alterações cefalométricas
(angulares e lineares) do complexo craniofacial e as alterações na direção do
crescimento da face, produzidas pela injeção local da toxina botulínica tipo - A
(Botox®) nos músculos masséteres de ratos em fase de crescimento.
49
4 MATERIAIS E MÉTODO
Todos os procedimentos deste trabalho foram aprovados pela divisão
animal do Comitê de Ética da Faculdade e Centro de Pós-graduação em
Odontologia São Leopoldo Mandic (protocolo nº 06/406) (Anexo A).
Para a realização desta pesquisa foi adotada a mesma metodologia
utilizada no trabalho de Gomes (2008). Foram utilizados 21 ratos machos Wistar
com 21 dias. Como critério de inclusão, optou-se por utilizar animais da mesma
linhagem. Como critério de exclusão, rejeitou-se animais com alterações físicas ou
comportamentais visíveis. O peso dos animais foi mensurado no início da pesquisa e
após a radiografia final. Estes animais foram divididos em três grupos: a) BOT grupo
Botox®, com seis ratos (grupo que foi realizado a injeção bilateral da Toxina
botulínica tipo A - Botox® nos músculos masséteres); b) VEI, grupo veículo com
cinco ratos (grupo que foi realizado a injeção bilateral de cloreto de sódio 0,9% nos
músculos masséteres); c) CON grupo controle, com dez ratos (ausente de
tratamento farmacológico). Antes de realizar as aplicações foram realizados testes
de padronização com injeção no músculo masséter com violeta de genciana e
posterior verificação da padronização com dissecação e avaliação da injeção em
alguns ratos testes. O volume de cada injeção intramuscular foi de 1 µL.
Durante o experimento, os animais permaneceram no biotério da
Faculdade de Odontologia e Centro de Pós Graduação São Leopoldo Mandic
alojados em gaiolas (máximo de quatro animais por gaiola), em ambiente com
temperatura e ciclo claro-escuro controlados. Os animais tiveram acesso livre à
ração para ratos e água.
50
Cada animal foi radiografado antes das injeções e após o período de 90
dias. Foi utilizada uma técnica de radiografia lateral, validada através da repetição de
20 tomadas radiográficas de animais diferentes por operadores diferentes, sendo
que os dados obtidos por estas radiografias serão inseridos numa fórmula estatística
(erro da variância) descrita na literatura e usada para este fim por outros autores
(Dahlberg, 1940). O método radiográfico utilizado foi o descrito por Silva (2007),
obtido por meio da construção de um cefalostato para radiografias em ratos,
incluindo um posicionador especial para o animal e para o filme radiográfico (figuras
6 e 7).
Figura 6 - Posicionador dos ratos para obtenção da radiografia - Cefalostado.
51
Figura 7 - Componentes do cefalostato desenvolvido para aquisição de telerradiografias
laterais em ratos. 1 - mesa; 2 - torre; 3 - olivas; 4 - suporte para filmes; 5 -
posicionador do cilindro do aparelho de raios-X.
Fonte: Silva, 2007.
Algumas alterações em relação à incidência dos raios-X foram feitas, por
meio de modificações no cefalostato para que os mesmos incidissem no centro do
crânio e não nas olivas. O conduto auditivo externo do rato não é central ao crânio
como é em humanos devido à anatomia da cabeça do rato ser mais alongada,
portanto esta modificação permite radiografias com menor distorção comparadas às
radiografias tomadas por cefalostatos de humanos adaptados para ratos.
Para as radiografias, os animais foram sedados com o anestésico Cloral
Hidratado 10 mg/ml/kg e posicionados no cefalostato (figura 8) o qual foi projetado
para manter padronizada a postura da cabeça e mantida a distância foco/filme de 7
cm. Para a radiografia foi utilizado um filme oclusal fabricado pela Eastman Kodak
Company, Kodak insight modelo IO–41 tamanho 4 lote 4107939. A relação crânio-
mandibular foi padronizada com a manutenção dos dentes dos animais em oclusão,
estabilizando a mandíbula à maxila com um elástico ortodôntico de ¼ de diâmetro da
1
2
3
3
5
4
52
marca comercial “Morelli”, objetivando obter uma estabilidade entre as bases
ósseas.
Figura 8 - Animal posicionado no cefalostato para tomada radiográfica (cefalostato - filme -
cilindro).
Foi utilizado um aparelho de raios-X Odontomax, operando com 70kVp e
8 mA com tempo de exposição de 0,4 segundos. Para o processo de revelação fos
filmes foi utilizado uma processadora automática da marca Gendex GXP®.
As radiografias foram colocadas em uma moldura com escalas
milimetradas nas laterais e scaneadas (figura 9).
53
Figura 9 - Radiografia do animal posicionada na moldura milimetrada para a padronização
da imagem sem ampliação.
Estas imagens foram inseridas no programa de informática Adobe
Photoshop CS e tiveram a manipulação da escala de cinza para um ajuste do
contraste - densidade e a inserção dos pontos de referência (figura 10).
Figura 10 - Imagem digitalizada contendo o desenho cefalométrico e os pontos para
mensuração das grandezas angulares e lineares
54
Os pontos cefalométricos (figura 11) foram descritos como:
A: ponto mais anterior do osso alveolar na concavidade do incisivo
inferior.
Ba: ponto mais posterior-inferior do osso occipital.
Cd: ponto mais superior do processo coronóide.
Co: ponto mais superior e posterior do côndilo.
E: ponto na intersecção entre o osso frontal e o ponto mais ântero-
superior do limite posterior do osso etmóide.
Go: ponto postero-inferior da borda da mandíbula.
Gn: ponto mais inferior no contorno do processo angular da mandíbula.
I: ponto mais anterior do osso alveolar na convexidade do incisivo inferior.
Me: ponto mais antero-inferior da borda da mandíbula.
Mu: ponto na intersecção entre o osso alveolar maxilar e a superfície
mesial do primeiro molar superior.
Ml: ponto na intersecção entre o osso alveolar mandibular e a superfície
mesial do primeiro molar inferior.
Mf: ponto posterior do forame mandibular.
Na: ponto mais anterior do osso nasal.
Oc: ponto mais posterior do osso occipital.
Or: ponto localizado na região inferior da órbita.
Pa: ponto mais superior do osso parietal.
55
Pg: ponto mais inferior do contorno da borda inferior da mandíbula,
adjacente ao incisivo.
Pr: ponto correspondente ao pório anatômico.
S: um ponto medial na sincondrose interesfenoidal.
T: ponto mais inferior do osso timpânico.
U: ponto na região mais anterior superfície mesial do 1°molar superior.
Z: ápice mais posterior do processo angular.
Figura 11 - Desenho cefalométrico e os pontos de referência.
56
As medidas são similares àquelas descritas por Tsolakis et al. (1997) e
identificados na (figura 12).
Figura 12 - Desenho cefalométrico com as retas e planos.
Fonte: Tsolakis et al., 1997.
Após colocar os pontos de referência as imagens foram inseridas no
programa de informática (Corel Draw) e avaliadas as medidas lineares e angulares
(figura 13).
57
Figura 13 - Imagem demonstrando a obtenção das medidas angulares no programa de
informática Corel Draw.
Para avaliar o tamanho do crânio e o tamanho e posição da mandíbula
foram utilizadas 09 medidas descritas por Tsolakis et al. (1997): Pa-T; A-Me; Co-A;
Co-I; Co-Me; Co-Mf; Cd-Me; Z-Me; Go-Me.
Para avaliar a inclinação do plano mandibular e descrever o sentido de
rotação mandibular foi medido um ângulo formado entre os planos Or-Po e Go-Me,
conforme os pontos descritos por Cleall et al. (1968) descrito como FMA.
A morfologia mandibular também foi avaliada através do ângulo goníaco
formado pelas linhas Me-Go e Z-Cd conforme descrito por Gebhardt & Pancherz
(2003).
Para se comparar as medidas cefalométricas lineares e angulares entre
os grupos e entre os períodos experimentais do mesmo grupo (antes e após o
período de tratamento farmacológico), estas foram representadas como média e
58
desvio padrão da média. As médias foram comparadas entre si através de ANOVA e
Teste Tukey, adotando-se como diferença significante p < 0,05.
59
5 RESULTADOS
Os dados provenientes da primeira tomada radiográfica foram
denominados Antes do Tratamento (animais com três semanas) e se mostraram
semelhantes entre os três grupos em todos os casos. Os dados obtidos com a
segunda tomada radiográfica denominados Depois do Tratamento e foram
comparados entre si e com os dados de Antes do Tratamento.
Observou-se que os grupos controle, veículo e toxina botulínica obtiveram
variáveis estatisticamente diferentes dos dados obtidos Antes do Tratamento pelo
teste Tukey (p < 0,05).
Não houve diferença estatisticamente significante entre os grupos
controle, veículo e toxina botulínica nas variáveis lineares (Pa-T, A-Me, Co-A, Co-I,
Co-Me, Z-Me, Cd-Me, Go-Me, p > 0,05) pelo teste de Tukey (tabela 1). Em relação
às variáveis angulares (FMA e ângulo goníaco) o grupo BOTOX diferiu dos outros
dois (tabela 2) pelo teste de Tukey (p < 0,05).
60
Tabela 1 - Variáveis cefalométricas lineares de ratos em fase de crescimento
submetidos à injeção de toxina botulínica (Botox) veículo ou sem
tratamento (Controle) nos músculos masséteres. p > 0,05 entre os
grupos do mesmo período.
GRUPO Controle Veículo Botox
Média Desvio Padrão Média
Desvio Padrão Média
Desvio Padrão
Pa-T 14,79 0,45 14,44 0,31 14,42 0,10
A-Me 8,58 1,37 9,19 1,40 9,12 1,33
Co-A 21,27 0,98 22,03 1,37 21,96 1,26
Co-I 20,68 1,05 21,28 0,31 20,86 0,35
Co-Mf 15,13 1,12 15,08 0,50 15,23 0,52
Co-Me 15,98 1,09 16,34 0,12 16,19 0,66
Z-Me 19,48 2,29 19,53 0,50 19,38 0,95
Cd-Me 15,89 0,94 16,34 0,20 16,36 0,51
AN
TES
DO
TR
ATA
MEN
TO
Go-Me 15,72 1,73 15,13 0,62 15,20 1,00
Pa-T 16,78 0,69 17,12 0,42 16,93 0,30
A-Me 10,52 0,54 10,96 0,47 10,31 0,77
Co-A 28,96 1,36 29,28 1,14 29,76 0,86
Co-I 26,80 1,74 26,24 1,53 26,89 0,46
Co-Mf 22,34 1,49 21,34 1,26 22,00 1,25
Co-Me 23,28 1,09 23,59 1,75 23,94 1,13
Z-Me 22,02 1,12 23,84 0,55 23,21 1,14
Cd-Me 23,67 1,03 24,07 0,34 24,12 0,73 DEP
OIS
DO
TR
ATA
MEN
TO
Go-Me 16,04 1,07 16,32 0,76 16,56 0,64
61
VARIÁVEIS LINEARES
0
5
10
15
20
25
30
35
Pa-
TA
-Me
Co-
AC
o-I
Co-
Mf
Co-
Me
Z-M
eC
d-M
eG
o-M
e
Pa-
TA
-Me
Co-
AC
o-I
Co-
Mf
Co-
Me
Z-M
eC
d-M
eG
o-M
e
ANTES DO TRATAMENTO DEPOIS DO TRATAMENTO
ÂN
GU
LO (G
RA
US)
Controle MédiaVeículo MédiaBotox Média
Gráfico 1 - Variáveis lineares cefalométricas (média) de ratos em período de
crescimento submetidos à injeção de toxina botulínica (Botox) veículo
nos músculos masséteres ou sem tratamento (Veículo).
Todos os grupos foram diferentes ao comparar-se os tempos ANTES DO
TRATAMENTO E DEPOIS DO TRATAMENTO, porém iguais dentro do mesmo
período para cada variável (p > 0,05 - teste de Tukey).
62
Tabela 2 - Variáveis cefalométricas angulares de ratos em fase de crescimento
submetidos à injeção de toxina botulínica (Botox) veículo ou nenhum
tratamento (Controle) nos músculos masséteres. *p < 0,05 entre Botox e
os outros dois grupos do mesmo período.
GRUPO Controle Veículo Botox
Média Desvio Padrão Média
Desvio Padrão Média
Desvio Padrão
FMA 14,33 2,19 14,40 0,89 14,40 1,14 Antes do tratamento
âng.goniaco 50,00 6,35 49,20 2,49 49,40 1,14
FMA 22,27 1,73 22,80 1,00 26,00* 1,14 Depois do tratamento
âng.goniaco 60,67 5,35 61,40 1,14 63,20* 1,64
VARIÁVEIS ANGULARES
0
10
20
30
40
50
60
70
FMA
ang.
goni
aco
FMA
ang.
goni
aco
ANTES DO TRATAMENTO DEPOIS DOTRATAMENTO
ÂN
GU
LO (G
RA
US)
ControleVeículoBotox
Gráfico 2 - Variáveis cefalométricas angulares (Ângulo Goníaco e FMA - média) de
ratos submetidos à injeção de toxina botulínica (Botox) veículo ou
nenhum tratamento (Controle) durante o período de crescimento, nos
músculos masséteres.
*
*
63
Os grupos diferem entre si quando comparados ANTES e DEPOIS DO
TRATAMENTO e ao comparar-se dentro do mesmo período o grupo Botox com os
outros dois (p < 0,05 - teste de Tukey).
O peso dos animais não variou entre os grupos nos dois períodos (INICIAL e
FINAL) como mostrado pelo gráfico 3.
PESO DOS ANIMAIS
0
100
200
300
400
500
botox veículo
PES
O (g
)
INICIALFINAL
Gráfico 3 - Peso dos animais comparados entre grupos pelo teste t.
64
6 DISCUSSÃO
Os trabalhos científicos experimentais em animais são absolutamente
necessários para que o ciclo do conhecimento se complete, se renove e se torne útil.
Mas, para que o uso de animais com objetivos científicos seja moralmente aceitável
e dê resultados confiáveis é fundamental ter-se a consciência que o animal como ser
vivo, possui hábitos de vida próprio da sua espécie, tem memória, preserva o instinto
de sobrevivência e é sensível à angústia e a dor, razões que preconizam posturas
éticas em todos os momentos do desenvolvimento dos estudos com animais de
experimentação.
Neste trabalho objetivou-se o controle do crescimento facial através do
uso da toxina botulínica - tipo A, que sem dúvida trará uma alternativa importante
para os tratamentos ortopédicos faciais bem como nos tratamentos ortodônticos e
ortocirúrgicos. Este fato justifica o uso dos animais nesta pesquisa, bem como a
relação dos acontecimentos fisiológicos nos animais deste experimento ser pareado
aos acontecimentos nos humanos.
A pesquisa animal fornece ao ortodontista pesquisador a elaboração de
conceitos os quais poderão ser utilizados em humanos, pois o estudo sobre a
interação de fatores que afetam os mecanismos de crescimento em humanos, a
nível clínico, é eticamente inviável.
As mudanças na função muscular de animais utilizados em trabalhos
experimentais têm como regra, resultado em alterações na morfologia esqueletal
(Horowitz, Shapiro, 1955; Moore, 1973; Takahashi, 1988; Navarro et al., 1995). No
65
homem, devido às diferenças entre as espécies e as condições experimentais que
são freqüentemente tão extremas, não é certo que tais resultados existam.
A pesquisa animal também possibilita adequar técnicas de pesquisa
utilizada em humanos, como por exemplo, a cefalometria. Bishara & Jacobsen
(1985), Nanda (1988), van der Beek et al. (1991), em estudos longitudinais sobre o
crescimento esqueletal utilizam a técnica de radiografia cefalométrica a qual fornece
ao pesquisador valiosas informações a respeito da direção e relativa quantidade de
crescimento do complexo craniofacial.
Muitos animais têm sido utilizados com modelo experimental entre eles:
coelho, porco, rato, camundongo, gato; apesar das considerações feitas por Losken
et al. (1992) que o padrão esquelético que mais se assemelha ao humano é o dos
chimpanzés e macacos, estes mesmos autores sugerem que modelos alternativos
devam ser explorados devido ao alto custo e às dificuldades de estudo longitudinal
com estes animais.
Grande número de trabalhos tem utilizado o rato como modelo
experimental por possuir vantagens como facilidade de aquisição e manipulação,
necessitam de pequenos espaços para viver, são grandes o suficiente para a
obtenção das radiografias (Gebhardt, Pancherz, 2003), a viabilidade ética, seu
rápido crescimento, o baixo custo foram descrito por VandeBerg et al. (2004) que
enfatizaram também por ser um modelo eficaz e eficiente para testar os diferentes
efeitos de agentes terapêuticos pois seu complexo craniofacial é viável para
observar o potencial de resposta de seus componentes com potencial de
crescimento.
Cleall et al. (1968) descreveram que os ratos podem ser utilizados para
obter informações básicas sobre os mecanismos de crescimento, mas estes
66
questionaram o uso da técnica de radiografia cefalométrica, que é o método mais
largamente utilizado para estudar o crescimento do complexo craniofacial,
possivelmente devido aos erros de posicionamento dos animais no cefalostato e
pela dificuldade de localização dos pontos cefalométricos nas impressões
fotográficas utilizadas na realização do traçado cefalométrico. Entretanto, Engstrom
et al. (1982) relataram que a análise cefalométrica seria viável para obter uma
descrição do crescimento de ratos em diferentes idades.
Para este trabalho foi adotado um cefalostato especialmente construído
para pequenos animais neste laboratório por Silva (2007), um aparelho
extremamente simples o qual teve as distâncias fonte/foco/filme semelhantes às
descritas nos estudos de Tsolakis et al. (1997) e Vanderberg et al. (2004). Foi
empregado uma técnica de telerradiografia e cefalometria em ratos considerando a
aplicabilidade do método, a reprodutibilidade dos resultados e a validação da técnica
através da fórmula de erro de variância, proposta por Dahlberg em 1940, também
utilizadas por Tsolakis et al. (1997). O método utilizado mostrou-se reprodutível,
tanto em animais em fase de crescimento (três semanas, 50g) como em animais
adultos (15 semanas, 380g) sendo útil em animais com uma grande variação de
tamanho, além de disponibilizar uma ferramenta de estudo do crescimento e
desenvolvimento do complexo craniofacial. A confiabilidade do método também
pôde ser comprovado pelo pequeno desvio padrão obtido pelas grandezas
cefalométricas avaliadas.
Miura (1969), Moore (1973), Engstrom et al. (1982), Noda et al. (1994),
Navarro et al. (1995), Tsolakis et al. (1997), Takahashi (1988), Gebhardt & Pancherz
(2003) e VandeBerg et al. (2004) utilizaram-se do método de telerradiografia e
cefalometria para mensurar as alterações no crânio e na face frente a influências
67
mecânicas e medicamentosas. No entanto, as medidas entre crânio e mandíbula
foram obtidas de maneiras independentes, possivelmente devido à dificuldade em
padronizar a posição mandibular com o animal anestesiado. Neste trabalho a
relação crânio-mandibular foi padronizada com a manutenção dos dentes dos
animais em oclusão estabilizando a mandíbula à maxila com um elástico ortodôntico
de ¼" de diâmetro, objetivando obter medidas de fundamental importância para
estudos de crescimento como altura facial, rotação da mandíbula em relação ao
crânio, dimensão vertical dentária e esquelética, entre outras.
Ao mesmo tempo a utilização do cefalostato permitiu localizar a incidência
do feixe central dos raios-X no ponto médio do crânio e não na direção dos condutos
auditivos como ocorre no cefalostato para humanos, uma vez que este tipo de
animal os possui demasiadamente excêntricos ao crânio, eliminando distorções e
aumentos desproporcionais na imagem radiográfica principalmente na região
anterior (a mais distante dos condutos auditivos). Isto deve ser considerado ao se
obter radiografias de animais em diferentes períodos de crescimento, pois a eventual
distorção na imagem impossibilitaria o cálculo preciso na variação do tamanho das
estruturas.
Nos padrões faciais que envolvem fatores verticais há sempre uma
correlação das características musculares, principalmente dos músculos elevadores
da mandíbula e a morfologia facial tem recebido considerável atenção dos
pesquisadores. Mensuração da força de mordida (Ingervall, Thilander, 1974;
Ingervall, Helkimo, 1978), análise da atividade eletromiográfica (Lowe, 1980) e a
relação entre a espessura muscular e as dimensões faciais (van Sprosen et al.,
1989; Kiliridis, Kalebo, 1991; van Sprosen et al., 1991, 1997) têm demonstrado que
padrão vertical caracteriza-se por apresentar uma musculatura mais ou menos
68
potente, com diferentes valores eletromiográficos, de espessura mais tênue e,
portanto mais débil quando comparada a indivíduos de padrões de musculatura
normal.
Neste trabalho pôde-se observar que a toxina botulínica- tipo A aplicada
nos músculos masseteres de ratos resultou em um efeito local, expressas por
alterações significantes nas principais características dos braquifaciais (baixa altura
facial anterior (FMA) e baixo ângulo goníaco), ou seja, mostrou que a forma óssea
pode ser alterada pela função muscular, como descreveu Enlow em 1968 e 1993,
através da “lei de Wolff". Nas medidas lineares foi verificado um aumento no
comprimento do corpo da mandíbula do animal (Co-I e Z-Me). Navarro et al. (1995),
mostraram que a ressecção do músculo masséter promoveu diminuição da
espessura da cartilagem condilar e rotação da mandíbula, com inclinação para baixo
e para frente do plano oclusal e aumento do plano mandibular, sendo portanto
também capazes de alterar o crescimento do complexo craniofacial por meio de
alterações musculares, porém um aspecto importante que difere este de outros
trabalhos é que desta vez utilizou-se um procedimento bastante viável de ser
utilizado em humanos (a aplicação de doses terapêuticas toxina botulínica em
masséteres) ao invés de procedimentos extremamente invasivos como a extirpação
de grupos musculares. A possibilidade de se poderem utilizar procedimentos
farmacológicos para alterar-se a força muscular faz deste um procedimento viável
como uma forma de auxílio no tratamento ortodôntico/ortopédico, ainda que não
explorado pelo clínico. Este fato deve ser visto com entusiasmo visto que a
ortodontia e a ortopedia, apenas dispõem de ferramentas mecânicas para o
tratamento das maloclusões, inclusive as que estão relacionadas com padrões
anormais de crescimento (fatores etiológicos primários na origem da maloclusão).
69
Nestas situações, atualmente, o tratamento ortodôntico se resume essencialmente
em três opções: modificação no crescimento, camuflagem dentária e cirurgia
ortognática. A opção que consiste em modificar o crescimento é sempre de eleição a
terapêutica visto que proporciona um re-equilíbrio entre os componentes do
complexo craniofacial com conseqüente restabelecimento funcional e estético. No
entanto, as restrições a esta modalidade terapêutica são amplas porque os padrões
faciais são determinados geneticamente (Hartsfield, 2002) e mantém-se durante a
vida como demonstrados nos trabalhos de Bishara & Jacobsen (1985) e de Nanda
(1988). Assim, muitas limitações nos procedimentos terapêuticos ortodônticos
ocorrem devido a padrões anormais de crescimento resultando em tratamento orto-
cirúrgico para sua correção, especialmente nos casos de pacientes de padrão face
longa e face curta (Souza et al., 1998).
Esta pesquisa salienta a possibilidade de um fármaco localmente aplicado
nos músculos faciais alterar o crescimento craniofacial e complementam outras
pesquisas sobre o estímulo ou inibição de músculos nos resultados do crescimento e
desenvolvimento facial. O uso de fármacos que promovam inibição ou estímulo de
um músculo com poucos efeitos colaterais, ou tampouco ação sistêmica importante,
poderiam fornecer aos cirurgiões dentistas em especial aos ortodontistas,
ortopedistas e cirurgiões buco-maxilo-faical meios farmacológicos que poderiam ser
usados em conjunto com os meios mecânicos e terapêuticos de tratamento das
patologias e discrepâncias esqueléticas faciais. Elucidações sobre os mecanismos
básicos destas alterações requerem estudos futuros no que se refere ao uso na
odontologia como coadjuvante nas mecânicas ortopédicas e ortodônticas e para que
possam ser usadas nos tratamentos das más-oclusões.
70
7 CONCLUSÃO
A injeção local da Toxina Botulínica tipo A nos músculos masséteres de
ratos em crescimento foi capaz de alterar verticalmente a morfologia mandibular e
promover um crescimento no sentido horário da face.
71
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ANEXO A - Folha de Aprovação do Comitê de Ética