toxina botulínica en urologia

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  • 1. TOXINA BOTULNICARosa Estela Romero Aguilar Residente de Segundo aoUrologa

2. RESEA HISTRICA Se descubri a raz de sus propiedades txicastemibles 1820, Justinus Kerner, Wrtenburg, salsas concarne 1895-1897, Emile Pierre van Ermengem yWilhelm Kempner, botulismo x toxina de 1bacilo anaerobio=>Bacillus botulinusHistoria del Clostridium botulinum Walter Ledermann D Rev chil infect edaniversario 2003; 39-41 3. 1940s Carl Lamanna, arma biolgica, obtuvo latoxina botulnica tipo A en forma ms pura 70s C. botulinum=> 7 toxinas antignicamentedistintas 1980 USA tx estrabismo rebelde, despusblefarospasmo, tortcolis y desrdenesmusculares. 1996, Schurch 1er uso de BTX-A, inyectada en elesfnter urinario externo, para disinergiadetrusor esfnter en pacientes con lesin de lamdula espinal1)Historia del Clostridium botulinum Walter Ledermann D Rev chil infect ed aniversario 2003; 39-41,2)Uso de la toxina botulnica en el tratamiento de los trastornos del tracto urinario inferior. Situacin actual, Altaf Mangera,Christopher R Chapple, Arch. Esp. Urol. 2010; 63 (10): 829-841 4. ESTRUCTURA MOLECULAR 7 serotipos en funcin de sus propiedades antignicas A, B, C1, C2, D, E, F y G. A, B, E, F, G: accin farmacolgica en el ser humano; C, D: son inactivas. Tipo A=> +difundida en teraputica, proviene de dos cepas distintas. Tipo B => +reciente y absorcin sistmica Se sintetiza en forma de prototoxina Cadena polipeptdica inactiva (140-170kDa)Principios de accin e indicacin de la toxina botulnica en el tratamiento de la hiperactividad vesical, P.Grise, Y. Daoudi, Y. Tanneau, L. Sibert, EMC - Urologa E 18-207-F-30 2005 6. Una proteasa producida x la bacteria la separa=> forma activa. cadena pesada + cadena ligera unidas por unpuente disulfuro sensible al calor Cadena ligera => accin farmacolgica Cadena pesada=>especificidad serotpicaPrincipios de accin e indicacin de la toxina botulnica en el tratamiento de la hiperactividad vesical, P.Grise, Y. Daoudi, Y. Tanneau, L. Sibert, EMC - Urologa E 18-207-F-30 2005 7. MECANISMO DE ACCIN Parlisis muscular localizada y de Inhibiendo la larga duracin secrecin de la acetilcolina.La toxinaproduce bloqueoneuromuscularpresinptico delimpulsoparasimpticoToxina botulnica en el tratamiento de la hiperactividad vesical neurgena, M. Khodari, R. Yiou, EMC -Urologa Volume E 41-261 2012 8. 3 etapas: Acoplamiento Incorporacin Inhibicin de la liberacin del neurotransmisor La cadena pesada sefija a un receptorespecfico de la reginAcoplamientomielinizada en la membrana sinpticade la neurona motoraToxina botulnica en el tratamiento de la hiperactividad vesical neurgena, M. Khodari, R. Yiou, EMC -Urologa Volume E 41-261 2012 9. X endocitosis la toxina se incorpora ala terminacinIncorporacin nerviosa en una vescula llamada endosomaLa cadena ligeraatraviesa la membrana del endosoma y se dirige hacia el citoplasma de la terminacin nerviosa celularToxina botulnica en el tratamiento de la hiperactividad vesical neurgena, M. Khodari, R. Yiou, EMC -Urologa Volume E 41-261 2012 10. Se ejerce en las Inhibicin de laprotenas de liberacin del almacenamiento neurotransmisor y de exocitosis de(cadena ligera) la acetilcolina. La formacin y la Cada serotipo separafusin de la vesculapor hidrlisis unsinptica con la sitio especfico en las membranaprotenas de presinptica se almacenamiento.interrumpen Supresin de la liberacin cuntica de la acetilcolina.Toxina botulnica en el tratamiento de la hiperactividad vesical neurgena, M. Khodari, R. Yiou, EMC -Urologa Volume E 41-261 2012 11. Las protenas de almacenamiento =>complejo SNARE soluble NSF-attachment protein receptor Cada serotipo de toxina acta sobre unaminocido de 1 protena especfica. Serotipo A => protena SNAP-25 Serotipo B => protenaVAMPsinaptobrevina.Toxina botulnica en el tratamiento de la hiperactividad vesical neurgena, M. Khodari, R. Yiou, EMC -Urologa Volume E 41-261 2012 12. Accin en la unin neuromuscular Las fibras musculares que la ACo no estimula enla placa motora =>estado de relajacin y deatrofia prolongada sucesivamente. Accin: en las cercanas del sitio de inyeccin, no+ de 6 mm. No obstante, la accin se puede observar en losmsculos cercanos Es altamente selectivo = potencia y no Ef2rios. Efectos clnicos:24-72 hrs de aplicacin1)Toxina botulnica en el tratamiento de la hiperactividad vesical neurgena, M. Khodari, R. Yiou, EMC - Urologa Volume E 41-261 2012. 2)Uso de la toxina botulnica en el tratamiento de los trastornos del tracto urinario inferior. Situacin actual,Altaf Mangera, Christopher R Chapple, Arch. Esp. Urol. 2010; 63 (10): 829-841 13. INDICACIONES El origen neurgeno de la hiperactividad vesical tiene diversas causas: lesin de la mdula espinal, EM, EVC, etc. La indicacin de BTX-A en este caso es clara y es 2da eleccin, tras el fracaso o E2rios mal tolerados de los anticolinrgicos sequedad bucal, estreimiento, visin borrosa inclusosomnolenciaToxina botulnica en el tratamiento de la hiperactividad vesical neurgena, M. Khodari, R. Yiou, EMC -Urologa Volume E 41-261 2012 14. La indicacin de la 1ra inyeccin de BTX-A en el detrusor se han establecido con base en 2 subpoblaciones de pacientes neurgenos: Indicacin funcional para reducir el Sx clnico de hiperactividad vesicalrefractaria al Tx usual Indicacin orgnica destinada a preservar el aparato urinario superior,40cmH2O)Toxina botulnica en el tratamiento de la hiperactividad vesical neurgena, M. Khodari, R. Yiou, EMC -Urologa Volume E 41-261 2012 15. Indicacin urodinmica hiperactividad del detrusor, con o sin disinergiavesicoesfinteriana. Tambin se evalan: Capacidad cistomanomtrica mxima (B4), Capacidad vesical funcional Distensibilidad vesical.Toxina botulnica en el tratamiento de la hiperactividad vesical neurgena, M. Khodari, R. Yiou, EMC -Urologa Volume E 41-261 2012 16. CONTRAINDICACIONES EINTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Miastenia y Lactancia Hipersensibilidad a la formula Infeccin en el sitio de inyeccin propuesto Su administracin no se recomienda: Embarazo, posible efecto teratognico (desconocidos) Enf de la unin neuromuscular (Sx de Lambert-Eaton y esclerosis lateral amiotrfica)Toxina botulnica en el tratamiento de la hiperactividad vesical neurgena, M. Khodari, R. Yiou, EMC -Urologa Volume E 41-261 2012 17. Trastorno grave de la crasis sangunea Inyeccin de BTX efecto: aminoglucsidos, relajantes musculares del tipo tubocurarina, espectinomicina 500kDa IM Almacenar entre 2-8C Reconstruir con 1.0 ml de SF no preservada = 500 unidades/ml Despus refrigerarse entre 2 y 8C y usarse antes e 8hrsToxina botulnica en el tratamiento de la hiperactividad vesical neurgena, M. Khodari, R. Yiou, EMC -Urologa Volume E 41-261 2012 20. Xeomeen BTX-A purificada libre de complejo protenico 100U, liofilizado, 150 kDa IM Almacenar a temperatura ambiente 103/ml, creatinina en orinaembarazo eniniciar antibitico alde 24 hrsmujeres frtilesmenos 2 das antes (evitaraminoglucsidos) Tiempos en uso de anticoagulantes o antiagregantesplaquetarios (suspenderlos) 22. TCNICA QUIRRGICA Las inyecciones intravesicales de BTX-A se efectan en el quirfano La mayora de las veces ambulatorias excepto: pacientes con un riesgo elevado de desarrollar uncuadro de hiperreflexia autnoma (como los lesionadosmedulares de nivel superior a T6), la TA debe controlarse deforma continua x 24hrsToxina botulnica en el tratamiento de la hiperactividad vesical neurgena, M. Khodari, R. Yiou, EMC -Urologa Volume E 41-261 2012 23. Material Endoscopio vesical rgido o flexible. rgido ofrece una mejor imagen y facilita lainyeccin aunque provoca + dolor Aguja flexible para inyeccin endoscpica de usopeditrico (23 G de dimetro externo por 35cmde longitud total). Jeringas de 10ml para Botox y Xeomeen o de 1mlpara Dysport.Toxina botulnica en el tratamiento de la hiperactividad vesical neurgena, M. Khodari, R. Yiou, EMC -Urologa Volume E 41-261 2012 24. Preparacin del paciente Con urocultivo estril, la profilaxis antibitica es opcional: Fluoroquinolona VO o cefalosporina de 3ra generacin La anestesia local se efecta 30 min antes de la intervencin Instilacin intravesical de 40 ml de lidocana al 2% o 20 ml de lidocana al 1% y 30ml de bicarbonatos al 14%. El catter se deja pinzado hasta el momento de la intervencin.Toxina botulnica en el tratamiento de la hiperactividad vesical neurgena, M. Khodari, R. Yiou, EMC -Urologa Volume E 41-261 2012 25. Tcnica de inyeccin en la pared vesical Se coloca al paciente en decbito supino con losbrazos al costado del cuerpo, las piernasseparadas y apoyadas sobre soportes para hacerla endoscopia vesical. El cirujano se ubica entre las piernas delpaciente y maneja el endoscopio vesical. Puede estar asistido por un instrumentista quesostiene la jeringa de la inyeccin y se sita a laizquierda o la derecha en funcin de la manohbil del cirujanoToxina botulnica en el tratamiento de la hiperactividad vesical neurgena, M. Khodari, R. Yiou, EMC -Urologa Volume E 41-261 2012 26. Tcnica inicialmente descrita por Schurch et al. Inyectar en una sola sesin las dosis de cada producto en 20-30 puntos en el msculo vesicalToxina botulnica en el tratamiento de la hiperactividad vesical neurgena, M. Khodari, R. Yiou, EMC -Urologa Volume E 41-261 2012 27. Realizada la anestesia, se empieza por unauretrocistoscopia que permite identificar lospuntos de inyeccin en la capa muscularsuperficial. Tras llenar la vejiga con 100 ml de SF, bajocontrol visual se inserta una aguja flexible decalibre 23 G. sta se conecta mediante una cnula a unajeringa de 10 ml o 1 ml con BTX diluida.Toxina botulnica en el tratamiento de la hiperactividad vesical neurgena, M. Khodari, R. Yiou, EMC -Urologa Volume E 41-261 2012 28. Cada jeringa es relevada, con la precaucin demantener la aguja en el msculo para evitar elreflujo del lquido intravesical a la cnula. El detrusor se inyecta en 30 sitios en las caraslaterales, la cara su

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