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DR MAMANI CANCINO ALEX DANIEL R1BR OBESIDAD E INFERTILIDAD

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OBESIDAD Instituto nacional de salud (1998), IMC: Sobre peso: 25 a 29.9 Obesidad: 30 Obesidad mrbida: 40 Obesity and reproduction: an educational bulletin; Fertil Steril; 2008; 90:21-9.

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OBESIDAD 31% de mujeres blancas no hispanas 38 % mujeres hispanas 49% de mujeres negras no hispanas. Obesity and reproduction: an educational bulletin; Fertil Steril; 2008; 90:21-9.

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TRASTORNOS DEL CICLO MENSTRUAL Con obesidad: 30 a 47%. Aumento de IMC y obesidad troncal. Obesidad en la niez y adultez temprana. PCOS. No todas las obesas tienen PCOS y no todas las PCOS tienen obesidad. Obesity and reproduction: an educational bulletin; Fertil Steril; 2008; 90:21-9.

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INFERTILIDAD Muchas mujeres obesas no son infrtiles. Infertilidad en la obesidad se relaciona a disfuncin ovulatoria. Estudio de 4000 mujeres: no hubo relacin entre la tasa de concepcin y peso o IMC. Howe G y col; Effects of age, cigarette smoking and other factor on fertility: findings in a large prospective study; Br Med J, 1985, 290:1697-700

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INFERTILIDAD Estudio casos y controles (2527 mujeres con infertilidad anovulatoria y 46718 controles). Relacin IMC a los 18 aos y riesgo de infertilidad anovulatoria. RR para infertilidad anovolulatoria: 1.3 (IC 95%, 1.2 1.6) con IMC entre 24 y 31 2.7 (IC 95%, 2.0 3.7) para IMC 32. Rich Edwards JW y col; Adolescent body mass index and infertility caused by ovulatory disorder; Am J Obstet Gynecol, 1994, 171: 171-7

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INFERTILIDAD Funcin ovulatoria y tasa de embarazo mejora con la prdida de peso en mujeres con anovulacin. Estudio prospectivo cohorte, 500 mujeres para IIU donador: Incremento de la relacin cintura/cadera; retraso en el tiempo de concepcin, incluso despus del ajuste del peso, duracin del ciclo y regularidad. Zaadstra BM y col; Fat anf female fecundity: prospective study of effect of body fat distrubution on conception rates; BMJ 1993, 306:484-7.

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INFERTILIDAD Estudio holands: concepcin natural declinaba 4% por Kg/m2 en mujeres con un IMC mayor de 29. Mecanismo no es claro: probable efecto adverso de los niveles elevados de insulina. Van der Steeg JW y col; Obesity affects spontaneous pregnancy chances in subfertile, ovulatory women; Humen Reprod 2004; 19:2523-8

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RESPUESTA AL TRATAMIENTO Obesidad en la estimulacin ovrica y TRA, se sugiere que tiene efectos adversos. Un gran anlisis retrospectivo de 5019 ciclos de FIV revelo que la obesidad se asocio con gran duracin y nieves altos de gonadotrofinas, aumento de ciclos cancelados por respuesta inadecuada y baja produccin de ovocitos. No hubo aparente relacin entra calidad de embriones y obesidad. Obesity and reproduction: an educational bulletin; Fertil Steril; 2008; 90:21-9.

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RESPUESTA AL TRATAMIENTO Estudio retrospectivo de 3586 mujeres bajo TRA, la tasa de embarazos fue significativamente bajo en mujeres obesas (OR 0.73, IC 95% 0.57-0.95) y muy obesas (OR 0.5, IC 95% 0.32-0.77) comparado con mujeres no obesas. Obesity and reproduction: an educational bulletin; Fertil Steril; 2008; 90:21-9.

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PERDIDA DEL EMBARAZO Mujeres con TRA: Alta tasa de prdidas del embarazo (OR 1.69, IC 95% 1.13- 2.51). Baja tasa de nacidos vivos (OR 0.75, IC 95% 0.57-0.98). Abortos espontneos: Sobrepeso (OR 1.29, IC 95% 1.00-1.66) Obesidad (OR 1.71, IC 95% 1.20-2.43) Muy obesos (OR 2.19, IC 95% 1.27-3.78) Fedorcsak P y col; Impact of overweight and underweight on assisted reproduction treatment; Hum Reprod 2004; 19:2523-8

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COMPLICACIONES EN EMBARAZO Aumenta complicaciones del embarazo: IMC mayor de 30. FIV: Preeclampsia, DMG, y cesrea. Defectos al nacimiento: desordenes metablicos (diabetes no diagnosticada, hiperglicemia, o niveles altos de insulina, deficiencias nutricionales, y requerimiento de ciertos nutrientes). Obesity and reproduction: an educational bulletin; Fertil Steril; 2008; 90:21-9.

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PATOFISIOLOGIA Obesidad abdominal: aumento de niveles de insulina. Incremento de los niveles funcionales de andrgenos (supresin de la sntesis de SHBG heptico y aumento de andrgenos ovricos). Estrgenos se elevan por aromatizacin de andrgenos en tejido adiposo perifrico. Pronunciado en PCOS independiente de la obesidad. Obesity and reproduction: an educational bulletin; Fertil Steril; 2008; 90:21-9.

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PATOFISIOLOGIA Leptina: Secretado por adipositos. Disminuye el hambre y la ingesta de alimentos y mejora el metabolismo graso. Inhibe el desarrollo folicular y esteroidogenesis. Alteraciones reproductivas. Obesity and reproduction: an educational bulletin; Fertil Steril; 2008; 90:21-9.

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EFECTO DE LA OBESIDAD EN SISTEMA REPRODUCTIVO MASCULINO Oligozoospermia y astenospermia aumenta con el IMC: 5.3% y 4.5% en hombres con peso normal 9.5% y 8.9% con sobrepeso 15.6% y 13.3% en hombres con obesidad. Hammoud AO y col; Male obesity and alteration in sperm parameters; Fertil Steril, Published online, Enero 4, 2008.

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EFECTO DE LA OBESIDAD EN SISTEMA REPRODUCTIVO MASCULINO Andrgenos es convertido perifricamente a estrgenos. Testosterona srica se reduce. La gonadotrofina se suprime por aumento del feedback negativo de estrgenos. Cercana del escroto a tejido del hombre. Obesity and reproduction: an educational bulletin; Fertil Steril; 2008; 90:21-9.

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CONSECUENCIA MDICAS DE LA OBESIDAD Diabetes II Hipertensin Enfermedades coronarias Dislipidemia Disfuncin respiratoria Apnea del sueo Esteatosis heptica Reflujo esofgico Osteoartritis Incontinencia urinaria Aumenta en Ca de mama, endometrial, ovrico y colon. Obesity and reproduction: an educational bulletin; Fertil Steril; 2008; 90:21-9.

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DIETA Perder peso mejoro los ciclos menstruales (PCOS) y resultados reproductivos. Ovulacin en obesas: regresa en PCOS despus de disminuir 5 a 10% del peso corporal. Mejora la resistencia a la insulina, en PCOS. Niveles de andrgenos disminuye y las concentraciones de SHBG aumentan. Obesity and reproduction: an educational bulletin; Fertil Steril; 2008; 90:21-9.

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CAMBIO DEL ESTILO DE VIDA Dieta y ejercicios. Por lo menos 30 minutos de ejercicios moderados 3 das a la semana. Obesity and reproduction: an educational bulletin; Fertil Steril; 2008; 90:21-9.

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TRATAMIENTO MEDICO Despus de 6 meses de esfuerzos en modificar el estilo de vida Farmacoterapia complementaria: IMC 30 IMC 27 con factores o enfermedades de riesgo relacionados con obesidad. Obesity and reproduction: an educational bulletin; Fertil Steril; 2008; 90:21-9.

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DROGAS ANTIABSORVENTES Orlistat: 120 mg administrado con alimentos. Derivado saturado del lopostatin (potente inhibidor natural de lipasa pancretica aislado del la bacteria Streptomices Toxytricini). Disminuye la absorcin intestinal en 30 % aproximadamente. Administrar multivitaminicos con vitamina D por lo menos 2 hrs antes o despus. Contraindicaciones: sndromes de mala absorcin y colestasis. Obesity and reproduction: an educational bulletin; Fertil Steril; 2008; 90:21-9.

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SUPRESORES DEL APETITO Phentermine (1960): 15 o 30 mg diarios Amina simpaticomimtico, mejora la concentracin de norepinefrina del hipotlamo, resultando en saciedad. Efectos secundarios: hipertensin, insomnio, boca seca, constipacin, y palpitaciones. Despus de un uso prolongado un cese abrupto causa fatiga extrema y depresin. Contraindicado: enfermedades cardiovasculares, hipertensin no controlada, hipertiroidismo, glaucoma, y ansiedad. Obesity and reproduction: an educational bulletin; Fertil Steril; 2008; 90:21-9.

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SUPRESORES DEL APETITO Subitramina: 10-15 mg una vez al da. Accin central como inhibidor de la recaptura de serotonina-norepinefrina. Efectos secundarios: hipertensin, palpitaciones, boca seca, cefalea, insomnio y constipacin. Contraindicacin: hipertensin, deterioro renal, disfuncin heptica, glaucoma, enfermedad cardiovascular y estados ansiosos. Obesity and reproduction: an educational bulletin; Fertil Steril; 2008; 90:21-9.

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SUPRESORES DEL APETITO Estos efectos en la ciclicidad menstrual, ovulacin y fecundidad son desconocidos. Estos dos medicamentos estn en la categora C en el embarazo, y no deben ser usados en estos. Obesity and reproduction: an educational bulletin; Fertil Steril; 2008; 90:21-9.

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SENSIBILIZANTES DE INSULINA Metformina: 1500 a 2000 mg/da Biguanida: inhibe la produccin heptica de glucosa e incrementa la sensibilidad a la insulina del tejido perifrico. Uso: obesidad anovulatorias y PCOS. Como inductor de la ovulacin, la metformina es menos efectiva en mujeres obesas que de peso normal, y no es ms efectiva que las mujeres obesas que pierden peso. Obesity and reproduction: an educational bulletin; Fertil Steril; 2008; 90:21-9.

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SENSIBILIZANTES DE INSULINA Induce disminucin de insulina y niveles de andrgenos y puede asociarse con disminucin en el peso corporal y grasa visceral. Efectos secundarios: gastrointestinal y puede ser tan severo para discontinuar su uso, la acidosis lctica es raro. La funcin heptica y renal debe ser estudiada antes de comenzar el manejo y monitorizar por lo menos anualmente mientras dure el tratamiento. Obesity and reproduction: an educational bulletin; Fertil Steril; 2008; 90:21-9.

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SENSIBILIZANTES DE INSULINA Tiazolinedionas, es otro clase de droga sensibilizante de insulina, no est asociado a prdida de peso. Obesity and reproduction: an educational bulletin; Fertil Steril; 2008; 90:21-9.

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SUPLEMENTOS DE HIERBAS Su seguridad y eficacia no ha sido probada. Suplementos que contienen efedra tiene efecto cardiovascular potente y ha sido prohibido por la FDA. Obesity and reproduction: an educational bulletin; Fertil Steril; 2008; 90:21-9.

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ANTAGONISTAS DE RECEPTORES DE CANANINOIDES Rimonabant: Bloqueo del receptor Canabinoide I y suprime la actividad sistema endocanabinoide. Centralmente disminuye la ingesta de alimentos y perifricamente altera la funcin adipocitaria. Efectos adversos: se menciona depresin e incremento del riesgo de suicidios. Obesity and reproduction: an educational bulletin; Fertil Steril; 2008; 90:21-9.

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CIRUGIA BARIATRICA Usado en la obesidad mrbida. Entre 1990 y 2000 la tasa de esta ciruga aumento de 6 veces, de 2.4 a 14.1 por 100000 adultos. Obesity and reproduction: an educational bulletin; Fertil Steril; 2008; 90:21-9.

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CIRUGIA BARIATRICA Bolsa gstrica: procedimiento restrictivo, lleno rpido y trae la saciedad tempranamente. Bypass: mal absorcin, reduce la superficie de absorcin. Material hiperosmolar: yeyuno induce un sndrome de dumping y evita la comida. Bypass 65.1% Banda gstrica 24% Gastroplastia de bandas verticales 5% Derivacin biliopancreatica 5% Obesity and reproduction: an educational bulletin; Fertil Steril; 2008; 90:21-9.

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CIRUGIA BARIATRICA Recomendado: IMC 40 IMC 35 y serios problemas mdicos coexistente. Criterios: falla de la terapia diettica, estabilidad psicolgica, gran motivacin, conocimiento de la operacin y secuelas y la probabilidad de sobrevivir a la ciruga. Obesity and reproduction: an educational bulletin; Fertil Steril; 2008; 90:21-9.

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CIRUGIA BARIATRICA El embarazo no es recomendado durante el primer ao despus de la ciruga, durante el cual mejora la prdida de peso. Ciruga baritrica previa no se asocia con riesgo adverso en los resultados perinatales. Aunque el riesgo de anemia por deficiencia de hierro y vitaminas puede incrementarse. Obesity and reproduction: an educational bulletin; Fertil Steril; 2008; 90:21-9.