infertilidad enfoque terapéutico

InfertilidadEnfoque teraputico
Dr. Gustavo BottiCentro de Esterilidad y Planificacin Familiar
Ctedra de GinecologaUniversidad Nacional de Rosario
Curso de Postgrado en Salud Reproductiva
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Contenido
Infertilidad Anovulatoria
- Hipogonadismo Hipogonadotrfico (WHO I)
- Normoestrognicas Normogonadotrfica (WHO II)
- Hipogonadismo Hipergonadotrfico (WHO III)
- Hiperprolactinemia
Infertilidad Tuboperitoneal y Endometriosis
Infertilidad Inexplicada

Edad Femenina y Fertilidad
Fig. 2 David barat

Edad Femenina e Infertilidad La busqueda del embarazo se desplaz de la 3ra a la 4ta
dcada por razones sociales, laborales y culturales.
Incremento del nmero de mujeres mayores de 35 aos sin hijos (Maroulis, 1991)
El porcentaje de mujeres que sin usar anticoncepcin permanecen sin hijos crece de acuerdo a la edad de su casamiento: - 6% a la edad de 20-24 aos
- 9% a los 25-29 aos
- 15% a los 30-34 aos
- 30% a los 35-39 aos
- 64% a los 40-44 aos (Menken, 1986)
La infertilidad masculina no parece estar influenciada por la edad (ESHRE Capri Workshop, 2000)

Enfoque teraputico
Efectividad del tratamiento
Tiempo requerido para determinada terapia
Costo
Efectos secundarios
Caractersticas de la pareja

Infertilidad AnovulatoriaHipogonadismo Hipogonadotrfico
Hipotalmicas:
- Bajo peso, malnutricin y ejercicio excesivo
Consejo para mejorar estas situaciones
- Falla Hipotalmica: I) Gn RH: pulsos de 5 a 20 g/60-90 minutos sc o im con ciclobomba
II) Gonadotrofinas
Hipofisarias: Gonadotrofinas

Induccin de Ovulacin con Gonadotrofinas
HMG FSHu o FSHr/LHr
75-150 UI/da durante 3 o 4 das
Monitoreo ecogrfico
Monitoreo hormonal
Con fol. > 16 18 mm
E2 adecuado (150 pg/ml)
Suplementacin ltea: -HCG 1000-2000 UI c/3 das
- Progesterona: 600 mg/da
HCG 5000-10000 UI

Induccin de Ovulacin con Gonadotrofinas
Resultados
Ovulacin 90%
Embarazo 50 70%
Efectos indeseables
Embarazo mltiple Hiperestimulacin ovrica
20% 5%

Infertilidad AnovulatoriaNormoestrognica Normogonadotrfica
Sme Ovario Poliqustico
Exceso peso (BMI > 25) Dieta y ejercicio
Insulinosensibilizantes (Metformina)
Antiestrgenos: - C. Clomifeno
- Tamoxifeno
Gn Rh pulstil
Gonadotrofinas
Electrocauterizacin ovrica

Trastornos ovulatorios asociados con anormalidades del peso
13 pacientes anovulatorias obesas con dieta y ejercicio redujeron su peso un promedio de 6.3 kg en 6 meses
Disminuyeron los niveles de insulina en ayunas, la testosterona y aument la SHBG
12 comenzaron a ovular espontneamente y 5 se embarazaron sin tratamiento adicional
Clark y col.,Hum. Reprod.1995

e Insulinorresistencia
Metformina
Sin ovulacin: Metformina + C. Clomifeno
Sin ovulacin: Gonadotrofinas a bajas dosis (low dose-step up regimen)
Electrocauterizacin ovrica

e Insulinorresistencia
Metformina: 500 mg 3 veces por da u 850 mg 2 veces por da
Administracin sola durante 35 das y con C.Clomifeno en pacientes sin ovulacin
Ovulacin Anovulacin
- Metformina 34% 66%
- Metformina/CC 90% 10%
Nestler, NEJM 1988

Citrato de Clomifeno
Dosis inicial: 50 100 mg/da
5to da del sangrado por 5 das
Monitoreo: - CTB
- Monitoreo ecogrfico
- LH urinaria
- Progesterona Plasmtica
Resultados: Ovulacin 70%
Embarazo 40%
Embarazo mltiple 5%

Citrato de ClomifenoDuracin del Tratamiento
Grfico Gysler

Citrato de ClomifenoFalla en la ovulacin
Incremento de la dosis: hasta 250 mg/da
HCG: con folculo de 18-20 mm
Incremento de los das de administracin: desde el 3ro al 12do da del ciclo
DHEAS elevada: Dexametasona 0.5 mg/da
Gonadotrofinas
Falla en la concepcin
Reevaluar otros factores

Tamoxifeno
20 40 mg/da (Borenstein y col.,1989)
Comenzar da 3ro al 5to del sangrado
Durante 5 das
Monitoreo similar al C. Clomifeno
Tasa de ovulacin y embarazo similar al C. Clomifeno
Alternativa para pacientes Clomifeno resistentes

Gonadotrofinas
HMG FSHu FSHr
75-150 UI/da desde el 3er da de sangrado
Durante 3 o 4 das
Monitoreo ecogrfico
Monitoreo Hormonal
Folculo 16-18mm
E2 adecuado
Suplementacin ltea no necesaria
HCG 5000 - 10000 UI

GonadotrofinasLow dose/step up regimen
FSHu o FSHr
37.5 75 UI/da durante 7 a 14 das
Monitoreo ecogrfico
Monitoreo hormonal
Incremento de la dosis (37.5 75 UI) hasta lograr desarrollo folicular
Con folculo de 16-18mm
E2 adecuadoHCG 5000 UI
Fauser y col., Clin. Obstet. Gynecol., 1993

Electrocauterizacin Ovrica
10 15 punciones en la superficie ovrica con electrodo monopolar (40 watts, 2)
Ovulacin 74%
Embarazo 50 70% a los 12 meses
Aborto 17%
Resultados similares con metformina sola o combinada con C. Clomifeno
Uso ocasional
Pirwany y col., Fertil. Steril. 2003

Infertilidad AnovulatoriaHipogonadismo Hipergonadotrfico
Falla ovrica prematura
Sme de ovario resistente
No est indicada la induccin de ovulacin
Ovodonacin

Infertilidad AnovulatoriaHiperprolactinemia
Dopaminoagonistas:
- Bromocriptina: 2,5 a 7,5 mg/da
- Lisurida: 0,2 mg/da
- Cabergolina: 0.25 a 0.5 mg dos veces por semana

Infertilidad AnovulatoriaHiperprolactinemia
Ovulacin: 80% de los pacientes
Si no se logra ovulacin con valores de prolactina normal: - Antiestrgenos
- Gonadotrofinas
- Gn RH pulstil
No aumentan la incidencia de anomalas congnitas, abortos o embarazos mltiples

Infertilidad Tuboperitoneal
Microciruga Laparotoma
Laparoscopa
Procedimientos: - Adhesiolisis
- Fimbrioplastia
- Salpingostoma
- Reanastomosis
Canulacin tubaria (obstruccin tubaria prox.)
Fertilizacin in vitro
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