infertilidad enfoque terapéutico
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InfertilidadEnfoque teraputico
Dr. Gustavo BottiCentro de Esterilidad y Planificacin Familiar
Ctedra de GinecologaUniversidad Nacional de Rosario
Curso de Postgrado en Salud Reproductiva
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Contenido
Infertilidad Anovulatoria
- Hipogonadismo Hipogonadotrfico (WHO I)
- Normoestrognicas Normogonadotrfica (WHO II)
- Hipogonadismo Hipergonadotrfico (WHO III)
- Hiperprolactinemia
Infertilidad Tuboperitoneal y Endometriosis
Infertilidad Inexplicada
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Edad Femenina y Fertilidad
Fig. 2 David barat
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Edad Femenina e Infertilidad La busqueda del embarazo se desplaz de la 3ra a la 4ta
dcada por razones sociales, laborales y culturales.
Incremento del nmero de mujeres mayores de 35 aos sin hijos (Maroulis, 1991)
El porcentaje de mujeres que sin usar anticoncepcin permanecen sin hijos crece de acuerdo a la edad de su casamiento: - 6% a la edad de 20-24 aos
- 9% a los 25-29 aos
- 15% a los 30-34 aos
- 30% a los 35-39 aos
- 64% a los 40-44 aos (Menken, 1986)
La infertilidad masculina no parece estar influenciada por la edad (ESHRE Capri Workshop, 2000)
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Enfoque teraputico
Efectividad del tratamiento
Tiempo requerido para determinada terapia
Costo
Efectos secundarios
Caractersticas de la pareja
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Infertilidad AnovulatoriaHipogonadismo Hipogonadotrfico
Hipotalmicas:
- Bajo peso, malnutricin y ejercicio excesivo
Consejo para mejorar estas situaciones
- Falla Hipotalmica: I) Gn RH: pulsos de 5 a 20 g/60-90 minutos sc o im con ciclobomba
II) Gonadotrofinas
Hipofisarias: Gonadotrofinas
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Induccin de Ovulacin con Gonadotrofinas
HMG FSHu o FSHr/LHr
75-150 UI/da durante 3 o 4 das
Monitoreo ecogrfico
Monitoreo hormonal
Con fol. > 16 18 mm
E2 adecuado (150 pg/ml)
Suplementacin ltea: -HCG 1000-2000 UI c/3 das
- Progesterona: 600 mg/da
HCG 5000-10000 UI
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Induccin de Ovulacin con Gonadotrofinas
Resultados
Ovulacin 90%
Embarazo 50 70%
Efectos indeseables
Embarazo mltiple Hiperestimulacin ovrica
20% 5%
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Infertilidad AnovulatoriaNormoestrognica Normogonadotrfica
Sme Ovario Poliqustico
Exceso peso (BMI > 25) Dieta y ejercicio
Insulinosensibilizantes (Metformina)
Antiestrgenos: - C. Clomifeno
- Tamoxifeno
Gn Rh pulstil
Gonadotrofinas
Electrocauterizacin ovrica
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Trastornos ovulatorios asociados con anormalidades del peso
13 pacientes anovulatorias obesas con dieta y ejercicio redujeron su peso un promedio de 6.3 kg en 6 meses
Disminuyeron los niveles de insulina en ayunas, la testosterona y aument la SHBG
12 comenzaron a ovular espontneamente y 5 se embarazaron sin tratamiento adicional
Clark y col.,Hum. Reprod.1995
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Infertilidad AnovulatoriaNormoestrognica Normogonadotrfica
e Insulinorresistencia
Metformina
Sin ovulacin: Metformina + C. Clomifeno
Sin ovulacin: Gonadotrofinas a bajas dosis (low dose-step up regimen)
Electrocauterizacin ovrica
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Infertilidad AnovulatoriaNormoestrognica Normogonadotrfica
e Insulinorresistencia
Metformina: 500 mg 3 veces por da u 850 mg 2 veces por da
Administracin sola durante 35 das y con C.Clomifeno en pacientes sin ovulacin
Ovulacin Anovulacin
- Metformina 34% 66%
- Metformina/CC 90% 10%
Nestler, NEJM 1988
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Citrato de Clomifeno
Dosis inicial: 50 100 mg/da
5to da del sangrado por 5 das
Monitoreo: - CTB
- Monitoreo ecogrfico
- LH urinaria
- Progesterona Plasmtica
Resultados: Ovulacin 70%
Embarazo 40%
Embarazo mltiple 5%
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Citrato de ClomifenoDuracin del Tratamiento
Grfico Gysler
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Citrato de ClomifenoFalla en la ovulacin
Incremento de la dosis: hasta 250 mg/da
HCG: con folculo de 18-20 mm
Incremento de los das de administracin: desde el 3ro al 12do da del ciclo
DHEAS elevada: Dexametasona 0.5 mg/da
Gonadotrofinas
Falla en la concepcin
Reevaluar otros factores
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Tamoxifeno
20 40 mg/da (Borenstein y col.,1989)
Comenzar da 3ro al 5to del sangrado
Durante 5 das
Monitoreo similar al C. Clomifeno
Tasa de ovulacin y embarazo similar al C. Clomifeno
Alternativa para pacientes Clomifeno resistentes
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Gonadotrofinas
HMG FSHu FSHr
75-150 UI/da desde el 3er da de sangrado
Durante 3 o 4 das
Monitoreo ecogrfico
Monitoreo Hormonal
Folculo 16-18mm
E2 adecuado
Suplementacin ltea no necesaria
HCG 5000 - 10000 UI
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GonadotrofinasLow dose/step up regimen
FSHu o FSHr
37.5 75 UI/da durante 7 a 14 das
Monitoreo ecogrfico
Monitoreo hormonal
Incremento de la dosis (37.5 75 UI) hasta lograr desarrollo folicular
Con folculo de 16-18mm
E2 adecuadoHCG 5000 UI
Fauser y col., Clin. Obstet. Gynecol., 1993
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Electrocauterizacin Ovrica
10 15 punciones en la superficie ovrica con electrodo monopolar (40 watts, 2)
Ovulacin 74%
Embarazo 50 70% a los 12 meses
Aborto 17%
Resultados similares con metformina sola o combinada con C. Clomifeno
Uso ocasional
Pirwany y col., Fertil. Steril. 2003
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Infertilidad AnovulatoriaHipogonadismo Hipergonadotrfico
Falla ovrica prematura
Sme de ovario resistente
No est indicada la induccin de ovulacin
Ovodonacin
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Infertilidad AnovulatoriaHiperprolactinemia
Dopaminoagonistas:
- Bromocriptina: 2,5 a 7,5 mg/da
- Lisurida: 0,2 mg/da
- Cabergolina: 0.25 a 0.5 mg dos veces por semana
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Infertilidad AnovulatoriaHiperprolactinemia
Ovulacin: 80% de los pacientes
Si no se logra ovulacin con valores de prolactina normal: - Antiestrgenos
- Gonadotrofinas
- Gn RH pulstil
No aumentan la incidencia de anomalas congnitas, abortos o embarazos mltiples
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Infertilidad Tuboperitoneal
Microciruga Laparotoma
Laparoscopa
Procedimientos: - Adhesiolisis
- Fimbrioplastia
- Salpingostoma
- Reanastomosis
Canulacin tubaria (obstruccin tubaria prox.)
Fertilizacin in vitro
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