infertilidad enfoque terapéutico

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  • InfertilidadEnfoque teraputico

    Dr. Gustavo BottiCentro de Esterilidad y Planificacin Familiar

    Ctedra de GinecologaUniversidad Nacional de Rosario

    Curso de Postgrado en Salud Reproductiva

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  • Contenido

    Infertilidad Anovulatoria

    - Hipogonadismo Hipogonadotrfico (WHO I)

    - Normoestrognicas Normogonadotrfica (WHO II)

    - Hipogonadismo Hipergonadotrfico (WHO III)

    - Hiperprolactinemia

    Infertilidad Tuboperitoneal y Endometriosis

    Infertilidad Inexplicada

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  • Edad Femenina y Fertilidad

    Fig. 2 David barat

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  • Edad Femenina e Infertilidad La busqueda del embarazo se desplaz de la 3ra a la 4ta

    dcada por razones sociales, laborales y culturales.

    Incremento del nmero de mujeres mayores de 35 aos sin hijos (Maroulis, 1991)

    El porcentaje de mujeres que sin usar anticoncepcin permanecen sin hijos crece de acuerdo a la edad de su casamiento: - 6% a la edad de 20-24 aos

    - 9% a los 25-29 aos

    - 15% a los 30-34 aos

    - 30% a los 35-39 aos

    - 64% a los 40-44 aos (Menken, 1986)

    La infertilidad masculina no parece estar influenciada por la edad (ESHRE Capri Workshop, 2000)

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  • Enfoque teraputico

    Efectividad del tratamiento

    Tiempo requerido para determinada terapia

    Costo

    Efectos secundarios

    Caractersticas de la pareja

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  • Infertilidad AnovulatoriaHipogonadismo Hipogonadotrfico

    Hipotalmicas:

    - Bajo peso, malnutricin y ejercicio excesivo

    Consejo para mejorar estas situaciones

    - Falla Hipotalmica: I) Gn RH: pulsos de 5 a 20 g/60-90 minutos sc o im con ciclobomba

    II) Gonadotrofinas

    Hipofisarias: Gonadotrofinas

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  • Induccin de Ovulacin con Gonadotrofinas

    HMG FSHu o FSHr/LHr

    75-150 UI/da durante 3 o 4 das

    Monitoreo ecogrfico

    Monitoreo hormonal

    Con fol. > 16 18 mm

    E2 adecuado (150 pg/ml)

    Suplementacin ltea: -HCG 1000-2000 UI c/3 das

    - Progesterona: 600 mg/da

    HCG 5000-10000 UI

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  • Induccin de Ovulacin con Gonadotrofinas

    Resultados

    Ovulacin 90%

    Embarazo 50 70%

    Efectos indeseables

    Embarazo mltiple Hiperestimulacin ovrica

    20% 5%

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  • Infertilidad AnovulatoriaNormoestrognica Normogonadotrfica

    Sme Ovario Poliqustico

    Exceso peso (BMI > 25) Dieta y ejercicio

    Insulinosensibilizantes (Metformina)

    Antiestrgenos: - C. Clomifeno

    - Tamoxifeno

    Gn Rh pulstil

    Gonadotrofinas

    Electrocauterizacin ovrica

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  • Trastornos ovulatorios asociados con anormalidades del peso

    13 pacientes anovulatorias obesas con dieta y ejercicio redujeron su peso un promedio de 6.3 kg en 6 meses

    Disminuyeron los niveles de insulina en ayunas, la testosterona y aument la SHBG

    12 comenzaron a ovular espontneamente y 5 se embarazaron sin tratamiento adicional

    Clark y col.,Hum. Reprod.1995

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  • Infertilidad AnovulatoriaNormoestrognica Normogonadotrfica

    e Insulinorresistencia

    Metformina

    Sin ovulacin: Metformina + C. Clomifeno

    Sin ovulacin: Gonadotrofinas a bajas dosis (low dose-step up regimen)

    Electrocauterizacin ovrica

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  • Infertilidad AnovulatoriaNormoestrognica Normogonadotrfica

    e Insulinorresistencia

    Metformina: 500 mg 3 veces por da u 850 mg 2 veces por da

    Administracin sola durante 35 das y con C.Clomifeno en pacientes sin ovulacin

    Ovulacin Anovulacin

    - Metformina 34% 66%

    - Metformina/CC 90% 10%

    Nestler, NEJM 1988

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  • Citrato de Clomifeno

    Dosis inicial: 50 100 mg/da

    5to da del sangrado por 5 das

    Monitoreo: - CTB

    - Monitoreo ecogrfico

    - LH urinaria

    - Progesterona Plasmtica

    Resultados: Ovulacin 70%

    Embarazo 40%

    Embarazo mltiple 5%

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  • Citrato de ClomifenoDuracin del Tratamiento

    Grfico Gysler

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  • Citrato de ClomifenoFalla en la ovulacin

    Incremento de la dosis: hasta 250 mg/da

    HCG: con folculo de 18-20 mm

    Incremento de los das de administracin: desde el 3ro al 12do da del ciclo

    DHEAS elevada: Dexametasona 0.5 mg/da

    Gonadotrofinas

    Falla en la concepcin

    Reevaluar otros factores

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  • Tamoxifeno

    20 40 mg/da (Borenstein y col.,1989)

    Comenzar da 3ro al 5to del sangrado

    Durante 5 das

    Monitoreo similar al C. Clomifeno

    Tasa de ovulacin y embarazo similar al C. Clomifeno

    Alternativa para pacientes Clomifeno resistentes

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  • Gonadotrofinas

    HMG FSHu FSHr

    75-150 UI/da desde el 3er da de sangrado

    Durante 3 o 4 das

    Monitoreo ecogrfico

    Monitoreo Hormonal

    Folculo 16-18mm

    E2 adecuado

    Suplementacin ltea no necesaria

    HCG 5000 - 10000 UI

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  • GonadotrofinasLow dose/step up regimen

    FSHu o FSHr

    37.5 75 UI/da durante 7 a 14 das

    Monitoreo ecogrfico

    Monitoreo hormonal

    Incremento de la dosis (37.5 75 UI) hasta lograr desarrollo folicular

    Con folculo de 16-18mm

    E2 adecuadoHCG 5000 UI

    Fauser y col., Clin. Obstet. Gynecol., 1993

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  • Electrocauterizacin Ovrica

    10 15 punciones en la superficie ovrica con electrodo monopolar (40 watts, 2)

    Ovulacin 74%

    Embarazo 50 70% a los 12 meses

    Aborto 17%

    Resultados similares con metformina sola o combinada con C. Clomifeno

    Uso ocasional

    Pirwany y col., Fertil. Steril. 2003

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  • Infertilidad AnovulatoriaHipogonadismo Hipergonadotrfico

    Falla ovrica prematura

    Sme de ovario resistente

    No est indicada la induccin de ovulacin

    Ovodonacin

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  • Infertilidad AnovulatoriaHiperprolactinemia

    Dopaminoagonistas:

    - Bromocriptina: 2,5 a 7,5 mg/da

    - Lisurida: 0,2 mg/da

    - Cabergolina: 0.25 a 0.5 mg dos veces por semana

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  • Infertilidad AnovulatoriaHiperprolactinemia

    Ovulacin: 80% de los pacientes

    Si no se logra ovulacin con valores de prolactina normal: - Antiestrgenos

    - Gonadotrofinas

    - Gn RH pulstil

    No aumentan la incidencia de anomalas congnitas, abortos o embarazos mltiples

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  • Infertilidad Tuboperitoneal

    Microciruga Laparotoma

    Laparoscopa

    Procedimientos: - Adhesiolisis

    - Fimbrioplastia

    - Salpingostoma

    - Reanastomosis

    Canulacin tubaria (obstruccin tubaria prox.)

    Fertilizacin in vitro

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