Enfoque diagnóstico y terapéutico

de la cetoacidosis diabética

Dr. Juan David Morales o

Hospital San Vicente de Paul de caldas

Medicina

Medellin Colombia

2015

CETOACIDOSIS DIABÉTICA

Definición:

Es la deficiencia absoluta o casi absoluta

de insulina y el incremento de hormonas

contra reguladoras.

Harrison 17 edicion

INTRODUCCIÓN

La Cetoacidosis diabética y el estado hiperosmolar

hiperglucémico son dos de las más graves

complicaciones agudas de la diabetes.

Mortalidad esta asociada a un 5%.

Padecimiento no exclusivo de DM tipo 1.

Epidemiology and pathogenesis of diabetic ketoacidosis and

hyperosmolar hyperglycemic state Oct 2012.

EPIDEMIOLOGIA

La mayor parte con CAD fueron entre:

18 y 40 años (56%)

45 y 65 años (24%)

Menores de 18 años solo

el (18%)

La mortalidad mundial es menor del 1%

Clínica

Es la forma de debut clásica de la DM 1.

Generalmente evolucionan rápidamente (<24h).

Polidipsia, Poliuria, Perdida de Peso.

Vómitos, Dolor Abdominal (50%).

Confusión – Coma – Síntomas neurológicos focales.

Jóvenes: Investigar uso de Drogas

Síntomas asociados a factor desencadenante.

Diabetes care, volume 32, number 7, july 2009

Examen físico

Depleción de Volumen.

Hipotensión

Taquicardia

Oliguria

Fiebre.

Aunque cursen con infección, puede haber Normo o Hipotermia

dada vasodilatación.

Signos acidosis (Respiración Kussmaul o Aliento cetónico)

generalmente ausentes.

Diabetes care, volume 32, number 7, july 2009

FACTORES PREDISPONENTES

Insulinoterapia inadecuada

pancreatitis

IAM

ACV

El principal factor

predisponente son las

infecciones

CRITERIOS DIAGNOSTICOS

GLISEMIA: Mayor de 250

Ph: Menor de 7.30

BICARBONATO: Menor de 15

CUERPOS CETONICOS EN

ORINA

CAMBIOS EN EL ESTADO MENTAL

Laboratorios

Tratamiento

Objetivos; corrección de

Deshidratación e Hipovolemia

Hiperglicemia

Trastornos Hidroelectroliticos

Tratar Causa desencadenante

Medidas generales del tratamiento.

Son preferibles dos accesos venosos para la infusión de la

fluidoterapia y la insulina por separado.

Buscar la causa desencadenaste y realizar un tratamiento

adecuado. Antibioterapia tras toma de cultivos si se sospecha

infección.

Heparinización profiláctica si coma o estado hiperosmolar.

Volumen

Solución Salina Isotónica (SF0,9%)

15-20 ml/kg/hr

Hasta restaurar función renal

Si sodio Normal o Elevado:

0,45 NaCl a 250-500/hr

Una vez glicemia 200 mg/dl

Cambio Suero Glucosado 5%

INSULINOTERAPIA

El tipo de insulina que se debe administrar es regular.

La vía de administración de elección es

intravenosa con bomba de infusión continua.

La dosis a administrar es de 10U en bolo IV. seguido de 0.1 U/Kg/hora en infusión

continua

Si la glucemia no disminuye mayor de 100 mg/dl en las 2-

3 primeras horas, doblar la dosis, previa evaluación del ritmo de hidratación

Potasio

K+ normal o disminuido se traduce en bajo KCT.

Aumenta con la reposición volumen e Insulina.

Prevención Hipokalemia

No Insulina si K <3,3meq/lt

K+ 3,3 a 5,2 y está orinando

20- 30 meq/lt

En caso de Hipokalemia severa

Reposición Volumen + K+

Retrasar Insulina hasta K+> 3,3

Bicarbonato

Sólo si < pH 6,9

100 mmol el 400 ml agua con 20 meq KCL a 200 ml/ hr

Repetir GSV c/2h

Objetivo pH 7,0

Laringotraqueobronquitis

(CRUP)

TOS FERINA

(Bordetella pertussis)

ASPECTOS BASICOS

CRUP

Enfermedad respiratoria generalmente de origen viral, caracterizada por obstrucción

de obstrucción aguda de la vías aéreas superiores, en la cual se puede presentar Estridor inspiratorio, disfonía, tos, signos de

dificultad respiratoria epiglotitis .

NELSON ,TRATADO DE PEDIATRIA;OBSTRUCCION DE VÍAS RESPIRATORIAS ALTA DE ORIGEN INFECCIOSO

3.MURRAY R. PATRICK,PARAMIXOVIRUS;VIRUS PARAGRIPALES,PP:577-579

TOS FERINA

Enfermedad respiratoria aguda de origen bacteriano transmisible e inmunoprevenible,

altamente contagiosa, caracterizada por paroxismos de tos, de más de 2 semanas de

evolución que puede acompañarse de estridor inspiratorio (canto de gallo).

Correa, J., Gómez, J. F., Posada, R. Fundamentos de pediatría, Tomo III. CIB, 4ta edición. Medellín, Colombia 2013. pág. 215

D. Moreno Pérez, F. Baquero Artigao, C. Rodrigo Gonzalo de Liria, M.J. Cilleruelo Ortega. Protocolos diagnóstico-terapéuticos de la AEP: Infectología pediátrica 2010

CRUP

Aparece principalmente en niños entre 3-6 meses y 3 años, con una incidencia

máxima en el segundo año de vida

Con una relación niños : niñas de 2:1

Virus parainfluenza

75-90%

Virus sincitial respiratorio

Adenovirus Influenza A y B

Mycoplasma pneumoniae

TOS FERINA

Los niños de menores de 1 año son los que tienen

mayor riesgo

Mayor riesgo en pacientes no vacunados

B. pertussis

B. Parapertussis

B. Holmesii.

NELSON ,TRATADO DE PEDIATRIA;OBSTRUCCION DE VÍAS RESPIRATORIAS ALTA DE

ORIGEN INFECCIOSO

3.MURRAY R. PATRICK,PARAMIXOVIRUS;VIRUS PARAGRIPALES,PP:577-579

Arch Argent Pediatr 2014;112(1):26-32 / 26 Epidemiología de Bordetella pertussisen un hospital pediátrico Epidemiology of Bordetella pertussis in a children‘shospital

Transmisión

CRUP

Ocurre cuando el virus entra en contacto con : mucosas de ojos , nariz ,

boca o bien por inhalación de las gotitas.

TOS FERINA

Se transmite por gotitas respiratorias contaminadas.

MURRAY R. PATRICK,PARAMIXOVIRUS;VIRUS

PARAGRIPALES,PP:577-579Periodic reports, pertussis. Department of

Epidemiology. Chile Ministry of Health.

SÍNDROME COQUELUCHOIDE

El Síndrome coqueluchoide es un término que se ha utilizado para

incluir aquellos pacientes que presentan un cuadro clínico

indistinguible de tosferina, además de no identificar la presencia de

Bodetella pertussis o parapertussis

tos paroxística o quintosa

estridor inspiratorio

o gallo

expulsión de flemas

contenido

gástrico (no

siempre está

presente)

Abordaje Diagnóstico del Síndrome Coqueluchoide y Tosferina. Bol Clin Hosp Infant Edo Son 2012; 29(2); 85-87

Ministerio de Protección Social. Protocolo de vigilancia en salud publica, tos ferina. 14 de abril de 2014

Agentes causales de síndrome

coqueluchoide

H. Influenza

M pneumoniae

Adenovirus

Influenza virus

Parainfluenza 1-4,

Abordaje Diagnóstico del Síndrome Coqueluchoide y Tosferina. Bol Clin Hosp Infant Edo Son 2012; 29(2); 85-87

CRUP

EtiologíaV

I

R

U

S

p

A

R

A

I

N

F

L

U

E

N

Z

A

•Son la causa de infecciones graves de las vías respiratorias inferiores en lactantes y niños.

• Responsable del 75%

Tipo

1 y 2

•Se relaciona con neumonía y bronquiolitis en niños pequeños.

Tipo

3

•Poco frecuente

•Ocasiona infección respiratoria superior leve en niños y adultos

Tipo

4

ROA BUITRAGO JAIRO.NEUMOLOGIA; LARINGOTRAQUEOBRONQUITIS

Manifestaciones clínicas

CRUP

Triada típica

Tos perruna

Afonía Inflamación y paresia de cuerdas vocales

Estridor Se da por turbulencia del paso de aire a través del las cuerdas vocales Ruido Ronco de predominio inspiratorio

MURRAY R. PATRICK,PARAMIXOVIRUS;VIRUS PARAGRIPALES,PP:577-579

La febrícula puede persistir y llega a 39-40°c

Agitación y llanto agravan los signos y síntomas

Signos de dificultad respiratoria:

Taquipnea

Taquicardia

Retracción supra esternal o infra esternal.

Incremento de la frecuencia respiratoria

Aleteo nasal

Aumento del estridor

Dr. Zeeshan Ghani Pediatrics Department BBH Rawalpindi

MANIFESTACIONES CLÍNICAS TOS FERINA

- Enfermedad prolongada que se divide en 3

etapas:

Periodo catarral:

- Pocos días a dos semanas.

- Clínicamente es indistinguible de una infección leve del

tracto respiratorio alto

- Rinorrea, lagrimeo y tos seca

Fase paroxística:

- 2 a 6 semanas

- 5 a 10 episodios de tos forzada en una fase espiratoria

- Estridor al final del paroxismo,

como un intento de inspira a través de una glotis estrecha y

espasmódica

- Asociados vómitos, cianosis y apnea

Periodo de convalecencia:

- 2 semanas

- Los síntomas disminuyen gradualmente en frecuencia y gravedad, pero puede tomarle

meses al paciente restablecerse por completo y no es raro que se

presenten exacerbaciones por infecciones virales subsecuentes

Centers for Disease Control and Prevention. Pertussis Outbreaks.

lactantes menores de 3 meses no

muestran las etapas clásicas de la enfermedad,

Lactantes más evidente y

prolongada la segunda etapa

(paroxística)

Los niños inmunizados presentan un

acortamiento de todas las etapas

Período de incubación, se

estima entre 3 – 15 días

Integrated Surveillance Bulletin. Ministry of Health Promotion and Programs. No 109. EW 8. January 2012.

NIÑO TOXICO

Diagnostico

BASES CLÍNICAS

LARINGOSCOPIA

EDEMA DE LA MUCOSA QUE VA

DEL AÉREA SUBGLOTICA

HASTA REALIZAR UNA OBSTRUCCIÓN

RXSIGNO DE RELOJ DE

ARENA

DISMINUCIÓN DE LA COLUMNA EN

EL ÁREA SUBGLOTICA

Manifestaciones clínicas.

Leucocitosis > 15.000 con mas de 60% de linfocitos.

Cultivo: Bordet-Gengou. S: <25%. Calidad muestra.

Resultados tardíos: 7-10 días.

ELISA: IgG e IgA. Después de Tto

antibiótico y cultivo y PCR (-).

PCR: > rapidez y S. Identifica: B. pertussis

y B. parapertussis.

MURRAY R. PATRICK,PARAMIXOVIRUS;VIRUS PARAGRIPALES

D. Moreno Pérez, F. Baquero Artigao, C. Rodrigo Gonzalo de Liria, M.J. Cilleruelo Ortega.

Protocolos diagnóstico-terapéuticos de la AEP: Infectología pediátrica 2010

Clasificación CRUP

Escala de

C. REY GALÁN, A. CONCHA TORRE, M. BUENO CAMPAÑA, A. MEDINA VILLANUEVA Unidad de Cuidados

Intensivos Pediátricos. Departamento de Pediatría. Hospital Central de Asturias. Oviedo.

Escala de modificada

C. REY GALÁN, A. CONCHA TORRE, M. BUENO CAMPAÑA, A. MEDINA VILLANUEVA Unidad de Cuidados

Intensivos Pediátricos. Departamento de Pediatría. Hospital Central de Asturias. Oviedo.

Tratamiento CRUP

NELSON ,TRATADO DE PEDIATRIA;OBSTRUCCION DE VÍAS RESPIRATORIAS ALTA DE ORIGEN INFECCIOSO

TRATAMIENTO TOS FERINA

Aislamiento de gotas durante días de tratamientoantimicrobiano.

Vigilar hidratación, dieta liquida, O2 húmedohasta desaparición de accesos cianozantes.

Aspirar secreciones y drenaje postural luegode la tos.

De elección: Azitromicina, Claritromicina,Eritromicina.

Alternativo: Trimetropin Sulfametoxasol,Cefalosporinas, Meropenem.

Correa, J., Gómez, J. F., Posada, R. Fundamentos de pediatría, Tomo III. CIB, 4ta edición. Medellín,

Colombia 2013

VACUNACIÓN