insuficiencia respiratoria (ir) enfoque clínico y terapéutico

Insuficiencia Respiratoria (IR)Enfoque clnico y teraputico

ConceptoPulmn previamente sano: PaO2 menor de 60 mm Hg. y/o PaCO2 mayor de 49 en ausencia de alcalosis metablica. En reposo a nivel del mar.Relacin PaO2/FiO2 menor de 300Requiere de la medicin de gases en sangre arterial.

PaO2 menor de 60 mm HgHb SO2 %100

80

60

20PaO2 mm Hg6080

PCO2 mayor 49 mm HgHb SO2 %100

80

60

40PaCO2 mm Hg20406080

Clasificacin de la IRVelocidad de instalacin:

AgudaAguda sobre crnica

CrnicaAlteracin gasomtrica:

Global

Parcial

Diferencia entre aguda y crnicaAguda:Injuria agudapH anormalSin mecanismos compensatoriosMal toleradaCrnica:

Progresin de la enfermedadpH normalCompensacin crnica:Policitemia 2.3 DPGMejor tolerada

Causas de IREncfaloMdula espinalNeuromuscularTrax y pleuraVa area superiorCardiovascularParenquima pulmonar

Causas de IRFalla intercambiadorAgudas:SDRAEPANeumonaTEPAtelectasiaCrisis asmticaDerrame pleural masivoHemorragia alveolarNeumotrax extensoCrnicas:LCFAFibrosis Pulmonar

Falla Primaria de BombaAgudas:Sobredosis de sedantesAVETEC, TRQMPoliomielitisGuillain-BarrMiatenia GravisPorfiriaTorax Volante K+, PO4, MgCrnicas:ToracopplastiaCifoescoliosisApnea del sueoELA

Causas de hipoxiaHipoxmicaInsuficiencia respiratoria aguda o crnicaCirculatoriaShockAnmicaAnemia, intoxicacin por CODisxicaShock, intoxicacin por cianuro

Causas de hipoxemiaFactores intrapulmonares:Difusin alveolocapilar de O2Cortocircuito (shunt)Relaciones ventilacin/perfusin (VA/Q)VentilacinFactores extrapulmonares:Presin inspiratoria de O2VentilacinGasto cardiaco

Limitacin de la difusinDe dudosa relevancia clnicaResponde a la administracin de O2Gradiente alveolo-arterial de O2 elevada

G(A-a)O2= PAO2 PaO2 > 20

PAO2= (Pb PH2O) FiO2 PaCO2/RFibrosis pulmonar

Desequilibrio VA/QMecanismo ms frecuenteResponde a la administracin de O2Gradiente alveolo-arterial elevadaPaCO2 normal, elevada o disminuidaEPOC, TEP

Cortocircuito o ShuntSangre no ventiladaNo responde a oxgenoG(A-a)O2 muy elevadaNeumona, SDRA, EPA

Hipoventilacin alveolarVA=K x VCO2/PaCO2Se acompaa siempre de hipercapniaResponde a oxigenoterapiaG(A a)O2 normal en pulmn sano.

Causas de hipercapniaHipoventilacin alveolar

Desequilibrio de las relaciones VA/Q

Causas de hipoxemia e hipercapnia: Diagnstico diferencialPaO2PaCO2G(A a)O2

VA

Difusin

Shunt

VA/Q

Manifestaciones clnicas de Hipoxemia e hipercapniaHipoxemia:Compromiso de concienciaCambios de personalidadConfusin, ansiedadConvulsiones comaTaquicardia, bradicardiaHiper o hipotensinArritmiasIsquemia miocardicaTaquipnea cianosis

Hipercapnia:Compromiso de concienciaCefaleaConfusin soporComa, convulsionesAsterixisMioclonasEdema papilarHipotensinArritmias

SINDROME DE DISTRESS RESPIRATORIO AGUDOParadigma de la IR aguda

DefinicinInjuria pulmonar agudaSDRA

PaO2/FiO2< 300< 200

InfiltradosBilateralessisi

PCP< 18 mmHg< 18 mmHg

Causas de SDRASepsisAspiracinNeumonaIntoxicacinAhogamientoInhalacin de txicosQuemaduras extensasContusin pulmonarTranfusionesEmbola grasaObstruccin va area sup.TransplanteDrogasRevascularizacin miocardicaPancreatitisNeumona eosinofilaBOOPTBC miliar

Fisiopatologa del SDRAInjuria pulmonar o extrapulmonarDao epitelialDao endotelialProliferacin celularShunt celularEdema ShuntlquidoVasoconstriccin. HTp CRF y distensibilidadPrdida de vasoconstriccinhipxicaHipoxemia

Mecanismos de hipoxemiaPulmonares: Shunt: Edema, colapso, consolidacinV/Q: Hipoventilacin, prdida de la vasoconstriccin hipxica, trombosis, sobredistensin alveolar, remodelacin pulmonar tardia

Extrapulmonares:SVO2 baja.Cortocircuito extrapulmonar

Distribucin del edema en el SDRA

Mecanismos de perpetuacin del SDRAFoco inicial no controladoTraslocacin bacteriana. FOMInfecciones nosocomialesSndrome fibroproliferativo del SDRADao pulmonar inducido por la ventilacin mecnica

SEPSISSRISSecuestro de PMNnActivacin/adhesin de PMNnMigracin de PMNn (quimiotaxis)Activacin/liberacin de enzimas y oxidantesDao endotelial y epitelialSDRA

Tratamiento del SDRADe la enfermedad causal:

Buen pronsticoEmbolia grasaContusin pulmonarSobredosis de drogasEdema pulmonar neurolgico

Tratamiento farmacolgicoEstabilizacin hemodinmicaOxigenoBalance hdrico negativoCorticoides??Oxido nitricoProstaciclinaAINEAntagonistas de leucotrienos

Ventilacin mecnicaObjetivo primordial: Saturacin de oxgeno > de 90% con FIO2 mayor o igual a 0,6.

VMNIVM convencionalPEEPTiempo inspiratorio prolongadoDecbito prono

Exacerbacin de la EPOCParadigma de la IR aguda sobre crnica

Causas de la exacerbacin aguda de la EPOCInfecciosaAlergiaInhalacin de txicosAbandono del tratamientoAumento en la produccin de mocoInsuficiencia cardiacaTEPSedantes

Progresin de la EPOCInjuriaTabaco, polucinClearence mucociliarColonizacinbacterianaMediadoresbacterianosDao vaareaRespuestainflamatoriaPMNcitoquinas

Insuficiencia respiratoria crnica

Factores pronsticos en IR crnicaPersistencia de hbito tabquicoCor Pulmonale:Hipoxemia AcidosisPolicitemiaPrdida del lecho vascular pulmonarVEF1Comorbilidad

Indicaciones de oxigenoterapia en IR crnicaPaciente con EPOC estable con PaO2 basal < 55 mm Hg en dos ocasiones por un periodo de 4 semanas.Paciente EPOC con PaO2 entre 55 y 59 asociado a:

Hipertensin pulmonarHematocrito > 55%Sobrecarga ventricular derechaCor PulmonaleArritmias

IR no EPOC con PaO2 < 60 mm Hg

Oxigenoterapia

Indicaciones de OxigenoterapiaHipoxemiaHipoxiaAliviar trabajo respiratorioAliviar trabajo cardiaco

Formas de administracin de OxigenoSistemas independientes del flujoVenturi: 50%Sistemas dependientes de flujoNariceraCnula nasalMascarilla simpleMascarilla con resevorioCnula transtraqueal

Complicaciones de la OxigenoterapiaAtelectasia por reabsorcinToxicidad pulmonar por OxgenoDisplasia bronco pulmonarFibroplasia retrolenticularRetencin de CO2

Retencin de CO2Disminucin de VEEfecto HaldaneAcentuacin de los desequilibrios VA/Q