insuficiencia respiratoria (ir) enfoque clínico y terapéutico

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  • Insuficiencia Respiratoria (IR)Enfoque clnico y teraputico

  • ConceptoPulmn previamente sano: PaO2 menor de 60 mm Hg. y/o PaCO2 mayor de 49 en ausencia de alcalosis metablica. En reposo a nivel del mar.Relacin PaO2/FiO2 menor de 300Requiere de la medicin de gases en sangre arterial.

  • PaO2 menor de 60 mm HgHb SO2 %100

    80

    60

    20PaO2 mm Hg6080

  • PCO2 mayor 49 mm HgHb SO2 %100

    80

    60

    40PaCO2 mm Hg20406080

  • Clasificacin de la IRVelocidad de instalacin:

    AgudaAguda sobre crnica

    CrnicaAlteracin gasomtrica:

    Global

    Parcial

  • Diferencia entre aguda y crnicaAguda:Injuria agudapH anormalSin mecanismos compensatoriosMal toleradaCrnica:

    Progresin de la enfermedadpH normalCompensacin crnica:Policitemia 2.3 DPGMejor tolerada

  • Causas de IREncfaloMdula espinalNeuromuscularTrax y pleuraVa area superiorCardiovascularParenquima pulmonar

  • Causas de IRFalla intercambiadorAgudas:SDRAEPANeumonaTEPAtelectasiaCrisis asmticaDerrame pleural masivoHemorragia alveolarNeumotrax extensoCrnicas:LCFAFibrosis Pulmonar

    Falla Primaria de BombaAgudas:Sobredosis de sedantesAVETEC, TRQMPoliomielitisGuillain-BarrMiatenia GravisPorfiriaTorax Volante K+, PO4, MgCrnicas:ToracopplastiaCifoescoliosisApnea del sueoELA

  • Causas de hipoxiaHipoxmicaInsuficiencia respiratoria aguda o crnicaCirculatoriaShockAnmicaAnemia, intoxicacin por CODisxicaShock, intoxicacin por cianuro

  • Causas de hipoxemiaFactores intrapulmonares:Difusin alveolocapilar de O2Cortocircuito (shunt)Relaciones ventilacin/perfusin (VA/Q)VentilacinFactores extrapulmonares:Presin inspiratoria de O2VentilacinGasto cardiaco

  • Limitacin de la difusinDe dudosa relevancia clnicaResponde a la administracin de O2Gradiente alveolo-arterial de O2 elevada

    G(A-a)O2= PAO2 PaO2 > 20

    PAO2= (Pb PH2O) FiO2 PaCO2/RFibrosis pulmonar

  • Desequilibrio VA/QMecanismo ms frecuenteResponde a la administracin de O2Gradiente alveolo-arterial elevadaPaCO2 normal, elevada o disminuidaEPOC, TEP

  • Cortocircuito o ShuntSangre no ventiladaNo responde a oxgenoG(A-a)O2 muy elevadaNeumona, SDRA, EPA

  • Hipoventilacin alveolarVA=K x VCO2/PaCO2Se acompaa siempre de hipercapniaResponde a oxigenoterapiaG(A a)O2 normal en pulmn sano.

  • Causas de hipercapniaHipoventilacin alveolar

    Desequilibrio de las relaciones VA/Q

  • Causas de hipoxemia e hipercapnia: Diagnstico diferencialPaO2PaCO2G(A a)O2

    VA

    Difusin

    Shunt

    VA/Q

  • Manifestaciones clnicas de Hipoxemia e hipercapniaHipoxemia:Compromiso de concienciaCambios de personalidadConfusin, ansiedadConvulsiones comaTaquicardia, bradicardiaHiper o hipotensinArritmiasIsquemia miocardicaTaquipnea cianosis

    Hipercapnia:Compromiso de concienciaCefaleaConfusin soporComa, convulsionesAsterixisMioclonasEdema papilarHipotensinArritmias

  • SINDROME DE DISTRESS RESPIRATORIO AGUDOParadigma de la IR aguda

  • DefinicinInjuria pulmonar agudaSDRA

    PaO2/FiO2< 300< 200

    InfiltradosBilateralessisi

    PCP< 18 mmHg< 18 mmHg

  • Causas de SDRASepsisAspiracinNeumonaIntoxicacinAhogamientoInhalacin de txicosQuemaduras extensasContusin pulmonarTranfusionesEmbola grasaObstruccin va area sup.TransplanteDrogasRevascularizacin miocardicaPancreatitisNeumona eosinofilaBOOPTBC miliar

  • Fisiopatologa del SDRAInjuria pulmonar o extrapulmonarDao epitelialDao endotelialProliferacin celularShunt celularEdema ShuntlquidoVasoconstriccin. HTp CRF y distensibilidadPrdida de vasoconstriccinhipxicaHipoxemia

  • Mecanismos de hipoxemiaPulmonares: Shunt: Edema, colapso, consolidacinV/Q: Hipoventilacin, prdida de la vasoconstriccin hipxica, trombosis, sobredistensin alveolar, remodelacin pulmonar tardia

    Extrapulmonares:SVO2 baja.Cortocircuito extrapulmonar

  • Distribucin del edema en el SDRA

  • Mecanismos de perpetuacin del SDRAFoco inicial no controladoTraslocacin bacteriana. FOMInfecciones nosocomialesSndrome fibroproliferativo del SDRADao pulmonar inducido por la ventilacin mecnica

  • SEPSISSRISSecuestro de PMNnActivacin/adhesin de PMNnMigracin de PMNn (quimiotaxis)Activacin/liberacin de enzimas y oxidantesDao endotelial y epitelialSDRA

  • Tratamiento del SDRADe la enfermedad causal:

    Buen pronsticoEmbolia grasaContusin pulmonarSobredosis de drogasEdema pulmonar neurolgico

  • Tratamiento farmacolgicoEstabilizacin hemodinmicaOxigenoBalance hdrico negativoCorticoides??Oxido nitricoProstaciclinaAINEAntagonistas de leucotrienos

  • Ventilacin mecnicaObjetivo primordial: Saturacin de oxgeno > de 90% con FIO2 mayor o igual a 0,6.

    VMNIVM convencionalPEEPTiempo inspiratorio prolongadoDecbito prono

  • Exacerbacin de la EPOCParadigma de la IR aguda sobre crnica

  • Causas de la exacerbacin aguda de la EPOCInfecciosaAlergiaInhalacin de txicosAbandono del tratamientoAumento en la produccin de mocoInsuficiencia cardiacaTEPSedantes

  • Progresin de la EPOCInjuriaTabaco, polucinClearence mucociliarColonizacinbacterianaMediadoresbacterianosDao vaareaRespuestainflamatoriaPMNcitoquinas

  • Insuficiencia respiratoria crnica

  • Factores pronsticos en IR crnicaPersistencia de hbito tabquicoCor Pulmonale:Hipoxemia AcidosisPolicitemiaPrdida del lecho vascular pulmonarVEF1Comorbilidad

  • Indicaciones de oxigenoterapia en IR crnicaPaciente con EPOC estable con PaO2 basal < 55 mm Hg en dos ocasiones por un periodo de 4 semanas.Paciente EPOC con PaO2 entre 55 y 59 asociado a:

    Hipertensin pulmonarHematocrito > 55%Sobrecarga ventricular derechaCor PulmonaleArritmias

    IR no EPOC con PaO2 < 60 mm Hg

  • Oxigenoterapia

  • Indicaciones de OxigenoterapiaHipoxemiaHipoxiaAliviar trabajo respiratorioAliviar trabajo cardiaco

  • Formas de administracin de OxigenoSistemas independientes del flujoVenturi: 50%Sistemas dependientes de flujoNariceraCnula nasalMascarilla simpleMascarilla con resevorioCnula transtraqueal

  • Complicaciones de la OxigenoterapiaAtelectasia por reabsorcinToxicidad pulmonar por OxgenoDisplasia bronco pulmonarFibroplasia retrolenticularRetencin de CO2

  • Retencin de CO2Disminucin de VEEfecto HaldaneAcentuacin de los desequilibrios VA/Q

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